1

TOP SI 117

CCCllliiinnniiicccaaalll MMMeeedddiiiccciiinnneee

N. Srikanchanawat

 

 

TOP  SI 117 

Cardiology EElleeccttrrooccaarrddiiooggrraapphhyy ((EEKKGG)) Rate

- นับชองใหญของ R-R interval ทองวา 300-150-100-75-60-50 /min (เรียงตามจํานวนชองใหญที่นับได) หรือใชสูตร

HR = 300/ชองใหญ หรือ 1,500/ชองเล็ก

1 ชองเล็ก = 0.04 s, 1 ชองใหญ = 0.2 s (มี 5 ชองเล็ก)

Rhythm

- แปลผลโดยดู 5 ขั้นตอนตามลําดับ คือ

1. Rate – ถา < 60/min = Bradycardia, ถา > 100/min = Tachycardia

2. QRS complex – ปกติกวาง ≤ 0.1 s (2.5 ชองเล็ก)

- Narrow QRS – origin มาจาก supraventricular

- Wide QRS (≥ 3 ชองเล็ก) – origin มาจาก ventricle หรือ supraventricular ที่มี BBB หรือมี aberrant

conduction

3. Regularity Regular

1) Precisely regular – NSR, SVT, VT

2) Almost regular (เกือบจะ regular, มีเปล่ียนแปลงแค beat ตอ beat) – Sinus arrhythmia

3) Irregularly regular

- Premature beat (มาเร็ว) – PAC, PVC

- Escape beat (มาชา) – atrial/ventricular escape beat Irregular 1) Irregularly irregular

- เร็ว – AF, MAT, VF

- ชา – AF with show AV conduction (ไมถึงกับ complete AV block)

2) Regularly irregular – Heart block (SA/AV block)

4. P wave – ดูวามีหรือไม, ดูที่ lead II เปนหลัก

- ถา P wave เปน +ve ใน lead II sinus (หรืออาจมาจาก high atrium)

- ถา P wave เปน –ve ใน lead II ไมใช sinus แนนอน (ยกเวน dextrocardia, ติด lead ผิด)

- ถาไมมี P wave – AF, VT, VF, P wave ซอนอยูใน QRS complex

5. P wave & QRS complex – ดูวาสัมพันธกันหรือไม (บอกวาไฟฟาจาก atrium ลงไปกระตุน ventricle ไดหรือไม)

- สัมพันธกัน – origin มาจาก supraventricular

- ไมสัมพันธกัน – origin ของ QRS มาจาก ventricle (มี AV dissociation) (e.g. 3rd degree AV block)

- Normal sinus rhythm (NSR) ตองประกอบดวย

1. Rate: 60-100/min

2. Rhythm: Regular

 

 

TOP  SI 117 

3. P wave: รูปรางเหมือนกันสมํ่าเสมอ

เปน + ใน Lt. lateral & Inferior leads (เปน + มากสุดใน lead II)

เปน - ใน lead aVR

เปน biphasic ใน lead III, V1

4. PR interval: 3-5 ชองเล็ก สมํ่าเสมอ

5. QRS complex: ≤ 2.5 ชองเล็ก Axis

- หาคา R-S ใน lead I กับ aVF เอาไป plot แลวหา mean axis ถาอยูใน -30° ถึง +90° คือ normal axis (แตเพื่อความ

รวดเร็วก็ใช 0-90° ไปเลย คืออยูใน quadrant เดียว ทั้ง lead I & aVF จะเปน +)

- RAD = มากกวา +90° lead I เปน -, lead aVF เปน +; เจอในคนปกติได (esp. elderly, thin), emphysema,

RVH, dextrocardia, lt. posterior hemiblock

- LAD = นอยกวา 0° lead I เปน +, lead aVF เปน -; เจอในคนปกติได (esp. elderly, obese), diaphragm ยกตัว

สูง (e.g. pregnancy, ascites, carcinomatosis peritonei), LVH, lt. anterior hemiblock, hyperK+

- ในทางปฏิบัติ ดูเร็วๆ คือดูที่ lead I, aVF

I +ve, aVF +ve Normal axis

I +ve, aVF –ve LAD

I –ve, aVF +ve RAD

I –ve, aVF -ve Indertermined axis (Extreme RAD)

Enlargement/Hypertrophy

- Atrial enlargement ดูที่ lead II & V1 เปนหลัก เพราะปกติ P wave เปน + มากสุดใน lead II (ดูงาย), เปน biphasic

ใน lead V1 (แยก RA portion กับ LA portion งาย: RA portion มากอน เปน +, LA portion มาหลัง เปน -)

- RAE – criteria: P wave มี amplitude > 2.5 mm ใน Inferior leads (II, III, aVF)

หมายเหตุ

1) P wave pattern ที่เห็นใน RAE เรียกวา P pulmonale (เพราะมักเกิดจาก severe lung disease e.g. severe

COPD resistance ที่ lung เพิ่มขึ้น)

2) RAE อาจมี RAD ดวยได

3) RAE ไมทําให duration นานขึ้นเพราะ RA depolarize กอน LA, การที่ RA depolarize นานขึ้น จะถูกบดบัง

อยูในชวงที่ LA depolarize

- LAE – criteria:

1. P wave มี duration > 3 ชองเล็ก & LA portion กวาง ≥ 1 ชองเล็ก

2. P wave สวน LA portion (ดูใน V1) มี amplitude เพิ่มขึ้น คือจะ drop จาก isoelectric line ลงไป ≥ 1 mm

หมายเหตุ

1) P wave pattern ที่เห็นใน LAE เรียกวา P mitrale (เพราะมักเกิดจาก mitral valve disease)

2) LAE จะไมทําใหเกิด LAD (ยังเปน normal axis อยู)

3) LAE ทําให duration นานขึ้น เพราะ LA portion อยูสวนคร่ึงหลังของ P wave, ถา LA depolarize นานขึ้น ก็

จะทําให duration ของ P wave กวางขึ้น

 

 

TOP  SI 117 

- RVH – criteria:

1. RAD (QRS axis ควร > 100°)

2. Tall R (R > S) ใน lead V1, Large S (S > R) ใน lead V6 (กลับกับ normal)

- RVH แยก pressure overload กับ volume overload โดยถา volume overload (e.g. ASD, VSD, PDA, TR) จะมี

RSR’ (rabbit ear) ใน lead V1 (คลาย RBBB)

- LVH (pressure overload) – criteria:

1. R ใน lead aVL > 13 mm (most specific)

2. R ใน lead V5 หรือ V6 + S ใน lead V1 หรือ V2 > 35 mm

หมายเหตุ

1. LVH 2 criteria เปน criteria ที่ดีที่สุด แตจริงๆ แลวมี criteria เยอะมาก

2. LVH มักมี LAD แตก็ไมจําเปน

3. EKG ที่เปน pattern ของ LVH มี sense ตํ่า (เจอไดแค 50% ของผูปวยที่มี LVH), แต spec สูง (ถาเจอ EKG

เปน LVH pattern 90% จะเปน LVH จริง)

- ใน severe LVH (มาดวย symtoms ของ CHF) จะพบ amplitude ของ R wave ใน lead aVL สูงมากๆ, มี 2°

Repolarization abnormalities (Down-sloping ST depression, Asymmetric TWI)

- LVH แยก pressure overload กับ volume overload โดย

- Pressure overload – มี 2° Repolarization abnormalities (Down-sloping ST depression, Asymmetric TWI)

- Volume overload – ไมมี ST depression, เปน Symmetric TWI, lead V5-V6 จะมี deep Q wave กวา

- HOCM (IHSS) – เปน genetic disease; ถายทอดแบบ AD; EKG จะพบลักษณะตอไปนี้

1. LVH

2. 2° Repolarization abnormalities ใน leads ที่มี tall R wave

3. Q wave ใน Inferior & Lt. lateral leads (บอกวามี significant septal hypertrophy)

HOCM = hypertrophic obstructive cardiomyopathy; IHSS = idiopathic hypertrophic subaortic stenosis

เปนโรคท่ีมี disorganized proliferation ของ muscle fibers ใน septum; เปนสาเหตุการตายสําคัญที่ทําใหเกิด

sudden death in the young healthy athletes

ผูปวยจะตายไดจาก

1) LV outflow obstruction

2) LV มี impaired diastolic filling (เพราะ stiff มาก)

3) Cardiac arrhythmia

Management: Verapamil (ลด strength ของ ventricular contraction ลด obstruction), β-blocker

Ischemia/Infarction

- แบงเปน 3 zones คือ

1. Zone of ischemia – รอบนอกสุด, depolarization ปกติ, repolarization ชาลง prolong QT, T change

- Anterior subendocardial & posterior subepicardial ischemia Symmetrical peaked positive T

- Anterior subepicardial & posterior subendocardial ischemia Symmetrical peaked inverted T

2. Zone of injury – อยูตรงกลาง, depolarization ไมสมบูรณ, repolarization ชา ST change

 

 

TOP  SI 117 

- Subepicardial injury ST elevation (สูงอยางนอย 1 mm) ใน lead ทิศเดียวกับบริเวณน้ัน, แตใน

lead ที่แสดงผนังดานตรงขามของบริเวณน้ันจะเปน ST depression = Reciprocal change

- Subendocardial injury ST depression

3. Zone of infarction – เกิด necrosis บวม, มีเลือดออก, บันทึก EKG ได 4 ระยะ

1) Hr. 2-3 (มีทั้ง injury, ischemia, อาจมี necrosis)

- ST elevation (subepicardial injury)

- Giant & peaked T (subendocardial ischemia)

- อาจมี Q wave (บอกถึง necrosis เล็กๆ)

2) Wk. 2-3 (ลักษณะ injury จะหายไป)

- Q wave ลึกขึ้น

- เร่ิมมี Biphasic T (จะ turn ไปเปน TWI)

3) Wk. 3 (ลักษณะ injury หายไปหมดแลว ยกเวนคนที่มี LV aneurysm จะยังมี ST elevation อยู)

- เหลือแตลักษณะของ necrosis (Q wave) & ischemia (TWI)

4) Long-term (ลักษณะ ischemia หายไปดวย > 50% ของผูปวย)

- เหลือแตลักษณะของ necrosis

- Pathological (Significant) Q wave = Q wave ที่กวาง ≥ 1 ชองเล็ก, ลึก ≥ 1/3 ของ QRS complex

- Chronic ischemia: T wave จะตองเปน Symmetric TWI (ตองแยกจาก strain pattern ซึ่งเปน Asymmetrical TWI)

- ถามี Persistent ST elevation (ผานไป 2 wk. แลวก็ไมยอมลง) แสดงวามี LV aneurysm (เพราะเกิด remodeling

ของตําแหนงที่ infarct)

- lead ที่ใชดู location ของ ischemia/infarction

Septal wall: V1-V2 Anterior wall: V3-V4 Extensive anterior wall: V1-V5 (LAD)

Anteroseptal wall: V1-V4 Apical wall: V5-V6 Lateral wall: I, aVL

Inferior wall: II, III, aVF RV: V1-V2, V3R-V4R

Posterior wall: ST depression V1-V2 (ดู reciprocal change ใน precordial leads แทน)

AAttrriiaall ffiibbrriillllaattiioonn ((AAFF)) - CHA2DS2-VASc score (ป 2010) – ใชประเมิน risk ของ stroke ในผูปวย AF เพื่อดูวาควรไดรับ Antiplatelet (ASA)

หรือ Anticoagulant (Warfarin) ในการปองกัน stroke ดังนี้

1. CHF หรือ LVEF ≤ 35% (+1)

2. HT or on medication (+1)

3. Age ≥ 75 (+2)

4. DM (+1)

5. Prior Stroke or TIA or Thromboembolism (+2)

6. Vascular disease (Prior MI / Peripheral artery disease / Aortic plaque) (+1)

7. Age 65-74 (+1)

8. Sex category: Female (+1)

Score = 0 – Low risk ใช ASA 325 mg OD

 

 

TOP  SI 117 

Score = 1 (Stroke rate = 1.3%/yr.) – Moderate risk ขึ้นกับดุลยพินิจ, counseling ใหผูปวย + ญาติตัดสินใจ

Score ≥ 2 – High risk ใช Warfarin, keep INR 2-3

(Score = 2: Stroke rate = 2.2%/yr.; Score = 3: Stroke rate = 3.2%/yr.; Score = 4: Stroke rate = 4%/yr.)

- Digoxin (Digitalis, Lanoxin®) ไปทําให delay AV conduction ทําให HR ชาลง

C/I: 2nd degree AV block, VT, VF, HOCM

- Digitalis toxicity ทําใหเกิด arrhythmia (ไดทุกรูปแบบ), SE: N/V, Xanthopsia, Bradycardia

- ปจจัยที่ทําใหเกิด Digitalis toxicity ไดงายคือ อายุมาก, กลามเน้ือนอย, ไตเส่ือม, K+ , Ca+ (จึงหามใหรวมกับ

HCTZ)

- เม่ือเกิด Digitalis toxicity แลว แกโดย

1. หยุดให Digoxin

2. แก HypoK+

3. ให Digoxin specific sheep Fab fragments

CCoorroonnaarryy aarrtteerryy ddiisseeaassee ((CCAADD)) - Risk factors for CAD มี 6 ขอ ดังนี้

1. Age ≥ 45 (male), ≥ 55 (female) หรือนับต้ังแต menopause ในหญิง (รวม surgical menopause ดวย)

2. Family history of premature CAD (1st degree relative): Age < 55 (male), < 65 (female)

(ตองซัก Hx ใหแนใจวาเปน CAD จริงๆ เชน หมอเคยบอกวาเปนกลามเนื้อหัวใจตาย, เคยฉีดสีแลวหมอบอกวา

ตีบ, เคยทํา balloon, เคยทํา CABG, Hx SCD)

3. DM

4. HT (BP ≥ 140/90)

5. HDL < 40 (หรือ on treatment); ถา > 60 จะชวยหักลบ risk factor ได

6. Active smoker; ถาหยุดสูบแลว ½-1 ป จะไมนับ (เพราะจาก study พบวาคนที่หยุดสูบแลว 1 ป risk ของการ

เกิด CAD จะไมตางกับคนท่ีไมไดสูบ)

- Angina pectoris – definition: Chest discomfort ที่เกิดจาก cardiac ischemia

- Typical angina – มี characteristic 3 ขอ ไดแก

1. Retrosternal chest pain (± referred pain)

2. Precipitated by exertion/emotional stress

3. Relieved by rest/NTG

ถามี 2 ขอ = Atypical angina; ถามี 1 ขอ = Non-angina (นาจะไมไดเกิดจาก cardiac)

- ถาเปน chest pain ที่ไมรูวาเกิดจากอะไร ใหใชคําวา Non-diagnostic chest pain

- Acute myocardial infarction (AMI) Dx จาก criteria ดังนี้ (เอา 2/3 ขอ)

1. มี Angina

2. EKG เขาไดกับ myocardial ischemia

3. Cardiac enzyme +ve

AAccuuttee CCoorroonnaarryy SSyynnddrroommee ((AACCSS)) Initial management

 

 

TOP  SI 117 

- เม่ือผูปวยมาถึง จะให MONA กอน

Morphine sulfate 2-4 mg IV add 2-8 mg q 5-15 min

O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 90% (ปกติมักไมคอย impaired O2 เพราะ lung ยังดี ยกเวนมี HF รวมดวย)

NTG 0.4 mg 1 tab SL q 5 min ถาไมดีขึ้น (ไมควรใหเกิน 3 คร้ัง) (C/I: BP drop esp. มี RV infarct รวมดวย)

ASA gr. V (325 mg) 1 tab “เค้ียว” stat + Clopidogrel

- หลังจากให MONA ทํา 12-lead EKG w/in 10 min แรก เพื่อแยกกลุม ST elevation (STEMI) กับ Non-ST

elevation (UA/NSTEMI); monitor EKG ตลอด ถาไมเปล่ียนแปลง ให repeat q 5-10 min, แตถาเจอ ST elevation

หรือ new LBBB เม่ือไหร ใหรักษาแบบ AMI เลย

- หลังจากแยกกลุม STEMI กับ UA/NSTEMI แลว จะให Clopidogrel (Plavix®) ตอ มีหลักการให ดังนี้

1. If plan TT

- Age < 75 ป loading dose 300 mg (4 tab)

- Age > 75 ป loading dose 75 mg (1 tab)

2. If plan 1° PCI loading dose 600 mg (8 tab)

3. If no reperfusion therapy loading dose 300 mg (4 tab)

- ให β1-blocker ทุกรายถาไมมี C/I แตระวังเกิด cardiogenic shock ยาที่ใชไดมีอยู 3 ชนิด คือ AME

1. Atenolol 5 mg IV, repeat q 5 min

2. Metoprolol 5 mg IV drip (ชาๆ) in 1-2 min, repeat q 5 min (max = 15 mg)

3. Esmolol 50 μg/kg (up to 200-300 μg/kg ถามีความจําเปนตองใช ultrashort action ของ β-blocker)

- หลังจากใหยาตางๆ เบื้องตนไปเต็มที่แลว ถาอาการ chest pain ยังไมดีขึ้นอีก / มี CHF / HT ให NTG IV drip

rate 5-10 μg/min add 5-20 μg q 5 min จนอาการดีขึ้น โดย SBP ตอง ≥ 90 mmHg

- ถา plan 1° PCI จะให GPIIb/IIIa inhibitor (GPI) (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) กอนสงไปทํา

หลังทํา 1° PCI แลว ให continue ตออีก 12 hr. (Abciximab) หรือ 24 hr. (Eptifibatide, Tirofiban)

STEMI - ตองทํา Reperfusion therapy w/in 12 hr. – Thrombolytic therapy (TT) / 1° Percutaneous coronary

intervention (1° PCI)

- ถามาถึง ร.พ. ใน 3 hr. TT (ถาไมมี C/I): SK 1.5 MU (in 5%D/W 100 cc) IV drip in 1 hr.

Door-to-needle time (ระยะเวลาต้ังแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับ TT) ไมควรเกิน 30 min

- ถามาถึงหลังจาก 3 hr. 1° PCI (CAG + stent/balloon)

Door-to-balloon time (ระยะเวลาต้ังแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับการขยายดวย balloon) ไมควรเกิน 90 min

สังเกต Door to needle/balloon time จะรวมเวลาท่ีตองใชในการ transfer ผูปวยไป ร.พ. อื่นที่พรอมรักษาดวย

- ปกติ Door-to-balloon time มักจะเกิน 90 min (ซึ่งไมควร) เพราะมัก transfer ผูปวยไปไมทันเวลา จึงควรให TT ไป

กอน แลวจึง transfer เฉพาะในรายท่ี high risk (ใช TIMI risk score for STEMI ประเมินก็ได)

- TIMI risk score for STEMI ใชประเมิน mortality rate ใน 30 วันของผูปวย STEMI หลังไดรับ TT เบื้องตนไปแลว ถา

high risk ตอง transfer ไปทํา PCI ตอ (= Facilitated PCI)

- ผูปวยรายไหนบางที่ควรทํา PCI

1. อยูใน ร.พ. ที่สามารถทํา PCI ไดเลย (Door-to-balloon time < 90 min)

 

 

TOP  SI 117 

2. มาชาเกิน 3 hr.

3. มี C/I ในการให TT

4. Killip class ≥ 3

- Killip class – ประเมิน mortality rate ในคนไขทีม่าดวย STEMI (ถา Killip class ≥ 3 ควรทํา PCI)

Class Definition Mortality rate 1 No CHF 6%

2 S3 gallop / Basal lung crepitation 17%

3 Pulmonary edema 30-40%

4 Cardiogenic shock 60-80%

- กรณีถา CAG เจอวาเปน TVD / DVD with Proximal LAD stenosis with LV dysfunction / LM disease ก็ plan ทํา CABG

UA/NSTEMI - เจาะ Cardiac enzyme Risk stratification ตาม ACC/AHA guidelines

Cardiac enzyme

CK-MB: +ve เม่ือ > 3x UNL, ขึ้นหลังจากเกิด MI ไปแลว 6 hr., peak ตอน 24 hr., ลดลงจนถึง baseline ใน 72

hr.

Troponin (Tn): sense กวา CK-MB, ขึ้นเร็วกวา CK-MB, +ve บอกวามี suspected MI

- High risk (ควรทํา PCI) เม่ือผูปวยมีลักษณะตอไปนี้

1. Recurrent angina หรือมี ischemia at rest แมวาจะไดรับ full medication

2. TnT/TnI สูงขึ้น

3. New ST depression

4. HF / New MR / MR เปนมากขึ้น

5. Cardiac stress test – High risk

6. Hemodynamic unstable

7. Sustained VT

8. S/P PCI w/in 6 mo. / S/P CABG

10. TIMI risk score/GRACE score – High risk

11. LVEF < 40%

- TIMI risk score (TRS) for UA/NSTEMI – บอกวาผูปวยควรทํา PCI หรือไม

Score 0-2 – Low risk; Score ≥ 3 – High risk History

1. Age ≥ 65

2. Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ (จาก 6 ขอ)

3. Known CAD: stenosis ≥ 50%

4. ASA use in past 7d Presentation 5. Severe angina ≥ 2 episodes in past 24 hr.

 

 

TOP  SI 117 

6. ST changes ≥ 0.5 mm

7. Cardiac enzyme +ve

- High risk Invasive strategy – plan PCI

- Low risk Conservative strategy – Repeat Troponin

- ถาสูง plan PCI (รักษาเหมือน high risk)

- ถาปกติทั้ง 2 คร้ัง Cardiac stress test (threadmill / dobutamine stress echo.)

- ถามี myocardial ischemia มาก plan PCI

- ถามี myocardial ischemia ไมมาก ใหเฉพาะ Medication (ASA, Clopidogrel, LMWH

(Enoxaparin), ACEI, β-blocker, Statin, Nitrate, Omeprazole, Senokot, Ativan)

Home medication

- ASA 75-162 mg/d ตลอดชีวิต

- Clopidogrel (Plavix®) 75 mg OD จะใหอยางนอย 1 mo. หลังจากนั้นมาพิจารณาดูอีกที; กรณีที่ทํา 1° PCI with

drug eluting stent จะใหตอไปจนครบ 1 ป

- β1-blocker (cardioselective) ใหทุกรายถาไมมี C/I; ตัวที่นิยมใชกับผูปวย MI มี 2 ตัวคือ AM

1. Atenolol 50-100 mg/d (ถาเลือกใช ไตตองดี)

2. Metoprolol 25-50 mg bid (up to 100 mg/d)

- ACEI ใหทุกราย เพราะชวย reverse LV remodeling; เร่ิมดวย Captopril กอนเพราะเปน short-acting ถามี SE (เชน

BP drop มากไป) พอหยุดยา SE จะหมดไปเร็วกวาตัวอื่น

เร่ิมใน ร.พ. ดวย Captopril 6.25 mg (แลวคอย x2 ไปเรื่อยๆ)

then 12.5 mg in next 2 hr.

then 25 mg in next 12 hr., then 50 mg bid

สรุป H/M คือ Captopril 50 mg bid; ถาคนไข stable ดีแลว ก็พิจารณาเปล่ียนเปน long-acting ตัวอื่นได เพื่อความ

สะดวก

พิจารณาไมตองให ACEI เฉพาะในคนท่ีไตปกติ, LVEF ปกติ, คุม risk factors for CAD ดี, ไมเปน DM

- SE ของ ACEI ที่สําคัญคือ non-productive cough (ไอมาก พบบอย), angioedema (ที่อันตรายคือ laryngeal

edema) ถาคนไขทน SE ไมไหว ใหเปล่ียนเปน ARB แทน เชน Losartan (Cozaar®), Valsartan (Diovan®)

- Spironolactone (Aldactone®) 25-50 mg/d ใหทุกรายที่มี LVEF < 40%, มี HF, เปน DM

ระวัง จะให Spironolactone ได ตองมี Cr ≤ 2.5 mg/dl (ชาย), ≤ 2 mg/dl (หญิง), K+ < 5 mmol/L

- Atorvastatin (Lipitor®) 80 mg/d ใหอยางนอย 2 mo. แลวนัด F/U ปรับยา

Goal: LDL < 100 (must) หรือ LDL < 70 (optional; ดีที่สุด)

- Advice เร่ือง Lifestyle modification (ออกกําลังกาย, งดสูบบุหร่ี, ลดน้ําหนักถาน้ําหนักเกิน); กรณีถาไมไดผล

พิจารณา add Fibrate หรือ Nicotinic acid

- Medication ที่ใหเพื่อปองกัน จะให aggressive ที่สุดเม่ือ

1. Previous CAD

2. CAD equivalence (เทียบเทาเคยเปน CAD) มี 3 โรค คือ DM, AAA, PVD

HHeeaarrtt ffaaiilluurree ((HHFF))

 

 

TOP  SI 117 

- HF แบงตาม EF เปน 2 ชนิด คือ

1. Systolic HF: EF < 40-50%

2. Diastolic HF (HF with preserved EF, HFPEF): EF > 40-50%

- HF สามารถ Dx ไดจาก S&S + CXR เปนหลัก โดยสรุป สามารถ Dx HF ได 3 ทาง คือ

1. S&S – dyspnea, PND, orthopnea, fatigue, abdominal discomfort, ascites, anasarca, engorged neck

vein, gallop, crepitation, pitting edema

2. Investigation

1) CXR – cardiomegaly, pulmonary edema, pleural effusion (ตองแยกกับ ARDS)

2) EKG – STEMI, NSTEMI (ถาสงสัยใหสง cardiac enzyme ดวย)

3) Echocardiography – EF, chamber size

4) Serum BNP & NT-pro BNP – สนับสนุน HF เม่ือ NT-pro BNP > 400

(BNP ขับทางไต ถาไตไมดี BNP ก็สูงได จึงใช BNP สําหรับ R/O ถาผล –ve แตถาผล +ve จะบอกอะไร

ไมคอยได จึงไมนิยมใช มักใชเฉพาะในผูปวย emergency)

3. Therapeutic diagnosis

- NYHA Functional class (FC)

FC Definition 1 Asymptomatic

2 Symptomatic with moderate exertion

3 Symptomatic with minimal exertion

4 Symptomatic at rest

- การรักษา HF แบงเปนการรักษา acute & chronic HF

- Acute HF เกิดได 2 กรณี

1. Acute cardiogenic pulmonary edema – กอนหนานี้ไมมีโรคหัวใจมากอน

2. Acute decompensation of chronic HF – มี chronic HF อยูกอน แลวมี precipitate ใหเกิด acute HF

- HF ในชวงที่ไมมี S&S เลย = Compensated HF จนกระท่ังมี precipitate มาทําให decompensate เชน Infection,

Na+ intake , ขาดยา, arrhythmia, MI, stress, PE, drug (ที่ทําให Na+ ), anemia, thyrotoxicosis, IE, RF,

pregnancy

- Initial management for acute HF – “LMNOP”

1. Lasix® (Furosemide) 20-80 mg IV (ขึ้นกับ severity & renal function); ถา urine ยังไมออกภายใน 15-30

min ให double dose

2. Morphine sulfate 3-5 mg IV in 2-3 min; repeat in 3-5 min

ระวัง ถากดการหายใจมาก ให Naloxone 2 mg IV; ถาไมตอบสนอง add 2 mg จนได total 10 mg

3. Nitrates ถาฉุกเฉิน ให NTG 0.6 mg SL q 5-10 min 3-4 คร้ัง ระหวางนี้เตรียม NTG หรือ Nitroprusside IV

drip ใหเร็วที่สุด

4. O2 cannula 3-5 L/min; ถา Po2 ยังไมดี จะให O2 mask with bag 8-10 L/min, keep O2 sat. > 90%

5. Position: Fowler’s position (นอนหัว+ลําตัวสูง) หรือนั่ง

Lasix® ชวยลด preload & pulmonary congestion; MO & NTG เปน venodilator ชวยลด preload

 

 

TOP  SI 117 

การจัด position ใหอยูในทา Fowler’s position หรือนั่งเพื่อลด V.R. เพื่อลด preload

HHyyppeerrtteennssiioonn ((HHTT)) - แบงเปน

1. Essential (1°) HT (95%) – ไมรูสาเหตุ

2. 2° HT (5%) – มี organic cause

- Cause of 2° HT

1. Renal – Parenchyma (DM, PKD, GN), Renovascular (Atherosclerosis, FMD, PAN, Scleroderma)

2. Endocrine – Hyperaldosteronism, Cushing’s, Pheochromocytoma, Myxedema, HyperCa2+

3. Other – Medication, OSA , CoA, Polycythema vera

- JNC 7 Classification – มี SBP หรือ DBP ถึงเกณฑ ก็เขา category แลว

Category BP Normal < 120/80

Pre-HT ≥ 120/80

HT stage 1 ≥ 140/90

HT stage 2 ≥ 160/100

- แบงตาม severity ไดเปน

1. Mild HT = BP ≥ 140/90 (HT stage 1)

2. Moderate HT = BP ≥ 160/100 (HT stage 2)

3. Severe HT = BP ≥ 180/110

- วิธีวัด BP เพื่อ Dx HT

1. กอนวัด BP ใหนั่งพัก 5-10 min กอน แลววัด BP 2 คร้ัง หางกัน 1 min คิดคาเฉล่ีย

2. ถาได BP สูง นัดมาวัดซ้ําอีก 1-2 คร้ังใน 1 wk. ถายังได BP สูงอยู Dx HT

- Target organ damage (TOD) – มีดังนี้

1. LVH – จาก Echo. / EKG

2. Microalbuminuria (20-300 mg/d)

3. Extensive atherosclerotic plaque – จาก Radiological / U/S

4. HT retinopathy grade 3, 4

- Management

- Mild HT

- ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1-3 mo.

