Clasificando el Riesgo Global
• Porqué es importante la determinación del riesgo cardiovascular total ?
• Cómo las actuales guías de manejo modifican la aproximación terapéutica del paciente con múltiples factores de riesgo ?
Perspectiva CV de Riesgo Global
La enfermedad CV es multifactorial
Edad Sexo
Lípidos PA
DM
Cigarrillo
Factores de Riesgo Independientes
Dia
bet
es
Líp
ido
s
Pre
sió
n A
rter
ial
Perspectiva CV Tradicional
Cambio en el conocimiento ECV
Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.
Los factores de riesgo coexisten
Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill; 1977:888-910.
Probabilidad incrementada de desarrollar ECV en 8 años comparada con el riesgo basal, en un hombre de 40 años de edad, con colesterol total 185 mg/dL, presión sistólica (PAS) 120
mm Hg, y sin intolerancia a la glucosa
La superposición de FR aumenta dramáticamente el riesgo de EAC
PA(PAS 150 mm Hg)
x1.5
Lipidos(CT 260 mg/dL )
x2.3x3.5
Fumador
x1.7
x3.9X5.9
x2.7
Prevalencia de factores de riesgo convencionales en pacientes EAC
19.4 %
43.0 %
27.8 %
8.9 %
>3 FR: < 1 %
Sin Factores de Riesgo
1 Factor de Riesgo
2 FactoresRiesgo
3 Factores Riesgo
Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904
FumadoresHTAColesterolDM
(n = 87.869)
Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
Presión Sistólica
Colesterol
Intolerancia a Glucosa
Cigarrillos
Hipertrofia Ventricular
cHDL*
ProbabilidadEnfermedadCVS/1000en 8 años
300
250
200
150
100
500
105-195
185
21
105-195
335
75
105-195
335
+
137
105-195
335
+
+
+
284
105-195
335
+
+
142
105-195
335
+
+
+
<35
299
El efecto multiplicativo de factores de riesgo coexistentes hace que la evaluación del riesgo CV global sea esencial
Wilson PWF, et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.
El riesgo CV global es reversible
Adaptado por Erhardt L from De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
Mujer fumadora
PA sistólica 180 mm Hg
TC 271 mg/dL
Mujer no fumadora
PA sistólica 140 mm Hg
TC 194 mg/dL0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
40 50 55 60 65
Edad (años)
Rie
sgo
de
EC
V f
atal
a 1
0 añ
os
(%)
La modificación de factores de riesgo puede tener un marcado efecto sobre el riesgo CV global
Guías dirigidas a intervenir factores modificables
Adaptado de Shao R. Paper presented at: Global Forum on NCD Prevention and Control; November 9-12, 2003;
Rio de Janeiro.
COMPORTAMIENTO
Dieta deficientes
Inactividad física
Uso de cigarrillo
Alcohol excesivo
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
NONO MODIFICABLES MODIFICABLESEdad
Sexo
Predisposición genética
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES
LDL-C elevado
Hipertensión
HDL-C reducido
Diabetes
Obesidad
Tabaquismo
Condiciones socioeconómicas,
culturales y ambientales y modernización,
mecanización, urbanización, globalización
FACTORES EXTERNOS
EVENTOS
CV
EC IM
ICC
ECV
EAP
Objetivos de las guías de prevención ECV
Wood D, et al. Eur Heart J. 1998;19:1434-1503. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press.
Simplificar el manejo de la ECV y mejorar la Simplificar el manejo de la ECV y mejorar la calidad de atención calidad de atención
Resumir los consensos científicos sobre Resumir los consensos científicos sobre importantes aspectos de la ECVimportantes aspectos de la ECV
Proveer a los profesionales del cuidado de la Proveer a los profesionales del cuidado de la salud la mejor asesoría disponiblesalud la mejor asesoría disponible
Definir los pacientes en riesgo y establecer Definir los pacientes en riesgo y establecer metas para factores de riesgo y tratamiento metas para factores de riesgo y tratamiento
Mayor riesgo: tratamiento más intensivo
De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.
