Client & zorgverlener:Samen beter beslissen?
Dilemma’s tussenverantwoordelijkheid en risico
19 januari 2018Prof. Trudy van der Weijden
Implementatie van richtlijnenHuisartsgeneeskundeSchool CAPHRIMaastricht University
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
(potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevanterelaties met bedrijven
ZorgkeuzelabConnexx
etc· Sponsoring of onderzoeksgeld· Honorarium of andere (financiële)
vergoeding· Aandeelhouder· Andere relatie, namelijk …
· -· -
· -· Opdracht om keuzehulp teontwikkelen
Disclosure belangen spreker
Persoonlijke ervaringpoliklinische en
thuisbevalling. DANK!!
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Van probleem naar richtlijn en terug• Van richtlijn naar keuzehulp• Van keuzehulp naar Samen Beslissen
- Hoe gaat dat in de praktijk?• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Systematischereviews en meta-analyses
Randomisedcontrolled trials
Kwaliteits-beoordeling
Cohort, case controlstudies
Niet gecontroleerdestudies - Klinische relevantie
- Patient veiligheid- Patient voorkeuren- Beschikbaarheid van diensten- Organisatie van zorg- Impact op kosten- Juridische consequenties
Overigeoverwegingen
Aanbevelingen
Conclusieinclusief niveauvanbewijsvoering
Evidence-based Richtlijnontwikkeling
Expert opinie
Kwaliteits-beoordeling
Kwaliteits-beoordeling
Kwaliteits-beoordeling
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
RESEARCH WASTE
Relevantevragen prof. +
patiënten?
Correctedesigns enmethoden?
Publicatiesvolledig
beschikbaar?
Prof. en patiëntenniet betrokken bij
onderzoeks-agenda: Laag
relevante vragengesteld
> 50% studieshebben lageonderzoeks-
kwaliteit
Inadequatereplicatie van
initiëlebevindingen
> 50% studiesnooit vollediggepubliceerd
Onderrapportagevan studies metteleurstellende
resultaten
Chalmers et al. Lancet 2009Moher D et al. Lancet 2016
‘Evidence-biased practice’
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Incomplete of indirecte evidence
• 62% van de evidence gebruikt in huisarts-richtlijnen is van onzekere waarde voorhuisartsgeneeskundige patiënten(indirecte evidence)
Steel N Abdelhamid A. Stoles T et al. JClin Epidemiol 2014;67:1251-7
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Outcome
Outcome
Outcome
Outcome
Critical
Important
Critical
Not
Summary of findings& estimate of effectfor each outcome
Rate overall quality ofevidence across outcomesbased on critical outcomes
1. Risk of bias2. Inconsistency3. Indirectness4. Imprecision5. Publication bias
Gra
dedo
wn
Gra
deup
1. Large effect2. Dose response3. Confounders
Very lowLowModerate
High
Formulate recommendations: Strong or weak,considering:
q Quality of evidenceq Balance benefits/harmsq Values and preferencesq Resource use (cost)q Feasibilty
• “We recommend using…”• “We suggest using…”
• “We recommend against using…”• “We suggest against using…”
www.gradeworkinggroup.org
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Van richtlijn naar probleem
Glasziou P. HaynesB. EBM 2005
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Opvolgen van richtlijnen
• Voorbeelden uit huisartsgeneeskunde:- Zorg voor patiënten angst/depressie: 38%- Behandeling urineweginfecties: 50%- Zorg voor diabetes: 64-89%
Bloemendal E et al. Nalevingvan NL richtlijnen.
NIVEL/IQhealthcare 2011
Kortekaas M et al. FamPractice 2016;33:562
Stirbu-Wagner Iet al.Haalbaarheidsstudie
indicatoren HAG. NIVEL 2011
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Opvolgen van richtlijnen
• Voorbeelden uit verloskunde- 14 aanbevelingen zorg anemie: 56-88%- Gebruik van MIS rokers: 36%
Offerhaus PE et al. Guidelines onanaemia. Midwivery 2005
Segaar D et al. Determinants ofprotocl adoption by midwives
Health Educ Res 2007
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Juridische status van richtlijnen?
regels
bindend Niet-bindend
eenzijdig wederkerig
voorschrift overeenkomst richtlijn
‘Afwijken van een richtlijn mag (soms zelfs noodzakelijk) maargemotiveerd, gecommuniceerd en liefst ook gedocumenteerd’
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Van probleem naar richtlijn en terug• Van richtlijn naar keuzehulp• Van keuzehulp naar Samen Beslissen
- Hoe gaat dat in de praktijk?• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Nadelen zoals:- Korte termijn bijwerkingen- Lange termijn bijwerkingen- Behandellast (pijn, stress,
invasieve procedures, tijd, reiskosten,ZHopname, ….)
Voordelen zoals:- Langer leven- Hogere kwaliteit van leven- Lager risico op ziekte- Uitstel van klinischesymptomen
Behandeloptie
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Behandeloptie
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Behandeloptie
Voorkeurgevoeligebeslissing
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Behandel
option 1Behandel
option 2
Voorkeurgevoeligebeslissing
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Keuzehulpen keuzehulpen.thuisarts.nl
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Keuzehulpen www.consultkaart.nl
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
www.keuzehulp.info
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Effect van keuzehulpen
• 3 RCTs n=2270• Psychosociale uitkomsten
- Kennis- ‘Decisional conflict’
• Verloskundige uitkomsten- Geplande zorg (VBAC/sectio)- Feitelijke zorg
Horey D, et al Interventions for supporting pregnantwomen's decision-making about mode of birth after a
caesarean. Cochrane Review 2013
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Keuzehulpen
Birthplace & Youwww.which.co.uk/birth-choice
King’s College LondonFaculty of Nursing & Midwivery 2014
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Uitkomsten laag-risico zwangerschappen
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Inhoud
• Van probleem naar richtlijn en terug• Van richtlijn naar keuzehulp• Van keuzehulp naar Samen Beslissen
- Hoe gaat dat in de praktijk?• Key messages
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Model voor Samen Beslissen
Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013
KeuzeEr is iets te
kiezen
OptiesWat zijn de
opties?
Voorkeurvan patiënt
BesluitIntegreer
voorkeurenvan patiënt
en arts
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Model voor Samen Beslissen
Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013
KeuzeEr is iets te
kiezen
OptiesWat zijn de
opties?
Voorkeurvan patiënt
BesluitIntegreer
voorkeurenvan patiënt
en arts
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Willen patiënten altijd samen beslissen?
Vakgroep Huisartsgeneeskundewww.huisartsgeneeskundemaastricht.nl
Key messages
• Richtlijnen zijn complexe tools: interpreterenkennis
• Steeds meer voorkeurgevoelige beslissingen• Keuzehulpen kunnen besluitvorming
verbeteren• Keuzehulpen: middel voor Samen Beslissen• Samen beslissen ≠ eisende pa ënt• Samen beslissen leidt niet tot slechtere
uitkomsten