Rui Pinto
Cirurgia lombar falhada
Centro Hospitalar de S. João
Faculdade de Medicina
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
Porto
II ENCONTRO DO GRUPO DE ESTUDO MEDICO LEGAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
• 1 a 2% dos doentes necessitam de cirurgia
• 70 a 90% excelentes resultados
• 10 a 30% sem beneficio
• Cirurgia de revisão 50% com beneficio
• A cirurgia da coluna dá melhoria sintomática mas não dá uma coluna normal
Introdução
• Definição
– Persistência ou recidiva dos sintomas na região lombar ou membros após cirurgia de coluna
– Resultado da cirurgia lombar não atinge as espectativas do doente ou do cirurgião
– Persistência, agravamento ou aparecimento de novos
sintomas e incapacidade após cirurgia da coluna
Síndrome da cirurgia lombar falhada
FBSS
North et al. Neurosurgery,1991
Waguespack et al. Pain Medicine, 2002
O que pode correr mal
FBSS
Decisão pré-op
Erro intra-op
Persistência de sintomas
• Persistência de sintomas
– Doente errado
– Diagnóstico errado
• HD vs piriforme; disco?
– Cirurgia errada
• Descompressão c/ou s/ fusão
– Timing errado
• Muito cedo vs muito tarde
– Espectativas erradas
• Melhoria vs cura
Decisão pré operatória
• Nível errado
• Nível errado
• Nível errado
“ 3 causas mais comuns de mau resultado”
McCulluogh
• Persistência de sintomas
Erro intra operatório
• Cirurgia errada
• Descompressão inadequada
• Persistência de sequestro
Erro intra operatório
• Persistência de sintomas
O que pode correr mal
Complicações
Pós-operatórias tardias
Pós –operatórias imediatas
Intra-operatórias
Decisão pré-op
FBSS
Erro intra-op
Agravamento ou novos de sintomas
• 1% dos procedimentos
– Lesão anatómica
– Estiramento/manipulação
• Atenção às variações anatómicas
– Raiz bifida (2 a 14%)
• Atenção nas revisões
– Fibrose
• Dificuldade de identificação (lesão anatómica)
• Dificuldade na dissecção (“battered root”)
Lesão da raiz
Complicação Intra operatórias
• Incidência
– Rara em cirurgia não descompressiva
– Mais comum na cirurgia descompressiva
• Discectomia 1 a 4%
• Estenose 5 a 10%
• Revisão de descompressão 11 a 20%
– Apresentação
• Precoce
• Tardia- fistula de liquor, pseudomeningocelo
Ferida da dura
Complicação Intra operatórias
• Lesão de vaso major
Hemorragia
Complicação Intra operatórias
• Hematoma epidural
• Alto índice de suspeita
– Perda de força dos MI
– Controle de esfincteres
– RMN
• Obriga:
– Reintervenção imediata
Síndrome da cauda equina
Pós operatórias precoces
• 1 a 8% das instrumentações
• 1% nas discectomias
• 2% em fusões não instrumentadas
Infecção
Pós operatórias precoces/tardias
• Mau posicionamento
– Feridas da dura (0,1% dos parafusos ou 0 a 6% dos doentes)
– Lesão de raiz (1 a 18% dos parafusos ou 1 a 9% dos doentes)
– Lesão vascular
– Violação das facetas (faceta superior- 15 a 23% dos parafusos e 24 a 35% dos
doentes)
– Violação dos pediculos
Instrumentação
Pós operatórias precoces
• Migração de implantes
Instrumentação
Pós operatórias tardias
• Fibrose peridural
• Aracnoidite
• Recidiva
• Estenose foraminal
Patologia recorrente
RMN
Pós operatórias tardias
Patologia recorrente
Hilibrand A et al. JBJS Am 1999; 81:519-528 Ghiseli G et al. JBJS Am 2004; 86:1497-1503 Cheh G et al. Spine 2007; 29: 2253-57 Okuda S et al. Spine 2004; 29: 1535-40
• Doença do disco adjacente
– Mito ou realidade?
Pós operatórias tardias
• Rx simples:
– Lise à volta dos parafusos
– Falência do material
• Rx dinâmicos
– Mobilidade
• TAC helicoidal
• Exploração operatória
Pseudartrose
Pós operatórias tardias
O que pode correr mal
Complicações
Pós-operatórias tardias
Pós –operatórias imediatas
Intra-operatórias
Resultados Médico/doente
Decisão pré-op
FBSS
Erro intra-op
– Indicação, cirurgia correcta com mau resultado
de imagem e mau resultado clínico
– Indicação, cirurgia e resultado imagem correcto e mau resultado clinico
• Alteração do balanço sagital- Lazennec
– Indicação e cirurgia correcta, mau resultado de imagem e bom resultado clínico
• Pseudartrose com doente satisfeito
• Protese de disco sem mobilidade e doente satisfeito
Resultados
Lazennec JY et al. Eur Spine J 2000;9:435-40 Herkowitz et al. Clin Orthop 1997;335:39-53 Huang RC et al. J Spinal disorders Tech 2003;16:435-40
3 Cenários
• Lombalgia predominante
– Cirurgia se causa identificada
• Dor nociceptiva no membro
– Infiltração foraminal
• Dor Neuropática
– Tratamento médico e clinica da dor
Dor
• Dor identica imediata • Erro de nível, doente errado, erro de diagnóstico, operação inadequada
• Dor diferente ou défice motor imediato • Lesão de raiz, s. cauda equina, instrumentação
• Dor inflamatória • Infecção
• Dor radicular subita apos espaço de tempo sem sintomas • Recidiva
• Dor de instalação gradual apos intervalo livre • Fibrose ,pseudomeningocelo
• Dor de instalação gradual bilateral sem caracteristicas de claudicação
• Aracnoidite
• Dor instalação gradual com caracteristicas de claudicação • Estenose
• Dor lombar gradual e progressiva após tentativa de fusão
• Pseudartrose
Timing dos sintomas
1ª -Selecção do doente inapropriada – Diagnóstico
– Indicação cirúrgica
2ª -Lesão neurológica irreversível – Doença
– Iatrogénica
3ª -Cirurgia inapropriada
4ª -Patologia recorrente – Recidiva, estenose foraminal
– Doença do disco adjacente
– Pseudartrose
Conclusão
Luc Vanden Berghe
Conclusão
• Cirurgia só para os casos em que é possível identificar a causa sem margem para dúvidas
• Não esquecer que 10 a 30% dos doentes não tem beneficio com a cirurgia da coluna
• Grupo de dor crónica
Ferida decdura
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