3Parientes cercanos de:
• Pacientes con ECV de aparición temprana• Individuos asintomáticos en riesgo particularmente alto
4 Estrategia poblacional: Otros individuos encontrados en la práctica clínica de rutina
1 Prevención secundaria: Pacientes con ECV establecida
2
Prevención primaria: Individuos asintomáticos en alto riesgo de ECV• Múltiples factores de riesgo• Factores de riesgo individuales marcadamente elevados • Diabetes
La evaluación del riesgo global ESTABLECE prioridades en el tratamiento
INTER-HEART
Estudio casos y controles (1:2) 29.000 sujetos 262 sitios 52 países Caso: paciente luego de primer IM Presentado en SEC – 2004 Evaluación de FR : demográficos,
socioculturales, clínicos & paraclínicos
LDL-C es la meta terapéutica primaria de las guías de prevención
Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
Estudio Framingham (n = 5209)“Multiple Risk Factor Intervention Trial”
(MRFIT) (n = 361,662)
Cada incremento del 1% en el nivel de TC se asoció con un aumento del 2% en el riesgo de EC
Colesterol sérico (mg/dL)
204 205-234235-264265-294 295
0
25
50
75
100
125
150
Inci
den
cia
de
EC
po
r 10
00
Cada reducción del 1% en el nivel de TC produjo un 2% de disminución en el riesgo de EC
50
40
30
20
10
Índ
ice
de
mu
erte
po
r E
C a
10
año
s (m
uer
tes
po
r 10
00)
Colesterol sérico (mg/dL)
150 200 250 3000
Los individuos con LDL-C elevado están en riesgo incrementado
La reducción del LDL-C con estatinas reduce el riesgo CV
Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21.
25
Pa
cie
nte
s c
on
ev
en
tos
de
E
C (
%)
LDL-C mmol/L (mg/dL)
2.3(90)
2.8(110)
3.4(130)
3.9(150)
4.4(170)
4.9(190)
5.4(210)
S = tratado con estatina P = tratado con placebo
*Extrapolado a 5 años
4S-P
CARE-P
LIPID-P4S-S
WOSCOPS-SWOSCOPS-P
AFCAPS-PAFCAPS-S
LIPID-SCARE-S
Prevención secundaria
Prevención primaria
Simvastatina
Pravastatina
Lovastatina
AtorvastatinaPROSPER-S
PROSPER-P
HPS-S
HPS-P
ASCOT-S* ASCOT-P*
20
15
10
5
0
Estudios importantes han establecido irrefutablemente que la terapia reductora del LDL-C disminuye el riesgo de eventos de EC
Diferentes estudios de soportan la evolución en las guías
1970s1970s 1980s1980s 1990s1990s 2000s2000s
NCEPNCEPATP IATP I
NCEPNCEPATP IIATP II
NCEPNCEPATP IIIATP III
FraminghamFramingham
MRFITMRFIT
LRC-CPPTLRC-CPPT
Coronary Drug ProjectCoronary Drug Project
Helsinki Heart StudyHelsinki Heart Study
Datos tempranosDatos tempranos Estudios Estudios angiográficosangiográficos
FATS, POSCH, FATS, POSCH, SCOR, STARS, SCOR, STARS, CLAS, MARSCLAS, MARS
Meta-análisisMeta-análisis
Holme, RossouwHolme, Rossouw
Estudios trascendentales con Estudios trascendentales con estatinasestatinas
4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPS
Otros datosOtros datos
VA-HITVA-HIT
TerceroTerceroJointJoint
EuropeanEuropean
SegundoSegundoJointJoint
EuropeanEuropean
Primer Primer JointJoint
EuropeanEuropean
Adaptado de Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines. Available at: www.lipidsonline.org.
Las metas en el tratamiento de los lípidos varían según la guía
De Backer G, et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S68-S71.
