CLIMATÉRIO : transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo, ou seja, do menacme para a senilidade (se inicia 65 anos). Decorrente do esgotamento dos folículos ovarianos.
PERIMENOPAUSA : período que precede a menopausa, com presença de distúrbios do ciclo menstrual; e que se segue 12 meses após menopausa.
Definições
MENOPAUSA : cessação da menstruação resultante da perda de função ovariana, sendo diagnosticada retrospectivamente ( 1 ano após a última menstruação) ou com base em sintomas subjetivos (fogachos)
Idade média 51 anos; Precoce se antes dos 40anos
Com a depleção dos folículos ovarianos capazes de responder as gonadotrofinas, o desenvolvimento folicular e produção cíclica de estrogênio cessam.
PÓS – MENOPAUSA : se inicia com a menopausa e se estende até o final da vida.
Alterações Hormonais
Aumento do FSH (>35UI/L); Queda da inibina; Estrogenio levemente elevado; LH e progesterona normais.
Duração ciclos menstruais ligada ao crescimento e desenvolvimento folicular
Fase folicular principal determinante da duração do ciclo, estando aumentada na perimenopausa (recrutamento e amadurecimento folicular precoce pelos altos níveis de FSH).
Perimenopausa
Mulher : perda folicular por toda vida.
Cerca de 10-15 anos antes da menopausa há ACELERAÇÃO da perda folicular (25 mil), que parece ser secundária ao aumento da estimulação de FSH.
Obs. O fenômeno de perda folicular está relacionado a um pequeno aumento dos níveis de FSH (hipófise) e diminuição dos níveis de inibina (ovário).
Alterações hormonais refletem a redução do número e qualidade dos ovócitos.
Motivo das alterações hormonais
Irregularidade menstrual ( excluir outras patologias/ câncer de endométrio)
Principal achado desta fase é o tec proliferativo , resultante das efeitos estrogenicos não contrabalanceados pela progesterona (ciclos anovulatórios).
USG-TV auxilia na conduta, pois se a espessura >4-5cm realizar histerocopia para exclusão malignidade
Manifestações clínicas
Exclusão malignidade : iniciar tto do sangramento.
Caso não haja contra-indicação : TERAPIA HORMONAL.
Sangramento tbm pode ser controlado por progestágenos mensais usado na segunda fase do ciclo.
20% das pctes apresentam algum grau de depressão ( acompanhamento psicológico)
A menopausa representa apenas o fim da função ovulatória.
Alterações Hormonais
Hormônios mais afetados estrogênio, progesterona e androgênios
MENOPausa
Secreção ovariana torna-se irrisória , porém todas mulheres apresentam níveis mensuráveis de estradiol pela aromatização ( conversão periférica) de androgênios em estrogênios ( tec. adiposo)
Androstenediona - estrona
Obesas : Altos níveis de estrogênio sem oposição da progesterona leva a endométrio proliferativo.
Magras: risco de osteoporose
ESTROGÊNIO
Não há produção de progesterona após a menopausa
Cessa a proteção do endométrio (hiperplasia e ca endométrio)
Fim dos sintomas pré-mentruais (relacionados com as alterações cíclicas do hormonio)
PROGESTERONA
Após a menopausa, a produção total de androgênios diminui porque a produção ovariana diminui, mas tbm porque a produção supra-renal diminui)
A produção androgênica da menopausa funciona como precursora da formação de estrogenio através da conversão periférica.
ANDROGÊNIOS
Elevação das gonadotrofinas
Em consequência da queda dos níveis dos hormonios ovarianos, o feedback exercido por eles sobre a hipófise é suavizado e as gonadotrofinas se elevam consideravelmente
FSH : 10-20 vezes; LH: 3 vezes (pré-menopausa)
GONADOTROFINAS
Cessação da menstruação (média 51anos)
Def. clínico-lab menopausa : amenorréia , valores baixos de inibina e elevados de FSH (>35-40UI/L)
Diagn, pode ser feito através do teste de supressão com progesterona. Ausência de sangramento indica que não houve preparação do endométrio pelo ausência de estrogênio.
Manifestações clínicas
A clínica é decorrente basicamente dos níveis de estrogênio.
As principais manifestações clínicas do climatério são : neurogênicas,psigogênicas, metabólicas, e do sistema tegumentar.
Hipoestrogenismo leva à sintomas agudos, sintomas a médio prazo e longo prazo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Compreendem sintomas :ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, fadiga e insônia.
FogachosPeríodos transitórios e recorrentes de rubor na face, pescoço e tórax, sudorese e uma sensação de calor, acompanhados por palpitações, sensações de ansiedade e, algumas vezes, seguidos por calafrios.