F/U: ถา BP > 140/90 mmHg Monotherapy (start ยา 1 ตัว)

- มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Monotherapy (start ยา 1 ตัว)

- Moderate HT

- ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1 mo.

F/U: ถา BP > 140/90 mmHg ให Drug combination (start ยา 2 ตัว)

- มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Drug combination (start ยา 2 ตัว)

 

 

TOP  SI 117 

- Severe HT Drug combination

- การ start ยา Anti-HT (A = ACEI, C = CCB, D = Diuretics)

Step1 (ยา 1 ตัว) – ถาอายุ < 55 yr. ให A, ถาอายุ ≥ 55 yr. ให C or D

Step 2 (ยา 2 ตัว) – A+C or A+D

Step 3 (ยา 3 ตัว) – A+C+D

Step 4 (Persistent HT) – add ยาตัวใดตัวหนึ่งตอไปนี้เพิ่ม: β-blocker, α-blocker, Spironolactone, Diuretic ตัว

อื่น, consult ผูเช่ียวชาญทางดาน HT

- Elderly มีภาวะ Isolated systolic HT – 1st line Anti-HT คือ Diuretics (e.g. HCTZ) แตก็ตองดู electrolyte ดวย ถามี

condition ที่ SE ของยาทําใหแยลง (e.g. เคยมี HypoNa+, HypoK+) หรือเปน Gout ก็ไมควรให

- Goal:

- General: BP ≤ 140/90 mmHg

- DM / Renal disease รวมดวย: BP ≤ 130/80 mmHg

- Urine protein ≥ 1 g/d: BP ≤ 125/75 mmHg

- Age ≥ 80 yr. (มีภาวะ ISH): BP ≤ 150/80 mmHg

Hypertensive crisis

- HT crisis จะหมายรวมทั้ง HT emergency & HT urgency

- HT emergency = HT + Acute TOD

Acute TOD ที่เม่ือพบรวมกับ HT จะจัดวาเปน HT emergency

1. Aorta – Acute aortic dissection, Symptomatic aortic aneurysm

2. Heart – Acute LV failure, AMI, UA

3. Brain – HT encephalopathy, ICH, SAH, Cerebral infarction

4. Kidney – Renal insufficiency

5. Placenta (ใน pregnancy) – Severe preeclampsia, Eclampsia

6. Other – Accelerated-malignant HT บางราย, Severe burn, Severe epistaxis, Surgically related

conditions (Severe HT in patients requiring immediate Sx, Postoperative bleeding from vascular

suture sites, After CABG, After Kidney transplantation), Catecholamine excess state

PE: คลํา Pulse ที่แขน-ขา 2 ขาง, วัด BP แขน 2 ขาง (ถาตางกันชัดเจน บอกถึง Aortic dissection), Fundoscopy,

ตรวจ CVS, Neuro. ดู TOD

Ix: CBC (ดู MAHA: พบใน Accelerated-malignant HT), U/A, BUN/Cr, Electrolytes, CXR, EKG

Management: ใช IV short-acting anti-HT ลด MAP 25% ภายใน min-2 hr.

ยาที่ใชได (มีในไทย)

1. Sodium nitroprusside (SNP) 0.25-10 μg/kg/min:

(onset ทันที, duration 1-2 min, ถาให max dose ไมควรใหนานเกิน 10 min)

2. Nitroglycerin (NTG) 5-100 μg/kg/min

(onset 2-5 min, duration 5-10 min, ดีในผูปวยที่เปน CAD)

3. Nicardipine 5-15 mg/hr

(onset 5-10 min, duration 1-4 hr.)

 

 

TOP  SI 117 

กรณีเปน pregnancy (severe preeclampsia / eclampsia) ให Hydralazine 10-20 mg q 20-30 min

(ไมใช Hydralazine มารักษา HT emergency ในคนทั่วไป เพราะ duration นาน, คุม BP ไดไมแนนอน)

- HT urgency = BP สูงมาก ในผูปวยที่เคยมี Hx HF, CAD, CVD, Renal disease แตมี minimal / no TOD

(บางตํารา ใหเอา BP ≥ 180/120 และ minimal / no TOD)

Management: ใช Oral anti-HT ลด BP in hr.

ยาที่ใชได (มีในไทย)

1. Captopril 12.5-50 mg

2. Clonidine 0.2 mg load, then 0.1 mg q 1 hr.

- Accelerated-malignant HT = BP สูงมาก รวมกับมี Retinal exudate/hemorrhage และ/หรือ Papilledema

ถาพบรวมกับ Retinal exudate/hemorrhage = Accelerated HT

ถาพบรวมกับ Papilledema = Malignant HT

อาจพบการเปล่ียนแปลงในระดับ microvascular ที่ organ ตางๆ รวมดวยได (e.g. ปวดศีรษะ, ตามัว, สับสน, ชัก,

coma, oliguria, renal failure, N/V)

- HT encephalopathy = BP สูงมากจนเกิด neurological symptoms (e.g. alteration of consciousness, ปวด

ศีรษะมาก)

RRhheeuummaattiicc ffeevveerr ((RRFF)) - Rheumatic fever (RF) – เจอบอยที่ Mitral valve

- Dx โดยใช Modified Jones criteria: เปน RF เม่ือมี 2 Major หรือ 1 Major + 2 Minor

Major criteria (ขอ-คิว-คา-ขอ-ผิวแดง)

1. Chorea

2. Subcutaneous nodule

3. Carditis (Endo/Myo/Peri)

Endocarditis – Murmur

Myocarditis – Clinical HF, TnT, CK-MB

Pericarditis – Pericardial effusion Pericardial rub, Distant heart sound, Cardiac tamponade

4. Polyarthritis

5. Erythema margitanum Minor criteria Clinical 1. Fever

2. Arthralgia

3. Hx of RF of RHD Laboratory 1. ESR, CRP (Acute phase reaction)

2. Prolonged PR interval

- Ix: CXR, EKG, Echo.

- Management: PGS 1.2 MU IM OD x 10 d

 

 

TOP  SI 117 

I/C for ATB prophylaxis กอนการหัตถการท่ี invade mucosa ของ RS/GI/GU tract (ให Amoxicillin 2 g ใน

adult, 50 mg/kg ใน children)

1. Prosthetic heart valve

2. Previous IE

3. Valvular heart disease

4. CHD

VVaallvvuullaarr HHeeaarrtt DDiisseeaassee - ทอง signs ที่ตรวจไดใน valvular heart disease: “MR-Pan, MS-Rumb, AS-Eject, AR-Blow” Mitral regurgitation (MR) - Cause: Chronic RHD, IE, Trauma

- Symptoms: HF

- Signs:

1. Pansystolic murmur (PSM) at apex, radiate to Lt. axilla

2. Wide splitting S2

3. Prominent V wave

4. PMI shift to the Lt.

5. Lt. atrial thrust, อาจพบ sterna heaving ของ LV (ถามี PHT)

- ในระยะทายของโรค ผูปวยอาจมี AF รวมดวย (ตรวจพบ total irregularity)

- EKG: LAE, LVH, ± AF

- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe MR

2. Asymptomatic ที่มี EF ≤ 55%

Mitral stenosis (MS) - Cause: RHD (> 90%), IE, Congenital, SLE, RA, Mucopolysaccharidosis, etc.

- Symptoms: HF, Palpitation (จาก AF), Stroke (cardioembolism จาก AF)

- Signs:

1. Diastolic rumbling murmur (DRM) at apex, radiate to Lt. axilla or Lt. sternal border

2. Diastolic thrill at apex

3. Presystolic accentuation murmur

4. Palpable P2 & Lt. parasternal heaving (ในรายที่มี PHT)

MS ตองไมมี Apical heaving

5. Loud S1 (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก), Loud P2 (ในรายที่มี PHT)

6. Opening snap (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก)

7. Prominent A wave (ในรายที่มี PHT), Prominent V wave (ในรายเกิด RV failure แลวทําใหเกิด TR)

8. Mitral facies, Cachexia, Edema (หรือ Anasarca ถา severe)

- EKG: LAE, ± AF

 

 

TOP  SI 117 

- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4, สภาพ valve ไมเหมาะท่ีจะใช PBMV

2. Asymptomatic ที่มี PHT รุนแรง (PASP > 60 mmHg), สภาพ valve ไมเหมาะท่ีจะใช PBMV

(PASP = Pulmonary a. systolic pressure)

- Sx in MS มี 3 วิธี ไดแก

1. Closed mitral commissurotomy (CMC)

2. Open mitral commissurotomy (OMC)

3. Mitral valve replacement (MVR)

- I/C for PBMV: (PBMV = Percutaneous balloon mitral valvotomy)

1. Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 2-4, สภาพ valve เหมาะสม, ไมมี clot ใน RA

2. Asymptomatic, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, มี PHT (PASP > 50 mmHg ขณะพัก หรือ > 60 mmHg ขณะ

ออกกําลัง), สภาพ valve เหมาะสม

3. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4 แตสภาพผูปวยไมเหมาะท่ีจะ Sx

Aortic stenosis (AS) - Cause: Congenital, Degenerative, RHD (มักมี AS รวมกับ AR หรือมี MS หรือ MR รวมดวย)

- Symptoms: จําวา “ASD 5, 3, 2”

1. Angina pectoris – survival period 5 yr.

2. Syncope (from hypotension) – survival period 3 yr.

3. Diastolic HF (จาก concentric LVH) – survival period 2 yr.

- Signs:

1. Systolic ejection murmur (SEM) at RUPSB, radiate ไปตาม carotid a., suprasternal notch

ถา severe จะไดยินเปนเสียง late-peaking murmur (เสียงดัง peak สุดชวงทายของ murmur)

2. Pulsus parvus et tardus (carotid pulse เบา, amplitude ขึ้นชาลงชา; พบใน severe AS แตอาจไมชัดในผูที่

มี HF ดวย)

3. Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse ส่ันในชวง systole)

4. Gallavardin phenomenon (ไดยิน murmur ที่ apex ดวย; พบในบางราย)

5. Apical heaving

6. Prominent A wave (เพราะ compliance ของ LV นอยลงจาก interventricular septum หนาขึ้น)

7. Bernheim effect (ใน severe AS ที่ interventricular septum หนาขึ้นจนย่ืนเขาไปใน RV ทําใหเกิด Rt. sided

HF นํามากอน Lt. sided HF)

- EKG: LVH with strain

- I/C for Sx:

1. Symptomatic severe AS

2. Asymptomatic ที่ EF ≤ 50%

Aortic regurgitation (AR) - แบงเปน 2 กลุมคือ AR ที่เกิด lesion ที่ Valve & lesion ที่ Aortic root

 

 

TOP  SI 117 

- Cause: ที่พบบอย มีดังนี้

1. Valve

1) Acute – IE, Trauma

2) Chronic – RHD, Bicuspid aortic valve, Myxomatous degeneration, Degenerative calcified aortic

valve

2. Aortic root

1) Acute – Aortic dissection, Trauma

2) Chronic – Marfan syndrome, Annulo-aortic ectasia, HT, Age-related aortic dilatation

- Symptoms:

1. Acute onset: HF with Cardiogenic shock

2. Chronic: HF

- Signs:

1. Diastolic blowing murmur (DBM) at LLPSB

2. Austin-Flint murmur (mid-late diastolic rumble) at apex (พบใน severe AR)

3. Apical heaving

4. RV heaving ในรายที่มี PHT (มักเกิดในระยะทาย, มี Rt. sided HF รวมดวย)

5. Peripheral signs ที่ตรวจเจอไดในผูที่เปน chronic AR

1) Water-hammer pulse (เม่ือยกแขนจะคลําได radial pulse แรงขึ้น)

2) Corrigan’s sign (เห็น pulse ที่คอ & suprasternal notch เตนไดชัดเจน; visible carotid pulse)

3) Quincke’s sign (กดที่เล็บเบาๆ จะเห็นการ dilate & constrict ของ capillary สลับกัน เห็นเปน refill สลับ

กับชวงที่เล็บเปนสีขาว)

4) De Musset sign (หัวผงกตามจังหวะ HR; พบใน severe AR)

5) Muller’s sign (uvula เตนตามจังหวะ HR)

6) Landolfi’s sign (ขนาด pupil เปล่ียนตามจังหวะ HR; pulsatile pupil)

7) Bisferiens pulse (pulse เตนกระแทกนิ้วที่ตรวจ 2 คร้ังติดกัน = double systolic impulse ที่ carotid a.)

8) Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse ส่ันในชวง systole)

9) Palmar click (palpable, abrupt flushing ที่ฝามือในระยะ systole)

10) Rosenbach’s sign (liver เตนตามจังหวะ HR)

11) Gerhardt’s sign (spleen เตนตามจังหวะ HR)

12) Traube’s sign (ฟง Femoral a. ไดยินเสียงตุบๆ ในระยะ systole & diastole)

13) Duroziez’s sign (อานวา ดู-โร-สิ-เย) (ไดยิน systolic & diastolic bruit เม่ือใชขอบ chest piece กดเบาๆ

ที่ femoral a. โดยถาใชนิ้วกดเบาๆ เหนือตอ chest piece จะไดยิน systolic bruit, ถาใชนิ้วกดเบาๆ ใตตอ

chest piece จะไดยิน diastolic bruit; เกิดจากการมี SV ในชวง systole & reversal flow ในชวง

diastole เพิ่มขึ้น)

14) Hill’s sign (วัด BP ที่ popliteal a. ไดมากกวา radial a. ≥ 20 mmHg; พบใน severe AR)

- EKG: LAE, LVH

- I/C for Sx:

 

 

TOP  SI 117 

1. Symptomatic severe AR

2. Asymptomatic ที่ EF ≤ 50% หรือ ESD > 55 mm หรือ EDD > 75 mm

(ESD = End-systolic dimension; EDD = End-diastolic dimension)

 

 

TOP  SI 117 

Chest Medicine CChheesstt XX--rraayy ((CCXXRR)) - แยกวาเปน PA หรือ AP งายๆ โดยดูที่ “scapula” ถากางออกชัด เปน PA, ถาหุบเขาเปน AP

- Heart – CT ratio < 0.5, ถามี hyperinflation อาจเปน tubular heart

- Pulmonary infiltration – แบงเปน

1. Alveolar infiltration – pneumonia, pulmonary edema, ARDS, pulmonary hemorrhage, BAC

(จุดขาวๆ = Acinar shadow, ปนขาวๆ = Patchy infiltration, ขาวเปน segment/lobe = Consolidation)

2. Interstitial infiltration

1) Nodular infiltration – miliary TB, pneumoconiosis, CA, infection

2) Reticular infiltration – interstitial lung disease, fibrosis, pulmonary congestion

3) Reticulonodular infiltration – PCP, miliary TB, Toxoplasma, CMV

4) Linear infiltration – CHF (พบ cardiomegaly, linear infiltration ที่ peripheral lung = Kerley’s B line)

- Nodule = กอนขนาด < 3 cm; Mass = กอนขนาด > 3 cm

- Intrapulmonary mass – irregular border, acute angle

Extrapulmonary mass – sharp border, obtuse angle

- Mediastinal mass

Anterior – 3T 1L: Thyroid (goiter, neoplasm), Thymoma, Teratoma, Lymphoma

Middle – 3A: Adenopathy (infection, tumor, sarcoidosis), Aneurysm, Abnormalities of development

(bronchogenic cyst, pericardial cyst, esophageal duplication cyst)

Posterior – Neurogenic (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioblastoma), Nerve root tumor

(Schwannoma, malignant Schwannoma, neurofibroma)

CChhrroonniicc oobbssttrruuccttiivvee ppuullmmoonnaarryy ddiisseeaassee ((CCOOPPDD)) - COPD มี criteria ในการ Dx 2 ขอ คือ

1. Risk factor: smoking (esp. > 20 pack-yr) หรือไดรับ air pollution

2. FEV1/FVC < 70%

- อาการที่เดนที่สุดคือ chronic productive cough, เปนมากขึ้นตอนเชา (เพราะสะสมมาจากตอนนอน), รองลงมาคือ

dyspnea on exertion (DOE)

- PE พบ expiratory wheezing, increased AP diameter (barrel-shaped chest), decreased breath sounds,

accessory muscle use, hypertrophy of M.Scalene & M.Sternocleidomastoid, pursed lip breathing (หอปาก

เวลาหายใจออก เพื่อเพิ่มเวลาหายใจออกใหตัวเอง), cyanosis

- ใน advanced COPD อาจมี right-sided HF = Cor pulmonale (จาก chronic PHT จน decompensate) ตรวจพบ

neck vein engorged, RV heaving, S3, ascites, edema; กรณีถาเจอ clubbing อาจมี CA lung ดวย

Acute exacerbation of COPD (AECOPD) - precipitating cause สวนใหญคือ infection (viral/bacterial), air pollution, อีก 1/3 ไมสามารถหาสาเหตุได

- AECOPD ตาม Anthonisen NR มีอาการสําคัญ 3 ขอ

 

 

TOP  SI 117 

1. DOE มากขึ้น

2. sputum มากขึ้น

3. sputum เปล่ียนเปนสีคลาย pus

แบง severity ออกเปน 3 types

Type 1 (severe) – มีอาการ 3 ขอ

Type 2 (moderate) – มีอาการ 2 ขอ

Type 3 (mild) – มีอาการ 1 ขอ + มี 1 ขอตอไปนี้: 1) มี URI ใน 5 วันกอน, 2) Fever ที่ไมไดเกิดจากสาเหตุอื่น,

3) Wheezing เพิ่มขึ้น, 4) ไอเพิม่ขึ้น, 5) HR เร็วกวาปกติ 20%

- นิยามที่ใชงายคือของ GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease): AECOPD = COPD ที่มี

การเปล่ียนแปลงอาการ DOE / cough / sputum มากเกินกวา variation ปกติในแตละวัน อาการเปนแบบ acute, อาจ

ทําใหตองเปล่ียนยาที่เคยใชประจํา

- การรักษา เม่ือมีผูปวย AECOPD มา กอนอื่นใหดู severity วามี 4 ขอตอไปนี้หรือไม

1. ซึม/สับสน

2. ใช accessory m. อยางมาก และ/หรือ มี paradoxical abdominal movement

3. ขณะ on O2 supplement ยังมี O2 sat. < 85% หรือ Pao2 < 50 mmHg

4. Arterial pH < 7.3

ถามี 1/4 ขอนี้ เขา RCU ให ventilator (non-invasive กอน)

ถาไมมี ให Ix เพิ่มเติม: CXR, CBC, Sputum G/S, C/S, EKG ถาไมใช AECOPD ก็ใหการรักษาตาม Dx ใหม

- การรักษา AECOPD จะให 4 อยาง

1. O2 supplement – keep O2 sat. 88-92% เทานั้น ไมใหสูงเกินไป เพื่อ

1) ไมใหไปลด hypoxic drive

2) ไมใหเกิด V/Q mismatch

3) Haldane effect – deoxygenated Hb จะจับ CO2 ไดดีกวา HbO2

2. Bronchodilator – Berodual® (Fenoterol/Ipratropium) NB หรือ Ventolin® (Salbutamol) NB q 4 hr. and

prn for dyspnea

3. Corticosteriod – Dexamethasone 5 mg IV q 6 hr.

4. ATB – ในคนที่มี bacterial infection เปน precipitate (มีเสมหะมากขึ้น/เปล่ียนสี: infected bronchitis)

เช้ือที่เจอบอยมี 4 ตัว คือ S. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumonia

- หลังรักษาแลว ถาอาการดีขึ้น จะ D/C ไดเม่ือ 1) ใช bronchodilator พนไมบอยกวา q 4 hr., 2) O2 sat. (RA) ≥ 90%

ใน 24 hr. ที่ผานมา, 3) สามารถใชยาสูดไดถูกตอง

- กรณี O2 sat. (RA) < 88% พิจารณาให home O2

- D/C ให H/M + Prednisolone 30-40 mg/d กินตอจนครบ 7-14 วัน เพื่อชวยลดการเกิด acute exacerbation ซ้ํา

- การปองกันแบงเปน

1. Pharmacological

- หลัง acute exacerbation ดีขึ้น ให Prednisolone 30-40 mg/d กินตอจนครบ 7-14 วัน

- กรณีคนที่เกิด acute exacerbation > 1 คร้ัง/ป หรือ severe COPD จะใหยา 3 กลุมไปปองกัน คือ

 

 

TOP  SI 117 

1) Symbicort® (Formoterol/Budesonide) หรือ Seretide® (Salmeterol/Fluticasone) เปน LABA/ICS

พน 1 puff bid

2) Spiriva® (Tiotropium) เปน long-acting anticholinergic พน 1 puff OD

3) Nuelin® SR (Theophylline) 1x2 pc

เร่ิมจากยากลุม 1) หรือ 2) กอนก็ได ถา control ไมดี คอย add อีกตัว + add 3)

2. Non-pharmacological

- Influenza vaccine – ฉีดปละคร้ัง กอนเดือน พ.ค. (กอนเขาฤดูฝน)

- Chest PT

AAccuuttee rreessppiirraattoorryy ddiissttrreessss ssyynnddrroommee ((AARRDDSS)) - ARDS – เปนภาวะ ไมใชโรค; surfactant หาย ทําใหปอดฝดขึ้น ขยายยาก; มี criteria ในการ Dx 4 ขอ คือ

1. A – Acute

2. R – Ratio Pao2/Fio2 ≤ 200

3. D – Diffuse alveolar infiltration (Bilateral patchy infiltration)

4. S – Swan-Ganz catheter: PCWP < 18 mmHg

(บอกวา volume status ไมเกิน, ใชแยกกับ Cardiogenic pulmonary edema ที่ PCWP สูง)

- ถา Pao2:Fio2 ratio ≤ 300 = Acute lung injury (ALI)

- ในคนปกติ TV = 7 cc/kg

- Ventilator setting ในคนไขทั่วไป: TV = 8 cc/kg, แตในคนไข ALI / ARDS: Low TV = 6 cc/kg (ไมใหเกิด lung

injury เพิ่ม), RR 20/min, Normal I:E, Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O)

 

 

TOP  SI 117 

Nephrology - GFR คํานวณจากคา CrCl ตาม Cockcroft-Gault formula

CrCl BW C

(x 0.85 if female)

SSooddiiuumm ddiissoorrddeerrss Hyponatremia

- การแก hypoNa+ เร็วๆ (rapid correction of hyponatremia: แกเร็วเกิน 12 mmol/L/d) จะทําใหเกิด Central pontine

myelinolysis (CPM, Osmotic demyelination syndrome) มาดวย Locked-in syndrome ได

PPoottaassssiiuumm ddiissoorrddeerrss Hyperkalemia

- EKG พบ Tall peaked T

- การรักษา: ให

1. 10% Calcium gluconate 10 cc IV drip in 10 min (Ca2+ จะไปเพิ่ม threshold ของการกระตุน ปองกัน

arrhythmia; ควรให esp. เม่ือมี EKG change)

2. RI 10 U + 50% glucose 50 cc (RI ไป shift K+ เขา cell; ควรใหเม่ือ K+ > 6.5)

Hypokalemia

- EKG พบ U wave

- Vomiting จะทําใหเกิด K+ ดวยกลไก คือ

vomiting เสีย H+ Metabolic alkalosis เพิ่ม filter load ของ HCO3- ที่ไต excrete NaHCO3

- ออก

ทางไต (Na+ เปนประจุบวกออกไปพรอมกับ HCO3-) Na+ เกิด volume contraction Aldosterone (2°

hyperaldosteronism) secrete K+ ทางไต K+

AAccuuttee kkiiddnneeyy iinnjjuurryy ((AAKKII)) - Acute kidney injury (AKI) = spectrum ของโรคที่มี renal function ลดลงเฉียบพลัน w/in 48 hr.; มี criteria ในการ

Dx โดย AKIN (AKI network) ดังนี้ (เอา RIFLE criteria มา modified)

Stage Creatinine criteria Urine output criteria

Stage 1 Cr > 0.3 mg/dl or

Cr 1.5x

Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr.

Stage 2 Cr 2x  Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr.

Stage 3 Cr 3x or

Cr ≥ 4 mg/dl 

Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr.

(oliguria) or Anuria x 12 hr.