No se incluye< 2.6 (100)Diabetes establecida
ADA (2004)
No se incluye< 2.6 (100)EC o equivalentes de riesgo de EC
No se incluye< 3.4 (130) 2 factor(es) de riesgo
No se incluye< 4.1 (160)0-1 factor(es) de riesgo
NCEP ATP III (2001)
< 4.5 (175)< 2.6 (100)ECV establecida o diabetes
< 5.0 (190)< 3.0 (115)Metas generales del tratamiento
Tercer Joint European Societies (2003)
TC mmol/L (mg/dL)
LDL-C mmol/L (mg/dL)Guías y población de pacientes
Adicionalmente la Evaluación del Riesgo Global utiliza diversas tablas …
FraminghamPROCAMSCOREATP III-NCEP
Sexo
Edad
Col-HDL
Col-LDL
Tabaquismo
Triglicéridos
Hria. Familiar IM
DM
Glicemia ayunas
TAs
TAd
R/AntihipertensivoSi / No
IMC
Ácido úrico
PROCAM(score)
M
X
X
X
X
X
X
X
X
PROCAM(red neural)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
FRAMINGHAM
X
X
X
Col-Total
X
X
X
SCORE
X
X
CT / HDL
X
X
Las tablas disponibles valoran diferentes FR
NCEP- ATP III: Riesgo CV a 10 años
JAMA. 2001;285:2486-2497.
PAS mm Hg
Si No tratados
<120120-129130-139140-159
160
00112
HDL mg/dL Puntos
6050-5940-49
<40
-1012
CT
<160160-199200-239240-279
280
0479
11
03568
02345
01123
00011
Edad20-39
No fumadorFumador
08
Edad50-59
03
Edad60-69
01
Edad70-79
01
Puntaje
Total
Riesgo%
10 años
<00123456789
10111213141516
17
<1111112234568
1012162025
30
1 3 5
4
6
2
Edad Puntos
20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79
-9-40368
10111213
Si Tratados
01223
Edad 20-39
Edad40-49
Edad50-59
Edad60-69
Edad70-79
200-239 5
130-139 2
<40 2
17 30
45-49 3
Hombre Edad40-49
05
NCEP-ATP III: Foco en múltiples FR
• Usa las proyecciones de Framingham a 10 años
• Valora el riesgo CV absoluto en sujetos con > 2 FR
• Pacientes con Riesgo CV 20% y/o aquellos con diabetes son considerados de riesgo equivalente para ECV: Pacientes de alto riesgo
• Identifica personas con sindrome metabólico, como candidatos para intensificar los cambios en el estilo de vida terapéutico.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Nuevas Guías ATP IIICategoria de Riesgo Definición
Meta Actual LDL-C (mg/ dl) †
Meta Anterior LDL-C (mg/ dl) Estudios de Soporte
EAC o EAC Equivalentes * Meta: <100 Meta: <100 PROVE-IT* Enfermedad aterosclerótica
clínica, diabetes, factores múltiples (2 o +) (Opcional: <70) HPS
(Riesgo a 10 años > 20%)
Iniciar: >100 Iniciar: >130
(Optional: <100) (Opcional: 100-129)
2 ó + factores de riesgo Meta: <130 Meta: <130 mg ASCOT-LLA
(Riesgo a 10 años entre 10-20%) (Opcional: <100) ALLHAT
HPS
Iniciar: >130 Iniciar: >130
(Opcional: 100-129)
2 ó + factores de riesgo Meta: <130 Meta: <130 ASCOT
(Riesgo a 10 años <10%) PROSPER**
Iniciar: >160 Iniciar: >160
**(Foco en Pacientes Adultos)
0 - 1 factores de riesgo Meta: <160 Meta: <160
Iniciar: >190 Iniciar: >190
(Opcional: 160-189) (Opcional: 160-189) N/A
Riesgo Bajo
Riesgo Alto
Riesgo Moderadamente Alto
Riesgo Moderado
Grundy et al. Circulation 2004; 110: 227-239
TNTTNT
CARDSCARDS
Futura evolución de las guías
1970s 1980s 1990s 2000s
NCEPATP I
NCEPATP II
NCEPATP III
Estudios trascendentales con estatinas
Datos tempranos
Estudios angiográficos
Meta-análisis
Datos recientes
Datos futuros
REVERSAL, HPS, PROVE IT, ASCOT, ALLIANCE, CARDS,TNT
IDEAL, SEARCH
TercerJoint
European
SegundoJoint
European
PrimerJoint
European
Guías futuras
Adaptado de Fonarow G. Implementation of NCEP/ACC Guidelines. Presentation available at: www.lipidsonline.org.