MANIFESTAÇÕES NEUROGÊNICAS
Episódio não dura mais que 1-3 mim aparecem geralmente 5-10 vezes por dia,mais frequente à noite( suores noturno)
Ainda não está completamente definido o mecanismo das ondas de calor.
Correspondem a aumentos episódicos e acentuados da frequencia e intensidade de pulsos de GnRH pelo hipotálamo, em resposta à queda de estrogênio
Opiódes parecem estar relacionados com fogachos, pois estudos mostram que a retirada dos opiáceos exógenos em humanos cronicamente expostos a estes produtos provoca sintomas como rubor quente e frio, insônia, ansiedade,depressão, irritabilidade, queixas similares da mulheres climatéricas.
Assim, é possível que a perda rápida da atividade opióide hipotalâmica, que ocorre com o déficit agudo de estrogênios, possa mediar muitos dos sintomas do climatério.
Outra teoria considera que os receptores adrenégicos alfa-2 hipotalâmicos desempenham papel importante na genese dos fogachos .
Clonidina(agonista alfa 2 central) melhora fogacho.
Labilidade emocional, nervosismo,irritabilidade,diminuição libido, falta de concentração (estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental)
É possível que as limitações impostas pelo hipoestrogenismo (ondas de calor, atrofia genital, perda da juventude) possam influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher levando à labilidade emocional, depressão.
MANIFESTAÇÔES PSICOGÊNICAS
Após 3- 5 anos de menopausa
Alterações atróficas irreversíveis do sistema genito-urinario e extragenital.
1/3 sem TRH começam apresentar começam apresentar atrofia sintomática em tecidos estrogênio-dependentes .
Dispareunia, ressecamento vaginal, infecções vaginais e urinárias recorrentes, disúria, IUE.
ALTERAÇÕES ATRÓFICAS
Diminuição da espessura do epitélio vaginal, perda da elasticidade do ep. vaginal,redução das secreções vaginais, aumento do pH vaginal
Bexiga, uretra, musculatura do assoalho pelvico e fáscia endopélvica são embriologicamente da mesma origem do trato genital, portanto são afetadas pelo hipoestrogenismo.
Após a menopausa, a tx de perda óssea aumenta, isto se deve ao hipoestrogenismo que leva a uma atividade excessiva dos osteoclastos, provocando uma intensa reabsorção óssea.
OSTEOPOROSE
O estrogênio parece ter efeitos diretos sobre a função mental
Papel estrogênio : Aumento das sinapses e crescimento neuronal ( dendrítico)◦ Redução da concentração beta-amilóide◦ Aumento do fluxo cerebral
DOENÇA DE ALZHEIMER
Hipoestrogenismo exerce efeitos indesejáveis:
elevação dos níveis (LDL) e (VLDL) diminuição densidade (HDL)
Aumentando o risco de doença cardiovascular
DOENÇA CARDIOVASCULAR
Terapêutica
Terapêutica deve ser individualizada e condicionada a fase em que a mulher se encontra (perimenopausa, pós-menopausa).
Correção da disfunção menstrual da perimenopausa
Melhora dos sintomas climatéricos
Prevenção e tto osteoporose
Prevenção e tto de atrofia urogenital
Indicações de TRH
ABSOLUTAS:(Ministério da Saúde 2008)
◦ Câncer de mama◦ Câncer de endométrio◦ Doença hepática grave◦ Sangramento genital não esclarecido◦ História de tromboembolismo agudo e
recorrente◦ Porfiria
Entre as RELATIVAS: HA e DM não controlados, endometriose e miomatose uterina.
Contra- indicações TRH
AÇÕES:◦ ↑ fatores de coagulação, ↑ plasminogênio,↓ da ATIII,
↓ da adesividade plaquetária, ↑ fibrinogênio◦ ↑ angiotensinogênio◦ ↑ SHBG◦ ↓ taxa de reabsorção óssea◦ ↑ HDL-col◦ ↓ LDL-col◦ ↑ TGL
Obs: via transdérmica: não apresenta primeira passagem hepática: sem riscos:↑ PA, hipercoagulabilidade .
Não favorece melhora do perfil lipídico
ESTRÓGENOS
Contra-indicações aos estrógenos:
SERMS – Raloxifeno Antiestrógeno: mama e útero Estrógeno: ossos, metabolismo lipídico, coagulação. Obs: não previne ondas de calor.
ANTIESTRÓGENO – Tamoxifeno Antiestrógeno : mama Estrógeno: metabolismo lipídico, útero, ossos. Obs: atividade agonista no útero, aumenta o risco
de hiperplasia e CA endometrial.
