Terapia Nutricional
Carlos Cesar Schleicher
ESCS – FEPECS
EMTN - Hospital Universitário de Brasília
Vital, Medicina e Nutrição Clínica
• Definição
Coadjuvante ao tratamento, devolvendo
ou mantendo o paciente em condições
nutricionais e metabólicas ideais, com
conseqüente melhora da qualidade de
vida
Nutrição inadequada na ausência de injúria.
Terapia Nutricional
• Desnutrição hospitalar
• Ingestão via oral:
Baixa aceitação
Alteração funcional
• Disfagia
• Suplementação dietética.
Desnutrição Hospitalar
• Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri)
Metodologia:
4000 pacientes;
12 estados e o DF;
Análise de prontuário;
Entrevista/exame dos pacientes.
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14:123-133.
•
Ibranutri- Resultados
% de desnutridos Dias de internação
31,8 % Até 48h
44,5% 3 a 7 dias
51,2% 8 a 15 dias
61% Mais de 15 dias
Rev Bras Nutr Clin 1999; 14:123-133.
Terapia Nutricional - Desnutrição
• Em hospitais :
Altura não determinada em 56%
Peso corporal não determinado em 26%
61% com perda de mais de 6 Kg
37% com albumina abaixo de 3,0g/dl *
Prevalência nos EUA 30-50% +
Brasil 12,6% d. grave, 35,5% moderada #
UK - 46% medicina geral, 45% pneumopatas, 27% cirúrgicos, 43% idosos ¤
*Butterworth 1974, +Cotas 1993, #Waitzberg(IP), ¤ Mc Whriter 1994
Desnutrição hospitalar Um problema de conscientização médica
• antes de um treinamento específico de avaliação nutricional apenas 12,5 % dos pacientes desnutridos foram identificados
• Após o treinamento c/ duração de 4 horas 100% dos pacientes desnutridos foram identificados
Roubenoff R et al.. Arch Intern Med. 1987; 147:1462-65
Trauma
Necrotizing fasciitis. Due to the massive wound and infection, the stress response is activated and catabolism and lean mass loss result.
Relationship Between Loss of Lean Mass and Degree of Mortality
Comparação Metabólica Jejum/Estresse
ALTERAÇÃO METABÓLICA
JEJUM TRAUMA SEPSE
Metabolismo Basal
Glicemia
Lactato =
Insulina = =
Glucagon
Resistência à Insulina
Perda Nitrogenada
Aminoacidemia
Síntese Proteica =
Catabolismo proteico =
Lipólise Endógena
Cetose
Problemas existentes : • Má perfusão
• Baixa oxigenação tissular
• Disfunção de TGI
• Ação pró-inflamatória
• Alterações do comando neurológico
• Impedimentos por intervenção cirúrgica
• Dificuldade/funcionalidade de acesso
• Disfunção endócrina – hiperglicemia
• Ação adversa de medicação
Laboratoriais • Hipóxia
• Acidose
• Lactato elevado
• Controle Hematológico, coagulação
• Distúrbios eletrolíticos
• Escórias nitrogenadas
Conseqüencias :
• Perda grave de peso
• Perda de tecido muscular
• Retardo de cicatrização de ferida cirúrgica
• Comprometimento de imunidade
• Disfunção múltipla de órgãos
• Aumento do tempo de internação
• Aumento de custos
• Maior incidência de complicações (2 a 20 x)
• Aumento da mortalidade
Principais Questões
• Avaliação Nutricional/Metabólica
• Cálculo das Necessidades Nutricionais
• Tipo de Suporte
• Macro/Micro Nutrientes
• Uso do TGI – translocação bacteriana ?
• Alimentar precocemente
• Elementos coadjuvantes : Antioxidantes
Anabolizantes
Imunomodulação
Cálculo de Necessidades Nutricionais
• Evitar Hiperalimentação ( Hill,1984; Peck,1994; Shikora,1997)
• Padrão – Produção de CO2
Calorimetria Indireta (Peck,1994; Shikora,1997)
Nitrogenúria de 24 horas (Peck,1994)
• Harris & Benedict
• Fick – O2, Hb, DC
• 15% dos pacientes =>HIPOMETABOLISMO(Makk,1990)
• “Receita de bolo”25-35 Kcal/Kg/dia (Debiasse,1994)
Terapia Nutricional Enteral - Avaliação
• Composição corpórea IMC, pregas cutâneas, CMA/AMA, bioimpedância,
pesagem submersa, tomografia, K total corpóreo, ultrassonografia
• Bioquímicos Albumina sérica, linfócitos totais, transferrina, pré-
albumina, CTLF, Colesterol sérico
• Avaliação subjetiva global Alterações do peso, alterações da ingesta, sintomas
GI,capacidade funcional, relação doença requerimentos nutricionais (B, M , G)
Bioimpedanciometria Elétrica Tetrapolar
Bioimpedanciometria Elétrica Tetrapolar
Terapia Nutricional Enteral - Necessidades Nutricionais
