Citorreducción secundaria en cáncer de ovario
Prof. (Asist) Dr. Clemente Arab Unidad de Ginecología Oncológica
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Universidad de Chile
Cirugía inicial y recurrencia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Residuo= 0 (n= 1046) Residuo 1-10 mm (n=975) Residuo > 10 mm (n=1105)
Patrón y tipo de recurrencia
PFS 0-6 meses PFS 6-12 meses PFS 12-60 meses Sin recaída antes 4.5 años
du Bois A. Cancer 2009
• PLD
• Topotecan
• Gemcitabine
• Paclitaxel q 7d
Resistencia < de 6 meses
• Platino combinación
• No Platino combinación
• PLD + trabectidin (OVA 301)
Sensibilidad Parcial
6-12 meses
• Platino combinación Sensible >12 meses
Inovatyon MITO 8
Calypso/AGO-OVAR 2.9 AGO OVAR 2.5/GCIG ICON 4/AGO-OVAR 2.2
Cáncer de ovario recurrente
Trabajos en cáncer de ovario recurrente Platino sensible
Trabajo Tratamiento RR (%) SLP (m)
HR SG (m) HR
ICON 4 (n=802)
Platino 54 9 0,76 P<0,001
24 0,82 P=0,02
Platino + Paclitaxel 66 12 29
AGO (n=366)
Carboplatino 31 5,8 0,72 P=0,003
17,3 0,96 P=0,73
Carboplatino/Gem 47 8,6 18
OVA-301 (n=417)
DLP 33 7,5 0,73 P=0,017
24,1 0,83 P=0,94
DLP + Trabectidin 42 9,2 27
CALYPSO Carbo + Paclitaxel - 9,4 0,82 P=0,005
33 0,99 P= 0,94
Carbo + DLP - 11,3 30,7
OCEANS (n=484)
Carbo + Gem 57 8,4 0,48 P<0,0001
20,3 ? Carbo + Gem + Bev 79 12,4
Khoon Lee Ch. Gynec Oncol 2015.
SG 49,9 vs 29,7
SLP 18,2 vs 10,8
Análisis multivariable Pacientes sometidas a cirugía
• http://roconline.ctc.usyd.edu.au/Overall-Survival.aspx
• Análisis multivariable de factores asociados a la indicación de citorreducción secundaria.
• Análisis multivariable de predictores en:
Sobrevida libre de progresión
Sobrevida global
Variables OR (IC 95%) P
ECOG (1 vs 0) 2,07 (1,36-3,15) 0,002
Tamaño Tumor Residual (≤ 5 cm vs no medible) 0,17 (0,1-0,29) <0,0001
Último ciclo de Platino (> 12 vs 6-12 meses) 3,52 (2,16-5,72) < 0,0001
CA-125 (> 100 vs ≤ 100 IU/L 0,22 (0,15-0,34) < 0,0001
Número de sitios metastásicos (> 1 vs ≤ 1) 0,49 (0,3-0,8) 0,004
Hb (> 12 vs ≤ 12 g/dL) 0,43 (0,28-0,67) < 0,0001
Khoon Lee Ch. Gynec Oncol 2015.
Análisis multivariable
Variables HR (IC 95%) P
SOBREVIDA GLOBAL
Cirugía vs NO 0,68 (0,52-0,88) 0,004
ECOG (1 vs 0) 1,31 (1,11-1,55) 0,001
Tamaño Tumor Residual (≤ 5 cm vs no medible) 1,23 (0,99-1,53) 0,001
Último ciclo de Platino (> 12 vs 6-12 meses) 0,53 (0,45-0,63) < 0,001
CA-125 (> 100 vs ≤ 100 IU/L 1,69 (1,41-2,04) < 0,001
Hb (> 12 vs ≤ 12 g/dL) 0,60 (0,5-0,71) < 0,001
SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESIÓN
Cirugía vs NO 0,68 (0,52-0,88) 0,004
Carbo/DLP vs Carbo/Paclitaxel 0,78 (0,67-0,92) 0,002
Último ciclo de Platino (> 12 vs 6-12 meses) 0,56 (0,48-0,66) <0,001
CA-125 (> 100 vs ≤ 100 IU/L 1,48 (1,24-1,77) <0,001
Khoon Lee y col. Gynec Oncol 2015.
Khoon Lee y col. Gynec Oncol 2015.
Bristow R. Gynecol Oncol 2008.