หมายเหตุ

1. จะใช criteria ได ก็ตอเม่ือมีการให fluid อยางเพียงพอแลว

2. Creatinine criteria ใชการเปล่ียนแปลงของ serum Cr 2 คา ภายในเวลา 48 hr. (สังเกตวา criteria ใหมสําหรับ

Dx AKI มีเพียงคา Cr 2 คร้ัง หางกันไมเกิน 48 hr. ก็ Dx ไดโดยไมตองรู Cr baseline เดิมเหมือน RIFLE

criteria)

 

 

TOP  SI 117 

3. ถาเปนผูปวยที่ตองทํา RRT (Renal replacement therapy) ใหจัดเปน Stage 3 ไปเลย

- RIFLE criteria – เปน criteria เกา ใชในสมัยที่ AKI ยังเรียกวา Acute renal failure (ARF); ตองเทียบ Cr ที่ไดกับ

baseline เดิม ดังนี้ (RIF เปน severity, LE เปน outcome)

Stage GFR criteria Urine output criteria

Risk (Stage 1) Cr 1.5x or

GFR > 25%

Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr.

Injury (Stage 2) Cr 2x or

GFR > 50%

Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr.

Failure (Stage 3) (ARF)

Cr 3x or

Cr ≥ 4 mg/dl or

GFR > 75%

Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr.

(oliguria) or Anuria x 12 hr.

Loss Persistent ARF > 4 wk.

ESRD ESRD (CKD stage 5)

- ถา RIFLE criteria ถึง Stage 3 ตองทํา RRT

- ผูปวย AKI อาจเปน Asymptomatic (ตรวจเจอ BUN/Cr โดยบังเอิญ) หรือเปน Symptomatic: มี S&S 2 อยาง คือ

1. Volume overload

2. Uremia – มาดวย anorexia, N/V, metallic taste, ซึม, คัน

- AKI แบงตาม cause เปน 3 กลุม คือ

1. Prerenal – Volume depletion (e.g. diarrhea), CHF

2. Renal (Intrinsic) – ATN, Glomerular disease, Vascular disease, Interstitial disease

3. Postrenal – BPH, Gynecologic malignancy, Ureteric stone; อาการที่สําคัญคือ Anuria, Urinary

retention, มี Polyuria สลับกับ Oliguria/Anuria (บอกถึง intermittent obstruction in urinary tract)

CChhrroonniicc kkiiddnneeyy ddiisseeaassee ((CCKKDD)) - CKD มี criteria ในการ Dx 2 ขอ เอา 1/2 ขอ เกิดนาน > 3 mo.

1. GFR < 60 mL/min/1.73m2

2. Evidence of kidney damage – e.g. proteinuria, hematuria, urine sediment (cellular cast), radiologic

(abnormal kidney on plain KUB/IVP/U/S/MRI), pathologic

- Lab: CBC พบ NCNC anemia; E’lyte พบ K+ , PO43- , ( 2° hyperPTH ) Ca2+ (มี renal

osteodystrophy ไดจากการสราง vit.D ลดลง), acidosis

- เกิดจาก DM (diabetic nephropathy) เปน most common, HT (hypertensive nephropathy), Prerenal (HF,

cirrhosis, chronic diarrhea), GN, drug-induced, MM, urinary tract obstruction, PKD, ARF, HIV

- แบงออกเปน 5 stage ตาม GFR – เหมือนหนาปดนาฬิกา

1 2 3

4 5 30 

60 

90 

120 15 

 

 

TOP  SI 117 

(กรณีถา on Dialysis อยู ก็ถือเปน stage 5 ดวยทันที)

- Goal ของการรักษา CKD

Stage 1 – Dx & Rx U/D, slow progression, ลด CVS risk

Stage 2 – Estimate progression

Stage 3 – Evaluate & Rx complications

Stage 4 – เตรียม RRT

Stage 5 – Dialysis (if uremia)

- ผูปวย CKD ตองให management ทั่วไปดังนี้

1. Restrict salt (< 2 g/d), protein (0.7-0.8 g/kg/d), K+, Mg2+, PO43-

2. Control BP (goal: 130/80 mmHg) โดยให ACEI (เปน 1st line, ถาคุมไมดี add ARB)

3. Control blood sugar (HbA1C < 7)

4. Metabolic: แกเร่ืองตอไปนี้

- Volume overload, Azotemia (BUN/Cr )

- Metabolic acidosis – ให NaHCO3- if HCO3

- < 22

- K+ – ให Kalimate 30 g q 1-2 hr.

- PO43- – ให CaCO3 (tab 625 mg) 1-2 tab tid with meal (max = 8 tab/d)

If [Ca2+][PO43-] > 55 – ให Al(OH)3 short term ใหไดไมเกิน 1 mo.

5. Anemia (goal: Hb 11-12 g/dl) โดยให EPO 80-120 U/kg SC (แบงให wk. ละ 2-3 คร้ัง), ให Fe (ถามี I/C),

กรณีถามี uremic bleeding ให DDVAP (Desmopressin) 0.3 μg/kg

6. Vitamin D supplement (ใน stage 3-4)

7. Dialysis (I/C: AEIOU) / Kidney transplantation

- สาเหตุที่ทําใหเกิด Acute on top CKD = AEIOU + 4Hyper + 1Hypo

Agents – Aminoglycoside, Iodine contrast, NSAIDs

ECF deficit (volume depletion), CHF

Infection

Obstructive nephropathy

Uric acid

HyperCa2+, Mg2+, PO43-, HT

HypoK+

- Life-threatening complication ใน CKD มี 3 อยาง (HIV) คือ

1) HyperK+, 2) Infection (pneumonia, UTI, sepsis), 3) Volume overload (เกิด pulmonary edema)

- ผูปวย Renal failure ที่ไตขนาดไมเล็ก = Dr. SOPHA (ดร.โสภา)

DM

RPGN

Sarcoidosis, Scleroderma

Obstructive nephropathy

Polycystic kidney disease (PKD)

 

 

TOP  SI 117 

Hydronephrosis, HIVAN

Amyloidosis

AAccuuttee ttuubbuullaarr nneeccrroossiiss ((AATTNN)) - ATN มี 2 ชนิด คือ

1. Ischemic ATN – hypovolemia, hypotension, sepsis, shock, prolonged prerenal state, HF, DIC

2. Nephrotoxic ATN – Aminoglycosides, Vancomycin, Amphotericin B, Cisplatin, contrast media

- ATN มี 3 phase คือ

1. Oliguric phase – urine output < 400 mL/d; azotemia & uremia

2. Diuretic phase – urine output > 500 mL/d; fluid overload, osmotic dieresis (จาก Na+ & water

retention ใน oliguric phase), tubular cell damage

3. Recovery phase

- เสีย tubular function isosmolar urine

GGlloommeerruulloonneepphhrriittiiss ((GGNN)) Rapid progressive glomerulonephritis (RPGN) - RPGN เกิดไดจากโรค 3 กลุม คือ

1. Anti-GBM – รางกายสราง Ab ขึ้นมาตอตาน GBM; เปน Hypersensitivity type 2; ไดแก Goodpasture

syndrome: สามารถ involve RS เกิด Pulmonary hemorrhage ได

2. Immune complex – เปน Hypersensitivity type 3; ไดแก APSGN, IgA nephropathy, SLE

3. Pauci-immune (ANCA associated) (ANCA = Anti-neutrophil cytoplasmic Ab) – เปน Hypersensitivity

type 2; ไดแก

1) Wegener granulomatosis – คลายๆ Goodpasture syndrome, involve RS ได

2) Microscopic polyangiitis – มี inflammation ของ bl. vv.

3) Churg-Strauss syndrome – คลาย 2 โรคแรก แตผูปวยมักมี Hx Asthma & ชวงที่มีอาการ CBC จะพบมี

Eosinophil ในเลือดสูง

- ยาที่ทําใหเกิด RPGN ไดแก Rifampicin, Penicillamine, Gout (Allopurinol), Nepresol (Hydralazine)

- Pathology: cell ใน Bowman’s capsule จะเพิ่มจํานวนขึ้นมาก จากการมี glomerular injury รุนแรง เห็นเปน

Crescent GFR กรองไมได มี volume overload ตองให Lasix® (แตก็อาจชวยไดไมมาก เพราะจาก

pathology จะทําให urine ออกไมคอยได) & ให Anti-HT กลุม long-acting CCB คือ Amlodipine

 

 

TOP  SI 117 

Gastroenterology AAccuuttee ddiiaarrrrhheeaa - ถายเหลวบอย ≥ 3 คร้ัง/วัน (feces > 200 g/d)

- 90% เกิดจาก infection (70% เปน virus, 5% เปน bacteria)

- ถาเปน mucous bloody diarrhea – การรักษา: Norfloxacin 400 mg bid x 3d

- ถาเปน severe watery diarrhea, C/S ขึ้น V. cholerae – การรักษา: Tetracycline 2 g/d x 3d

- ถา stool exam เจอ trophozoite ของ E. histolytica – การรักษา: Metronidazole 500 mg tid x 7d

- ถาเปน AAC (ATB-associated diarrhea) จาก C. difficile – การรักษา: Metronidazole 500 mg tid x 7d หรือ Vancomycin 125-500 mg qid x 7d

- ถาหลังจากแก volume และ electrolyte จน V/S ปกติดีแลว แต urine ยังออกนอย แสดงวาเกิด ischemic ATN GGII bblleeeeddiinngg - S&S ที่พบไดคือ hematemesis (เลือดแดง, coffee-ground), melena, hematochezia, FOBT +ve, มีอาการของ

blood loss (เหนื่อยงาย, dysnea, angina, syncope, shock)

- เม่ือเจอ hematemesis หรือ melena มาที่ ER ตอง resuscitation กอน จากนั้น ประเมิน risk (adapt โดยใช 3 สวน

แรกจาก 5 สวนของ Rockall score) เปน pre-endoscopy score ดังนี้

A. Age

≥ 80 – score = 2

60-79 – score = 1

B. Shock

BP drop, SBP < 100 mmHg – score = 2

Tachycardia, SBP ≥ 100 mmHg, P > 100/min – score = 1

C. Comorbid

Renal/Liver failure, Disseminated CA – score = 3

HF, IHD, any major comorbid – score = 2

A+B+C: score ≥ 6 – High risk; score ≤ 2 – Low risk

High risk – ให PPI (ใน non-variceal) / Octreotide (ใน variceal) EGD (& stop bleed) w/in 24 hr.

Low risk – ให supportive Rx Elective EGD w/in 72 hr.

- PPI ที่ใหกอนทํา EGD: Omeprazole 40 mg IV q 12 hr.

- Rockall score (ตัดที่ 2 กับ 6) เอามาใชประเมินได หลังทํา endoscopy เอาคะแนนจาก 5 สวนคือ age, shock,

comorbid, Dx, lesion ที่เจอจาก scope (major stigmata of recurrent hemorrhage (major SRH)) รวมกัน

Rockall score ≥ 6 – High risk; Rockall score ≤ 2 – Low risk; Rockall score 3-5 – Intermediate risk

- High risk ถา endoscopy success: Omeprazole 40 mg IV q 12 hr.

หรือถากินไดให Omeprazole (20) 2x2 for 3 d, then H/M: Omeprazole (20) 1x1 ac for 8 wk.

- Low risk: ให Omeprazole (20) 1x1 ac

- ประเมินวาเปน variceal หรือ non-variceal bleeding

 

 

TOP  SI 117 

Variceal Non-variceal

Painless Pain/Painless

Hematemesis (usually) Hematemesis, Coffee-ground, Melena

Hemodynamic change, Hct < 30% Vary

Portal HT No portal HT

- ใน variceal bleeding ให Octreotide 50 mcg IV bolus then 50 mcg/hr หลังจากนั้น สามารถ scope เขาไปทํา

endoscopic variceal band ligation (EVL) โดยใช rubber band หรือ endoscopic variceal sclerotherapy (EVS)

โดยใช sclerosing agent ได

LLiivveerr ffuunnccttiioonn tteesstt ((LLFFTT)) - AST (SGOT) – ปกติ 5-40 U/L, อยูในทั้ง cytoplasm & mitochondria, พบทั้งใน liver, heart, kidney, RBC; ไม

specific

- ALT (SPPT) – ปกติ 0-40 U/L, อยูเฉพาะใน cytoplasm ของ liver cell, specific ตอ liver

- ALP – ปกติ 40-117 U/L, อยูที่ canalicular membrane ที่ liver, เจอท่ี bone (esp. bone formation มากๆ),

intestine, placenta ดวย

- Conditions ตางๆ ที่นึกถึงไดจาก LFT

1. Viral hepatitis (เปน Acute hepatocellular damage) ALT ≥ AST (AST:ALT ≤ 1)

2. Alcoholic liver disease, Cirrhosis AST > ALT เกิน 2x

3. Cholestasis ALP > 4x UNML; ควร confirm วามาจาก liver จริงโดยเจาะ GGT จะสูงดวย เพราะ GGT

ไมมีใน bone

4. Infiltrative lesion (Tumor, Granuloma) ALP > 4x UNML แต LFT อื่นๆ normal

HHeeppaattiittiiss

Viral hepatitis profile

- Hepatitis A virus (HAV) – เปน Acute, ชวงเวลาที่มี viremia ส้ัน (จึงไมตรวจ Ag)

Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM Interpretation

+ + กําลังติดเช้ือ

+ - เคยติดเช้ือ (มีภูมิอยูจากการ

ติดเช้ือ) / เคยฉีด vaccine

- Hepatitis B (HBV) – เปนชนิดเดียวที่เปน DNA virus, เปนไดทั้ง Acute & Chronic

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Interpretation

+ - + + Acute

+ - + - Chronic (เปน carrier)

- + +

Past infection (มีภูมิ

อยูจากการเคยติดเชื้อ)

- + - เคยฉีด vaccine

- - + Occult infection

 

 

TOP  SI 117 

หลักการดู

1. ดูที่ HBsAg & Anti-HBs กอน 2 ชองนี้ จะไม +ve พรอมกัน (ถามี Ag อยู ก็จะยังไมมี Ab) ใชแยกกอนวามี

เช้ืออยูในตัวหรือเปลา

2. ถา HBsAg +ve แยกวาเปน Acute หรือ Chronic hepatitis จาก Anti-HBc IgM

3. ถา Anti-HBs +ve ดู Anti-HBc IgG (core Ag; มีเฉพาะใน virus จริงๆ เทานั้น ไมมีใน vaccine) แยกวาภูมิที่

ขึ้นมาจากเช้ือจริงๆ ที่เคยติด หรือมาจาก vaccine

- Hepatitis C virus (HCV) – สวนใหญเปน Chronic; ทําใหเกิด Cirrhosis turn เปน HCC

Anti-HCV IgG HCV RNA Interpretation

+ +

Acute / Chronic แยกโดยนัดอีก 6 mo. มาเจาะ HCV RNA ใหม

ถา HCV RNA +ve Chronic

ถา HCV RNA –ve Past infection (ตอนนั้นเปน Acute)

Anti-HCV IgG จะมีอยูตลอดไป แต “มีนอย” ยังติดเชื้อใหมได (HCV เปนชนิดเดียวที่เคยเปนแลว ยังเปนอีกได)

HBV & HBC ติดตอทางเลือดได เทียบกับ HIV ติดตอไดดังนี้: HIV 0.3%, HBV 30%, HCV 3-10%

- Hepatitis D virus (HDV) – ติดรวมกับ HBV เสมอ (เพราะตองการ HBsAg มาใช); ชวงเวลาที่มี viremia ส้ัน (เหมือน

HAV จึงไมตรวจ Ag); ตรวจ Anti-HDV

ถา +ve ในคนที่เปน Acute hepatitis B Co-infection

ถา +ve ในคนที่เปน Chronic hepatitis B Superinfection

CCiirrrrhhoossiiss - Signs of chronic liver disease

1. Parotid gland enlargement

2. Spider nevi – ที่ V-shaped area

3. Palmar erythema

4. Clubbing

5. Terry’s (white) nail

6. Dupuytren contracture – ใน alcoholic cirrhosis

7. Gynaecomastia

8. Testicular atrophy

- Signs of portal HT

1. Splenomegaly

2. Abdominal vein dilatation

3. Ascites

- Child-Pugh classification – บอก prognosis

Score 1 2 3

Albumin > 3.5 2.8-3.5 < 2.8

Bilirubin (TB) < 2 2-3 > 3

Coagulopathy (PT) < 4 4-6 > 6

 

 

TOP  SI 117 

Distended abdomen

(Ascites) No

Easily controlled

(suppressed with medication)

Poorly controlled

(refractory)

Encephalopathy No

Grade 1-2

(or suppressed with

medication)

Grade 3-4

(or refractory)

วิธีจํา Albumin – สูตรคูณแม 7 (7x4=28, 7x5=35), Bilirubin 2-3, Coagulopathy (PT) เอา bilirubin x2

Prognosis – ตัด score ที่ 7 กับ 10

Survival 1-year 2-year

Child A (score 5-6) 100% 85%

Child B (score 7-9) 80% 60%

Child C (score 10-15) 45% 35%

- การรักษา cirrhosis – symptomatic, Rx complication ที่เกิดขึ้น (e.g. SBP, HE), ทํา liver transplant ใน Child B-C

AAsscciitteess

- SAAG ≥ 1.1 g/dl (wide SAAG) – เกิดจาก Portal HT (e.g. Cirrhosis)

- SAAG < 1.1 g/dl, AFTP > 2.5 g/dl – เกิดจาก Peritoneal disease (e.g. TB peritonitis, Carcinomatosis peritonei)

- Complication ของ ascites มีดังนี้ (CHEST)

1. Cellulitis

2. Hepatorenal syndrome (HRS), Umbilical Hernia

3. Effusion (rt. pleural effusion)

4. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

5. Tense ascites

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) - Classification of ascitic fluid infection

Type PMN (/mm3) C/S

MNB (Monomicrobial non-

neutrocytic bacterascites) < 250 +ve Monomicrobial

SBP (Spontaneous bacterial

peritonitis) > 250 +ve Monomicrobial

CNNA (Culture-negative

neutrocytic ascites) > 250 -ve

2° peritonitis > 250 +ve Polymicrobial

- SBP จะมี S&S คือ Abdominal pain (60%), Fever (50%), Rebound tenderness (10%), HE (10%)

- SBP เกิดจาก bact. ในลําไส หรือจาก infection ที่ urinary/respiratory tract แลวเกิด sepsis ทําใหมี bacteria ผาน

เขามาใน ascitic fluid ชวงแรกๆ จะ C/S ขึ้น แต immune response ยังนอยอยู จะเปนแบบ MNB ตอมา immune

response เพิ่มขึ้น กลายเปน SBP ตอมาเม่ือกําจัด bacteria ไดหมด ก็จะกลายเปน CNNA

สรุป MNB SBP CNNA

 

 

TOP  SI 117 

- 60% เปน E. coli, ที่เหลือจะเปน Klepsiella, Streptococcus

- การรักษา SBP – ให Cefotaxime 2 g IV q 12 hr. for 5 d – ให F/U โดยสงตรวจ ascitic fluid หลัง start ยา day 2

- Risk factors for SBP

1. UGIB

2. Previous SBP

3. AFTP < 1 g/dl

ถามี Risk factor 1/3 ขอนี้ ตอง Prophylaxis: Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d

(ในคนที่หายจาก SBP แลวจะทํา liver transplant จะให Norfloxacin ตอไป โดยลดขนาดเปน 400 mg 1x1 จนกวา

จะทํา liver transplant)

LLiivveerr ffaaiilluurree

- Acute liver failure = Acute liver disease + Coagulopathy + HE

- Signs of liver failure

1. Flapping tremor (Asterixis)

2. Fetor hepaticus – กล่ิน dimethylsulfide

- ถา F/U LFT ของผูปวยที่มี acute liver failure แลว ถา Liver enzyme นอยลง ไมไดแปลวาดีขึ้น (เพราะตับปลอย

enzyme ออกไปแลว และไมสามารถ regenerate ใหมได, confirm จากผล coagulogram ที่แยมากๆ)

Hepatic encephalopathy (HE) - HE มี 4 grade ดังนี้

Grade 1 – ΔMS (behavior/mood เปล่ียน, มี sleep disturbance เชน reverse sleep pattern)

Grade 2 – Lethargy (drowsy, slurred speech), Confusion, Disorientation

Grade 3 – Stupor, Persistent disorientation

Grade 4 – Coma; ถา response to pain = 4a, ถา no response = 4b

ใน Grade 3, 4 เปน severe case พิจารณาใส ET tube (ปองกัน aspiration)

- Minimal HE (MHE) = HE Grade 0 – Subclinical (เฉพาะคนใกลชิดเทานั้นถึงจะ detect ได)

- Precipitating factors of HE มีดังนี้ (BIG SCALP)

Blood transfusion, BUN

Infection

GI bleeding

Sedation – จาก BDZ; แกโดยให Flumazenil IV

Constipation – แกโดยให Lactulose

Alkalosis (metabolic)

Low K+, Na+, glucose (HypoK+, HypoNa+, Hypoglycemia) – แกโดย correct metabolic

Protein intake (ทําให waste product เพิ่ม) – แกโดย restrict protein

- การรักษา HE

1. Restrict protein – เร่ิมจาก 0.5-0.8 g/kg/d แลวคอยๆ เพิ่มทีละ 0.25-0.5 g/kg/d q 3-5 d จนได 1-1.5 g/kg/d

2. Lactulose – start ที่ 30-45 g/d จนถายนิ่มวันละ 2-3 คร้ัง

 

 

TOP  SI 117 

ถาใช Lactulose ไมไดผล พิจารณาให short-term ATB 1-2 wk. เปน Neomycin 3-6 g/d 2-3d แลวลดขนาด

เหลือ 1-2 g/d หรือ Metronidazole 400 mg/d (200 mg bid)

3. Zn 600 mg/d – เฉพาะใน chronic HE

4. Ornithine 9-18 g/d – เพื่อลด NH3 ในรางกาย

5. Flumazenil IV – เฉพาะในรายท่ีซึมจาก BDZ

HHeeppaattoocceelllluullaarr ccaarrcciinnoommaa ((HHCCCC))

- HCC มี criteria ในการ Dx 2 อยาง (ใชกับคนไขที่เปน cirrhosis อยูเดิมเทานั้น), เอาขอใดขอหนึ่ง

1. Radiological criteria – 2 imaging techniques +ve (liver mass > 2 cm with arterial hypervascularization)

2. Combined criteria – 1 imaging technique +ve + AFP > 200 ng/ml

PPaannccrreeaattiittiiss - Acute pancreatitis – 40% เกิดจาก alcohol (ผูชายมากกวา), 40% เกิดจาก gallstone (ผูหญิงมากกวา)

Chronic pancreatitis – > 80% เกิดจาก chronic alcoholism

CChhoolleeccyyssttiittiiss - Risk factors for cholecystits = 4F

1. Female

2. Forty

3. Fertile

4. Fat

 

 

TOP  SI 117 

Endocrinology DDiiaabbeetteess MMeelllliittuuss ((DDMM)) Classification and diagnosis of DM

- DM มี 4 types ใหญๆ ไดแก

1. Type 1 DM (IDDM) – ขาด endogenous insulin, เปนแตเด็ก, มาดวย polyuria, polydipsia, unexplained

weight loss, DKA แบบรวดเร็ว รุนแรง, ตองใช insulin รักษาตลอดชีวิต, มี HLA association (associate กับ

autoimmune disease อื่นๆ ดวย)

2. Type 2 DM (NIDDM) – เกิด insulin resistance, มีภาวะ β cell dysfunction, เพิ่ม gluconeogenesis ที่ตับ,

พบในคนอายุมากกวา มักจะ asymptomatic, จะมาดวย micro-/macrovascular complication เลย

3. Other specific types

4. GDM – พบใน pregnancy ได 2-4%, เกิดตอน 2nd/3rd trimester (เปนชวงที่ HPL & P สูง กระตุนการหล่ัง

insulin มาก จนเกิด insulin resistance)

- อาการที่พบ เชน polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, fatigue, weakness, blurred vision (water

content ใน lens เปล่ียนไป), vaginitis, fungal skin infection, แผลหายชา

- ADA Diagnostic criteria for DM (ADA = American Diabetes Association)

1. Symptoms of DM + CPG ≥ 200 mg/dl

2. FPG ≥ 126 mg/dl (x2 คร้ังกรณีไมมี symptoms)

3. 2-hr PG in 75 g OGTT ≥ 200 mg/dl

(ปกติใช OGTT ในการ Dx GDM ยกเวนคนท่ีมี symptoms หรือ high risk แตตรวจ FPG แลวปกติ)

- ในคนปกติจะมี FPG < 100 mg/dl, 2-hr PG < 140 mg/dl

- ถา FPG ≥ 100 mg/dl แต < 126 mg/dl จะเรียกวา Impaired fasting glucose (IFG)

- ถา 2-hr PG ≥ 140 mg/dl แต < 200 mg/dl จะเรียกวา Impaired glucose tolerance (IGT)

- ในคนที่มี IFG หรือ IGT จะใหการ Dx เปน Prediabetes

Complications of DM

- แบงเปน

1. Acute complication (Hyperglycemic crisis) – DKA, HHS

2. Chronic complication – มี 3 อยาง คือ

1) Macrovascular – CAD (MI), CVD (stroke), PVD

2) Microvascular – DN (glomerular capillary), DR (retinal capillary)

3) Diabetic neuropathy – sensory, motor, autonomic

Treatments of DM - FPG < 200 mg/dl หรือ HbA1C

< 8% – Lifestyle modification 1-3 mo.

FPG 200-300 mg/dl – Lifestyle modification + ยากิน 1 ชนิด

FPG 250-350 mg/dl หรือ HbA1C > 9% – Lifestyle modification + ยากิน 2 ชนิด

FPG > 300 mg/dl หรือ HbA1C > 11% + มีอาการ – Lifestyle modification + ฉีด Insulin

 

 

TOP  SI 117 

- ยากิน 1 ชนิดที่เลือกใชตอนแรก

Metformin (safe ที่สุด มักใชเปนยาตัวแรกเสมอ) – ใชในคนที่ BMI ≥ 23, BP ≥ 130/85 mmHg (หรือ on

treatment), TG สูง, HDL ตํ่า

C/I ในการให Metformin คือ Cr > 1.5 (ชาย), > 1.4 (หญิง), GFR < 70 ml/min (ทําใหเกิด volume overload)

SU – ใชในคนที่ BMI < 23, มิอาการชัดเจน หรือระดับน้ําตาลสูงมาก; ใชแลวเกิด hypoglycemia งาย ตองระวัง!

- 2nd drug: ถาใช 1st เปน Metformin ก็เพิ่ม SU หรือ TZD; ถา 1st เปน SU ก็เพิ่ม Metformin หรือ TZD

- dose ยากิน

Glibenclamide (SU) (tab 5 mg) ac (max = 4 tab)

Glipizide (SU) (tab 5 mg) ac start ที่ 1 tab, เพิ่ม dose ทีละ ½-1 tab/d (max = 8 tab)

Metformin (tab 500 mg) pc (max = 6 tab)

- I/C ในการฉีด insulin (= C/I ในการใหยากิน)

1. Type 1 DM

2. Hyperglycemic crisis – DKA, HHS

3. Pregnancy

4. Surgical condition

5. Severe infection (and other stress)

6. Liver failure, Renal failure

7. Failure/Allergy ตอยากิน

Onset Peak Duration

RI ½-1 hr. 2-4 hr. 6-10 hr.