• Necessidades Energéticas
• 20 a 30 kcal/kg/dia - doença leve
• 30 a 40 kcal/kg/dia - moderado / acentuado
• 40 a 50 kcal/kg/dia - doença grave
• 60 a 80 kcal/kg/dia - feridas, infecção,
queimados
Terapia Nutricional Enteral - Necessidades Nutricionais
• Carboidratos 4 Kcal/g
• Proteínas 4 Kcal/g
• Gorduras 9 Kcal/g,
• Vitaminas
• Minerais
• Água
CH 50-60%
PTN 15-20%
GORD 25-30%
Macro e Micro Nutrientes
• Glicose – 4 a 6 g /Kg/dia (NE)
4 a 6 mg/Kg/min (NPT)
• Lípides – Fonte calórica
Precurssores de eicosanóides
TCL (carnitina) +TCM (2 a 3mg/kg)
1 a 2 g/Kg/dia ( NPT*)
• Proteína – Proteínas de fase aguda
1 a 2,5 g/Kg/dia – AAs totais
40/40/20, 50/30/20 %
Terapia Nutricional Enteral - Necessidades Nutricionais
• Prescrição - Minerais
diária / g / N
Potássio 80 a 100 mEq 3,0 mEq
Sódio 80 a 100 mEq 3,9 mEq
Fósforo 7 a 10 mmol/1000 Kcal
800 mg
Magnésio 0,25 a 0,35
mEq/Kg/dia
Cálcio 0,2 a 0,3
mEq/Kg/dia
1,2 mEq
Cloreto ~ ao Na 2,5 mEq
Terapia Nutricional Enteral - Necessidades Nutricionais
• Prescrição - Elementos Traço - Ferro / dia
• Zinco 12 - 15 mg
• Cromo 50 - 200 µg
• Cobre 2 - 3 mg*
• Manganês 2.5 - 5 mg*
• Selênio 40 - 70 µg
• Iodo 150 µg
• Ferro 10 - 15 mg
• Ferro : mg Fe = 0,66 x PC x [100 - Hb (100)]
14,8
Terapia Nutricional Enteral - Necessidades Nutricionais
• Prescrição - Vitaminas Nutriente RDA / Ingesta sugerida
• Vitamina B1 (tiamina) 1 - 1.5 mg
• Vitamina B2 (riboflavina) 1.2 - 1.8 mg
• Vitamina B3 (niacina) 13 - 17 mg
• Vitamina B6 (piridoxina) 1.6 - 2.0 mg
• Vitamina B12 (cianocobalamina) 2.0 µg
• Vitamina C (ácido ascórbico) 50 - 60 mg
• Folato 150 - 200 µg
• Vitamina A (retinol) 800 - 1000 µg
• Vitamina D (cholecalciferol) 5 - 10 µg
• Vitamina E (d-a-tocoferol) 8 - 10 mg
• Vitamina K (fitonadiona) 45 - 80 µg
Tipo de Suporte
• Oral
• Nutrição Enteral
• Nutrição Parenteral
• Enteral/Parenteral
Terapia Nutricional Parenteral
em
Pacientes Adultos
TPN em Pacientes Adultos
• Indicações
• Pacientes que não podem se alimentar adequadamente por via oral ou enteral
Disfunção importante do TGI
Obstrução completa do TGI
Peritonite *
Vômitos incoercíveis
Diarréia de ID > 1500 ml/dia
Fístula enterocutânea, débito > 1500 ml/dia
“Íleo” grave *
Síndromes disabsortivas / “Intestino curto”
TPN em Pacientes Adultos
• Contra indicações
Absorção adequada / suficiente pelo TGI
Prolongamento de doença terminal sem
perspectiva de tratamento
Instabilidade Cardio circulatória
Considerar - disponibilidade de acesso,
doença, idade, duração do tto.,
aspecto psicológico
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição
• Responsabilidade
• Requisição
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição Relação Cal ñ ptn / N => 150 - 200 : 1
Análise das condições clínicas do paciente
Modalidade de TNP 2:1 3:1
• Total em acesso central
• Total em acesso periférico
• Parcial
• Cíclica
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição - Macronutrientes
• Carbohidratos
Glicose Monohidratada (dextrose)
50 a 70%
3,4 Kcal / g
30 a 70 % VCT
5 mg / Kg / min
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição
• Glicerol / Sorbitol / Xilitol • Fonte alternativa de carboidrato não
insulinogênica.
• Poupadora proteica quando em combinação com
aminoácidos, podendo ser dada por veia
periférica.
• Papel na melhora de resultados ainda a ser
definido.
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição - Macronutrientes
• Aminoácidos
40 a 50 % de E // 50 - 60 % ñ/E
Totais/Essenciais/Cadeia ramificada
15 a 20 % VCT
1 a 2,5 g / Kg
6,25 x N = Ptn
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição
• Aminoácidos de Cadeia Ramificada
Leucina, isoleucina, valina - 0.5 a 1.2 g/kg/d –
melhorar retenção de nitrogênio, reduzir produção de
uréia
síntese proteica aumentada em relação a solução de
aminoácidos padrão.
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição
• Glutamina
Administração de glutamina oral / parenteral. 0.5
g/kg/d ( 15 a 40 g/d )
Via parenteral incômoda - solubilidade pobre, instável
durante esterilização e armazenamento.