• Individuos de “muy alto riesgo”– LDL ≤ 70 mg/dl (1.8 mmol/L)
• Individuos de “alto riesgo”– LDL ≤ 100 mg/dl (2.6 mmol/L)
ATP III - Actualización
Grundy et al. Circulation. JACC;44:(720-32),2004Grundy et al. Circulation. JACC;44:(720-32),2004
En algunos grupos de pacientes el riesgo puede
estar sub-estimado• Pacientes asintomáticos con evidencia preclínica de
ateroesclerosis ( Ultrasonido, TAC, RNM )
• Hombres jovenes menores de 40 años
• Enfermedad coronaria prematura
• Sindrome Metabólico
• Obesos
• Otras dislipidemias asociadas
El sindrome metabólico es un El sindrome metabólico es un claro ejemplo ….claro ejemplo ….
BAJO RIESGO 48% 87%
RIESGO INTERMEDIO 47% 10%
ALTO RIESGO 5% 3%
Sindrome MetabólicoSindrome Metabólico
Si NoSi No
Prospectivo Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
PA diastólica (mm Hg)PA diastólica (mm Hg)
50-59 años50-59 años
60-69 años60-69 años
70-79 años70-79 años
80-89 años80-89 años
40-49 años40-49 años
256256
128128
6464
3232
1616
88
44
22
11
00
8080 9090 100100 1101107070
Mor
talid
ad p
or E
AC
Rie
sgo
abso
luto
flot
ante
y C
I 95%
I
PA sistólica (mm Hg)PA sistólica (mm Hg)
50-59 años50-59 años
60-69 años60-69 años
70-79 años70-79 años
80-89 años80-89 años
40-49 años40-49 años
256256
128128
6464
3232
1616
88
44
22
11
00
120120 140140 160160 180180
PA: Otra meta terapéutica en las guías de prevención
Los individuos con PAS/PAD elevada tienen riesgo incrementado
Impacto de la reducción de la PAS: Estrategia Poblacional
Antes de laIntervention
Posterior a laIntervention
Reducción en PASmmHg
2
3
5
Reducciónen PAS
% Reducción en Mortalidad
ECV EAC Total
–6 –4 –3
–8 –5 –4
–14 –9 –7
El beneficio de la reducción PAS es mayor en dibéticos
Adler AI, et al. BMJ. 2000;321:412-419.
UKPDS: Cada 10-mmHg de disminución en la PAS
IAM(P < .0001)
Cualquier complicación relacionada con
la diabetes(P < .0001)
Complicaciones microvasculares:
retinopatia, hemorragia vitrea
falla renal fatal & no fatal(P < .0001)
Muerte relacionada
con la diabetes(P < .0001)
11%12%
13%15%
El tratamiento intensivo incluye el control de múltiples FR
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.
80
70
60
50
40
30
20
10
0HbA1c<6.5%
Colesterol<175 mg/dL
Trigliceridos<150 mg/dL
PAS<130 mm Hg
PAD<80 mm Hg
P = .06
P < .001
P < .19
P < .001
P < .21
Terapia Intensiva Terapia Convencional
Pac
ien
tes
(%)
STENO-2: Promedio de tratamiento 7.8 años
La intervención múltiple de los FR, reduce el riesgo CV
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.