NPH 1-2 hr. 4-8 hr. 10-20 hr.

Diabetes care

- Advice - เร่ือง stop smoking, diet, exercise; keep BMI 18.5-22.9

- BP < 130/80 mmHg (แตถามี CKD ดวยให keep BP < 125/75 mmHg)

- LDL < 100 mg/dl (แตถามี CKD/CAD/CVD ดวย ให keep LDL < 70 mg/dl), TG < 150 mg/dl

- HbA1C < 7%, FPG < 130 mg/dl, PP < 140 mg/dl

- ตรวจการทํางานของไต (BUN/Cr, urine microalbumin), ตา (ตรวจ DR), เทา (microfilament testing; ตรวจ 10 จุด

ถาเสีย ≥ 4 จุด (กรณีตรวจ 4 จุด เอาจุดใดจุดหนึ่ง) ถือวาเสีย protective sense เส่ียงตอการเกิด DM foot) ปละคร้ัง

ในการตรวจเทา จะดู 5 อยาง คือ

1. Wound

2. Callus (ตาปลา จากการโดน pressure มาก)

3. Monofilament test (ดู protective sense)

4. Peripheral pulse

5. Infection

- ใหยาปองกัน – ASA, ACEI, statins

Hyperglycemic crisis

 

 

TOP  SI 117 

- DKA (Diabetic ketoacidosis) – มักเจอใน type 1 DM; มี criteria ในการ Dx ดังนี้

1. Plasma glucose > 250 mg/dl

2. Wide anion gap metabolic acidosis

3. Serum/Urine ketone positive (moderate to large)

- DKA จะเปน acute onset, มีอาการ N/V, abdominal distension, abdominal pain, polydipsia, polyuria,

Kussmaul breathing (หายใจหอบลึก)

- HHS (Hyperglycemic hyperosmolar state) – มักเจอใน type 2 DM; มี criteria ในการ Dx ดังนี้

1. Plasma glucose > 600 mg/dl

2. Effective serum osmolarity (2Na+ + Glucose/18) > 320 mOsm/kg

(ไมตอง correct Na+ กอน ใชคาที่วัดไดเลย)

3. HCO3- > 15 mmol/L

4. Serum ketone negative (หรือ mild)

- HHS จะเปน gradual onset, มีอาการทาง neuro. (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD

- การรักษา DKA, HHS เหมือนกัน ตองทําไปพรอมๆ กัน 4 อยาง คือ แก volume depletion, drip RI, add K+, ดู pH

1. IV fluid (ตองคิด 1.6)

- ถา BP drop, low Na+ ให NSS 250-500 cc/hr

- ถา high/normal Na+ ให N/2 (0.45% NaCl) 250-500 cc/hr

2. Insulin drip RI ทาง IM หรือ IV; ถา BP drop ตองใหทาง IV เทานั้น (ถาไมแนใจก็ใหทาง IV ไปเลย)

- ถาใหทาง IV RI 0.1 U/kg stat then 0.1 U/kg/hr

- ถาใหทาง IM RI 10 U IV + 10 U IM stat then 10 U/hr IM

Goal: Plasma glucose ลดลง 50 mg/dl in 1st hour

ถายังไมถึง goal ใน ชม.แรก ให double dose q 1 hr. จน plasma glucose ลดลง 50-75 mg/dl

3. K+ (ตัดที่ ± 0.2 จากคาปกติคือ 3.5-5 3.3-5.2)

- ถา K+ < 3.3 หาม drip RI ให add K+ 20-30 mmol/hr เขาไปกับ IV fluid จนกวา K+ ≥ 3.3 mmol/L

แลวคอย drip RI

- ถา K+ > 5.2 หามให K+, check K+ q 2 hr.

- ถา K+ 3.3-5.2, renal function ดี ให add K+ 20-30 mmol เขาไปกับ IV fluid ที่ให, keep K+ 4-5

mmol/L

4. pH (ดูความตองการ HCO3-)

- ถา pH < 6.9 ให NaHCO3 100 cc, repeat q 2 hr. จนกวา pH > 7

- ถา pH > 6.9 ไมตองให

- เม่ือ plasma glucose ลงมาถึง 250 mg/dl แลว

1. Add 5% dextrose เขาไป (เปน 5%D/NSS หรือ 5%D/N/2) – หามลืม add! เพราะยัง drip RI อยู ถาไม add

จะเกิด hypoglycemia ได

2. Switch RI จาก IV เปน SC premeal (0.1 U/kg เหมือน IV) แตอยาเพิ่ง off IV หลังฉีด SC คร้ังแรกตองให IV ไป

ดวยพรอมกันกอน อีก 1-2 hr. คอย off IVเพราะการให SC กวา RI จะออกฤทธิ์ตองใชเวลาพอสมควร ถา off IV

ไปตอนแรก จะมีชวงที่ขาด insulin ไป เกิด rebound DKA ได; keep plasma glucose 150-200 mg/dl

Diabetic 

Ketoacidosis 

Hyperosmolar 

Hyperglycemic 

Nonketotic 

 

 

TOP  SI 117 

Hypoglycemia

- เม่ือสงสัย เจาะ DTX: Plasma glucose ชาย < 55 mg/dl, หญิง < 45 mg/dl

- ใช Whipple’s triad เปนเกณฑในการ Dx วาเปน true hypoglycemia ดังนี้

1. มีอาการของ hypoglycemia

1) Autonomic symptoms (Sympathetic overactivity): มือส่ัน (tremor), ใจส่ัน (palpitation), เหงื่อออก

มาก (sweating), หิว (hunger), anxiety

2) Neuroglycopenic symptoms: ซึม, เรียกไมรูสึกตัว (alteration of consciousness), พูดไมชัด, มองเห็น

ไมชัด, ชัก, behavior แปลกๆ

2. Plasma glucose < 50 mg/dl (คนปกติ), < 70 mg/dl (คนไข DM)

3. ให glucose แลวอาการดีขึ้น

- มี 2 types ไดแก

1. Fasting hypoglycemia เกิดจาก

- Drugs: insulin, oral hypoglycemic drugs

- Pituitary insufficiency: GH ลดลง

- Adrenal insufficiency (Addison’s disease): cortisol ลดลง

- Malignancy

- Islets cell tumor (Insulinoma) – look well

- Non-islets cell tumor (HCC, RCC, retroperitoneal fibrosarcoma, MM, HL) – look sick

ใน HL มีการหล่ัง anti-insulin receptor Ab (จับ receptor แบบกระตุน) = Autoimmune hypoglycemia

- Severe critically ill (เชนคนไข sepsis, malaria)

- Liver failure (เสียกลไก glycogenolysis, gluconeogenesis; เชนกิน alcohol มากๆ)

- Renal failure (กําจัดยาไดนอยลง)

- Iatrogenic

2. Postprandial hypoglycemia (อยูเฉยๆ ไมเปนไร แตพอกินอาหารเขาไปแลวเกิด hypoglycemia เพราะอาหาร

ไปกระตุนใหหล่ัง insulin แตดัน absorb glucose จากอาหารไมได) เจอใน S/P Gastric surgery, เปน Short

bowel syndrome

- แบง severity เปน mild (มี autonomic), moderate (มีทั้ง autonomic & neuroglycopenic), severe (unconscious)

- เม่ือเจอ hypoglycemia ใหแกโดยดูวาคนไข conscious OK ม้ัย

- conscious ดี (mild to moderate hypoglycemia) ให Oral Glucose 15-30 g (ประมาณน้ําผลไม 100 cc

หรือน้ําอัดลม 150 cc)

- conscious ไมดี (severe hypoglycemia) ให IV 50% Glucose 50 cc (push)

- DTX ซ้ํา ตอน 15 min ถาคนไข no recovery ให IV 50% glucose 50 cc ตอ DTX ซ้ํา ถาไมดีขึ้นอีก ก็ใหไป

เร่ือยๆ จนคนไข recovery

- เม่ือคนไข recovery แลว ใหกินอาหารทันที ถากินไมได จะให 10% D/W rate 80 cc/hr แลวเจาะ DTX ซ้ํา q 2-4

hr. ใน 24 hr., keep DTX > 100 mg/dl

- Goal: DTX 150-200 mg/dl, พอ clinical stable ก็หา cause, ใหความรูคนไข, ปรับยา, etc. ไมใหเกิดอีก

 

 

TOP  SI 117 

TThhyyrrooiidd ddiissoorrddeerrss Thyrotoxicosis

- Thyrotoxicosis = มี thyroid hormone สูง

- Hyperthyroidism = thyrotoxicosis ที่เกิดจาก hyperfunctioning ของ thyroid gland

- Graves’ disease = เปน autoimmune disease ที่ทําใหเกิด hyperthyroidism โดยเกิดจากรางกายสราง thyroid

stimulating immunoglobulin (TSI) มากระตุน TSH receptor; มี signs เปน triad คือ

1. Exophthalmos – eyeball ย่ืนออกมาเลย supraorbital margin, อาจทําให limit EOM ได

2. Pretibial myxedema

3. Thyroid bruit

- ปกติ thyroid gland หนัก 15-20 g เวลาคลํา thyroid โต จะดูวาโตที่เทา รายงานวาก่ี g (e.g. คลําไดโต 3 เทา = 60 g)

- S&S ที่พบใน thyrotoxicosis เชน exophthalmos (ทําใหหลับตาไมสนิท ทําใหตาแหง = lagophthalmos; ระวังเกิด

keratitis), chemosis (conjunctiva บวมน้ํา), lid lag (มองจากบนลงลางแลว upper lid เล่ือนลงมาคลุม cornea ชา

จะเห็น sclera ดานบน), lid retraction (upper/lower เห็น sclera บน/ใตตาดํา), onycholysis (nail bed แยกตัวออก;

เปน sign ของ long-standing hyperthyroidism เปนปๆ), thyroid acropachy (clubbing of finger), warm & moist

skin, tremor, palpitation, new AF, weight loss, systolic HT, PHT, proximal muscle weakness (มี hypoK+

periodic paralysis ได), เหนื่อยงาย, ถายบอย, หงุดหงิดงาย, ในผูหญิงอาจมี amenorrhea/oligomenorrhea, ผูชาย

อาจมี gynaecomastia/ED

- specific eye signs ตางๆ ที่บอกวาเปน Graves’ disease เรียกรวมวา Graves’ ophthalmopathy

- การรักษา Graves’ disease แนะนําใหใช Methimazole (MMI) มากกวา Propylthiouracil (PTU) เพราะ SE 3 ขอ

SE PTU MMI 1. Agranulocytosis idiosyncracy dose-related

(ถาใหไมเกิน 30 mg/d ก็จะไมเกิด)

2. Hepatotoxicity hepatitis (เกิดใน 3 เดือน) Cholestasis

3. ANCA-associated vasculitis

เกิดบอยกวา MMI, จะมี acute renal

dysfunction, arthritis, skin ulcer, rash,

TEN, sinusitis, hemoptysis, ANCA +ve

เกิดนอยกวา PTU

- กรณีที่ PTU จะดีกวา MMI คือใน pregnancy (เพราะ MMI ทําใหเกิด scalp defect, aplasia cutis ได) และ thyroid

storm (เพราะ PTU ยับย้ัง peripheral conversion จาก T4 T3 ได)

- เวลา start Antithyroid drug จะเร่ิม start dose เยอะๆ ไปกอน (ตรงขามกับ DM) เพื่อใหกลายเปน euthyroid เร็ว

ที่สุดกอน เร่ิมใหเปน

1. MMI 30 mg/d (tab 5 mg 3 tab bid) หรือ

2. PTU 150-300 mg/d (tab 50 mg tid)

- คนไข hyperthyroid ทองไดม้ัย? ได แตตองรอใหลด dose ยาลงมาตํ่าๆ กอน (เพราะสงผานไปถึงเด็กได เด็กจะมี

goiter ได; ถากิน MMI อยู ก็ใหเปล่ียนเปน PTU กอน) พอใกลคลอด (เดือนที่ 8) จะหยุดยา เพื่อไมใหเกิด neonatal

hypothyroidism (ทําใหมี RDS ได)

 

 

TOP  SI 117 

- กอนให Antithyroid drug ตองเจาะ CBC ไวกอนเปน baseline (เพราะคนที่เปน thyrotoxicosis บางคนจะมี

transient neutropenia อยูกอนได ถาไมเจาะ CBC ไวกอน ตอไปเวลาสงสัย agranulocytosis จะไมรูวาเกิดจากยา

หรือเปลา) เวลามา F/U แตละคร้ัง ไมตองเจาะ CBC, จะเจาะเม่ือสงสัย agranulocytosis เทานั้น

- เวลา F/U ใหดูทั้ง T3 & T4 (ไมเหมือน hypothyroid ที่ดูเฉพาะ T4 ได), หลังกินยา 2 เดือน จะตองลงเปน euthyroid

แนนอน ทุกคร้ังที่ F/U แลวพบ euthyroid ลดยาลง ½

ถาจะให MMI 20 mg/d ก็ให 2 tab bid, ถาให MMI 15 mg/d ก็ให 3 tab OD

- ส่ิงสําคัญที่ตอง F/U ทุกคร้ัง นอกจากอาการของ hyperthyroidism แลวคือเร่ือง “Body weight” (น้ําหนักจะขึ้น)

- หยุดยาไดเม่ือกินยานาน 18 mo. (1½ ป) โดย TFT ปกติทั้ง T3, T4, TSH หลังหยุดยาจะ relapse ไดบอย ตองมา F/U

TFT q 2 mo. ใน 6 mo. แรก แลว F/U TFT q 1 yr.

- Fail medication เม่ือลด dose ยาลงแลวกลับเปน thyrotoxicosis อีก, ให dose เทาเดิมแต TFT แยลง, เจอ major SE

ของยา: Agranulocytosis, Hepatitis, TEN I-131 / Sx

จะทํา I-131 เม่ือ fail medication, เปน heart disease, มี hypoK+ periodic paralysis, relapse หลังหยุดยาไปแลว

- Pregnancy

1. TBG ทําให total T3, T4 มี N/V, TSH ได (แตจะเปนแบบ low normal ไมตํ่ามาก)

2. β-HCG (มี subunit เหมือน TSH) ทํางานแทน TSH ได

- ในคน pregnancy ที่มี thyrotoxicosis กอนที่จะบอกวาเปน Graves’ disease ตอง R/O 2 โรคนี้ออกไปกอน

1. Molar pregnancy – N/V มาก, HT, uterus โตกวา GA, U/S: snowstorm, bleeding ออกมาเปนไขปลาอุก; มี

β-HCG กระตุน thyroid gland ทําให TSH ได

2. Hyperemesis gravidarum – N/V มากจนกินไมไดเลย, U/A พบ ketosis; สราง β-HCG กระตุน thyroid

gland เหมือน molar pregnancy

ถาอาการไมมาก ใหรอจน GA 20 wk. แลวประเมินอีกที อาการจะหายไปเอง

- Graves’ disease จะ remission ในชวง 2nd/3rd trimester (TSH receptor ลดลง) ถามาชวงนี้ ไมตอง treat; ถามาชวง

1st trimester ตอง treat; ถาคนไขไมมี symptom มาก จะไมให β-blocker เพราะจะทําใหเกิด IUGR ได

- Precipitating factor ที่ทําใหเกิด Thyroid crisis ได มีดังนี้ (GOITER)

Graves’ disease

Operation (Sx)

Infection

Trauma

Exogenous thyroid hormone

Radioactive iodine

Subacute thyroiditis

- เปน thyrotoxicosis ที่ไมมี hyperthyroidism

- S&S: มี URI นํามากอน, tenderness ที่ thyroid, เจ็บเวลากลืน, อาจ refer ไปหู/กราม

- มี 3 phases คือ

1. Thyrotoxic phase – ชวงแรก มีอาการของ thyrotoxicosis

2. Hypothyroid phase

 

 

TOP  SI 117 

3. Recovery phase

- Management: NSAIDs (แกปวด), β-blocker (treat แบบ hyperthyroid), Corticosteroid

Hypothyroidism

- screen – เจาะเฉพาะ TSH; แตถาจะ Dx (e.g. คนไขมา full อาการแบบ hypothyroid ชัดเจน: เช่ืองชา, อวนฉุ,

ทองผูก) ตองเจาะ TFT ครบ

- ใน 1° hypothyroid T4 ตํ่ากอน ทําให TSH (ใช TSH screen)

คิด: ถาเจาะได TSH ปกติ แต T3, T4 ตํ่า ไมใช 1° hypothyroid แนนอน ตองเปน 2° (central) hypothyroid

- การรักษา 1° hypothyroid ให Eltroxin 50-100 μg (tab 50, 100 μg)

ถาไมแกมากๆ, ไมมี heart disease: start ดวย 100 μg OD เลย F/U 1 mo. (เพราะ T1/2 ของ T4 = 5-7 วัน ตอง

รอใหผานไป 5T1/2 กอน แลวมาดูผลเลือด ถาดีขึ้นคอยปรับลดยา) F/U เร่ือง “Body weight” (คนไขจะผอมลงเร็วมาก)

- กรณีถาแกมากๆ, มี heart disease: start ดวย 25 μg OD แลวเพิ่ม q 1 mo. (ถาให dose มากจะกลายเปน

hyperthyroid กระตุนใหเกิด IHD ได)

- เวลา F/U ดูเฉพาะ T4 ถา T4 ขึ้นมาปกติแลว คอยเจาะ TSH ดวยเพื่อ normalize TSH ตอ (ใชเวลา 3 mo.) หลังจาก

TSH ปกติแลว ก็ F/U q 6 mo. กินยา life-long!

- กรณีให Eltroxin ไป 1 mo. แลว T4 ยังไมขึ้น แสดงวา

1. Poor compliance

2. กินยาอื่นที่ไปลด absorption ของ Eltroxin ที่สําคัญคือ Fe & Ca (ตองกินหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr.)

3. Dose ไมพอ

- Pregnancy: ตองเพิ่ม dose ของ Eltroxin เพราะลูกจะไดรับ thyroid hormone สงผานจากแม (esp. 1st trimester:

organogenesis) เพิ่มจนเกือบถึง upper limit, ถาไมเพิ่ม dose ลูกจะกลายเปน cretinism (โรคเออ) ได

ระวัง ใน pregnancy ทั่วไปจะกิน Fe, Ca เสริมดวย ตอง advice เร่ืองใหกินหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr.

- Hypothyroid เปนสาเหตุของ 2° DLP ได (เปน DLP จะสงสัยวาเกิดจาก hypothyroid ในคนอายุนอย, ไมมี FHx DLP)

Hypothyroid – Chol

Alcohol – TG

Sex hormone – TG & Chol

- Hypothyroid ทําใหเกิด HypoNa+ ได (ถาสงสัยวาเกิดจาก hypothyroid ตองเจาะ TFT ครบเพื่อ Dx)

SIADH – กอนจะ Dx ตอง R/O Hypothyroid & Adrenal insufficiency ออกไปกอนเสมอ

Hypothyroid ทําให TRH , Adrenal insufficiency ทําให CRH

TRH & CRH สามารถไปกระตุนการหล่ัง ADH ออกมามากได ทําใหเกิด HypoNa+ ไดแบบเดียวกับ SIADH

Thyroid nodule - ถาไมมีอาการ – screen ดวย TSH; ถามีอาการ – เจาะ TFT ทุกตัว

ถา screen แลว TSH ก็แสดงวาเปน hyperthyroid แตถา TSH ปกติ ทํา FNA ตอ (เจาะ 4 ตําแหนง, negative

pressure)

- ถาผล +ve หรือ suspicious for malignancy Sx เลย

- ถาผล –ve for malignancy นัด F/U

 

 

TOP  SI 117 

- ถาผล non-diagnostic (เข็มไมไดเขาไปใน nodule) สงทํา U/S-guided FNA ถายัง non-diagnostic อีก

ใหกลับมาพิจารณาที่ risk factors ถา high risk (เชนในผูชาย) ก็ Sx เลย; ถา low risk (เชนในผูหญิง) ก็นัด F/U

ไปกอน

- อาจ try รักษา thyroid nodule โดยให Eltroxin ไปกอน 6 mo. ถา response ก็ใหตอ ถาไม response ก็เลิกใหเลย

ปลอยไว แลวนัด F/U, ทํา FNA 1-2 ปครั้ง ถา –ve ติดกันก็ไมตองทําแลว ปลอยทิ้งไวได กรณีถาคนไขอยากเอากอน

ออกจริงๆ ก็ไป Sx

Thyroid carcinoma - เวลาเจอกอน สงสัย CA thyroid ตองซัก Hx สําคัญ 3 อยางคือ

1. อาชีพ: expose ตอรังสี ใส thyroid shield? หรือ เปน CA nasopharynx แลวตองมา RT

2. FHx: Medullary thyroid CA (เปน familial แนนอน)

3. อาการ: กอนโตเร็ว, เสียงแหบ, กลืนลําบาก

- Risk factors for CA thyroid คือ extreme age, ผูชายมีกอนที่ thyroid (เพราะสวนใหญกอนมักเจอในผูหญิง แตถา

เจอในผูชาย โอกาสเปน CA สูง), thyroid disease เดิม

- สวนที่ไมสราง hormone จะเปนสวนที่กลายเปน CA ดังนั้น ถาเปน thyrotoxicosis จะไมกลายเปน CA หรือถาเปน

MNG แลวกลายเปน Toxic MNG สวนที่สราง hormone จะไมกลายเปน CA แตสวน MNG อื่นที่ไมไดสราง hormone

จะกลายเปน CA ได

CCaallcciiuumm ddiissoorrddeerrss - serum total Ca2+ ที่วัด ประกอบดวย

1. Free Ca2+ 50%

2. Protein-bound Ca2+ (จับกับ albumin) 40-45%,

3. Complexed Ca2+ (จับ anion อื่นๆ e.g. citrate, phosphate, bicarbonate) 10%

- ภาวะ hypo-/hyperCa+ บอกถึงระดับ free Ca2+ ซึ่งผานเขาออกเซลลได เปนตัวทําหนาที่หลัก (ทําใหเกิด AP ของ

nerve & muscle) แตเนื่องจากวัดระดับ free Ca2+ ยาก วัด total Ca2+ งายกวา จึงเจาะตรวจ total Ca2+ แตตอง

correct โดยใช albumin เม่ือมีภาวะ hypoalbuminemia

- Corrected serum Ca2+ = Measured serum total Ca2+ + 0.8(4 - albumin)

เม่ือ albumin ในเลือดลดลง ไปจาก 4 g/dl ทุก 1 g/dl, total Ca2+ จะลดลง 0.8 mg/dl, จึงตอง correct โดยบวกเพิ่ม

สวนที่วัดไดลดลงเขาไป (ลดลงจาก protein-bound Ca2+ ที่ลดลง) เพราะ free Ca2+ ซึ่งเปนตัวออกฤทธิ์ยังเทาเดิม

Hypercalcemia

- Hypercalcemia = Corrected serum Ca2+ > 10.4 mg/dl

- แบง severity เปน mild, moderate, severe ตัดที่ Ca2+ 12 กับ 13

(ไมเกิน 12 = mild, 12-13 = moderate, เกิน 13 = severe หรือถาทําใหเกิด neurological symptom (alteration of

consciousness, seizure) ก็จัดเปน severe)

- S&S ที่พบ เชน polyuria (เหมือน nephrogenic DI), weakness, fatigue, N/V, abdominal pain, constipation,

anorexia, weight loss, alteration of consciousness, seizure

- ในคนที่มี hyperCa2+ นานๆ อาจมาดวย stone (esp. opaque stone), nephrocalcinosis, calcified basal gg.

- HyperCa2+ ทํา EKG จะพบ short QT

 

 

TOP  SI 117 

- มี 6 สาเหตุ (ที่พบบอยคือ 3 สาเหตุแรก เจอรวมกัน > 90%; 1° HyperPTH เปน most common cause แตถาเกิดใน

ร.พ. Drugs เปน most common cause) ไดแก

1. Drugs (Ca2++Vit.D, Vit.A overdose (กินรักษาสิว), HCTZ, Li)

2. HyperPTH

1) 1° HyperPTH (parathyroid adenoma (85%), hyperplasia (15%), cancer (< 1%))

2) 3° HyperPTH (ในผูปวย CKD ที่มี PO43- ค่ัง เกิด 2° HyperPTH เพื่อขับ PO4

3- parathyroid

hyperplasia สุดทายกลายเปน parathyroid adenoma)

3. Malignancy (Malignancy-associated hypercalcemia (MAH)) เกิดไดจาก 4 กลไก

1) Humeral-mediated hypercalcemia – ใน SCC, CA Breast, Hematologic malignancy สราง PTH-rP

2) Local osteolytic hypercalcemia (LOH) – ใน MM, CA Breast หล่ัง cytokine

3) Extrarenal vit.D3 synthesis – ใน Lymphoma

4) Ectopic PTH (rare)

4, Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) (mutation ของ Ca2+ sensor ที่ parathyroid gland & kidney

เพิ่ม Ca2+ set point)

5. Granulomatous disease (TB, Histoplasma, Sarcoidosis, Wegener’s; Mø ใน granuloma มี 1α-OHase

เหมือนที่ไต ผลิต vit.D ได)

6. Miscellaneous (toxic goiter, adrenal insufficiency, immobilization, etc.)

- HyperCa2+ ทุกโรคจะทําให PTH ตํ่า มีโรคเดียวที่จะทําให PTH สูงคือ HyperPTH

- การรักษา hypercalcemia

1. Hydration – ให NSS (เพิ่มการขับ Ca2+, ลดการดูดกลับ Ca2+ ที่ proximal tubule) จน urine output ≥ 3 L/d,

ถากินได ใหผูปวยด่ืมน้ํามากๆ

2. Lasix – เม่ือให hydration จน volume เพียงพอแลว ให Lasix เพื่อลด Ca2+ ในเลือด (ไปยับย้ังการดูดกลับ Ca2+

ที่ loop of Henle)

3. Restrict Ca intake – งดถ่ัว นม งา และอาหาร Ca2+ สูงอื่นๆ

4. Pharmacological treatment (ใหในผูปวย severe hypercalcemia)

1) Bisphosphonate (e.g. Pamidronate) onset 2-4 d, duration 3-4 wk.

** ตองดู CrCl กอนให (e.g. ในคนไข MM ที่เปน renal failure ดวย) C/I: CrCl < 30 ml/min

SE: drug-induced fever, myalgia, hypoCa2+, osteonecrosis of jaw (esp. ในคนที่มี poor oral

hygiene), FSGS, อาการทางตา (uveitis, scleritis, orbital inflammation)

ถามี fever, myalgia (เกิดใน 2 d) ก็ใหยาลดไข, ยาแกปวด อาการจะดีขึ้นเอง

2) Calcitonin 4 U/kg IM/IV q 12 hr. – onset เร็ว แตหามใชเกิน 2 วัน เพราะจะเกิด tachyphylaxis; ใชใน

ผูปวยที่มี severe hyperCa2+ ที่มีซึม/ชักดวย (ใหเปน Bisphosphonate + Calcitonin)

3) Steroid – ใชกับ hyperCa2+ จาก Vit.D (e.g. จาก Lymphoma); ให Prednisolone 10-40 mg/d หรือ

Dexamethasone 5 mg IV q 12 hr.