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição - Macronutrientes
• Lípides AGCL / AGCL + AGCM
Óleo de soja, fosfolipídeo de ovo, glicerol
10, 20 e 30 %
1.1, 2,0 e 3,0 Kcal / ml
15 a 30 (50) % Cal ñ ptn => 7 % 6
( mínimo 30% glicose em VCT )
1,0 g / Kg / dia
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição - Eletrólitos
diária / g / N
Potássio 80 a 100 mEq 3,0 mEq
Sódio 80 a 100 mEq 3,9 mEq
Fósforo 7 a 10 mmol/1000 Kcal
800 mg
Magnésio 0,25 a 0,35
mEq/Kg/dia
Cálcio 0,2 a 0,3
mEq/Kg/dia
1,2 mEq
Cloreto ~ ao Na 2,5 mEq
Terapia Nutricional Enteral - Necessidades Nutricionais
• Prescrição - Vitaminas Nutriente RDA / Ingesta sugerida
• Vitamina B1 (tiamina) 1 - 1.5 mg
• Vitamina B2 (riboflavina) 1.2 - 1.8 mg
• Vitamina B3 (niacina) 13 - 17 mg
• Vitamina B6 (piridoxina) 1.6 - 2.0 mg
• Vitamina B12 (cianocobalamina) 2.0 µg
• Vitamina C (ácido ascórbico) 50 - 60 mg
• Folato 150 - 200 µg
• Vitamina A (retinol) 800 - 1000 µg
• Vitamina D (cholecalciferol) 5 - 10 µg
• Vitamina E (d-a-tocoferol) 8 - 10 mg
• Vitamina K (fitonadiona) 45 - 80 µg
TNP em Pacientes Adultos
• Prescrição - Elementos Traço - Ferro / dia
• Zinco 12 - 15 mg
• Cromo 50 - 200 µg
• Cobre 2 - 3 mg*
• Manganês 2.5 - 5 mg*
• Selenio 40 - 70 µg
• Iodo 150 µg
• Ferro 10 - 15 mg
• Ferro : mg Fe = 0,66 x PC x [100 - Hb (100)]
14,8
TNP em Pacientes Adultos
• Formulação Fórmulas - padrão
Fórmulas diferenciadas - assegurar compatibilidade
• Teor calórico total
• Distribuição calórica pelos macronutrientes
• Transformação para “massa” de solução
• Determinação de volume
• Avaliação de necessidades hídricas, adaptar
TNP em Pacientes Adultos
• Administração
• Programação da infusão
30 ml / h => progressão 20 ml / h
Cíclica : 12 / 16 h => 5 mg / kg / min dextrose
Soluções a 25% => 40 ml / h
Bombas de infusão
TNP em Pacientes Adultos
• Administração - Acessos
• Tempo
• Cateter Temporário
• Cateter Permanente
• Localização
• Central - Veias Jugulares Internas / Externas
Veias Subclávias
• Periférico - Basílica / Cefálica
• Tipos:
CVC percutâneo, CVC longa permanência, CVC de inserção periférica, Totalmente implantáveis
TNP em Pacientes Adultos
• Administração - Acesso
• Cuidados de Manutenção
Técnicas assépticas
Curativos
Observação local
Funcionalidade
TNP em Pacientes Adultos
• Administração - Acesso
• Cuidados de Manutenção
Técnicas assépticas
Curativos
Observação local
Funcionalidade
Terapia Nutricional
Enteral
Terapia Nutricional Enteral
• Utilização PREFERENCIAL do TGI SEMPRE
• Manter o TGI íntegro e funcionante
• Diminuir a translocação bacteriana
• Custos menores que a T N Parenteral
• Menor incidência de complicações
Terapia Nutricional Enteral
• Pacientes incapacitados ou sem condições
de serem nutridos adequadamente para
alcançar suas necessidades metabólicas
• Coadjuvante no tratamento da ingestão
inadequada ou demanda aumentada
• Anorexia, AVE, neuropatas, sépticos,
cirúrgicos, “desmame” TNP”.
• Requer TGI funcional / parcialmente funcional
Terapia Nutricional Enteral - Contraindicações
• Absolutas
• Obstrução intestinal
completa
• “Íleo” grave com
distensão abdominal
• Incapacidade total de
absorção pelo TGI
• Relativas
• Dor pós prandial
intensa
• Síndrome do intestino
curto
• Emese incoercível
• Diarréia grave
Terapia Nutricional Enteral
• Administração
Contínua
Intermitente
Gravidade
Bomba
Terapia Nutricional Enteral
•Formulações
• Poliméricas
• Oligoméricas
• Específicas
Terapia Nutricional Enteral
•Formulações
• Poliméricas
• Proteína, densidade calórica e osmolaridade
variáveis
• Com / sem fibras
• Maioria livre de glúten e lactose
• Nutricionalmente completas em quantidades
adequadas
Terapia Nutricional Enteral
• Formulações
• Poliméricas
• Macronutrientes intactos necessitando
digestão
• TGI plenamente funcionante
• Digestão Normal
• Absorção Normal
Terapia Nutricional Enteral
• Oligoméricas (elementares, hidrolizadas)
Macronutrientes hidrolizados para facilitar
absorção e digestão
• Aminoácidos ( glutamina / arginina)
• Mono/dissacarídeos
• Glicose polimérica
• Ácidos Graxos poliinsaturados
• Triglicerídeos de cadeia média
• Vitaminas / Minerais
Terapia Nutricional Enteral
• Formulações Oligoméricas
Intolerância a formulação polimérica
Doença Inflamatória Intestinal
Insuficiência pancreática
Má absorção
Síndrome de Intestino Curto
Enterite Actínica
Nutrição Enteral precoce
Terapia Nutricional Enteral
• Formulações Específicas
Doença Pulmonar
Intolerância à Glicose
Insuficiência Renal
“Stress” metabólico
HIV
TNE em Pacientes Adultos
• Prescrição - Glutamina Diminuída em "stress" fisiológico, mobilização
aumentada em músculo esquelético.
Formação amônia e excreção de íon de hidrogênio
no rim; metabolização hepática
Modulador da resposta imune : síntese: purina e
pirimidina, glutation. glutamato e gama-
aminobutirico
Mucosa GI, enterocitos de borda em escova =>
Atrofia de mucosa e deterioração da função imune
translocação bacteriana, sepsis, SIRS.