85 ECV en 25 pacientes en el grupo convencional (44%) vs. 33 ECV en 18 pacientes en el grupo intensivo (24%)
No. a riesgoConvencional 80 72 70 63 59 50 44 41 13Intensivo 80 76 74 71 66 63 61 59 19
60
50
40
30
20
10
0.00 12 24 36 48 60 72 84 96
Meses de seguimiento
Intensivo
Convencional
Des
enla
ce p
rim
ario
co
mp
ues
to (
%)
HR, 0.47 (96% CI, 0.24-0.73)
P = .007
Las guías internacionales requieren adaptación para garantizar
aceptación e implementación local
Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press.
Guías internacionales
Guías regionales y nacionales
Apoyadas por expertos líderes
Ajustada para manejar la diversidad geográfica y
étnica en la contribución relativa de factores de
riesgo
Provee un sentido de pertenencia a los profesionales
de la salud locales
Guías locales
Basadas en la evidencia; proveen la mejor asesoría
posible
Establecen prioridades amplias y puntos de
referencia
Se enfocan sobre prioridades de salud
regional y circunstancias económicas
Da recomendaciones apropiadas para población
nativa de pacientes
Implican asociaciones hospitalarias y locales
Diseñadas para mejorar la implementación a nivel de
poblaciones rurales
Da recomendaciones basadas en cuál autoridad de salud
puede costear profesionales
El sub-tratamiento de la hipercolesterolemia continúa
siendo generalizado
EUROASPIRE II Study Group. Eur Heart J. 2001;22:554-572. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215.Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Bélgica
Alemania
Francia
Italia
Reino Unido
España
Holanda
Suecia
Australia
USA
% de pacientes con EC tratados con estatinas
% de pacientes con EC que no alcanzan un CT < 193 mg/dl
A pesar del mayor uso de estatinas, un gran número de pacientes todavía no están alcanzando las metas del colesterol
0
10
20
30
40
50
El sub-control de la HTA es una constante entre las poblaciones
Wolf-Maier et al. Hipertensión. 2004;43:10-17.
USA Canadá Italia EspañaAlemaniaInglaterra Suecia
HTA ajustada para edad (35-64 años) y sexo Estudio de 7 países: HTA controlada: 140/90 mmHg
28.6%
17.2%
9%5%
7.8%10%
5.5%
Po
rcen
taje
Barreras para la implementación exitosa
Erhardt L, et al. Vascular Disease Prevention. 2004. In press. Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282:1458-1465.
Falta de reembolso
Inhabilidad para reconciliar guías con
preferencias del paciente
Falta de adherencia a modificaciones en el
estilo de vida
Restricciones organizacionales
Fuentes de apoyo inadecuadas y apoyo
de especialistas
Falta de percepción, familiaridad y acuerdo
con las guías
Baja motivación y/o expectativa del
desenlace
Falta de percepción y comprensión
Acceso limitado a la atención
Tiempo y /o recursos insuficientes
Mayor responsabilidad
Bajo nivel de cumplimiento; renuencia a tomar medicación durante
toda la vida
Sistemas de atención en salud Médicos Pacientes
Barreras de los médicos para la implementación
Conocimiento
Falta de familiaridad
Actitudes Comportamiento
Falta de percepción
Factores del paciente
Factores guía,por ej.,
presencia de guías
contradictorias
Factores ambientales,
por ej., falta de tiempo/recursos
Falta de acuerdo con
guías específicas
Falta de acuerdo con
guías en general
Secuencia de cambio de comportamiento
Falta de expectativas de
desenlaces
Falta de auto-eficacia
Falta de motivación o
inercia de práctica previa
Barreras para adherencia a las guías
Adaptado de Cabana MD, et al. JAMA. 1999;282:1458-1465.
Los médicos consideran que las guías de EC se están
implementando apropiadamente
Hobbs FDR, Erhardt L. Family Practice. 2002;19:596-604.
18%
60%
17%
4%1%
Mayor extensión
Extensión moderada
Menor extensión
Absolutamente ninguna
Se desconoce
En qué magnitud se están implementando las guías ?