Hypocalcemia

- Hypocalcemia แยกเปน

 

 

TOP  SI 117 

1. กลุมที่ PO43- – Vit.D deficiency (จาก Renal/Nutritional + Inadequate sunlight exposure)

GI tract disorder, Chronic diarrhea, Malnutrition

2. กลุมที่ PO43- – Renal failure (PO4

3- ค่ัง สราง Vit.D ลดลง Renal osteodystrophy), Tumor lysis

syndrome, HypoPTH (เชนใน post-thyroidectomy), ไดรับ PO43- มาก

แยกวา hypoCa2+ ที่มี PO43- จาก Renal failure หรือ HypoPTH โดยเจาะระดับ PTH ในเลือด

ถา PTH สูง Renal failure; ถา PTH ตํ่า HypoPTH

เม่ือพบวาเปน HypoPTH ไปดู scar ที่คอ (ทํา thyroidectomy) ถาไมมี ดูคา Mg2+

ถา hypoMg2+ จาก 1. Chronic disease 2. Alcohol

3. กลุมที่ PO43- ปกติ – เปนอะไรก็ได

- Renal osteodystrophy (จาก Renal failure PO43- ค่ัง สราง Vit.D ลดลง) ประกอบดวย

1. Osteomalacia – จาก Ca2+ & Vit.D ตํ่า ทําให mineralization ของ bone ไมเพียงพอ

2. Osteitis fibrosa cystica – จาก 2° HyperPTH ทําให bone resorption เพิ่มขึ้น (salt & pepper appearance)

- ผูปวย Acute pancreatitis เกิด hypoCa2+ ได (ตองเจาะ screen Ca2+ profile ถา Ca2+ ตํ่า บอกถึง poor

prognosis); กรณีที่เปน Acute pancreatitis แลวเจาะ Ca2+ ไดสูง แสดงวามีโรคอื่นที่ทําใหเกิด hyperCa2+ อยูกอน

- S&S ที่พบเชน hypocalcemic tenany, unexplained muscle cramp, unexplained seizure (เกิดไดทั้ง hypo- &

hyper- แตเกิดใน hypo- บอยกวา), diarrhea, Trousseau’s sign (บีบ cuff แลวเกิด carpopedal spasm),

Chvostek’s sign (เคาะ facial n. แลว facial m. กระตุก)

- HypoCa2+ ทํา EKG จะพบ prolonged QT

- Metabolic bone diseases (มี clinical feature 5 อยาง คือ 1. Fx, 2. Deformity, 3. Impaired growth, 4. Calcemic

disorder, 5. Bone pain) ประกอบดวย

1. Rickets (เกิดกอน epiphysis ปด) – เกิดจาก Vit.D ตํ่า พบในเด็ก

2. Osteomalacia (เกิดหลัง epiphysis ปด) – เกิดจาก Vit.D ตํ่า (เชนจาก renal failure) เสีย mineralization

เนื้อกระดูกยังมีเทาเดิม แตมี mineralized matrix นอย

3. Osteoporosis – เกิดจาก Estrogen ตํ่า (ใน postmenopause) เนื้อกระดูกลดลง (bone mass & density

ลดลง) แตสัดสวนของ matrix:mineralized matrix ยังคงเดิม

- HypoCa2+ ที่เก่ียวกับภาวะ shock ได มี 4 สาเหตุหลักๆ คือ

1. Refractory shock – shock นานๆ ใช ATP ไปมาก จึงใช Ca2+ ไปมาก (cardiac & smooth m. contraction)

2. Rhabdomyolysis – ทําให PO43- ในเลือดสูง ทําใหสราง Vit.D ลดลง ทําให Ca2+ ตํ่าลง

3. Massive blood transfusion – เพราะเลือดในถุงใช Citrate เปน anticoagulant ปกติ citrate ที่เขาสูรางกายจะ

ถูกตับเปล่ียนเปน HCO3- ถา citrate เขาไปมากๆ ตับจับไมทัน citrate จะไปจับ Ca2+ แทน

4. Plasmapheresis (Plasma exchange) – เพราะ blood component ที่ใชจะใส Citrate ลงไปเปน

anticoagulant

AAddrreennaall iinnssuuffffiicciieennccyy Adrenal crisis

- สงสัยในผูปวยที่มีลักษณะตอไปนี้

1. เปน Adrenal insufficiency อยูเดิม

 

 

TOP  SI 117 

2. On steroid มากอน – e.g. คนไข COPD, RA, SLE ได steroid นานๆ แลวอยูๆ BP drop

3. มี condition ที่ทําใหเกิด adrenal insufficiency ได เชน

1) หลังผาตัด Pituitary/Adrenal gland

2) Bleeding disorder – เกิด Adrenal hemorrhage

3) มี Hx Postpartum hemorrhage – ทําใหเกิด Sheehan’s syndrome

4. ไม response ตอ NE – BP drop ให IV fluid แลว BP ยังไมขึ้น, ให NE แลว BP ก็ยังไมขึ้น = มี Unexplained hypotension

- เม่ือสงสัยวาผูปวยอาจมี adrenal crisis ใหเจาะ serum Cortisol (± ACTH) สงตรวจ ระหวางรอผล lab ให push

Hydrocortisone 100 mg IV stat ไปกอน 1 dose แลวรอผล lab ออก

- Cortisol level < 20 μg/dL แสดงวาเปน adrenal crisis จริง ให Hydrocortisone 200-300 mg/d ตอ

- Cortisol level > 20 μg/dL ไมเหมือน adrenal crisis ใหหยุด hydrocortisone แลว W/U หา cause อื่น

- คนไขที่ติดเชื้อ N. meningitidis แลวมี meningococcemia ทําใหเกิด DIC แลวเกิด adrenal hemorrhage ตามมาได

เรียกวา Waterhouse-Friderichsen syndrome (WFS)

 

 

TOP  SI 117 

Hematology - Anemia แยกใหไดกอนวาเปนจาก 1) สรางนอย, 2) ทําลายมาก, หรือ 3) เสียเลือด

- แบงตามชวงเวลาที่เกิด

1. Acute (< 2-3 wk.) – มาดวย

(1) Bleeding

(2) Hemolysis

2. Subacute (2-3 wk. ถึง 2-3 mo.) – มักเปน BM disease (Aplastic anemia, Anemia of chronic disease /

renal disease)

3. Chronic (> 2-3 mo.) – มักเปน Nutritional anemia (IDA, Megaloblastic anemia, Folate/B12 deficiency)

ยกเวน “Chronic intermittent intravascular hemolysis” นึกถึง PNH

- ถาคนไขมี jaundice แสดงวามี Hemolysis มาแยกตอวาเปน intravascular หรือ extravascular

Intravascular: มี dark urine (จาก hemoglobinuria)

e.g. G-6-PD deficiency, PNH, MAHA, Valvular heart diseae (macroangiopathic), DIC, TTP, etc.

Extravascular: มี hepatosplenomegaly, indirect bilirubin , LDH

e.g. HS, HbH disease, Homozygous HbCS, AIHA

MMiiccrrooccyyttiicc aanneemmiiaa Iron deficiency anemia (IDA) - IDA เกิดไดจาก

1. Chronic blood loss, hemorrhage, parasite

2. Diet (Fe มีในอาหารพวกเน้ือแดง) / S/P Gastrectomy

- PE: pale, koilonychia, glossitis, angular stomatitis

- Ix:

1. CBC: MCV ตํ่า

2. PBS: MCHC anemia

3. Iron study (ไมตองทําทุกราย ทําเฉพาะรายที่ไมแนใจ เพราะสวนใหญ IDA ใช therapeutic Dx): Serum

iron , Ferritin , Transferin saturation , TIBC

- Management

1. แกที่ cause: Diet, Parasite (อาจสง stool occult blood ดูดวย)

2. FeSO4 325 mg PO tid (กินตอนทองวาง) ใหนานอยางนอย 6 mo.

SE: dyspepsia, N/V, constipation (ผูปวยบางคนอาจทน SE ไมคอยได)

Thalassemia

- ทําใหเกิด extravascular hemolytic anemia, PBS พบ MCHC, มี aniso-/poikilocytosis มาก

- RDW จาก CBC บอกวามี anisocytosis เยอะหรือไม

- Hypersplenism = spleen ทํางานมากเกินปกติ CBC พบตํ่าทั้ง RBC, WBC, Platelet ตองทํา splenectomy

สังเกต คนเปน Thalassemia ที่มี splenomegaly (ตองมีอยูแลว เพราะทําลาย RBC มาก) ไมจําเปนตองมี

hypersplenism ก็ได

 

 

TOP  SI 117 

- CBC: ถา Hct ปกติ แตคา Hb ตํ่า (Hct:Hb = เกือบ 4 เทา), มีซีดไมมาก แต MCV เหลือ 60 fl นึกถึง HbH disease

HbH disease จะยอมใหทํา abortion ได เฉพาะในกรณีที่เคยมีลูกคนแรกเปน HbH disease มากอน แลว severe

เทานั้น ถามีลูกคนถัดมาแลวเปน HbH disease อีก ทํา abortion ใหได

- CBC: ถาผลไมคอยผิดปกติ อาจมีซีดนิดหนอย แต Target cell 3+ นึกถึง Homozygous HbE

- PBS: ถาเจอ Basophilic stippling นึกถึง Homozygous HbCS

- Management: Folic acid supplement (หามให Fe), Blood transfusion (ถาจําเปน)

MMaaccrrooccyyttiicc aanneemmiiaa - Macrocytic anemia (MCV > 100) จะพบใน 5 โรคที่สําคัญ คือ

1. Megaloblastic anemia – B12/Folate deficiency

2. Hemolysis/Blood loss – มี reticulocyte (polychromasia) ออกมามาก ทําให MCV เพิ่ม

3. MDS – defect ที่ nuclear maturation ทําให MCV ใหญ; เจอ oval macrocyte, dysplastic WBC & platelet

4. Liver disease – ทําให cholesterol metabolism เสียไป เกิดปญหาที่ membrane ทําให MCV ใหญ; เจอ

round macrocyte, acanthocyte, target cell

5. Hypothyroidism

- ยา AZT, Alcohol ก็ทําให MCV ใหญได (ตอง R/O ดวย)

- ถา MCV 100-110 นึกถึง BM disease, มี Polychromasia จาก blood loss/ใน hemolytic anemia

ถา MCV > 120 นึกถึง Megaloblastic anemia

Megaloblastic anemia

- เกิดไดจาก

1. Vitamin B12 deficiency (ใชเวลาเปนป)

- เจอในคนที่ไมกินเนื้อสัตว (มังสวิรัติ), ขาด intrinsic factor จาก stomach (Pernicious anemia), S/P

Total/partial gastrectomy 3-5 yr., Diphyllobothrium latum (พยาธิตืดปลา)

- ทําใหเกิด Neurological symptoms ได e.g. decreased vibratory and proprioceptive sensation,

ataxia, paresthesia, confusion, dementia

(ใน Folate deficiency จะไมมี neurological symptoms)

- Management: Cobalamin 1,000 μg/d IM daily (ทุกวัน) x 2 wk.

then weekly (สัปดาหละคร้ัง) จนกวา Hct จะ normal

then monthly (เดือนละครั้ง) for life

2. Folate deficiency (เกิดใน 2-3 mo.)

- เจอในคนที่ไมกินผักใบเขียว, คนที่ตองการ folate มากขึ้น (pregnancy, hemolytic anemia), alcoholism,

malabsorption, drugs (e.g. TMP, sulfasalazine, pyrimethamine, metrotrexate, OCP, AED)

- Management: Folic acid 1-5 mg/d

กรณี Pregnancy ที่มา ANC ก็จะไดรับ Folic acid supplement เปน prophylaxis ดวยอยูแลว

- Hypersegmented neutrophil (เจอใน megaloblastic anemia, MDS) = เจอ neutrophil ที่มี nucleus ≥ 5 lobes 5

ตัว หรือ ≥ 6 lobes 1 ตัว จากการดู WBC 100 ตัว

HHeemmoollyyttiicc aanneemmiiaa

 

 

TOP  SI 117 

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) - มักเจอในผูหญิง; แบงตามสาเหตุ เปน 1° กับ 2° (จาก SLE, malignancy เชน CLL, lymphoma)

- แบงเปน 2 types

1. Warm AIHA (IgG; Extravascular hemolysis; 37°C) – พบบอยกวา; ไมทราบสาเหตุ / สัมพันธกับ CLL,

lymphoma, autoimmune, drug; DAT +ve to IgG

2. Cold AIHA (IgM; Intravascular hemolysis; < 37°C) – พบ Acrocyanosis (ปลายจมูก, หู, นิ้ว เปล่ียนเปนสี

มวงเม่ือโดนความเย็น); ไมทราบสาเหตุ / สัมพันธกับ infection (Mycoplasma, EBV), CLL, lymphoma; DAT

+ve to C3

- PE พบ anemia, jaundice, splenomegaly, acrocyanosis (ใน cold AIHA)

- Ix:

1. CBC, PBS: Microspherocyte, autoagglutination (cold > warm), Polychromasia

สังเกต ถาเจอ microspherocyte บอกเลยวาเปน AIHA แตถาเจอ spherocyte อาจเปน AIHA หรือ HS ก็ได

2. DAT (direct Coomb’s test): +ve ใชแยกกับ HS (DAT –ve)

แต IAT (indirect) จะ +ve หรือ –ve ก็ได

3. Cold agglutinin: +ve with high titre in cold AIHA

- Management

1. ถาเปน 2° AIHA ใหไปรักษาตาม cause เดิม

2. Prednisolone 1 MKD แลวคอยๆ tape off

- AIHA จะมี platelet ปกติ แตถามี platelet ตํ่ารวมดวย ใหนึกถึง 2 โรค คือ

1. Evans’ syndrome = AIHA + ITP

2. SLE Hereditary spherocytosis (HS) - สวนใหญเปน AD (มาจาก new mutation) ทําใหเกิด membrane protein defect เกิดเปน spherocyte

(HS จริงๆ แลว เกิดไดจาก mutation ไดหลายแบบ อาจมี FHx ได)

- มาดวย Intermittent jaundice (เกิดตอน fatigue, stress, pregnancy, etc.)

- อาจมี Hx เปน Gallstone (w/ or w/o Hx of cholecystectomy)

- PE, CBC: MCHC (> 35), PBS: Spherocytes

ถาไมแนใจระหวาง HS กับ AIHA ใหแยกจาก AIHA ดวย DAT (HS: DAT –ve)

- Osmotic fragility (OF) test +ve – ทนตอ hypotonic saline ไดนอย (ตรงขามกับ thalassemia จะทนไดมาก)

- Management: Folic acid 1x1

ถา severe มากๆ ซีดมากๆ อาจตองทํา splenectomy

G-6-PD deficiency

- เปน XR: เจอในผูชาย, มาดวยไข, ซีด, มี intravascular hemolysis (เวลาไดรับยา/อาหารบางชนิด)

คนไขที่มาดวยไข, ซีด

ถามี intravascular hemolysis รวมดวย นึกถึง G-6-PD deficiency

ถามี extravascular hemolysis รวมดวย นึกถึง HS, HbH disease, Homozygous HbCS

 

 

TOP  SI 117 

- PBS: RBC with Contracted Hb, Hb leakage, bite cell, ghost cell, anisocytosis, poikilocytosis,

spherocytosis, polychromasia

- Ix: Methemoglobin reduction test

เม่ือยอมดวย methylene blue หรือ bromocresyl green จะติดสี Heinz body

- Management

1. Avoid precipitating factor

2. O2 supplement, bed rest

3. Blood transfusion

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) - เจอในผูชายมากกวา ชวงอายุ ~ 20-30 yr. (แตก็เจอไดทั้ง 2 เพศ, ทุกอายุ)

- keyword คือ “Chronic intermittent intravascular hemolysis”

- มี picture ของ IDA รวมดวยได เนื่องจากจะมี Fe loss ทาง GI

ดังนั้น ถาเจอผูปวย ลักษณะเปนแบบ IDA รวมกับมีประวัติ chronic intravascular hemolysis นึกถึง PNH

- เกิดจาก mutation ของ gene ที่ควบคุม stem cell (ทั้ง RBC, WBC, Plt) มาดวย Pancytopenia ได

- มี Thrombosis รวมดวยได (venous > arterial)

- ถามี Hepatomegaly รวมดวย นึกถึง Budd-Chiari syndrome

ถามี Splenomegaly รวมดวย นึกถึง Splenic v. thrombosis

- Triad ของ PNH

1. Hemolytic anemia

2. Pancytopenia

3. Thrombosis

- Ix:

1. Ham test (Acid hemolysis test) +ve

2. Flow cytometry: CD55 or CD59 –ve

3. CBC: อาจพบ Pancytopenia

4. Urine hemosiderin +ve (เพราะเปน chronic จึงมี hemosiderin ไป deposit ที่ไต ทําใหมี hemosiderinuria)

ถาเปน G-6-PD deficiency เปน acute จะมีเฉพาะ hemoglobinuria แตไมมี hemosiderinuria

5. ตรวจหา abdominal / cerebral v. thrombosis

- Management:

1. Eculizumab (Anti-C5)

2. Fe, Folic acid supplement

3. Blood transfusion (ถามีมากๆ)

4. Anticoagulant (ถาผูปวยมี thrombosis รวมดวย)

5. BM transplantation (Allogenic stem cell transplantation)

Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) - MAHA blood picture จะพบ 3 อยางใน PBS

1. Schistocyte

 

 

TOP  SI 117 

2. Polychromasia

3. Thrombocytopenia

- พบไดใน DIC, HUS, TTP, TMA, pregnancy-associted HT, disseminated CA, prosthetic valve

- DIC (Disseminated intravascular coagulopathy) เกิดไดจาก infection, trauma, shock, malignancy, obstetric

complications

- DIC แบงเปน

1. Acute DIC (uncompensated) – พบ Fibrinogen, PT, aPTT, LDH, FDP/D-dimer

2. Chronic DIC (compensated) – พบคาตางๆ normal ได

(ถาเปน chronic DIC แลว โอกาสเกิด bleeding กับ thrombosis พอๆ กัน)

- การรักษา DIC: รักษา U/D, support ดวย FFP, cryoprecipitate, platelet

Goal: Fibrinogen > 100 mg/dl

- HUS (Hemolytic uremic syndrome) เกิดจาก Shiga toxin ของ S. dysenteriae และ EHEC, มี triad คือ

1. MAHA blood picture

2. Thrombocytopenia

3. Renal failure

- TTP (Thrombotic thrombocytopenic purpura) มี pentad คือ HUS + อีก 2 ขอ คือ

4. Fever

5. ΔMS

- ยาที่ทําใหเกิด TTP ได เชน

- Antiplatelet: Clopidogrel, Ticlopidine

- Antimalarial: Quinine

- CMT: Cyclosporin A (CsA), Gemcitabine, Mitomycin C

Macroangiopathic hemolytic anemia

- เจอไดใน Valvular heart disease, Severe burn, Malignant HT, DIC

- Ix: PBS: Schistocyte, Polychromasia

- Management

1. รักษา cause (e.g. ถาเปน valvular heart diseae ก็ทํา valve replacement)

2. Blood transfusion

AAppllaassttiicc aanneemmiiaa - เกิดจาก defect ที่ stem cell และ marrow microenvironment, เปน immune process ทําใหเกิด BM failure

(มี peripheral pancytopenia & marrow hypoplasia); มาดวย BM failure โดยที่ไมมี hepatosplenomegaly

- เกิดไดทั้งผูชาย & ผูหญิง พอๆ กัน, peak ที่ 2 ชวงอายุ: 20-25 yr. & ≥ 60 yr.

- CBC: Pancytopenia with lymphocyte predominate

- Management

1. Supportive: Blood transfusion, Treatment of infection

2. Specific

1) BM transplantation (Allogenic stem cell transplantation)

 

 

TOP  SI 117 

2) Immunosuppressive therapy: Anti-thymocyte globulin, Cyclosporine

BBlleeeeddiinngg ddiissoorrddeerrss - แยกกอนวา defect ที่ 1° หรือ 2° hemostasis

Clue ที่จะบอกวา defect เกิดที่ไหน คือ

1° Hemostasis (เกิดจาก Platelet, Vasoconstriction) – Petechiae, Mucosal bleeding

2° Hemostasis (เกิดจาก Coagulation factor) – Hemarthrosis, Deep hematoma, Delayed bleeding

- เม่ือแยก 1° กับ 2° ไดแลว มาแยกตอวาเปน hereditary หรือ acquired

1° Hemostasis 2° Hemostasis

Hereditary 1. vWD

2. Platelet dysfunction

1. Hemophilia

2. Factor deficiency

Acquired 1. ITP

2. DIC

3. Hypersplenism

4. Mechanical platelet obstruction

5. Aplastic anemia

1. Acquired factor inhibitor

2. Liver disease

3. Massive blood transfusion (Dilutional

coagulopathy)

4. Prolonged ATB (ทําใหขาด Vit. K

dependent factor)

5. Consumptive coagulopathy

- Screening test

Disorder Abnormal screening test

Thrombocytopenia Platelet count

Platelet dysfunction Bleeding time

Hemophilia aPTT

F7 deficiency PT

Dysfibrinogenemia TT

Hypofibrinogenemia aPTT, PT, Fibrinogen

- Approach

1. Prolonged aPTT (อยางอื่น normal)

- Bleeding Hemophilia A/B, Severe F11 deficiency, vWD, Acquired F8 inhibitor

- No bleeding F12/HK/PK deficiency, Lupus anticoagulant, Heparin contamination

2. Prolonged PT (อยางอื่น normal)

- Bleeding Severe F7 deficiency

- No bleeding Mild F7 deficiency, Use of oral anticoagulant

3. Prolonged aPTT & PT (platelet normal)

- Bleeding Afibrinogenemia, Severe F2/5/10 deficiency, F5+F8 deficiency, Vit. K deficiency,

Acquire F2/5 inhibitor, Acquire F10 deficiency (amyloidosis)

- No bleeding Hypofibrinogenemia, Mild F2/5/10 deficiency

- Spontaneous hemorrhage (petechiae) จะเกิดไดเม่ือ platelet < 20,000/mm3 (ใน ITP, DIC, HUS, TTP)

 

 

TOP  SI 117 

ดังนั้น โรคในกลุม platelet dysfunction (ซึ่งมีจํานวน platelet ปกติ) จะไมมี petechiae

Primary immune thrombocytopenia (ITP) - Thrombocytopenia – approach ตามขั้นตอนดังนี้

1. Exclude Pseudothrombocytopenia กอน

Hx:

- กินยาตัวใหมใน 2-4 wk. แลวเกิด

- HIV infection เกิด thrombocytopenia จาก disease เองหรือจาก immune ก็ได

- Pregnancy

- FHx ของ thrombocytopenia

- Rheumatological condition

- Malignancy ทําใหเกิด thrombocytopenia ไดโดย 1. Invade เขา BM โดยตรง 2. Chronic DIC (มี

tissue factor เพิ่มขึ้น ทําให platelet consumption เพิ่ม)

2. ดูวามี Possible cause ที่อธิบายไดหรือไม – ถามีให W/U หา cause (สรางนอย, ทําลายมาก, splenic

sequestration, dilution)

3. ถาหา cause ใดๆ ไมได ใหดูวาเปน “ผูหญิงอายุนอย” (teenage female) หรือไม

- เปนผูหญิงอายุนอย โอกาสเปน ITP สูง ให try Prednisolone 1 MKD ไปเลย

- ไมใชผูหญิงอายุนอย ทํา BM study

- ITP ไมมี criteria; ใช Dx by exclusion; S&S ที่พบไดชัดคือ Mucocutaneous bleeding; ไมมี splenomegaly

- เร่ิม treat เม่ือ Platelet < 30,000/mm3, ถา high-risk hemorrhage เร่ิม treat เม่ือ Platelet < 50,000/mm3

Admit เม่ือ Platelet < 10,000/mm3

- การรักษา: Goal: Platelet > 30,000/mm3 (พบวาโอกาสเกิด severe bleeding ไมตางจาก normal population)

- การรักษา ITP – 1st line คือ Anti-D, steroid, IVIg; ดูตาม severity ดังนี้

1. Platelet < 30,000/mm3 with No significant bleeding: เปน OPD case ให Prednisolone 1 MKD

F/U 2 wk. ถา platelet ขึ้นถึง goal ให tape off ลง 10 mg/wk

ถา treat 6 wk. แลวไมดีขึ้น (ปกติจะ response ใน 1-3 wk.) steroid resistance สงให hematologist

2. Significant bleeding (e.g. ICH, intra-abdominal bleeding): ให

1) Platelet 0.1 U/kg จนขึ้นเปน 30,000-60,000/mm3

2) IVIg 1 g/kg x 2d; ถาให IVIg ไมได ใหพิจาณาทํา emergency Splenectomy

- พิจารณาทํา elective splenectomy เม่ือไม response ตอ steroid หรือ steroid-dependent (พอลด dose steroid

แลว platelet ก็ลงดวย) หรือไม response ตอ high-dose IVIg

- ถาให Anti-D (Ab ตอ Rh Ag) จะไปจับ RBC ที่ Rh Ag พอ RBC วิ่งผาน spleen ก็จะไป fill ที่ spleen จนเต็ม

จนกระท่ัง platelet ไมโดนทําลายที่ spleen อีก

SE ของ Anti-D คือ Extravascular hemolysis; C/I: มี Anemia อยูเดิม, เปน Rh –ve

Hemophilia

- เปน Coagulopathy, พบ prolonged aPTT

- ถายทอดแบบ XR (เจอในผูชายเทานั้น); 80% เปน hemophilia A (ขาด F8), 20% เปน hemophilia B (ขาด F9)

 

 

TOP  SI 117 

- S&S ที่พบเชน hemarthrosis (esp. knee jt.), hematoma (intramuscular, retroperitoneal), bruise, mucosal

bleeding (GI (e.g. bleeding per gum), GU), intracranial bleeding

- Severity

Normal factor activity Clinical

Mild 5-25% Post-traumatic bleeding

Moderate 1-5% Post-traumatic bleeding,

Occasional spontaneous bleeding

Severe < 1% Spontaneous bleeding from early life

- การรักษา keep 30-60% 2-3 d

ยกเวนกรณีมี life-threatening (intracranial bleeding) ให keep 100% 1 wk.

- FFP มีทุก factor; Cryoprecipitate มี factor 1, 8, 13, vWF

ดังนั้น คนไข hemophilia A จะให cryoprecipitate, สวนคนไข hemophilia B จะให FFP

ถาไมรูวาเปน hemophilia ชนิดไหน ก็จะให FFP ไปกอน

- F8

- 1 U/kg ของ F8 จะเพิ่มได 2%, ให q 12 hr. (ตาม T1/2)

- FFP 1 cc มี F8 1 U

- Cryoprecipitate 1 bag (1 U) มี F8 100 U

- F9

- 1 U/kg ของ F9 จะเพิ่มได 1%, ให q 24 hr. (ตาม T1/2)

- FFP 1 cc มี F9 1 U

Example:

1. คนไขหนัก 60 kg เปน hemophilia A มี intracranial bleeding ทํายังไง?