Current evidence and ongoing trials on the use of glutamine in critically-ill patients and patients undergoing surgery Alison Avenell Proceedings of the Nutrition Society (2009), 68, 261–268
Current evidence and ongoing trials on the use of glutamine in critically-ill patients and patients undergoing surgery Alison Avenell Proceedings of the Nutrition Society (2009), 68, 261–268
• results should be interpreted with caution.
• There is no evidence to suggest that glutamine is
harmful in terms of organ failure and parenteral glutamine may reduce the development of
organ failure.
Nutrientes coadjuvantes
Terapia Nutricional Enteral • Acesso gástrico
Preferencial - reservatório natural
Fácil acesso
Tolerabilidade osmolar
Tolerancia à intermitência / bolus
Destruição de contaminantes pela acidez
Via nasogástrica - Gastrostomia • Curta permanência Longa duração
• Passagem manual, radiológica Passagem endoscópica cirurgica , radiológica
Terapia Nutricional Enteral
Via Nasogástrica - Aspectos
• Positivos • Acesso fácil
• Menos Invasiva
• Reservatório natural
• Alimentação Intermitente
• Destruição de
contaminantes
• Instalação pela
enfermagem
• Negativos
• Risco de aspiração
• Confirmação de
posicionamento difícil
• Uso por tempo curto
• Lúmen pequeno
• Trauma nasofaríngeo
• Deslocamento acidental
Técnica de Thurlow : Posição Pós-Pilórica JPEN 1986; 10(1): 104-5
ESTÔMAGO
Primeira porção
do Duodeno
Terapia Nutricional Enteral
Gastrostomia
• Cirúrgica
• Stamm, Witzel
Janeway
• Baixo perfil
• Endoscópica
• Tração
• Impulsão
• Punção
Terapia Nutricional Enteral
• Via Pós Pilórica • Nasoentérica / Jejunostomia (cirúrgica / endoscópica)
• Diminuir Risco de aspiração
• Contra indicações da via gástica - obstrução / fístulas/ motilidade
• Permite alimentação precoce • Pancreatite aguda
• Desvantagens :
• Obstrução
• Migração retrógada
• “Dumping” - Bomba de infusão
• Osmolaridade mais baixa
de Treitz
3a porção
2a porção
Jejuno Proximal
Contraste com Iodo
1a porção
do Duodeno
ESTÔMAGO
PILORO
1a porção
do Duodeno
2a porção
3a porção
de Treitz
Jejuno Proximal
SONDA DobbHoff 12F :
Jejuno Proximal
•Controle
TNP em Pacientes Adultos
• Administração -
• Controle
• Balanço Nitrogenado
(Ingesta Proteica em g x 0.16) –
( Nitrogênio Ureico Urinário + 5 g)
Terapia Nutricional Enteral Controle
Glicemia 6/6 h 4/4 h
TG, colest. albumina
Semanal
Sinais Vitais
6/6 h 1/1 h
Nitrogenio Urinário
Semanal
Eletrólitos
Diariamente
Adm. Ptn
Diário
Escórias N
Diariamente
Balanço hídrico
Diário
2 x / dia Ca e P
Diariamente
Peso
Diário
Mg, Bbs, TGO / TGP
Dias
Alternados
Gas Art
Diário S/N
•Complicações
Terapia Nutricional
•Complicações • Relacionadas a Avaliação
• Relacionadas a Prescrição
• Relacionadas ao Preparo
• Relacionadas ao Acesso
• Relacionadas a Administração
• Metabólicas
• Erros de Acompanhamento
Nutrientes
Carbohidratos
• Hiperglicemia,
• Hiperosmolaridade, diurese osmótica,
• Desidratação,
• Imunossupressão,
• Esteatose hepática,
• Alto consumo de O2,
• Aumento do trabalho respiratório,
• Aumento do GEB,
Nutrientes
Lípides
• Imunossupressão,
• Síntese aumentada de eicosanóides,
• Hiperlipemia,
• Disfunção hepática,
• Hipóxia
Nutrientes
Proteína
• Retenção nitrogenada,
• Consumo de O2
• Trabalho respiratório aumentado
•TNE
TNE em Pacientes Adultos
Complicações
• Mecânicas
Irritação ou Infecção
Deslocamento da sonda
Aspiração
Obstrução da sonda
TNE em Pacientes Adultos
Complicações Gastrointestinais
• Relacionadas à TNE
• Náuseas,vômitos,
distensão, diarréia
• Composição da fórmula
• Método de fornecimento
• Contaminação
• Não relacionadas
• Condição clínica
• Função do TGI
• Medicamentos
• Falha na (re)alimentação
(atrofia por desuso)
• Eisemberg 1993
TNE em Pacientes Adultos
Complicações Gastrointestinais
• Relacionadas à TNE • náuseas,vômitos, distensão,
diarréia
• Composição da fórmula
• Método de fornecimento
• Contaminação
• Não relacionadas
• Condição clínica
• Função do TGI
• Medicamentos
• Falha na alimentação
(atrofia por desuso) • Eisemberg 1993
TNE em Pacientes Adultos
Complicações Gastrointestinais
• Relacionadas à Fórmula Osmolaridade. Lactose, Componente de Fibras.