Incremento en 10% la Citorreducción aumenta en 10% la sobrevida
Objetivos de los AGO DESKTOP Evaluación del rol de la cirugía en recurrencia
DESKTOP I AGO-OVAR OP.1
• Análisis retrospectivo descriptivo multicéntrico.
• Identificación de objetivos apropiados. • Creación de un módelo para un escore
predictivo de resecabilidad que permite seleccionar paciente para estudios futuros
DESKTOP II AGO-OVAR OP.2
• Validación de un escore predictivo. • Análisis descriptivo de los criterios para
ofrecer cirugía.
DESKTOP III AGO-OVAR OP.4
• Estudio prospectivo randomizado para evaluar el impacto en la sobrevida.
DESKTOP-OVAR I
Variables preoperatorias OR (IC 95%) P-valor
PS (ECOG 0 vs > 0) 2,65 (1,58-4,52) < 0,001
Residuo en 1era cirugía (0 vs > 0) o Estadio inicial FIGO I-II vs III/IV
2,46 (1,45-4,20) 1,87 (1,04-3,37)
< 0,001 0,036
Ausencia de ascitis ( corte en 500 cc) 5,08 (1,97-13,16) < 0,001
Predictores de resección completa Análisis Multivariante
Harter P. Ann Surg 2009.
DESKTOP I
Harter P. Ann Surg 2009.
DESKTOP II AGO ESCORE
Positivo
261 pts (51%)
Cirugía
148 pts (29%)
Primera recurrencia
Cohorte: 129 pts (25%)
No Cirugía
133 pts (22%)
Harter P. IJGC 2011.
516 pts con 1era o 2da recurrencia Platino sensible
DESKTOP II Frecuencia de resección completa aplicando AGO ESCORE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Primera recaída
Resecciónno factible
Reseccióncompleta
Razones para resección incompleta
N (%)
Localización 25 (19)
Performance 2 (2)
Morbilidad intraoperatoria 1 (1)
Paciente refusa estoma 1 (1)
Harter P. IJGC 2011.
Zelal Muallem M. Anticancer Res 2015.
AGO ESCORE + AGO ESCORE - p valor
R0 93 pcts (67%) 34 pcts (48,5%) 0,016
SG (meses) 54 (IC 95 39,175-68,825) 21,7 (IC 95 1,874-41,526) 0,005
SLP(meses) 21 (IC 95 17,343-24,657) 14 (IC 95 11,179-16,821) 0,143
Tiempo quirúrgico (min) 207 [16-631] 185 [20-490] 0,715
SLP (meses) en RO 22 (IC 95 18,514-25,486) 21 (IC 14,379-27,621) n.s
Platino sensible recurrente SLP > 6 meses desde la última quimio basada en platino Sin quimio previa para esta 1era recurrencia Factibilidad de resección completa o AGO Escore positivo: • PS ECOG 0 • Sin Ascitis o < 500 cc • Citorreducción
completa previa o Estadio inicial I-II
Administración de quimio postop estandart
R A N D O M
Citorreducción Secundaria
No Cirugía
*Esquemas recomendados de quimio basados en platino
Recomendaciones esquemas basados en Platino: • Carboplatino/paclitaxel • Carboplatino/gemcitabina • Carboplatino/doxirrubicina liposomal pegilada • Otras combinaciones de Platino en trials
AGO-OVAR DESKTOP III
Citorreducción secundaria Hospital Dr. Luis Tisné B
Citorreducción secundaria Hospital Dr. Luis Tisné B
SLE 2,03 (IC95%: 1,11-4,43) SG 5,93 (IC95%:2,83-6,99)
Citorreducción secundaria Hospital Dr. Luis Tisné B
SG 1,87 (IC95%: 0,84-2,70)
Mortalidad perioperatoria Tiempo cero y recaída
Cirugía primaria Año Pacientes (n) Mortalidad (%)
Aletti 2006 194 1.5
Chi 2010 141 1.4
Harter 2011 187 2.3
Sehouli 2011 332 3.1
Cirugía Secundaria
DESKTOP II 2011 129 0.8
Chi 2006 153 0
Tian 2010 123 0
Sehouli 2010 240 3.8
Conclusiones
• Citorreducción secundaria en pacientes con criterios de selección.
• Utilidad del AGO score.
• Data retrospectiva avala su indicación.
• No aumenta la morbimortalidad perioperatoria vs cirugía primaria.
• A la espera de los resultados del Desktop III y GOG 213.