คิด: ตองเพิ่มใหได 100% ให F8 50 U/kg = 3,000 U ให cryoprecipitate 30 bag อีก 12 hr. ถัดไป

เร่ือยๆ ใหอีกคร้ังละ 15 bag นาน 1 wk. #

2. คนไขหนัก 60 kg เปน hemophilia (ไมทราบชนิด) มี intracranial bleeding ทํายังไง?

คิด: ตองเพิ่มใหได 100% ทั้ง F8 & F9 ไปกอน

ทําให F9 ได 100% ให F9 100 U/kg = 6,000 U ให FFP 6,000 cc

ทําให F8 ได 100% ให F8 50 U/kg = 3,000 U ให FFP 3,000 cc

ดังนั้น ให FFP 6,000 cc stat กอน อีก 12 hr. ถัดไปเร่ือยๆ ใหอีกคร้ังละ 3,000 cc #

Von Willebrand disease (vWD) - VWD จะมา present ดวย Bruise, Mucosal bleeding, Hypermenorrhea

- มี prolonged aPTT ได (เพราะทําใหมีลักษณะของ F8 deficiency ดวย)

- มี 3 types คือ

1. Type 1 (70-80%): most common, ถายทอดแบบ AD; เปน quantitative deficiency

2. Type 2 (15%): ถายทอดแบบ AD; เปน qualitative deficiency

3. Type 3: most severe, rare, ถายทอดแบบ AR, vWF ตํ่ากวา 1%, มี marked deficiency ของ F8 มาดวย

Hemarthrosis ได (เหมือน hemophilia)

 

 

TOP  SI 117 

HHeemmaattoollooggiicc mmaalliiggnnaanncciieess Myeloproliferative disorder (MPD) - MPD แบงเปน 4 ชนิด คือ CML, polycythemia vera (PV), essential thrombocythemia (ET), myelofibrosis (MF)

- มักพบใน old age (ยกเวน CML พบใน middle age ได)

- CML > 95% จะพบ Ph1 และ/หรือ BCR-ABL fusion gene

- PV > 90%, ET, MF 50% จะพบ JAK2 gene mutation

- ผลจาก Ph1, BCR-ABL, JAK2 mutation ทําใหมี tyrosine kinase (TK) activity เพิ่มขึ้น ทําใหเสีย control of

proliferation & apoptosis – จึงมี targeted therapy: ให TK inhibitor

- MPD Dx โดยวิธี R/O

CML: R/O Leukemoid reaction

PV: R/O 2° Polycythemia (erythrocytosis) e.g. เสีย plasma, ได EPO มาก

ET: R/O 2° Thrombocytosis e.g. acute blood loss, IDA, postsplenectomy, infection

MF: R/O Reactive fibrosis (BM disturbance)

WHO criteria จะใชวิธี R/O ในการ Dx MPD ยกเวน PV ที่จะให Dx จาก JAK2 gene mutation (เพราะเจอ > 90%)

Leukemia

- แบงเปน

1. Acute leukemia – AML, ALL

2. Chronic leukemia – CML, CLL

Lymphoma

- Cervical lymphadenopathy มี DDx ที่สําคัญ คือ

1. URI

2. Bacterial infection of upper limb

3. TB lymphadenopathy (Scrofula – TB cervical lymphadenopathy)

4. Infectious mononucleosis (IMN)

5. Lymphoma

6. Metastasis (จาก SCC ที่ mouth, pharynx, larynx, upper esophagus)

- Staging (Ann Arbor system)

Stage 1 – 1 LN region

Stage 2 – 2 LN regions ขึ้นไปบน diaphragm ขางเดียวกัน

Stage 3 – 2 LN regions ขึ้นไปบน diaphragm ทั้ง 2 ขาง

Stage 4 – กระจายไป organ อื่น (e.g. liver, bone marrow)

เติม A เม่ือไมมี B symptoms

เติม B เม่ือมี B symptoms – Fever (> 38°C), Night sweats, Significant weight loss (> 10% in 6 mo.)

- ให CMT เปน CHOP regimen (cyclophosphamide, doxorubicin, viscristine, prednisolone) x 8 cycles

กอนใหตองทํา echo. (TTE) กอน เพราะ doxorubicin (H) มี SE ทําใหเกิด cardiomyopathy ได ถา heart ไมดี ก็จะ

ตัด H ออก ใหเปน COP regimen x 8 cycles แทน

 

 

TOP  SI 117 

Multiple myeloma (MM) - MM มี criteria ในการ Dx 3 ขอ คือ

1. เจอตัวมัน BM พบ Plasmacytosis > 10%

2. เจอผลของมัน M-protein (M = monoclonal) in serum > 3 g/dl

Ix โดยสง Immunofixation หรือ Serum protein electrophoresis (SPEP) ± urine protein electrophoresis ดู

Bence-Jones protein

3. เจออาการจากผลของมัน CRAB: Ca2+ , Renal failure, Anemia, Bone lesion (lytic, punched-out)

(ตองมีขอ 1. & 3. สวนขอ 2. ปกติมี แตจะมีแค 5% ที่เปน non-secretory MM ซึ่งจะไมสราง M-protein ออกมา)

- มาดวยอาการ osteolytic bone lesion (เกิด bone pain, pathologic fracture ได), hypercalcemia,

anemia/neutropenia/ thrombocytopenia, recurrent infection, renal failure

- ผูปวย 2/3 จะพบมี Bence-Jones protein ใน urine (free Ig light chain: κ or λ type; λ type ทําใหเกิด Renal

failure ไดมากกวา)

- blood smear จะพบ anemia, RBC มี Rouleaux formation, myelophthisis blood picture (leukoerythroblastic)

(เนื่องจาก bone marrow ถูกเบียดดวย plasma cell ที่เพิ่มขึ้น), พื้น slide เห็นเปนสีชมพู (เพราะมี globulin ในเลือด

มาก), อาจเจอ circulating plasma cell ไดบาง

- ถาเปนผูปวยที่มีลักษณะแบบเดียวกับ MM แตไมถึง criteria (เชน BM พบ Plasmacytosis < 10% หรือ M-protein <

3 g/dl หรือ ไมมี CRAB) จะ Dx เปน MGUS (Monoclonal gammopathy of undetermined significance)

 

 

TOP  SI 117 

Oncology OOnnccoollooggiicc eemmeerrggeenncciieess SVC syndrome

- S&S ที่พบคือ dyspnea, หนา & แขน 2 ขางบวม, headache (จาก IICP), dysphagia, chest pain, facial plethora

(หนาแดง), vein dilatation ที่ neck & chest wall (จาก collateral circulation)

- อาจมี Horner’s syndrome รวมดวย (จาก CA lung – Pancoast tumor)

- สวนใหญเกิดจาก malignancy (CXR Lat. view พบ ant. mediastinal mass)

DDX:

1. CA lung – small cell lung cancer (SCLC, Oat cell CA)

2. NHL – diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)

3. Metastatic CA – breast, GI, sarcoma, prostate, melanoma

4. Thymoma – อายุ > 40 ป

กรณีพบในคนอายุนอย ใหนึกถึง Mediastinal germ cell tumor (Teratoma) – สงตรวจ AFP, β-HCG

รองลงมาเปน Lymphoma, Thymoma

- กรณีเปนจาก non-malignancy เชน goiter, aortic aneurysm, thrombosis (จากการใสสาย CVP), fibrosis (จาก

inflammation, infection, CMT, RT)

- Ix: ขึ้นกับวาสงสัยวาเกิดจากอะไร; ถาสงสัยวามาจาก CA lung ก็สง

1. CXR (PA upright, Lat.) – ดู mediastinal mass, widening of mediastinum, rt. hilar mass

2. LN Bx

- จะเปน emergency เม่ือพบ severe symptoms (life-threatening) 3 อยาง คือ

1. Airway obstruction (stridor) emergency tracheostomy

2. CVS collapse (BP drop)

3. IICP (severe headache, blurred vision, ΔMS, seizure) hyperventilation, 20% mannitol 1 mg/kg

- Management: เม่ือ S&S สงสัย SVC syndrome สง CXR (PA upright, Lat.) ถาไมเห็น ใหสง CT chest

with contrast จะเห็น SVC ชัดกวา (อาจเกิดจาก clot ใน SVC); ถามี C/I ในการฉีด contrast ก็ทํา MRI แทน

- หลังจาก identify ไดแลว

- General management – head elevation (30-45°), bed rest, O2, ไมเจาะเลือด/ให IV ที่แขน (ใหที่ขาแทน),

ถาบวมมากๆ อาจให Diuretic (แตไมควรใหในคนที่บวมไมมาก เพราะอาจทําใหเกิด hypovolemia เลือดจะ

เกิด stasis ทําใหเลือด clot งายขึ้น ย่ิงทําให SVC syndrome เปนมากขึ้นได), ให Dexamethasone 4 mg q

6 hr. ใน IICP, lymphoma, thymoma

- Severity assessment

- ถามี severe symptoms 3 อยาง ตองรีบรักษาโดย emergency RT

ยกเวนในคนอายุนอย เพราะสาเหตุที่ common มากคือ germ cell tumor ใหตรวจ AFP, β-HCG ไป

เลย ถา +ve Dx เปน non-seminoma germ cell tumor (NSGCT)

- ถาไมมี severe symptoms Ix ใหได definite Dx กอน

- Specific treatment

 

 

TOP  SI 117 

- ถาเปนกลุมที่ response ตอ CMT (e.g. SCLC, lymphoma, germ cell tumor) ก็ให CMT กอน

- ถาเปนกลุมที่ไม response (e.g. NSCLC, metastatic CA) ก็ให RT กอนเพื่อ control อาการ

- ถาเปนกลุม non-malignancy เชนจาก thrombosis ก็ให anticoagulant

- Balloon venoplasty + SVC stent

Febrile neutropenia (FN) - Febrile neutropenia มี criteria ในการ DX คือ

1. T ≥ 38.3°C 1 peak หรือ T ≥ 38°C นาน 1 hr.

2. ANC < 500 หรือ ANC < 1,000 with predicted nadir < 500

- เม่ือ Dx FN ให Ceftazidime 2 g IV q 8 hr. + Amikacin 15 MKD IV OD

ถาผานไป 5 วันแลวไขยังไมลง add Amphotericin B 1 MKD IV

 

 

TOP  SI 117 

Rheumatology AArrtthhrriittiiss - DDx ที่สําคัญในผูปวยที่มาดวย arthritis

Monoarthritis Polyarthritis

Acute

1. Septic arthritis (S. aureus, GC)

2. Traumatic arthritis

3. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

4. Rheumatic fever

5. Hemophilia

6. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)

1. Rheumatic arthritis

2. Viral arthritis

3. GC arthritis

4. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

5. Post-vaccination

6. Connective tissue diseases

(RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)

7. Serum sickness

8. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)

Chronic

1. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

2. TB arthritis

3. OA

4. Neuropathic arthropathy (Charcot’s

joint) – DM, syphilis

5. Hemophilia

6. Reactive arthritis (Reiter’s syndrome)

1. Connective tissue diseases

(RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)

2. Crystal-induced (Gout, Pseudogout)

3. OA

4. Seronegative spondyloarthropathy (SpA,

SNSA) (Reactive arthritis (Reiter’s syndrome),

Psoriatic arthritis, AS, IBD)

สังเกต

1. Crystal-induced จะถูก DDx อยูในทุกอัน (เพราะมีหลาย phase) – Gout มักเปน Acute mono.

สวน Pseudogout เปนไปไดทุกอัน

2. Reactive arthritis จะตองอยูใน DDx สุดทายของทุกอัน

ที่เดนใน Acute monoarthritis คือ Septic, Traumatic, Crystal-induced

ที่เดนใน Acute polyarthritis คือ Rheumatic, Viral, GC

ที่เดนใน Chronic monoarthritis คือ Crystal-induced, TB, OA

ที่เดนใน Chronic polyarthritis คือ RA, SLE, SpA

- Joint fluid analysis (จาก arthrocentesis)

Test Normal

Non-inflammatory (e.g. OA)

Inflammatory (e.g. Crystal-induced, RA, SNSA)

Septic

Appearance Clear Clear, Yellow Clear to opaque yellow-white Opaque

WBC (/mm3) < 200 < 2,000 > 2,000

PMN < 25% ≥ 50% ≥ 75%

C/S -ve +ve

Septic arthritis

 

 

TOP  SI 117 

- Acute monoarthritis – S. aureus (non-GC); Acute polyarthritis – N. gonorrhoeae (GC)

- Non-GC arthritis: direct inoculation หรือ hematogenous ก็ได; ซัก Hx IVDU, trauma, prosthetic joint

- GC arthritis: hematogenous, มี Hx ผูหญิงมีเพศสัมพันธ, peri-menstrual period/pregnancy; มี triad คือ

1. Acute polyarthritis

2. Skin lesion (pustule, vasculitis)

3. Tendon sheath involvement (Tenosynovitis: fusiform swelling)

- Ix: Arthrocentesis (cell count, cell diff, G/S, C/S, ดู fresh เพื่อ R/O crystal-induced ดวย), H/C,

Cervical/Urethral swab C/S (in GC)

- การรักษา: ระหวางรอผล C/S หรือ G/S negative, ให empirical ATB ไปกอน

Non-GC arthritis: ให Cloxacillin 500 mg IV (ใหชาๆ 3-4 min) q 4-6 hr.

ถาเปน Gram –ve rods: Ceftriaxone 2 g IV OD หรือ Cefotaxime 2 g IV 4-6 hr.

ถาเปน Pseudomonas: Ceftazidime 1-2 g IV q 8 hr. + Gentamicin 3-5 MKD q 8 hr.

ถาแพ Cephalosporin: Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 hr. หรือ 500-750 mg PO bid

GC arthritis: ให Ceftriaxone 1g IV OD x 7d; ตอง treat sexual partner ดวย: ให Ciprofloxacin 500 mg PO single dose

- หลังจากผล C/S ออกแลว คอยเปล่ียน ATB ตาม sense ของเช้ือที่ขึ้น ให IV 2 wk. switch เปน PO 2-4 wk.

- ถามี joint fluid เยอะ ให drain ออก

- กําจัด source of infection (ถามี)

Gout - เกิดจาก chronic hyperuricemia นาน 10-30 ป (ชาย/หญิง: ≥ 7 mg/dl, หญิง postmenopause: ≥ 6 mg/dl)

มาดวย symptom ของ gout หรือ stone ก็ได

- กรณี asymptomatic hyperuricemia ไมตองรักษา

- ถาเปน acute hyperuricemia (เชน tumor lysis syndrome) จะไมเกิด gout เด็ดขาด ที่ตองระวังคือ uric ไปอุดที่ไต

เกิด uric acid nephropathy เกิด ARF ได

- uric สรางที่ตับ ขับที่ไต; hyperuricemia มาจาก 2 ทาง

1. Endogenous: > 80% เปนทางหลัก; แบงเปน 2 กลไก

- สรางมาก – เก่ียวกับ enzyme (e.g. HGPRT, G-6-PD); เปน genetic

- ขับนอย – disease ที่ proximal tubule (prototype คือ ADPKD)

** Alcohol ทําทั้ง 2 กลไก คือทําให ตับสรางมาก & interfere ใหไตขับนอย

2. Exogenous: < 20% (drug, alcohol, protein/purine intake)

- Gout มี 3 phases

1. Acute gouty arthritis (AGA) – พบบอยในผูชาย อายุ 30-40 ป, ผูหญิงอายุ 50-70 ป (postmenopause); มัก

เจอท่ี 1st MTP joint ขางใดขางหนึ่ง = Podagra

ตําแหนงที่เจอบอย 2 อันดับแรก: 1st MTP, Ankle joint

- X-ray ไมมีประโยชนเพราะจะเห็นแต soft tissue swelling

- เจาะระดับ uric acid ไมมีประโยชน เพราะ normal ได 1/3 (เพราะในภาวะ stress จะขับ uric เพิ่มขึ้น); มี

ประโยชนเฉพาะตอน subside ไปแลว เจาะ uric acid ไวเปน baseline กอนใหยา

 

 

TOP  SI 117 

2. Intercritical gout (IC) – ปกติทุกอยาง

3. Chronic tophaceous gout (CTG) – มีกอนของผลึก MSUM สะสมตาม joint = Tophi, อาจแตกออกมาเปนสี

ขาวๆ คลาย chalk; X-ray พบ Punch-out lesion ที่ขอบของ joint; มีไขได ถา exclude infection ไมได ตองทํา

Arthrocentesis

เจอ Tophi ขนาดเล็ก – uric acid 10-11 mg/dl

เจอ Tophi ขนาดใหญจํานวนมาก – uric acid > 11 mg/dl

- DDx กับ Pseudogout, Septic arthritis, Traumatic arthritis, Reactive arthritis

- การซัก Hx ตองถาม 4 อยางสําคัญ คือ

1. FHx – เพราะสัมพันธกับ genetic

2. Skin disease (esp. psoriasis) – เพราะมี cell turnover rate เร็ว ทําให uric สูง

3. Precipitating factor

1) Abrupt change of uric acid (Δuric )

- Drug – e.g. Diuretic, Ethambutol, Pyrazinamide, low-dose ASA, Niacin, Cyclosporine

- Alcohol

- Protein/Purine intake

2) Trauma ที่ joint

3) Stress (ไมคอย strong)

4. Associated diseases – 5 โรค: DM, HT, DLP, CAD, obesity (, + stone)

1st Dx Gout ควรดู BMI, BP, plasma glucose, lipid profile, uric acid, renal function (Cr ใชประเมิน

dose ยา), U/A, CBC

- Defininte Dx คือ Arthrocentesis แลวพบ MSUM (monosodium urate monohydrate) crystal เปน Needle-

shaped, สองดวย polarized light จะพบ Strong birefringence and negative elongation

- ถาเจาะไมได จะใช Therapeutic Dx: ให Colchicine แลวดีขึ้นใน 12-24 hr.

- หลักการรักษา gout ตอง treat 3 อยางตอไปนี้

1. Acute arthritis – ตองรักษาจน subside ไปกอน แลวคอยไป treat hyperuricemia เพื่อไมใหเกิด abrupt

change; ยาที่ให

1) Colchicine (tab 0.6 mg): 3 tab/d (1 tab tid) (max = 4 tab/d) ไดผลดีใน 24-48 hr. แรก

ถาไตไมดี ตองลด dose เปน 2 tab/d หรือ 1 tab/d; ถามี SE เร่ือง diarrhea ใหหยุด

2) NSAIDs: ถาไมไดมาใน 24-48 hr. แรก; ให NSAIDs ตัวไหนก็ได e.g. Indomethacin 75 mg OD

C/I: ตับแย/ไตแย/CAD

NSAIDs ทั้งกลุมจับ albumin ถา albumin ตํ่า จะทําให NSAIDs มี free form มากขึ้น

2. Hyperuricemia – prevention of further attack; ให low-dose Colchicine (1 tab/d) รวมกับลด uric acid

1) Advice: หยุดด่ืมเหลา แตไมหามกินสัตวปก/เคร่ืองใน (ไม total restrict เพราะเช่ือวาเกิดจาก

endogenous เปนหลัก); Goal: Uric acid 5-6 mg/dl

2) Uric lowering agent: เร่ิมใหเฉพาะเม่ือมี I/C ดังตอไปนี้

(1) Attack ≥ 3 episodes/yr.

(2) Tophi / Punch-out lesion

 

 

TOP  SI 117 

(3) Uric stone (แตหามให uricosuric agent)

หลักการให: ตอง start dose ตํ่ากอนเสมอ เพราะถาให dose สูงจะเกิด abrupt change attack อีก

ยาที่ให คือ

(1) Allopurinol (tab 100, 300 mg) – start ที่ 100 mg OD หลัง acute arthritis หายแลว 1 mo. (ตัว

ออกฤทธิ์คือ oxypurinol มี T1/2 นาน) ให 2-4 wk. แลวนัด F/U ถาไมดีขึ้นคอยปรับ dose เพิ่ม

(100 200 300; max = 600 mg/d); ตองกินไปตลอดชีวิต เพราะสวนใหญมาจาก

endogenous (ยกเวนม่ันใจจริงๆ วามาจาก alcohol)

ยํ้าวาใหเฉพาะเม่ือมี I/C เทานั้น เพราะแพได 20-30% (เปน SJS) ใน 6-8 wk. หลังให

Hypersensitivity syndrome จาก allopurinol (mortality rate 50%) ทําใหเกิด

1. ผ่ืน (อาการนํา; ถาเจอใหหยุดทันที) 2. ตับวาย 3. ไตวาย

(2) Benzbromarone 50-100 mg/d (uricosuric agent จะใหได ไตตองดี & ไมมีนิ่ว)

แลวด่ืมน้ําตามมากๆ 1.5-2 L/d ปองกันไมใหเปนนิ่ว

หรือให Probenecid 0.5-1 g/d (ไมคอยมีแลว)

ถาคนไขแพ Allopurinol ก็ให Benzbromarone แทนได (ถาไตดี ไมมีนิ่ว) แตถาใหไมไดอีก ก็ไมตอง treat

เพราะเปน gout แลวไมทําใหตาย แตถาแพยาแลวตายได

3. Associated diseases

- F/U: Colchicine (prevent further attack) ถามคนไขเร่ือง attack

Allopurinol เจาะระดับ serum uric acid

- ในคนที่เปน acute gouty arthritis แลวไตไมดี มักไมไดเกิดจาก gout แตมาจาก poor controlled HT เอง

- ในคนท่ีเปน chronic tophaceous gout แลวไตไมดี เปนได 2 อยางตามลําดับ คือ

1. Renal stone

2. Urate nephropathy (ทําใหเกิด fibrosis ใน interstitium)

Pseudogout (CPPD deposition disease) - CPPD = calcium pyrophosphate dihydrate

- อาการเหมือน acute gouty attack แตมักเปนที่ Knee joint เจอในคนอายุมาก

- Precipitating cause: Sx, trauma, severe illness

- ในคนที่ Ca2+ , PO43- จะเกิดผลึก CPPD ในงาย

- Arthrocentesis เปนสี chalk สองกลอง พบ crystal เปน Rhomboid-shaped, Weakly positive birefringent; สง

G/S, C/S เพื่อ R/O septic arthritis

- X-ray พบ Chondrocalcinosis articularis

- การรักษา: Rest, ให NSAIDs, อาจให Colchicine 3 tab/d

ทั้ง gout & pseudogout (กลุม crystal-induced) หามประคบท้ังรอน/เย็น เพราะจะย่ิงกระตุนให crystal เขามา

มากขึ้น

- โรค/ภาวะท่ีอาจพบรวมกับ CPPD เชน HyperPTH, Hypothyroid, Gout, OA (previous joint damage),

Neuropathic joint, Wilson’s disease, Hemochromatosis, Hemosiderosis, DM, Amyloidosis, Ochronosis

(พบใน alkaptonuria), Ca2+ , Mg2+ , PO43-

 

 

TOP  SI 117 

Rheumatoid arthritis (RA) - RA มี criteria 7 ขอ ดังนี้ (เอา 4/7) Clinical criteria 1. Morning stiffness ≥ 1 hr. x 6 wk.

2. Arthritis ≥ 3 joints x 6 wk.

3. Arthritis of hand joints x 6 wk.

4. Symmetrical arthritis x 6 wk.

5. Rheumatoid nodules (เจอท่ี extensor area; common ที่ olecranon) Laboratory criteria 6. Rheumatoid factor (RF) +ve (RF = IgM ตอ IgG = anti-IgG IgM)

7. Radiographic changes (compared with RA)

- Ix: ESR, CRP, RF, ANA, X-ray - X-ray พบ

1. Bilateral symmetrical joint space narrowing

2. Subchondral bone destruction

3. Periarticular osteoporosis (Juxtaarticular osteopenia)

4. Soft tissue swelling

5. Deformity (Ulnar deviation, Boutoniere/Swan-neck)

- การรักษา: ให NSAIDs คูกับ DMARDs

1. NSAIDs: Naproxen 250 mg bid หรือ Diclofenac 25 mg tid; พยายามลด dose ลง w/in 3 mo.

ถา NSAIDs ไมไดผล จะให low-dose Prednisolone 10 mg/d

2. DMARDs (Disease-modifying anti-rheumatic drugs): ใหภายใน 3 mo. หลัง Dx เลือกใหได 3 ชนิดตอไปนี้

1) Chloroquine 250 mg/d + Hydroxychloroquine 200 mg bid

2) Metrotrexate 5-7.5 mg/wk (มี hepatotoxicity – ตอง monitor LFT)

3) Sulfasalazine 500-1,000 mg bid/tid

Osteoarthritis (OA) - มี morning stiffness ไมเกิน 30 min, เคล่ือนไหว/ลงน้ําหนักแลวเปนมากขึ้น, อยูเฉยๆ แลวดีขึ้น

- PE: crepitus on motion, joint enlargement, limit ROM

- Ix: X-ray both knee (AP, Lat.) พบ

1. Asymmetrical joint space narrowing

2. Subchondral bone sclerosis, Subchondral bone cyst (ดาน medial)

3. Marginal osteophyte

4. Vulgus deformity

- OA ที่ DIP = Heberden’s node; OA ที่ PIP = Bouchard’s node

Reactive arthritis (Reiter’s syndrome) - สัมพันธกับการมี GI/GU tract infection อยูกอน – Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter

 

 

TOP  SI 117 

- Reiter’s syndrome มี triad คือ

1. Reactive arthritis

2. Urethritis (non-GC)

3. Conjunctivitis

- การรักษา: ให NSAIDs

- Naproxen 500 mg tid x 14d

- Indomethacin 50 mg tid x 14d

- ถามี acute infection อื่นรวมดวย – ให ATB

SSyysstteemmiicc lluuppuuss eerryytthheemmaattoossuuss ((SSLLEE)) - SLE มี criteria 11 ขอ ดังนี้ (เอา 4/11) Skin criteria 1. Malar rash – เปน butterfly rash, spare ตรง nasolabial fold

2. Discoid rash – เปน erythematous-raised patches with keratic scaling & follicular plugging

3. Photosensitivity

4. Painless oral ulcer Systemic criteria 5. Non-erosive arthritis – เปน oligoarticular (≥ 2 jt.), episodic, migratory, symmetrical

6. Serositis: Pleuritis (มี pleuritic chest pain, evidence of pleural effusion), Pericarditis (มี pericardial

effusion, EKG พบ PR depression, electrical alternans)

7. Renal disorder – persistent proteinuria (≥ 3+ หรือ > 0.5 g/d), cellular cast

8. Neurological disorder – seizure, psychosis ที่ identify cause อื่นๆ ไมได Laboratory criteria 9. Hematologic disorder

1) AIHA (DAT +ve)

2) Leukopenia (WBC < 4,000)

3) Lymphopenia (L < 1,500)

4) Thrombocytopenia (Plt < 100,000)

10. ANA +ve

11. Immunologic disorder

1) Anti-dsDNA +ve

2) Anti-Sm +ve

3) Antiphospholipid Ab +ve

(1) Anti-cardiolipin IgG or IgM

(2) Lupus anticoagulant (LA)

(3) False positive serological test for Syphilis > 6 mo. (VDRL +ve; แต TPHA -ve)

- ANA sense 95% ใช screen ไดดี แตระวัง false positive ใน elderly, pregnancy, neoplasm, chronic infection,

other autoimmune

 

 

TOP  SI 117 

- การประเมินวาโรคกําลัง active หรือไม สงตรวจ 2 อยาง คือ Complement level & Anti-dsDNA

- ถาเปนผูปวย pregnancy สงตรวจ Anti-Ro, Anti-La, Antiphospholipid Ab ดวย

- ยาที่ใชรักษา SLE มีดังนี้

1. Antimalarial drug – Hydroxychloroquine หรือ Chloroquine

2. NSAIDs – กรณีที่มี arthralgia, myalgia ให ASA 60-80 MKD หรือ Indomethacin 75-150 mg/d

3. Topical steroid – กรณีที่มี skin involvement ให 0.1% หรือ 0.02% TA cream

4. Systemic corticosteroid – เม่ือยังคุมอาการไมได จะให Prednisolone

- การรักษาขึ้นกับ severity

1. Mild: อาการไมมาก ไมมีผลตอการดําเนินชีวิต e.g. มีแค malar rash, discoid rash, oral ulcer, arthralgia,

myalgia)

การรักษา – Antimalarial drug: Hydroxychloroquine 200-400 mg OD หรือ Chloroquine 250 mg OD

ถาคุมไมได add Prednisolone 0.5 MKD

2. Moderate: e.g. มีไข, น้ําหนักลด, มี leukocytic vasculitis, bulla, acute cutaneous rash ที่เปนมากๆ

การรักษา – Antimalarial drug + Prednisolone

ถาคุมไมได add Immunosupressive drug (e.g. Cyclophosphamide, Azathioprine, Metrotrexate)

3. Severe: Major organ involvement

การรักษา – Prednisolone 1-2 MKD + Cyclophosphamide

ถาคุมไมได อาการรุนแรงมาก ใหใช Pulse therapy ดังนี้

1) Pulse Methylprednisolone 0.5-1 g/d drip IV in 1 hr. x 3-5d

2) Pulse Cyclophosphamide 1 g/mm2/mo. x 6 mo. (ใหเดือนละครั้ง)

- ถามีการให Chloroquine สงตรวจ Eye exam กอน เพราะมี SE: retinopathy

- ถามีการให Prednisolone สงตรวจ Stool exam กอน

- Lupus nephritis class 3, 4 รักษาโดยให high-dose steroid therapy + Cyclophosphamide

AAnnttiipphhoosspphhoolliippiidd ssyynnddrroommee ((AAPPSS)) - APS มี criteria ดังนี้ (เอา clinical 1 ขอ + lab 1 ขอ) Clinical criteria

1. Vascular thrombosis – arterial, venous, small vessel

2. Pregnancy morbidity

1) GA < 10 wk. abortion ≥ 3 times

2) GA > 10 wk. abortion ≥ 1 time

3) GA > 34 wk. premature birth ≥ 1 time due to eclampsia

Laboratory criteria (+ve x 2 คร้ัง หางกัน 6 wk.)