Complexidade
Aumento da tolerância
Perfusão lenta de fórmula hipertônica, fórmula isotônica
Fórmula sem lactose
Fórmula contendo fibras
Fórmulas oligoméricas - Má digestão / Má absorção
TNE em Pacientes Adultos
Complicações Gastrointestinais
• Relacionadas ao fornecimento Iniciar com concentração normal da dieta (não
diluir)
Volume pequeno (250ml) fluxo lento (25 ml/h)
Máxima infusão 500 ml / 30 min
Evitar “bolus”
TNE jejunal contínuamente
Uso da fórmula : decantada - 8 - 12 horas
pré preenchidos - 24 h
Cabeceira elevada, infusão em bombas
TNE em Pacientes Adultos
Complicações Gastrointestinais
• Metabólicas
Desidratação
Hiperglicemia
Distúrbios Eletrolíticos
•TNP
Complicações TNP
• Acesso
Mecânicos
Infecciosos - multilúmen
• Administração
• Indicação
• Controle
TNP Complicações – Acesso Inserção
Pneumotórax
Hemotórax
Quilotórax
Embolia Gasosa
Punção Arterial
Lesão em Feixe Nervoso
TNP Complicações – Acesso
• Má posição
• Oclusão
• Ruptura
• Embolia
• Flebite
• Trombose
TNP Complicações – Acesso
• INFECÇÃO
Local de saída
Local de inserção
Túnel
Colonização de Cateter
Infecção de Cateter
Bacteremia pelo cateter
TNP Complicações Metabólicas
• Hiper / Hipoglicemia
• Hiper / Hipocalcemia
• Hipomagnesemia
• Hipercapnia
• Azotemia pré – renal
• Equilíbrio Ácido-base
TNP Complicações Gastroinestinais
• Disfunção Hepática
• Atrofia de mucosa intestinal
• Gastrite / Ulceração
E A CIRURGIA ???
Restabelecer ingestão de alimentos no Pós-operatório
A ingestão de nutrientes não deve ser interrompido no pós operatório (A).
O restabelecimento pós-operatório de ingestão de alimentos oral deve ser ajustado de acordo com a tolerância do paciente (C).
O restabelecimento da ingestão de alimentos oral ou enteral é recomendado com 24 horas de P.O. (A).
Surgery and transplantation – Guidelines on Parenteral Nutrition GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174
Restabelecer ingestão de alimentos no Pós-operatório
• Ingestão de alimentos oral pode ser restabelecido desde o primeiro dia pós-operatório após uma anastomose do cólon e reto (A).
• Nutrição Enteral através de um tubo com a ponta distal para o site anastomose é recomendado para os primeiros dias após uma anastomose no trato gastrointestinal superior (A)
Surgery and transplantation – Guidelines on Parenteral Nutrition GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-3174
Terapia Nutricional Enteral
• Terapia Enteral Precoce
Iniciar lentamente - bomba de infusão
Jejuno distal
Em pctes hemodinamicamente estáveis
Nutrientes especiais
CONCLUSÃO:
Nutrição enteral precoce é segura e está associada com efeitos benéficos, como perda de peso inferior, obtenção antecipada do balanço positivo de nitrogênio em comparação com o regime convencional de alimentação em casos cirúrgicos de perfuração do intestinal.
Recomendações para Terapia Nutricional Pré-operatória
ESPEN 2006
1-Diminuição do tempo de jejum pré e pós operatórios
3- Utilização da terapia nutricional em pacientes de alto risco nutricional por 10-14 dias no pré operatório) IMC < 18.5Kg/m2 Perda ponderal > 10-15% 6 meses AGS=-C Albumina < 3.0
2-Dieta imunomoduladora no pré operatório de cirurgias oncológicas de grande porte abdominais, de cabeça e pescoço,trauma
Acerto – tabela 1
ACERTO 1. Abreviação do jejum pré-operatório
2. Realimentação precoce no pós-operatório
3. Terapia nutricional peri-operatória
4. Antibiótico-profilaxia
5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas
colorretais
6. Redução do uso de fluidos intra-venosos no peri-operatório
7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais
8. Analgesia peri-operatória
Who benefits from nutritional support: what is the evidence?
R. J. Stratton and M. Elia Eur J Gastroenterol Hepatol 19:353–358 c 2007
Who benefits from nutritional support: what is the evidence?
R. J. Stratton and M. Elia Eur J Gastroenterol Hepatol 19:353–358 c 2007
Who benefits from nutritional support: what is the evidence?
R. J. Stratton and M. Elia Eur J Gastroenterol Hepatol 19:353–358 c 2007
Enteral x parenteral :
Para alguns pacientes, em quem GI função é incerta, a escolha do método de nutrição artificial a ser usado é não é claro.
Em alguns casos, NP pode ser vantajosa e para os outros NE, ou uma combinação de ambos os métodos podem ser necessários.
Who benefits from nutritional support: what is the evidence?
R. J. Stratton and M. Elia Eur J Gastroenterol Hepatol 19:353–358 2007
Enteral x parenteral :
Recente revisão sistemática com meta-análises, avaliou comparando os ensaios NE (normalmente pós pilorica) com NP em pacientes submetidos a cirurgia para câncer (principalmente gastrointestinal)
Estas meta-análises mostraram que complicações infecciosas, sepsis e permanência hospitalar foram significativamente menores naqueles com NE que com NP no pós-operatório.
Who benefits from nutritional support: what is the evidence?
R. J. Stratton and M. Elia Eur J Gastroenterol Hepatol 19:353–358 c 2007
Enteral x parenteral :
Não está claro se estas as diferenças são devido aos benefícios da NE ou efeitos nocivos da NE (e em particular superalimentação).
Sugerem que, quando funções intestinais preservadas, nutrição enteral é melhor do que o NP para pacientes hospitalizados e grupos específicos de doentes, incluindo aqueles com pancreatite aguda.
Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in
patients with acute pancreatitis - British Medical Journal 2004; 328:
1407
117 artigos triados identificados como experimentos controlados randomizados, que
compararam a nutrição enteral com a parenteral em pacientes com pancreatite aguda,.
A nutrição enteral foi associada com uma incidência significativamente menor de
infecções
intervenções cirúrgicas reduzidas para controlar a pancreatite
duração da permanência no hospital reduzida
Não houve diferenças significativas na mortalidade ou complicações não infecciosas.
Os autores concluíram que a nutrição enteral deve ser a via
preferida de suporte nutricional em pacientes com pancreatite
aguda.
.
A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients John Victor Peter, MBBS, MD, DNB (Med); John L. Moran, MBBS, FRACP, FANZCA;
Jennie Phillips-Hughes, RN (Crit Care Med 2005; 33:213–220)
• Conclusão:
• Não há nenhuma diferença na mortalidade com o tipo de suplementação nutricional.
• Embora NE reduza significativamente as taxas de complicação, isso precisa ser interpretados à luz de perda de dados e heterogeneidade.
• O entusiasmo que NE precoce, em comparação com NP precoce, iria reduzir a mortalidade aparece equivocada
review article The New England Journal of Medicine medical progress The Pathophysiology and Treatment of Sepsis Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. n engl j med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003 138
Intensive insulin therapy for hyperglycemia
Van den Berghe et al. demonstrated that intensive insulin therapy that maintained the blood
glucose level at 80 to 110 mg per deciliter (4.4 to 6.1 mmolper liter) resulted in lower
morbidity and mortality among critically ill patients than did conventional therapy that
maintained the blood glucose level at180 to 200 mg per deciliter (10.0 to 11.1 mmol per liter).
Intensive insulin therapy reduced the frequency of episodes of sepsis by 46 percent.
Patientswith bacteremia who were treated with intensive insulin therapy had lower mortality
than those who received conventional therapy (12.5 percent vs. 29.5percent). Insulin
therapy reduced the rate of deathfrom multiple-organ failure among patients with sepsis,
regardless of whether they had a history ofdiabetes.The protective mechanism of insulin in
sepsis is unknown. The phagocytic function of neutrophilsis impaired in patients with
hyperglycemia, and correcting hyperglycemia may improve bacterialphagocytosis. Another
potential mechanism involves the antiapoptotic effect of insulin. Insulinprevents apoptotic cell
death from numerous
review article
The New England Journal of Medicine medical progress The Pathophysiology and Treatment of Sepsis Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.
Intensive insulin therapy for hyperglycemia
Van den Berghe et al. demonstrated that intensive insulin therapy that maintained the blood glucose
level at 80 to 110 mg per deciliter (4.4 to 6.1 mmolper liter) resulted in lower morbidity and
mortality
among critically ill patients than did conventional therapy that maintained the blood glucose level at
180 to 200 mg per deciliter (10.0 to 11.1 mmol per liter). Intensive insulin therapy reduced the frequency of
episodes of sepsis by 46 percent. Patientswith bacteremia who were treated with intensive insulin
therapy had lower mortality than those who received conventional therapy
(12.5 percent vs. 29.5percent). Insulin therapy reduced the rate of deathfrom multiple-organ failure
among patients with sepsis, regardless of whether they had a history ofdiabetes.The protective
mechanism of insulin in sepsis is unknown. The phagocytic function of neutrophilsis
impaired in patients with hyperglycemia, and correcting hyperglycemia may improve
bacterialphagocytosis. Another potential mechanism involves the antiapoptotic effect of insulin.
Insulinprevents apoptotic cell death from numerous
n engl j med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003 138
Manter glicemia entre 80 e 110mg %
review article
The New England Journal of Medicine medical progress The Pathophysiology and Treatment of Sepsis Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.
Intensive insulin therapy for hyperglycemia
Van den Berghe et al. demonstrated that intensive insulin therapy that maintained the blood glucose
level at 80 to 110 mg per deciliter (4.4 to 6.1 mmolper liter) resulted in lower morbidity and
mortality
among critically ill patients than did conventional therapy that maintained the blood glucose level at
180 to 200 mg per deciliter (10.0 to 11.1 mmol per liter). Intensive insulin therapy reduced the frequency of
episodes of sepsis by 46 percent. Patientswith bacteremia who were treated with intensive insulin
therapy had lower mortality than those who received conventional therapy
(12.5 percent vs. 29.5percent). Insulin therapy reduced the rate of deathfrom multiple-organ failure
among patients with sepsis, regardless of whether they had a history ofdiabetes.The protective
mechanism of insulin in sepsis is unknown. The phagocytic function of neutrophilsis
impaired in patients with hyperglycemia, and correcting hyperglycemia may improve
bacterialphagocytosis. Another potential mechanism involves the antiapoptotic effect of insulin.
Insulinprevents apoptotic cell death from numerous
n engl j med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003 138
Diminuição da mortalidade em comparação aos pacientes com terapia convencional
review article
The New England Journal of Medicine medical progress The Pathophysiology and Treatment of Sepsis Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.