◦ Progesterona natural e seus derivados: acetato de medroxiprogesterona; acetato de
megestrol; acetato de ciproterona; diidroprogesterona; medrogestona, acetato de nomegestrol; nestorona; demegestona; trimegestona; promegestona.
◦ Derivados da testosterona: noretindrona; acetato de noretindrona;
levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno; tibolona
PROGESTÓGENOS
TIBOLONA◦ Atividade estrogênica, progestogênica e
androgênica.◦ Atividade combinada: não induz estimulação
endometrial importante, ausência de efeito sobre a PA e coagulação.
◦ Comprimidos de 1,25 ou 2,5 mg (1cp/dia, para melhores resultados tto por pelo menos 3 meses).
◦ TESTOSTERONA ATIVA → TESTOSTERONA LIVRE◦ TH → Estrógenos → aumento da SHBG, o que leva a menor
disponibilidade de testosterona, justificando em alguns casos a associação terapêutica de androgênios. Decanoato de nandrolona, IM, 25-50mg a cada 6-12
semanas → tto osteoporose, com pouco efeito na libido. Ésteres mistos de testosterona, injetável, 50-100mg a cada
4-6 semanas → rápidos resultados sobre a libido, mas frequentes efeitos de virilização.
Metiltestosterona, VO, 1,25-2,5 mg associado a estrógenos conjugados 0,625-1,25 mg →aprovado pela FDA para tto de sintomas vasomotores resistentes á estrogenoterapia.
Proprionato de testosterona a 2-3%, creme, utilizado na vulva 2-3 x/semana.
ANDROGÊNIOS
REGIMES DE REPOSIÇÃO USO CÍCLICO OU CONTÍNUO DE ESTRÓGENOS
◦ Uso isolado de estrógenos → restrito a histerectomizadas.
USO COMBINADO DE ESTRÓGENOS E PROGESTÁGENOS◦ CÍCLICO: Utilizado geralmente antes da menopausa,
ou nos primeiros anos pós-menopausa→ menstruações, metrorragias. (E) contínuo + progestágeno por 12-14 dias.
◦ CONTÍNUO: no desejo de não haver sangramento ou na pós-menopausa avançada.
REGIMES DE REPOSIÇÃO
USO DE PROGESTÁGENOS◦ Uso isolado quando há contra-indicações ao uso de
estrógenos.◦ AMP 50mg IM a cada 15 ou 30 dias.
USO TÓPICO DE ESTRÓGENOS◦ Recomendado na dispareunia senil – cremes
vaginais de EC – Obs: progestágeno associado.◦ Estriol, promestrieno.
PRÉ OU PERIMENOPAUSA EUMENORRÉICA SINTOMATOLOGIA VASOMOTORA INTENSA SEM CONTRA-INDICAÇÕES
EC (0,3mg a 0,625mg, VO do 5º ao 25º dia do ciclo) ou 17-estradiol (25 a 50 micrograma, por via transdérmica, do
5º ao 24º dia do ciclo)ASSOCIADOS AO: acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol (2,5 a5 mg, VO, do 13º ao 24° dia) ou a outro progestágeno (drospirenona, trimegestona,
diidrogesterona ou gestodeno).
SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
NAQUELAS COM ESPANIOMENORRÉIA
EC (0,625 mg, VO) ou estradiol, ou 17-beta estradiol (50 micrograma, via
transdérmica)ou valerato de estradiol (1 a 2 mg, VO) ao dia, do 1º ao dia 25 de
cada mês, ASSOCIADOS AO: acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol
(5mg, VO) ou diidrogesterona (10mg, VO), ou progesterona natural (200 a 300 mg, VO ou via vaginal) ou gestodeno (25micrograma/dia, VO) nos ultimos 14 dias.
Outra opção seria apenas o uso do progestógeno se não houver sintomas vasomotores
SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
PÓS-MENOPAUSA
EC (0,3 a 0,625 mg/dia, VO) estradiol micronizado (1 a 2 mg/dia, VO) ou valerato de estradiol (1 a 2 mg/dia, VO) ou 17-beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou 0,5 a 1,5 g,
transdérmico na forma de adesivo ou gel, respectivamente), diariamente, sem interrupção.
ASSOCIADOS AO acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol
(5mg/dia, VO) ou diidrogesterona (10mg/dia, VO) ou progesterona natural (200 a 300mg, VO ou via vaginal) ou gestodeno (25mcg/dia).
SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
HISTERECTOMIZADAS:
EC (de 0,3 a 0,625mg/dia VO, ou 17 beta estradiol (25 a 50 micrograma/dia ou 0,5 a 1,5 g, por via transdérmica, na forma de adesivo ou
gel, respectivamente) ininterruptamente.
SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
ATROFIA UROGENITAL: (vaginite atrófica, síndrome uretral ou incontinência urinária)
Sem as demais indicações de TH sistêmica, recomenda-se o uso exclusivo de estrogenioterapia tópica vaginal. Utilizam-se:
◦ Estriol ou promestriene (2cc do creme, 1 a 2 vezes/semana). Quando a atrofia for intensa e houver urgência nos
resultados, pode ser utilizado creme a base de:◦ EC(1 a 2cc do creme, 1 ou mais vezes na semana) , sempre
atentando para possíveis sintomas ou sinais sistêmicos, como as alterações endometriais.
SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
INTOLERÂNCIA OU CONTRA-INDICÃÇÕES AOS ESTROGÊNIOS:
AMP isolado (150mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem.
SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio): tamoxifeno (10mg/dia, VO) nas mulheres que tiveram câncer de mama, ou raloxifeno (60mg/dia, VO). Estes dois fármacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose, contudo podem aumentar os sintomas vasomotores.
SUGESTÕES PARA PRESCRIÇÃO DE TH (MS)
Adoção de práticas que diminuem temp. corporal, ambientes arejados, roupas leves.◦Terapia Estrogênica de forma contínua pelo menor tempo possível, preferencialmente menor que 5 anos.◦Suspensão gradual e diminuição lenta das doses, evitando recorrência.◦Terapia não-hormonal:
Clonidina,0,05 mg 2x /dia VO ou adesivo transdérmico 0,1 mg/semana. Venlafaxina, paroxetina GabapentinaVelaraprida
Outras opções incluem: tibolona, a sulpiride, propranolol e fluoxetina. Se não for prescrita estrogenoterapia para outras indicações clínicas a paciente pode ser advertida de que, sem tratamento, os sintomas geralmente cedem lentamente em 3-5 anos.
ALTERAÇÕES VASOMOTORAS
Reposição de estrogênio melhora sintomas vaginais e urinários devido à melhora do trofismo epitelial.
O tratamento estrogênico resulta em melhoras dramática dos sintomas em cerca de um mês, embora a recuperação total do epitélio só se completa dentro de 6 meses a 1 ano.
Lubrificantes vaginais (dispareunia)
Reposição androgênica (diminuição da libido)
Alterações atróficas
Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou diminuir a secura ocular, perda de cabelos, artralgias e atrofia da pele. Na mulher pós-menopausal com déficit estrogênico, a síntese de colágeno diminui e a pele torna-se progressivamente mais fina e enrugada. O tratamento com TH apresenta efeito positivo no conteúdo de colágeno e na espessura da pele, podendo retardar o processo de enrugamento cutâneo.
Alterações de trofismo cutâneo e dos tecidos conjuntivos
Estrógenos, no contexto da TH podem prevenir ou diminuir a secura ocular, perda de cabelos, artralgias e atrofia da pele. Na mulher pós-menopausal com déficit estrogênico, a síntese de colágeno diminui e a pele torna-se progressivamente mais fina e enrugada. O tratamento com TH apresenta efeito positivo no conteúdo de colágeno e na espessura da pele, podendo retardar o processo de enrugamento cutâneo.
Alterações de trofismo cutâneo e dos tecidos conjuntivos
Excluir hábitos deletérios (fumo, ou abuso de álcool). Corrigir a ingestão de cálcio. Enfatizar a atividade física com carga. Usar os tratamentos eficientes para prevenir fraturas.
◦ estrógenos◦ calcitonina◦ bifosfonatos◦ raloxifeno◦ tibolona◦ teriparatide◦ cálcio ◦ vitamina D
Osteoporose
Os estrogênios mais utilizados são:◦ EC: 0,625mg/dia, VO;◦ 17-beta-estradiol: 50mg/dia, transdérmico;◦ 17-beta-estradiol: 1,5mg/dia, percutâneo;◦ 17-beta-estradiol: 25-50mg, subcutâneo, semestral.
Sempre associados a progestágenos em mulheres com útero.
Osteoporose
EXAME GINECOLÓGICO MAMOGRAFIA PREVENTIVO
SEMESTRALMENTE
OU APENAS CLINICAMENTE DESDE QUE:◦ SANGRAMENTO REGULAR◦ AMENORRÉIA
◦ SANGRAMENTO ANORMAL: USG-TV.
ACOMPANHAMENTO