1. Anti-cardiolipin IgG or IgM

2. Lupus anticoagulant (LA)

3. Anti-β2-glycoprotein I Ab

 

 

TOP  SI 117 

Infectious Diseases AAccuuttee ffeebbrriillee iillllnneessss ((AAFFII)) - AFI = มีไข T > 38.3°C ไมเกิน 2 wk.

- แบงสาเหตุใหญๆ ออกเปน

1. Infectious cause: Hx & PE เพื่อแยก

1) Localized infection – w/ specific organ involvement

2) Systemic infection – w/o specific organ involvement

2. Non-infectious cause: Drug hypersensitivity, Autoimmune

- DDx ใน AFI ที่เปน systemic infection (ไมมี organ-specific symptom) มีดังนี้

1. Dengue/Chikungunya infection

2. Rickettsial infection (Scrub/Murine typhus)

3. Leptospirosis

4. Malaria

5. Salmonellosis

6. Other viral infection (Influenza A/B, EBV, JEV)

Dengue infection - พาหะท่ีนํา Dengue virus คือ ยุงลาย = Stegomyia aegypti (ชื่อเดิม: Aedes aegypti) - แบง severity เปน 3 แบบ คือ

1. Undifferentiated fever – ในเด็กเล็ก มีไขสูงลอย อาจมี MP rash ดวย

2. Dengue fever (DF) – ไขสูงลอย, หนาแดง, headache, myalgia, anorexia, อาจมี petechiae, Tourniquet

test +ve (พัน cuff อยูที่ก่ึงกลาง SBP กับ DBP นาน 5 min, +ve เม่ือมีจุดเลือดออกมากกวา 10 จุด/in2)

3. Dengue hemorrhagic fever (DHF) = DF + plasma leakage (จาก S&S: hepatomegaly, RUQ

tenderness (น้ําไปค่ังอยูในตับ), hemoconcentration, ascites, pleural effusion)

- DHF ในบางคนท่ี plasma leakage มากๆ จะเกิด Dengue shock syndrome (DSS) สรุป ทั้ง DF & DHF จะมีหรือไมมี hemorrhage ก็ได, แยก DF กับ DHF ที่ plasma leakage, เม่ือเปน DHF ตอง

แยกวามีหรือไมมี DSS

- DF แบงเปน 3 stage คือ

1. Febrile stage – 2-7 วัน, มีไขสูงลอย; ใหจิบ ORS หรือน้ําผลไม ถากินไมได ใหเปน 5%D/N/2 50% ของ

Maintenance (ไมใหมาก เพราะเด๋ียวตอน shock stage จะมี plasma leakage มากขึ้น), ให Paracetamol ลด

ไข, ถามี N/V ให Motilium

Dengue infection ในผูใหญ มีขอสังเกตที่แตกตางจากในเด็ก คือ ในผูใหญ ชอบทําใหเกิด Diarrhea ดวย

2. Shock stage – 1-2 วัน, มี plasma leakage, ไขลดลงอยางรวดเร็ว; ให 5%D/NSS (isotonic), ดู V/S, PP,

capillary refill, Hct ถามี bleeding รุนแรง (Hct drop เร็ว) จะให Fresh whole blood; ถามี shock จะมี pulse

เบาเร็ว, PP แคบ ตองให fluid เขาไปเร็วๆ

ไมจําเปนตองให platelet กรณีที่มีแต thrombocytopenia โดยไมมี bleeding เพราะถึงใหไปก็ถูกทําลายหมด

อยางรวดเร็ว

 

 

TOP  SI 117 

3. Convalescent stage – 2-7 วัน, plasma ที่ leak ออกมาถูกดูดกลับเขา bl.vv., ปสสาวะออกเพิ่มขึ้น, อยาก

อาหารเพ่ิมขึ้น, อาจมี convalescent rash; ระยะน้ีตองหยุดให IV fluid เพราะสารน้ํากลับเขา bl.vv. อาจทําให

เกิด pulmonary edema, pleural effusion หรือ ascites ได, observe clinical bleeding ขณะที่ platelet ยังไม

ปกติดวย

- Criteria for DHF – มี 4 ขอ ดังนี้

1. High continuous fever 2-7 d

2. Hemorrhagic manifestation – Bleeding, Tourniquet test +ve

3. Platelet < 100,000/mm3

4. Evidence of plasma leakage – Hemoconcentration: Hct ≥ 20%, Ascites, Pleural effusion

- DSS – ตองแยกกับ Hypovolemic shock จาก bleeding

DSS จะ BP ไมตํ่ามาก แต PP แคบมาก (e.g. BP 100/90 mmHg)

Hypovolemic shock จะ BP ตํ่า, PP แคบ แตกวางกวา DSS (e.g. BP 80/50 mmHg)

- ส่ิงที่ใชดูวาผูปวยใกลจะหายแลว (เขาสู Convalescent stage แลว) = “ABCD”: Appetite, Bradycardia,

Convalescent rash, Diuresis + คันฝามือฝาเทา

Malaria - S&S: Spike fever w/ chill, Headache, Mild jaundice & anemia, Hepatosplenomegaly

(ไมมี lymphadenopathy, ไมมี rash), มี Hx ไปเที่ยวใน endemic area

- Incubation period 14 d (Pf), 17 d (Pv)

- Ix: Thick/Thin film, CBC Thick/Thin film Pf: normal-sized infected RBC, ring form, double chromatin, multiple infection, marginal form, Maurer’s

dot, crescent-shaped gametocyte

Pv: large-sized infected RBC, Schuffner’s dots, all form

CBC – normal, แตอาจมี thrombocytopenia ได

- Complicated Pf (Severe malaria) = มีส่ิงตอไปนี้ – cerebral malaria, marked Jx, renal failure, pulmonary

edema, CVS collapse, hypoglycemia, spontaneous bleeding, repeated GTC seizure, acidosis

- การรักษา malaria

1. Uncompliated Pf – Artesunate (tab 50 mg) 4 tab OD x 3d (รวม 600 mg = 12 tab) +

Mefloquine (tab 250 mg) 5 tab (แบงให 3 tab แรกกอน, อีก 6-24 hr. ตอมาคอยใหอีก 2 tab รวม 1,250 mg)

- ให Mefloquine ทีเดียว 5 tab ไมได เพราะจะเกิด SE คือเวียนศีรษะมากจนทําอะไรไมไดเลย

- Mefloquine มี T½ 28 วัน ถาได Mefloquine มาแลวภายใน 1 เดือน หามใหอีก

2. Complicated Pf (Severe malaria) – เหมือนเดิม แตเปล่ียน Artesunate เปนยาฉีด

3. Pv – Chloroquine (tab 250 mg) สูตร 4-2-2-2 (ให 4 tab stat, อีก 6 hr. ใหอีก 2 tab, วันรุงขึ้นใหอีก 2 tab,

วันรุงขึ้นใหอีก 2 tab – รวม 3 วัน 10 tab) + Primaquine (tab 15 mg) 1 tab OD x 14d (กําจัด hypnozoite

ปองกัน relapsed)

4. Pf+Pv – รักษาเหมือน Pf แต add Primaquine 14d เขาไปดวย

สรุป Pf ให Artesunate 4 tab OD x 3d + Mefloquine 3 tab then 2 tab next 6-24 hr.

 

 

TOP  SI 117 

Pv ให Chloroquine สูตร 4-2-2-2 tab + Primaquine 1 tab OD x 14d

UUrriinnaarryy ttrraacctt iinnffeeccttiioonn ((UUTTII)) - เกิดจากเช้ือ SEEK PP: S. saprophyticus (10%), E. coli (80%), Enterobacter, Klepsiella, Proteus,

Pseudomonas

Acute pyelonephritis

- S&S: Triad

1. Fever with chill

2. CVA tenderness

3. Flank pain

- ซัก Hx เก่ียวกับปสสาวะ, obstruction, status bed ridden (esp. old CVA), catheter, DM

- Ix: CBC, U/A (WBC > 10/HP), MUC

- แบง severity ดังนี้

1. Mild

2. Moderate – มี 1/4 ขอตอไปนี้ คือ

1) High fever

2) Severe flank pain

3) N/V or systemic symptoms

4) WBC > 15,000/mm3

3. Severe – Unstable sepsis

- Management

- Mild – OPD case: ให Ofloxacin (400) 1x2 หรือ Ciprofloxacin (500) 1x2 for 14 d

then F/U D.3 (72 hr.) ถาไมดีขึ้นให admit

- Moderate-Severe – Admit แลวให Ceftriaxone 1 g IV OD for 14 d

(or Ampicillin 1 g IV q 6 hr. + Gentamicin 2 mg/kg IV q 8 hr.)

เขียน order ดังนี้

One day Continue

1. Blood for CBC, BUN/Cr, E’lyte

2. U/A, MUC

3. NSS 1,000 mL IV drip rate 80 mL/hr

(maintenance)

1. Record V/S, I/O q 2 hr.

2. Ceftriaxone 1 g IV OD

- หลังจากให Ceftriaxone D.2 (48 hr.) แลว re-evaluation

- ถา improve switch เปน oral ATB (แบบ OPD case) จนครบ 14 d

- ถาไข, WBC ยังไมลง, ยังมี flank pain อาจเกิดจาก sense เช้ือผิด, เช้ือด้ือยา หรือมี complication สง

MUC (ขอ sense – เปล่ียน ATB), Plain KUB, U/S kidney

- ถาพบ Perinephric abscess (ในคนที่มี predisposing factor e.g. DM, stone, old CVA status bed ridden) ให

ทํา Percutaneous drainage

 

 

TOP  SI 117 

SSttrreeppttooccooccccuuss ggrroouupp AA ((SS.. ppyyooggeenneess,, GGAASS)) iinnffeeccttiioonn - การรักษา

- Toxic shock syndrome (TSS): PGS 6 MU IV q 6 hr. + Clindamycin 900 mg IV q 8 hr.

NNooccaarrddiioossiiss - Nocardia asteroides เปน filamentous Gram positive rod with branching (MAF +ve)

- Nocardiosis พบใน immunocompromised host, on steroid อยู

- การรักษา

- ถาพบใน sputum: ให Co-trimoxazole 10 MKD ของ TMP IV x 6 mo.

- ถาเปน brain abscess: ให Co-trimoxazole 15 MKD ของ TMP IV x 12 mo. PPnneeuummoonniiaa - การรายงานผล adequate sputum: WBC > 25/LF, squamous epithelial cells < 10/LF

- CURB-65 score ใชประเมิน severity เพื่อบอกวาตอง admit หรือไม

1. Confusion (AMTS ≤ 8)

2. Uremia (BUN > 20 mg/dl)

3. RR ≥ 30/min

4. BP < 90/60 mmHg (SBP < 90 or DBP ≤ 60)

5. Age ≥ 65 yr.

Score = 0-1 OPD case

Score = 2 Admit ward (IPD)

Score ≥ 3 Admit ICU

- S. pneumoniae – การรักษา: Ceftriaxone 2 g IV OD

- P. aeruginosa – การรักษา: Ceftazidime 2 g IV q 8 hr + Amikacin 15 MKD IV drip

- B. pseudomallei – การรักษา: Ceftazidime 40 mg/kg IV q 8 hr. x 14d

PPuullmmoonnaarryy TTBB - สงสัย Pulmonary TB สง morning sputum AFB (เก็บตอนเชาหลังต่ืนนอน 2-3 วัน); Dx เม่ือ

1. AFB +ve 1 คร้ัง บวกกับ 1) CXR เขาไดกับ TB หรือ 2) sputum C/S ขึ้นเช้ือ TB

2. AFB –ve แตมี 1) clinical + CXR เขาไดกับ TB หรือ 2) sputum C/S ขึ้นเช้ือ TB

- ถามี Pleural effusion ที่สงสัย TB ใหสงตรวจ ADA (Adenosine deaminase)

ถา ADA > 60 Suspected TB; ถา ADA 40-60 ±; ถา ADA < 40 ไมนาใช TB

ADA ใชชวยสนับสนุน แตไมสามารถใช Dx ได เพราะขึ้นในโรคอื่นๆ ไดดวย e.g. AdenoCA, Lymphoma (มี ADA

จาก lymphocyte), Parapneumonic effusion (มี ADA จาก neutrophil)

- Pleural biopsy จะได yield สูงสุดใน TB (เพราะ lesion จะ diffuse; ไมเหมือน malignancy ที่ lesion เปนหยอมๆ)

- Anti-TB drugs: จํา dose IRZE = “5-10-25-15” MKD; จํา max dose IRZE = “300-600-2,000-1,600”

Drugs Preparation Dose Max dose

I (Isoniazid) Tab 100 mg 5 MKD 300 mg (3 tab)

 

 

TOP  SI 117 

R (Rifampicin)

Tab 300,

450,

600 mg

10 MKD

600 mg ถา Wt. < 50 kg ให 450, 600 mg

ถา Wt. > 50 kg ให 600 mg

Z (Pyrazinamide) Tab 500 mg 25 MKD 2,000 mg (4 tab)

E (Ethambutol) Tab 400 mg 15 MKD

(ให 25 MKD 2 wk. แรก then 15 MKD) 1,600 mg (4 tab)

S (Streptomycin) IV 15 MKD

O (Ofloxacin) Tab 200,

400 mg

15 MKD เปน concentration-dependent (ย่ิง

ระดับยาสูง efficacy จะย่ิงดี) 800 mg pc เย็น

- CAT1: 2IRZE / 4IR (ทุกตัวใหกิน hs)

CAT2: 2IRZES / 1IRZE / 5IRE (ใชใน relapsed TB หรือ fail เชน ตรวจ sputum เดือนที่ 5 ยัง +ve, หยุดยาเกิน 2

เกิน ผลตรวจ sputum กอนขาดยา & ตรวจซ้ําปจจุบันยังคง +ve)

- ในคนไขโรคไต: สูตร IRZE ตองปรับที่ ZE (IR กินตามเดิม) โดยใหกิน ZE 3 d/wk., ถาไปชนกับวันที่นัดทํา dialysis ให

กินหลังวัน dialysis

- ในคนไข Pregnancy หรือ Liver ไมคอยดี: ใชสูตร 2IRE / 7IR (ไมให Z)

- การกินยา anti-TB ใชหลักการ DOTS (Direct observed therapy) โดยใหกินยาตอหนา supervisor (เชน สมาชิกใน

บาน, เจาหนาที่ของ ร.พ.) เพื่อลดการด้ือยา

- ยา anti-TB กับ ARV ที่มี interact แรงมากคือ R (Rifampicin) กับ PI (เพราะ R เปน CYP450 inducer แรงมาก จะทํา

ให PI ถูกทําลายไมเหลืออยูในเลือดเลย)

- ตองบอกคนไขเก่ียวกับ SE ของ R วาจะทําให secretion เปนสีสม, หลังกินยาไปชวงหนึ่ง สีผิวจะคลํ้าขึ้น แตหลังจาก

หยุดกิน สีผิวจะกลับมาเหมือนเดิม (ปองกันไมใหคนไข esp. ผูหญิง หยุดกินยา)

- F/U:

1. LFT 2 wk.; จะหยุดยาก็ตอเม่ือ

1) Liver enzyme > 3x + มี Symptoms

2) Liver enzyme > 5x

หลังจากหยุดยาแลว ใหใช E + 2nd line (S + O) ตอ

2. Sputum AFB 2 mo., 4 mo.

3. CXR 2 mo., 6 mo.

- ถาระหวางใหยา anti-TB เกิด Anti-TB drug-induced hepatitis (risk: อายุมาก, alcohol, ยามากเกิน) ทํายังไงตอ?

1. Admit หยุดยา anti-TB + ยา DM (liver failure ทําใหเกิด hypoglycemia ได)

F/U plasma glucose, electrolyte

2. สง hepatitis virus profile (HBsAg, Anti-HCV), supportive & symptomatic Rx for hepatitis, ระวัง HE

3. ระหวาง admit ให E 600 mg/d + S 600 mg/d ± O 400 mg/d

4. หลัง admit 2 wk. อาการดีขึ้นแลว เจาะ LFT ใหม

5. ถา LFT ลง เร่ิม challenge I 100 200 300 mg/d 1 wk. แลว F/U LFT อีกคร้ัง

6. ถา LFT ปกติ ใหใชสูตร 2IES / 16IE

 

 

TOP  SI 117 

MMeenniinnggiittiiss - CSF profile

Organism Appearance

Pressure (9-18 cmH2O)

WBC (predominate)

Protein (15-40 mg/dl)

Glucose (50-75 mg/dl)

Bacteria Turbid

(18-30 cmH2O)

PMN

(< 45 mg/dl) TB

Lymphocyte Fungus

Virus (Aseptic) Clear Normal Normal

- glucose ใน CSF คาปกติจะประมาณ 2/3 ของในเลือด

- Eosinophilic meningitis เกิดจาก Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum HHeerrppeess vviirruuss iinnffeeccttiioonn - เกิดจาก Human herpes virus (HHV)

Herpes zoster (Shingles) - เกิดจาก VZV (HHV 3)

- การรักษา: ให Acyclovir (800) 1x5 (6, 10, 14, 18, 22 น.) for 7 d

- การเร่ิมใหยา w/in 48 hr. จะชวยลดการเกิด Postherpetic neuralgia ได; ถาเกิด postherpetic neuralgia ขึ้น จะให

ยา Gabapentin หรือ Amytriptyline ก็ได (อาจให Gabapentin ตอนกลางวัน 1 tab tid + Amytriptyline 1 tab hs)

- Zoster headache จะปวดมากๆ typical คือ ปวดทีไร น้ําตาไหล น้ํามูกไหล (autonomic) รักษาโดยให 100% O2 แลว

จะดีขึ้น

Infectious mononucleosis (IMN, Glandular fever)

- เกิดจาก EBV (HHV 4) infection มี triad คือ

1. Exudative pharyngitis

2. Lymphadenopathy

3. Splenomegaly

CMV infection

- CMV (HHV 5) ทําใหเกิด “CREP”: Colitis, Retinitis, Esophagitis, Pneumonia

HHIIVV iinnffeeccttiioonn - Acute retroviral syndrome ที่สําคัญ เชน fever, lymphadenopathy, pharyngitis, MP rash

- Ix ในผูปวย HIV ที่ตองสง: CBC, CD4, Viral load, ALT, VDRL, CXR

- I/C ในการ start ARV มี 5 ขอ ดังนี้

1. AIDS-defining illness

2. CD4 < 200/mm3 (ในไทย; ถาตางชาติเอา < 350/mm3)

3. Co-HBV infection

4. Pregnancy

5. HIVAN (HIV-associated nephropathy)

 

 

TOP  SI 117 

- ARV ที่แนะนําใหใช คือ 2 NRTI (d4T + 3TC) + 1 NNRTI (NVP)

Start: d4T (30) 1x2 pc, 3TC (150) 1x2 pc, NVP (200) 1x1 pc for 2 wk.

F/U SE 2 wk.:

- Life threatening: Severe rash, TEN, SJS, Severe hepatitis (ALT ≥ 5x) Stop ARV

- Mild to moderate: Mild rash, ALT < 5x w/o symptoms Symptomatic & supportive Rx, F/U q 1 wk.

- Improved เหมือน No SE

- Worsen Stop ARV

- No SE เพิ่ม NVP เปน full strength คือ NVP (200) 1x2 pc (กิน 1x2 pc พรอมกันทั้ง 3 ตัว)

F/U 2 wk., then q 4 wk. x 2, if no SE F/U q 4-6 mo. (F/U 3 อยาง: Clinical, CD4, Viral load)

- GPO-vir ของประเทศไทย เปนยารวมท่ีมี 2 NRTI + 1 NNRTI; มี 2 สูตร ไดแก

1. S30 – d4T (30) + 3TC (150) + NVP (200)

2. Z250 – AZT (250) + 3TC (150) + NVP (200)

- 6 mo. แรก ใชสูตร S30, then เปล่ียนเปนสูตร Z250 เพื่อเล่ียง long-term SE ของ d4T

- SE ของ d4T: Lipodystrophy, Lactic acidosis, แกมตอบ

- SE ของ AZT: Nausea, Bone marrow suppression

- SE ของ NVP: Rash, Severe hepatitis ถาพบ SE เหลานี้ ใหเปล่ียนเปน Efavirenz (EFV) (600) 1x1 hs

ไมควรใช EFV ใน pregnancy (esp. 1st trimester) เพราะ EFV มี Teratogenic effect

- การกิน ARV ตองกินตรงเวลาเปะ, late ไดไมเกิน ½ hr. ตองกินตรงเวลา 95% ถึงจะยอมรับวากด virus ได

(e.g. 1 mo. กิน 60 dose จะพลาดไดไมเกิน 3 dose)

ถากิน 1x2 กินหางกัน 12 hr.; ถากิน 1x1 กินเวลาเดิมเปะทุกวัน

- Prophylaxis for OI

CD4 < 200 PCP

Prophylaxis: Co-trimoxazole (Bactrim®) (DS: TMP 160 / SMX 800) 1x1 pc; หยุดเม่ือ CD4 > 200 for 3 mo.

CD4 < 100 Cryptococcus, Toxoplasma, Histoplasma, Penicillium

Prophylaxis: Fluconazole (200) 2 cap pc once a week; หยุดเม่ือ CD4 > 100 for 3 mo.

CD4 < 50 MAC, CMV (ตองตรวจ fundoscope ดู retinitis)

Prophylaxis: Clarithromycin (500) 1x2 pc หรือ

Azithromycin (250) 4 tab pc once a week; หยุดยาเม่ือ CD4 > 100 for 3 mo.

กรณี CMV ถาตรวจพบ CMV IgG +ve: Gangciclovir 5 mg/kg IV q 12 hr. for 2-3 wk.

FFeevveerr ooff uunnkknnoowwnn oorriiggiinn ((FFUUOO)) - FUO มี criteria ในการ Dx 3 ขอ ดังนี้

1. Fever ≥ 38.3°C 2 peak ขึ้นไป

2. เปนนาน 3 wk.