Intensive insulin therapy for hyperglycemia
Van den Berghe et al. demonstrated that intensive insulin therapy that maintained the blood glucose
level at 80 to 110 mg per deciliter (4.4 to 6.1 mmolper liter) resulted in lower morbidity and
mortality
among critically ill patients than did conventional therapy that maintained the blood glucose level at
180 to 200 mg per deciliter (10.0 to 11.1 mmol per liter). Intensive insulin therapy reduced the frequency of
episodes of sepsis by 46 percent. Patientswith bacteremia who were treated with intensive insulin
therapy had lower mortality than those who received conventional therapy
(12.5 percent vs. 29.5percent). Insulin therapy reduced the rate of deathfrom multiple-organ failure
among patients with sepsis, regardless of whether they had a history ofdiabetes.The protective
mechanism of insulin in sepsis is unknown. The phagocytic function of neutrophilsis
impaired in patients with hyperglycemia, and correcting hyperglycemia may improve
bacterialphagocytosis. Another potential mechanism involves the antiapoptotic effect of insulin.
Insulinprevents apoptotic cell death from numerous
n engl j med 348;2 www.nejm.org january 9, 2003 138
Melhora da função fagocítica de neutrófilos
TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 2007
GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION AND NUTRITION
For patients with normal base-line hepatic function, abnormalities in serum aminotransferase and bilirubin levels
are common, but like renal failure, frank hepatic failure is uncommon.
Septic shock usually causes ileus, which typically persists for one to two days, well after hypoperfusion
has been corrected. The use of high-dose narcotics or sedatives and delays in instituting enteral feeding
after the resolution of shock can further delay the return of motility.
Protein and calorie requirements are high and underlying malnutrition is prevalent in patients with sepsis,
yet the value of providing nutritional supportis disputed.
Although it is axiomatic that nutritional support is desirable, the optimal level, route of delivery, timing,
composition, and monitoring method are debated. Even though gut mucosal cells derive much of their
nutrition directly from luminal content, the importance of enteral feeding in mucosal preservation remains
controversial.
The superiority of parenteral nutrition over enteral feeding is unproved,as is the importance of specific
nutritional components (e.g., nucleic acids, glutamine, and u–3
fatty acids).
Current Concepts TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207
GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION AND NUTRITION For patients with normal base-line hepatic function, abnormalities in serum aminotransferase and bilirubin levels
are common, but like renal failure, frank hepatic failure is uncommon.
Septic shock usually causes ileus, which typically persists for one to two days,
well after hypoperfusion has been corrected. The use of high-dose narcotics or sedatives
and delays in instituting enteral feeding after the resolution of shock can further delay the return of motility.
Protein and calorie requirements are high and underlying malnutrition is prevalent
in patients with sepsis, yet the value of providing nutritional supportis
disputed. Although it is axiomatic that nutritional support is desirable, the optimal level, route of delivery, timing,
composition, and monitoring method are debated. Even though gut mucosal cells derive much of their
nutrition directly from luminal content, the importance of enteral feeding in mucosal
preservation remains controversial.
The superiority of parenteral nutrition over enteral feeding is unproved,as is the
importance of specific nutritional components (e.g., nucleic acids, glutamine, and u–3
fatty acids). Despite these uncertainties, several principles should guide the use of nutritional support.
Persistência de íleo até 48 horas após correção da hipoperfusão
Current Concepts TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207
GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION AND NUTRITION For patients with normal base-line hepatic function, abnormalities in serum aminotransferase and bilirubin levels
are common, but like renal failure, frank hepatic failure is uncommon.
Septic shock usually causes ileus, which typically persists for one to two days,
well after hypoperfusion has been corrected. The use of high-dose narcotics or sedatives
and udelays in instituting enteral feeding after the resolution of shock can further delay the return of motility.
Protein and calorie requirements are high and underlying malnutrition is prevalent
in patients with sepsis, yet the value of providing nutritional supportis
disputed. Although it is axiomatic that nutritional support is desirable, the optimal level, route of delivery, timing,
composition, and monitoring method are debated. Even though gut mucosal cells derive much of their
nutrition directly from luminal content, the importance of enteral feeding in mucosal
preservation remains controversial.
The superiority of parenteral nutrition over enteral feeding is unproved,as is the
importance of specific nutritional components (e.g., nucleic acids, glutamine, and u–3
fatty acids). Despite these uncertainties, several principles should guide the use of nutritional support.
Alto requerimento de calorias e proteínas e alta prevalência de má nutrição, a despeito de se tentar atingir os limites
das exigências nutricionais
Current Concepts TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207
GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION AND NUTRITION For patients with normal base-line hepatic function, abnormalities in serum aminotransferase and bilirubin levels
are common, but like renal failure, frank hepatic failure is uncommon.
Septic shock usually causes ileus, which typically persists for one to two days,
well after hypoperfusion has been corrected. The use of high-dose narcotics or sedatives
and udelays in instituting enteral feeding after the resolution of shock can further delay the return of motility.
Protein and calorie requirements are high and underlying malnutrition is prevalent
in patients with sepsis, yet the value of providing nutritional supportis
disputed. Although it is axiomatic that nutritional support is desirable, the optimal level, route of delivery, timing,
composition, and monitoring method are debated. Even though gut mucosal cells derive much of their
nutrition directly from luminal content, the importance of enteral feeding in mucosal
preservation remains controversial.
The superiority of parenteral nutrition over enteral feeding is unproved,as is the
importance of specific nutritional components (e.g., nucleic acids, glutamine, and u–3
fatty acids). Despite these uncertainties, several principles should guide the use of nutritional support.
A importância da preservação da mucosa intestinal pela nutrição enteral ainda traz controvérsias bem como a superioridade da TNP sobre a TNE
Current Concepts TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207
GASTROINTESTINAL DYSFUNCTION AND NUTRITION For patients with normal base-line hepatic function, abnormalities in serum aminotransferase and bilirubin levels
are common, but like renal failure, frank hepatic failure is uncommon.