El estudio REACT se llevó a cabo en Francia, Alemania, Italia, Suecia, y el Reino Unido. Durante el curso de la encuesta, se entrevistaron 754 médicos generales.
Los médicos consideran que se adhieren a las guías
La mayor parte de los pacientes continúan siendo sub-tratados
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
USA Reino Unido Australia Francia Alemania
Mé
dic
os
qu
e r
ep
ort
an
qu
e s
on
co
he
ren
tes
o m
ás
a
gre
siv
os
qu
e l
as
gu
ías
(%
)
% de pacientes tratados que alcanzan la meta
Pearson T, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. EUROASPIRE II Study group. Eur Heart J. 2001;22:554-572. Vale M, et al. Med J Aust. 2002;176:211-215. Physician self-reported behavior based on Pfizer Market Research.
Base del % que alcanza L-TAP EUROASPIRE II VIC II EUROASPIRE II EUROASPIRE IIla meta:
Backlund L, et al. Prim Health Care Res Dev. 2004;5:145-152.
Los médicos subestiman el riesgo CV de sus pacientes
Riesgo de Framingham calculado
Riesgo percibido
Mujer de 66 años de edad DiabéticaLDL-C 178 mg/dL TC
267 mg/dLHDL 45 mg/dl
Mujer de 51 años de edad FumadorLDL-C 166 mg/dL TC 255 mg/dLHDL 70 mg/dl
Hombre de 61 años de edad FumadorLDL-C 244 mg/dL TC 317 mg/dLHDL 30 mg/dl
19
10 6
37
10
0
10
20
30
40
50
60
Rie
sg
o a
bso
luto
10
año
s (%
)
Comparación del riesgo real vs percibido a 10 años entre 80 médicos generales suecos a quienes se les solicitó estimar el riesgo de algunos perfiles determinados de pacientes
10
Caso 1a.
• Hombre de 61 años de edad • Fumador• LDL-C 244 mg/dL • HDL.C 39 mg/dl• TC 317 mg/dL• TG 300 mg/dl• PA 120 / 80 mmHg
Cuál es el riesgo percibido para este paciente ?
Cuál es el riesgo calculado ?
Caso 1b.
•Hombre de 61 años de edad •Fumador•LDL-C 244 mg/dL •HDL.C 39 mg/dl•TC 317 mg/dL•TG 300 mg/dl•PA 150 / 80 mmHg
Cuál es el riesgo percibido para este paciente ?
Cuál es el riesgo calculado ?
Caso 1c.•Hombre de 61 años de edad •Fumador•LDL-C 244 mg/dL •HDL.C 39 mg/dl•TC 317 mg/dL•TG 300 mg/dl•PA 150/100 mmHg
Cuál es el riesgo percibido para este paciente ?Cuál es el riesgo calculado ?
Caso 1d.
•Hombre de 61 años de edad •Fumador•LDL-C 244 mg/dL •HDL.C 39 mg/dl•TC 317 mg/dL•TG 300 mg/dl•PA 150 / 100 mmHg•Diabetes
Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?
Caso 2.
•Mujer de 66 años de edad •Diabética•LDL-C 178 mg/dL •TC 267 mg/dL•HDL 50 mg/dl•PA 120/70 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ?
Cuál es el riesgo calculado ?
Caso 2b.
•Mujer de 66 años de edad •Diabética•LDL-C 178 mg/dL •TC 267 mg/dL•HDL 50 mg/dl•PA 150/90 mmHg Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ? Cuales son las metas LDL/ PA ?
Caso 3.
• Mujer de 51 años de edad • Fumador• LDL-C 166 mg/dL • TC 255 mg/dL• HDL 56 mg/dl• PA 120/70 mmHg
Cuál es el riesgo percibido para este paciente ?
Cuál es el riesgo calculado ?
Caso 3b.• Mujer de 51 años de edad • Fumador• LDL-C 166 mg/dL • TC 255 mg/dL• HDL 56 mg/dl• PA 120/70 mmHg• HVI +
Cuál es el riesgo percibido para este paciente ? Cuál es el riesgo calculado ?