Septic shock usually causes ileus, which typically persists for one to two days,
well after hypoperfusion has been corrected. The use of high-dose narcotics or sedatives
and udelays in instituting enteral feeding after the resolution of shock can further delay the return of motility.
Protein and calorie requirements are high and underlying malnutrition is prevalent
in patients with sepsis, yet the value of providing nutritional supportis
disputed. Although it is axiomatic that nutritional support is desirable, the optimal level, route of delivery, timing,
composition, and monitoring method are debated. Even though gut mucosal cells derive much of their
nutrition directly from luminal content, the importance of enteral feeding in mucosal
preservation remains controversial.
The superiority of parenteral nutrition over enteral feeding is unproved,as is the
importance of specific nutritional components (e.g., nucleic acids, glutamine, and u–3
fatty acids). Despite these uncertainties, several principles should guide the use of nutritional support.
A importância da terapia nutricional com ácidos nucleicos, glutamina e ômega 3 também são controversos
Current Concepts
TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207
Prolonged starvation (for weeks) is likely to be harmful; however, a brief period
(several days) without nutrition is unlikely to have a serious adverse effect;
hence, feeding can safely be withheld until hemodynamic stabilityhas been
achieved (i.e., for one to two days).
Hemodynamically stable patients not undergone abdominal surgery can be fed
enterally,even if bowel sounds are diminished or some abdominal distention
is present.
The advantages of enteral as compared with parenteral feeding include gastric
pH buffering, avoidance of the use of parenteral-nutrition catheters,
preservation of gut mucosa, avoidance of the introduction of bacteria and
toxins from the gastrointestinal tract into the circulation, a more physiologic
pattern of enteric hormone secretion, the ability to administer a complete
nutritional mixture including fiber, and lower cost.
Jejum prolongado (semanas) é lesivo, poucos dias também parecem provocar sérios efeitos adversos, no entanto a alimentação deve permanecer suspensa enquanto não for restabelecida a estabilidade hemodinâmica
Current Concepts
TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207
Prolonged starvation (for weeks) is likely to be harmful; however, a brief period
(several days) without nutrition is unlikely to have a serious adverse effect;
hence, feeding can safely be withheld until hemodynamic stabilityhas been
achieved (i.e., for one to two days).
Hemodynamically stable patients not undergone abdominal surgery can be fed
enterally,even if bowel sounds are diminished or some abdominal distention
is present.
The advantages of enteral as compared with parenteral feeding include gastric
pH buffering, avoidance of the use of parenteral-nutrition catheters,
preservation of gut mucosa, avoidance of the introduction of bacteria and
toxins from the gastrointestinal tract into the circulation, a more physiologic
pattern of enteric hormone secretion, the ability to administer a complete
nutritional mixture including fiber, and lower cost.
Pacientes hemodinamicamente estáveis que não serão submetidos a cirurgia abdominal podem ser alimentados via enteral mesmo que tenham ruídos intestinais diminuídos e distensão abdominal
Current Concepts
TREATING PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ARTHUR P. WHEELER, M.D.,AND GORDON R. BERNARD, M.D. The New England Journal of Medicine Volume 340 Number 3 . 207
Prolonged starvation (for weeks) is likely to be harmful; however, a brief period
(several days) without nutrition is unlikely to have a serious adverse effect;
hence, feeding can safely be withheld until hemodynamic stabilityhas been
achieved (i.e., for one to two days).
Hemodynamically stable patients not undergone abdominal surgery can be fed
enterally,even if bowel sounds are diminished or some abdominal distention
is present.
The advantages of enteral as compared with parenteral feeding include gastric
pH buffering, avoidance of the use of parenteral-nutrition catheters,
preservation of gut mucosa, avoidance of the introduction of bacteria and
toxins from the gastrointestinal tract into the circulation, a more physiologic
pattern of enteric hormone secretion, the ability to administer a complete
nutritional mixture including fiber, and lower cost.
Vantagens da TNE sobre TNP:
tamponamento do pH gástrico,
desnecessária a instalação de cateteres venosos adicionais,
preservação da mucosa intestinal,
prevenção da translocação de bactérias e toxinas na circulação,
manutenção do padrão fisiológica de secreção hormonal entérica
capacidade de administrar nutriente completo, incluindo fibras, a baixo custo
Nutritional Assessment of Surgery Patients John C Hall, MS, DS, /j.jamcollsurg.2005.12.010
" Nossas descobertas indicam que preadmissão e rastreio de nutrição tem o potencial para melhorar o resultados, aumentando a ingestão de nutrientes antes de sua admissão, reduzindo hospitalização e aumentando sua satisfação durante a estada no hospital. "
Se verdadeiras, tais alegações terão um grande impacto sobre o custo de cuidados cirúrgicos. Especialmente se eles são incorporados em acreditação dos hospitais, como em Denmark.
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
Medicina
Enfermagem
Nutrição
Farmácia
PACIENTE Hospital Domicílio
EMTN
• Terapia nutricional envolve técnicas de alta
complexidade e trabalho multiprofissional, sendo o
médico responsável pela equipe.
• A ausência de critérios bem determinados pode
levar a sérias consequências.
EMTN
• Baseada em portarias da ANVISA/MS
• Possibilidade de responsabilidade civil e
criminal por danos decorrentes de má
prática.
TNP em Pacientes Adultos
• Considerações Finais
• TNP X TNE
• Esclarecimento ao paciente
• Avaliação rigorosa
• Acompanhamento
• Cuidados com infecção
• Treinamento de pessoal
• Formação de equipe
• Critérios - caso a caso
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