3. W/U ใน ร.พ. 1 wk. แลวยัง Dx ไมได

- FUO แบงเปน 4 ชนิด คือ

1. Classic FUO – infection, CA, autoimmune, drug fever

 

 

TOP  SI 117 

2. Nosocomial FUO (มีไขเกิดใน ร.พ.) – sinusitis, C. difficile colitis, PE, post-op., drug fever, septic

thrombophlebitis

3. Neutropenic FUO (ANC < 500 หรือ predicted nadir < 500) – perianal infection, Aspergillus, Candida

4. HIV-related FUO – TB, MAC, CMV, drug fever

PPaarraassiittiicc iinnffeessttaattiioonn Nematode - Strongyloides stercoralis – การรักษา: Ivermectin 200 μg/kg/d x 1-2d

- Hookworm – การรักษา: Albendazole 400 mg single dose

- Capillaria philippinensis – การรักษา: Albendazole 200 mg bid x 10d

Fluke - Ophisthorchis viverrini (OV) – การรักษา: Praziquantel 25 mg/kg tid pc x 1d

 

 

TOP  SI 117 

Dermatology EEcczzeemmaa - มี 3 ระยะ คือ Acute, Subacute, Chronic

- ทุกระยะจะมีอาการคัน จะใหยาแกคัน เปน Loratadine 10 mg OD (ไมงวง, ราคาถูก) Acute eczema

- PE: Vesicle, Serum oozing, บวมแดง

Subacute eczema

- PE: Scale, Crust, บวมแดงนอยลง ยังไมมี lichenification

- การรักษา: ใหทา 0.1% หรือ 0.02% TA cream

Chronic eczema (Lichen simplex chronicus, LSC) - PE: Lichenification (หนา + สีคลํ้า + increased skin marking), Hyperpigmentation, Excoriation (รอยเกา)

PPaappuulloossqquuaammoouuss ddiisseeaasseess Psoriasis

- ชื่อไทย = “โรคสะเก็ดเงิน”

- Common site: Scalp, Knee, Elbow, Extensor surface of extremities, Nail

- ถาแกะเอาสะเก็ดออก จะพบจุดเลือดออกที่ผิว = Auspitz’s sign

- การแกะเกา จะทําใหเกิดตุมผิวหนังอักเสบเกิดใหมตามรอยเกา = Koebner’s phenomenon (Isomorphic response)

- แบงเปน 2 types

1. Plaque type (Psoriasis vulgaris) – common

2. Guttate type – ลักษณะผ่ืนคลายหยดน้ํา, มักเกิดจากตามหลัง Streptococcal infection

Pityriasis rosea (PR) - ชื่อไทย = “โรคผ่ืนกุหลาบ”

- PE: Herald patch (นํามากอน) with Collarette scale, “Christmas tree appearance” (แกนตามยาวของแตละผ่ืน

ขนานกับ line of cleavage)

Lichen planus (LP) - มีลักษณะ 4P: Purple Polygonal Pruritic Papule; พบ lesion ที่ skin, mucosa, nail

- มี 3 types

1. Idiopathic (Classical) LP

2. Drug-induced LP

3. LP associated with other diseases – infection, chronic GVHD

BBaacctteerriiaall iinnffeeccttiioonn Erysipelas - เกิดจาก GAS infection ที่ชั้น Dermis

 

 

TOP  SI 117 

FFuunnggaall iinnffeeccttiioonn Candidiasis - PE: Discrete erythematous papule, pustule/plaque = “satellite pattern” พบที่ซอกพับ บริเวณท่ีอับช้ืน

- Ix: KOH พบ budding yeast with pseudohyphae

- การรักษา: Clotrimazole cream bid for 2 wk.

Dermatophyte infection

- เกิดจากเช้ือ TEM: Trichophyton (skin, nail, hair), Epidermophyton (skin, nail), Microsporum (skin, hair)

- Ix: KOH พบ branching septate hyphae with arthrospore

- Tinea corporis (ที่ลําตัว แขน ขา), Tinea cruris (ที่ขาหนีบ)

- PE: Scaly, pruritic eruption, irregular border with central clearing

- ใน Tinea corporis จะมีลักษณะเปน annular lesion, ขอบชัด, มี active border

- Rx: Clotrimazole cream bid for 2 wk. ทาเลยขอบ lesion ออกไป 2 cm

- ถาเปนมาก / กวาง / อยูในตําแหนงที่ทายายาก / response ตอยาไมดี กิน Griseofulvin 500-1,000 mg/day

for 4 wk.

- Tinea capitis (ที่หนังศีรษะ)

- พบบอยในเด็ก

- PE: Diffuse, erythematous scaly scalp eruption, มีผมรวงเปนหยอมๆ

- Kerion = Inflammatory tinea capitis (อักเสบมาก เห็นเปนตุมหนองบวมนูนแดงเปนกอนฝ)

- Ix: Woodlamp สอง จะเห็นบริเวณที่เปนกลากเรืองแสงสีเขียว

- Rx: มียาใหเลือกใช ดังนี้

1. Griseofulvin 20-25 MKD for 2 mo. (8 wk.)

2. Itraconazole 3-5 MKD (เด็ก), 200-400 mg/d (ผูใหญ) for 4-6 wk.

Pityriasis versicolor (Tinea versicolor) - เกิดจาก Malassezia furfur (เปน lipophilic fungi)

- PE: Scaly hypo-/hyperpigmented patch/macule ที่ upper back / upper chest / neck (พบบอยที่ seborrheic

area)

- lesion เปนได 3 สี คือ สีน้ําตาล, ขาว, แดง/ชมพู

- ขูดที่ lesion เบาๆ จะเห็นเปนขุยขึ้นมา = Scratch sign

- Ix: KOH พบ “Spaghetti and meatballs”

- Rx: มียาใหเลือกใช ดังนี้

1. 20% Sodium thiosulfate – ทา bid, ทาทิ้งไว 15 min แลวลางออก, ทานาน 2 wk.

ขอเสีย: เหม็นมาก แตไดผลดี

2. 2.5% Selenium sulfide (Selsun®) – ทา OD, ทาทิ้งไว 15 min แลวลางออก, ทานาน 2 wk.

3. Clotrimazole cream – ทา bid, ทานาน 2 wk.

4. Ketoconazole – กิน 200 mg/d นาน 1 wk.

 

 

TOP  SI 117 

5. Ketoconazole shampoo (Nizoral®) – ผสมน้ํา ฟอกตัวทิ้งไว 2-3 min แลวลางออก bid, ใชนาน 2 wk.

ระวัง ถาใช Nizoral® มาทาตัวเลยโดยที่ไมผสมน้ํา อาจเกิด irritant contact dermatitis ได

- Advice: รอยจุดขาวตองใชเวลานานเปนเดือน แลวจะคอยๆ จางหายไป

PPaarraassiittiicc iinnffeeccttiioonn Scabies

- เกิดจาก Sarcoptes scabiei var. hominis

- อาการที่พบคือ severe night itching, มักเจอที่งามนิ้ว, ขอพับแขนขา, สะดือ, genitalia

- PE: Multiple crusted with excoriated papules and burrow

- อาจพบ Scabietic nodule (เปน reaction จาก Scabies; ใน nodule ไมมีเช้ืออยู)

- Rx: ครอบคลุม 3 อยาง คือ ผูปวย, คนในครอบครัว, ความสะอาด

1. รักษาผูปวย: ยาที่เลือกใชได มีดังนี้

1) Lindane® (0.3% Gamma benzene hexachloride) – ทาหลังอาบน้ําตอนเย็นต้ังแตคอลงมาถึงงามเทา

(ไมทาหนา, mucous membrane) ทาทิ้งไว 1 คืน (10-12 hr.) แลวลางออกตอนเชา, ทาติดกัน 3 d

ระวัง SE: Neurotoxic (ไมใชในเด็กเล็กอายุ < 2 mo. & Pregnancy)

2) 25% Benzyl benzoate – ทาทั่วตัว ทิ้งไว 3 d ติดกัน

3) 6% Sulfur ointment – ใชกับเด็กเล็กอายุ < 2 mo. & Pregnancy

2. รักษาคนในครอบครัว:

Treat ทุกคนในบานเหมือนผูปวย, กรณีเด็กเล็กอายุ < 2 mo., Pregnancy ใหใช 6% Sulfur ointment

3. รักษาความสะอาด: ผาเช็ดตัว, เส้ือผา, เคร่ืองนอน (เอาไปอบ/ตมฆาเช้ือ)

AAuuttooiimmmmuunnee vveessiiccuulloobbuulllloouuss ddiisseeaasseess Pemphigus

- เจอในคนอายุ 40-50 yr.

- เกิดจาก AutoAb ตอ protein ที่ Desmosome เกิด Suprabasal separation lesion เปน Flaccid bullae

เจาะน้ําไปตรวจ จะเจอ PMN, Acantholytic cell

Acantholytic cell = keratinocyte ที่หลุดออกมาเปนตัวๆ เนื่องจาก intercellular bridging หายไป

- มักมี mucosal involvement (> 50% มา present ดวย oral ulcer)

Bullous pemphigoid (BP) - เจอในผูสูงอายุ (esp. 80 yr. ขึ้นไป)

- เกิดจาก AutoAb ตอ protein ที่ Basement membrane เกิด Subepidermal separation (แยกที่ DEJ)

lesion เปน Tense bullae เจาะน้ําไปตรวจไมเจอ Acantholytic cell, อาจเจอ Eosinophil ได

- มักไมมี mucosal involvement (แตพบวามีได 30%)

 

 

TOP  SI 117 

Toxicology EEmmeerrggeennccyy mmaannaaggeemmeenntt iinn ttooxxiiccoollooggyy General management - เม่ือผูปวยมาที่ ER เพราะไดรับสารพิษ ใหทํา 4 ขั้นตอนตอไปนี้กอน คือ

1. Basic life support (BLS) – ABC

1) Airway – ถาตองใส ET tube ระวัง C/I ในการให Succinylcholine คือ

(1) Organophosphate/Carbamate poisoning – จะทําให Succinylcholine ออกฤทธิ์นานเกินไป

(2) HyperK+

(3) เส่ียงตอ Rhabdomyolysis

2) Breathing – ถาผูปวยมี metabolic acidosis จะตองไดรับ hyperventilation

3) Circulation

2. Initial evaluation – Hx, PE; ดู Toxidrome

e.g. แยก Sympatomimetic: มี diaphoresis (เหงื่อออก) แต Anticholinergic: dry skin (ไมมีเหงื่อ)

Sympatolytic: จาก opioid, α2-agonist

Cholinergic: มี SLUDGE + 3B

Salivation + Small pupil (miosis), Lacrimation, Urination, Diaphoresis + Diarrhea, GI upset, Emesis,

Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm

etc. (Sedative, Paracetamol, Alcohol, Amphetamine, Cannabis, Cocaine intoxication/withdrawal)

3. Decontamination

1) Skin – ลาง/แปรงดวยสบู

2) GI – ทําได 3 วิธ ีคือ

(1) Gastric lavage – ตองมาภายใน 1 hr. (สารพิษยังอยูใน stomach)

(2) Single-dose activated charcoal – ไดผลดีใน 1-2 hr.

- ผสม activated charcoal 50 g (1g/kg) in water 500 cc ใหกิน/NG

- ใชไมไดกับ corrosive (acid/base), hydrocarbon, Fe, Li, alcohol

C/I ในการทํา Gastric lavage & Single-dose activated charcoal:

1. Unconsciousness/Seizure (ที่ไมได on ET tube) เส่ียงตอ aspiration

2. Corrosive agent กินกรด/ดาง ถาทํา gastric lavage เส่ียงตอ perforation, ถาให

single-dose activated charcoal จะไมชวยดูดซับ & เวลาไป scope จะไมเห็นอะไร

3. Hydrocarbon หามเกิด aspiration เขา lung เด็ดขาด

(3) Whole bowel irrigation – ใชเม่ือทํา 2 วิธีแรกไมได (มาชา, มี C/I 3 ขอ, กินสารที่ไมจับ charcoal),

กินยาท่ีเปนรูป SR/EC มาเยอะๆ, body packer (กินถุงยางอัดยาบามา)

- ผสม PEG in balanced electrolyte ใหกิน/NG rate 2 L/hr (adult), 20-35 cc/kg/hr (child)

จนกวาสารน้ําที่ออกมาทาง anus จะใสไมมีสี หรือจนกวาเงาของสารพิษจาก X-ray หายไป (ถามี

film ไวกอน)

C/I ในการทํา Whole bowel irrigation:

 

 

TOP  SI 117 

1. Unconsciousness/Seizure (ที่ไมได on ET tube) เส่ียงตอ aspiration

2. Gut obstruction – Mechanical (SBO, LBO) / Functional (ileus) จะ irrigate ไมออก

4. Supportive care

Specific treatment - มี 2 วิธี คือ

1. Enhancement of elimination – ใชกับสารพิษบางชนิด; มี 3 วิธี คือ

1) Urine alkalinization – ใชกับ Salicylate, Phenobarbital (เปนยาท่ีมี pKa เปนกรด, อยูในเลือดไดมาก

(Vd < 1 L/kg) & เพิ่ม total clearance ได > 30%); keep urine pH 7.5-8

C/I: Renal failure

2) Multiple-dose activated charcoal – ใชกับ AED (Phenytoin, Phenobarbital, Valproate, CBZ), ASA,

Dapsone, Quinidine, Theophylline; เขาไปจับสารพิษเพื่อเรงใหขับออกทาง feces ลด T1/2 ของยา

(จุดประสงคตางกับ single-dose ที่ใหเพื่อ decontaminate แต multiple-dose ใหเพื่อ eliminate)

- ให activated charcoal 20-30 g (0.5-1 g/kg) q 2-3 hr.

C/I: Gut obstruction

3) Hemodialysis (HD) – ใชกับสารพิษโมเลกุลเล็ก เชน Li, K+, Alcohol (methanol, ethanol, ethylene

glycol), ยาที่อยูในเลือดมาก เชน Salicylate, Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Theophylline

C/I: Hypotension

2. Antidote – เม่ือมี I/C ตามชนิดของสารพิษ

PPaarraacceettaammooll ttooxxiicciittyy - หลังกิน paracetamol จะถูก absorb ทาง GI เร็ว มี peak plasma level ที่ 45 min, absorb สมบูรณที่เวลา 4 hr., มี

oral bioavailability 60-98%

- การกําจัด paracetamol

- 90-95% ถูก conjugate โดย glucuronidation, sulfation แลวขับทาง urine (ปลอดภัย)

- 5% ถูกขับทาง urine ในรูปเดิม (ปลอดภัย)

- < 5% (ที่เหลือ) เขาสู biotransformation ที่ liver โดย CYP2E1, 1A2, 3A4 กลายเปน NAPQI (N-acetyl-p-

benzoquinoeimine) ทําลาย centrilobular area ในตับ, proximal tubule ที่ไต เกิด renal failure ได

- ปกติ NAPQI ที่เกิดขึ้น เราใช glutathione detoxification ได (มีมากพอ) จึงไมเกิดผล toxic ตางๆ แตถากิน

paracetamol overdose (> 4 g/d) ทําใหยา saturate ใน pathway ที่ปลอดภัย จึงเขาสู pathway ที่ทําใหเกิด NAPQI

เยอะขึ้น และใช glutathione จนหมด ทําใหเกิด toxicity ตางๆ

- toxicity จาก paracetamol ไมวาจะ acute (กิน ≥ 7.5 g ใน 4 hr.) หรือ chronic (กิน 4 g/d ไปเรื่อยๆ) ก็ทําใหเกิด

hepatitis ได

- toxication จาก paracetamol แบงทาง clinic เปน 4 phases ไดแก

- Phase 1 (< 1 d) ปกติ, อาจมี N/V, liver enz. ยังปกติ

- Phase 2 (1-3 d) RUQ pain, liver enz. อาจขึ้น

- Phase 3 (3-4 d) peak สุด, pain มากสุด, liver enz. ขึ้นมากสุด ตายได

- Phase 4 (4 d – 2 wk.) ถารอดชีวิตจาก phase 3 มาได จะหายอยาง complete (periportal area จะ

regenerate ให centrilobular area ได)

 

 

TOP  SI 117 

- การให NAC ปองกัน hepatits ไดดีมาก ตองใหภายใน 8 hr. หามรอใหเกิดพิษกอน เพราะเปน Delayed toxidrome

** การให NAC ใน 8 hr. จะมีโอกาสเกิด severe hepatitis 2% (ถาให oral) / 0% (ถาให IV)

** NAC ชวยโดย

1) เปน precursor ในการสราง glutathione

2) ชวย detoxify เอง

3) ลดความรุนแรงของ hepatitis

GGaass aanndd ttooxxiicc iinnhhaallaattiioonn - Toxic gas แบงเปน 2 กลุม คือ

1. Asphyxiant

2. Irritant

Asphyxiants

- Asphyxiants ทําใหเกิดภาวะขาด O2 แบงเปน

1. Simple asphyxiant “แทนที่” O2 ในอากาศ เม่ือเราหายใจเขาไปจะเกิด hypoxia; e.g. CO2, N2, H2,

acetylene (C2H4), butane (gas หุงตม)

2. Systemic asphyxiant ทําใหรางกายขาด O2 โดย “กลไกอื่น” โดยที่ O2 อากาศยังปกติ; e.g. CO, CN, H2S

- CO2

- เปน simple asphyxiant

- เจอในคนที่ไดรับ dry ice (CO2) นานๆ / อยูในที่อับๆ (e.g. ในอุโมงค) O2 < 16% (ปกติ 21%)

- ทําใหเกิดอาการ; organ ที่ไวตอการขาด O2 คือ heart & brain ผูปวยจะ “เสีย recent memory”

- Management: เอาออกจากที่เกิดเหตุ + ให O2

- CO

- เปน systemic asphyxiant

- เกิดจากการสันดาปไมสมบูรณจากไฟไหม, รถยนตเกาๆ ที่เคร่ืองร่ัว, หรือการไดรับสารลอกสี (methylene

chloride) เม่ือเขาไปในรางกายจะถูก metabolite ได CO

- CO มี affinity ตอ Hb มากกวา O2 200 เทา เม่ือมี CO จะทําให shift HbO2 dissociation curve to the left เกิด

HbCO

CO ยังมี affinity ตอ myoglobin มากกวา O2 60 เทาดวย

- Management: ให O2

- คนที่ไดรับ CO จะทําใหตัวแดงจาก “Pigment ของ HbCO” เรียกวา Cherry red skin

- CN

- เปน systemic asphyxiant แบงเปน 2 กลุม

1. Cyanide salt early onset; e.g. HCN, KCN, น้ํายาทําความสะอาดโลหะ, ควันไฟ

2. Cyanogen late onset; e.g. มันสําปะหลัง, น้ํายาถอดเล็บ (methylCN)

- CN ชอบ Fe3+ ซึ่งพบที่ Cyt. a-a3 ใน mitochondria เม่ือ CN ไปจับกับ cyt. a-a3 ก็ทําให aerobic

metabolism ลม เกิด anaerobic เพิ่มขึ้น lactic acid ค่ัง

- CN ออกฤทธิ์ที่ heart & brain เปนหลัก (ใช aerobic มาก) Loss of consciousness, metabolic acidosis,

HT, tachycardia ตามดวย bradycardia

 

 

TOP  SI 117 

ระวัง CN ไมทําใหเกิด cyanosis

- คนที่ไดรับ CN จะตัวแดงเพราะ “เลือดมี HbO2 มาก” เพราะรางกายเอาไปใชไมได (เกิด Arteriolization of

venous blood)

การที่เจอ Svo2 ≥ 90% แตมี Lactic acidosis / Wide AG metabolic acidosis suggest อยางมากๆ วา

เกิดจาก CN poisoning

- Management: 100% O2 + Antidote (ในคนที่มีอาการแลวไมดีขึ้น) คือ Sodium nitrite & Sodium thiosulfate

Sodium nitrite ทําใหเกิด MetHb ให CN ไปจับกับ Fe3+ ตอมาให sodium thiosulfate เพื่อจับกับ CN เปน

Thiocyanate ขบัออกทาง urine

Irritants

- Irritants แบงเปน 2 กลุม

1. Upper airway irritant (Eyes ถึง Vocal cord)

- HCl, SO2, NH3Cl

- ละลายน้ํา (water soluble สูง) ทําใหบวมจนเกิด Airway obstruction

2. Lower airway irritant (ตํ่ากวา Vocal cord Alveoli)

- PH3 (phosgene), NO2

- ไมคอยละลายน้ํา (water soluble ตํ่า) ทําใหเกิด Pulmonary edema และ pneumonitis

สังเกต ควันไฟ มีทั้ง asphyxiant & irritant

AAiirr ppoolllluuttiioonn - Air pollutant แบงเปน 2 กลุม ไดแก particle & gas

- มีผลตอ RS & CVS เปนหลัก

RS: เปน irritant, CVS: HR & กระตุน IHD)

Particle

- Particle (Particulate matter, PM) มีหลายสถานะ, ประกอบดวย mixture ของหลายๆ อยาง; e.g. ฝุนดิน, โลหะ,

ใย asbestos; แบง inhalable particles ตามขนาดเปน

1. Coarse particles (PM-10) (< 10 μm)

- ขนาดใหญสุดที่เราหายใจเขาไปได; e.g. ฝุน

- มากับดิน, กอสราง, บดหิน

2. Fine particles (PM-2.5) (< 2.5 μm)

- เปนพิษตอ alveoli (อันตรายกวาเยอะ)

- เกิดจากปฏิกิริยาในอากาศจาก gas ตางๆ (e.g. SO2, NO, VOC) กลายเปน air pollution

Gas

- Gas (Gaseous pollutant) e.g. SO2, NOx, VOC, CO, O3

- SO2

- เปน upper airway irritant

- เกิดที่แมเมาะ จ.ลําปาง จากการใชถานหิน lignite คุณภาพตํ่าผลิตกระแสไฟฟา โดยไมไดบําบัดอากาศเสียใหได

มาตรฐาน

 

 

TOP  SI 117 

- เม่ือ SO2 อยูในอากาศจะเกิดปฏิกิริยา: 2SO2(g) + O2(g) 2SO3(g) ซึ่งเปนอันตรายตอทางเดินหายใจ

- O3 (Ozone)

- เปน irritant

- เกิดจาก NOx + VOC ทําปฏิกิริยาแลวปลอยออกมากับไอเสียรถยนต, การเผาไหมเช้ือเพลิง เม่ือมาเจอ heat &

UV จาก sunlight ก็จะเกิด O3 ขึ้น (เปน photo-oxidant product)

- Smog = smoke + fog; ประกอบดวย component หลัก ไดแก SO2, O3, fine particles (PM-2.5)

- การปองกันผลจาก air pollution

1. ชวยลด ใชรถเมล, ใชแหลงพลังงานที่สะอาด

2. หลีกเล่ียง หลีกเล่ียงเขาไปในบริเวณท่ีการจราจรหนาแนน, มี smog

- คนที่มี High-risk ไดแก Elderly (ผูสูงอายุ), Asthma (คนเปนหอบหืด), คนที่มี Heart/Lung disease

ฤดูที่อากาศสะอาดท่ีสุดคือ “ฤดูฝน”; ฤดูที่อากาศแยที่สุดคือ “ฤดูหนาว”

PPeessttiicciiddee ttooxxiicciittyy - Pesticide แบงเปน 4 กลุมหลักๆ ไดแก Insect-, Herb-, Rodent, & Fungicide

- ทําใหเกิดปญหาหลักๆ 2 อยางคือ Toxicity & CA

Insecticide

- Insecticide เปน Pesticide ที่ปญหาและอันตรายมากท่ีสุด; แบงเปน 3 กลุม ไดแก

1. AChEI

- ใชในภาคอุตสาหกรรม & เกษตรกรรม; ผูปวยที่มาคือเกษตรกร & ผูบริโภคผักปนเปอน

- เขาสูรางกายไดทาง inhalation, oral, skin

- ทําใหเกิด “SLUDGE + 3B”: Salivation + Small pupil, Lacrimation, Urine incontinence, Diarrhea +

Diaphoresis, GI upset, Emesis, Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm

- ตองไป inhibit AChE > 50% ถึงจะแสดงอาการ (อาจ delayed manifestation ไดถึง 12 hr.)

- แบงเปน 2 อยาง

1) Carbamate (reversible) e.g. Carbofuran

- จับ AChE ไมแนน ปลอยเร็ว (เปน min-hr.)

- ในที่สุด AChE ก็จะถูกปลอยไดเอง โดยไมตอง treat

2) Organophosphate (OP) (irreversible) e.g. Malathion

- จับ AChE แนน (กวาจะปลอย เปน day-wk.)

- ทําใหเกิด Enzyme aging ไมคืน ตองรอใหสราง AChE ใหม

- ตอง treat ใหเร็ว เพื่อ stop aging

- ถาเจาะดูระดับ AChE ในเลือด จะพบวา วันที่เกิดเหตุ ระดับ AChE จะลดลง แลวตอมาจะคอยๆ เพิ่ม

- Management

1. Supportive: คนไข “จมน้ําบนบก” (จม secretion ตัวเองตาย) Suction น้ําออกจาก airway

2. Specific: Atropine (อาการ muscarinic ดีขึ้น), Pralidoxime (2-PAM) (เปน antidote) ชวย hydrolyze

OP ออกจาก AChE (อาการจะดีขึ้นทั้ง muscarinic & nicotinic)

2. Pyrethrin & Pyrethroid

- Pyrethrin เปนสารที่สกัดจากดอกเบญจมาศ (chrysanthemum)

 

 

TOP  SI 117 

Pyrethroid มนุษยสังเคราะหขึ้น โดยทําให stable ขึ้น & เพิ่ม toxicity

- กลไก: เปด Na+ channel ทําใหแมลงตายโดยการชัก

- Pyrethroid (ลงทายดวย ~thrin) มี 2 type; type 2 มี cyano group พิษ severe กวา

- เขาสูรางกายทาง inhalation, oral (เขาทาง skin นอยมาก!)

- ไมมีการสะสมใน mammal เนื่องจากมี enz. hydrolyze ถึงแมปจจุบัน pyrethroid จะ stable ขึ้นก็ยังถือวา

ปลอดภัย

- อาการที่เกิด: Allergic dermatitis (ผ่ืนแพ), AR, Anaphylactoid reaction, Contact dermatitis, Seizure

3. Organochlorine

- DDT (ใชควบคุม vector ของ malaria), Endosulfan (ฆาปู, หอยเชอร่ี), Lindane (ฆาเหา)

- เปน GABA antagonist ทําใหเกิด Seizure (ผูปวยจะชักไมหยุด Mortality rate จะสูงมาก)

- ตกคางในส่ิงแวดลอมเยอะมาก เจอปริมาณมากขึ้นใน food chain ที่สูงขึ้น (ซึ่ง “คน” เปน top food chain)

- สะสมใน fat, liver, brain; ทําใหเกิด CA liver

- ไมมี antidote; Management เร่ือง seizure เปนหลัก

MMeettaall ppooiissoonniinngg Pb (Lead) - Pb (ตะก่ัว) มาจากการถลุงแร, บัดกรี, ลูกปน, สีกันสนิม, ยาลูกกลอน, ceramic

ระวัง หมอกวยเต๋ียว เม่ือทะลุ ใชตะก่ัวบัดกรี อันตราย

- เด็กรับ Pb จากพอแมที่ทํางานแลวติดตามเส้ือผามา

- Pb ในน้ํามัน เปน Organic lead เขาสูรางกายทาง Skin only!!

สวน Pb อื่นๆ เขาสูรางกายทาง inhalation, oral

- ผูใหญกิน Pb จะ absorb ได 10-15% แตถาเด็กกินจะ absorb ไดถึง 50%

- คนที่ขาด Fe / Ca จะย่ิง absorb Pb ไดดีย่ิงขึ้น (> 50%)

- เม่ือ Pb เขารางกายจะไปอยูที่ Kidney, Brain, Bone

- Pb ใน bone มี T1/2 ยาวมาก (35 yr.) เอาออกยาก เปน dynamic equillibrium กับ Pb ในเลือด ดังนั้น ใน

Pregnancy, Hyperthyroid มีการสลาย bone มาก Pb จะเขามาในเลือดมาก ย่ิงเกิดพิษมาก

- Pb ที่อยูในเลือดจะไปเขา brain, RBC กด enz. ที่ใชในการ Hb synthesis MCHC anemia; PBS พบ Basophilic stippling - Pb poisoning

1. Acute ตองมีระดับสูงมากๆ; ทําใหซึม สับสน หมดสติ

2. Chronic (common) พบ Multisystemic S&S อาการไมจําเพาะ – คนไขมาดวยปวดหัว, ความจําไมดี,

ซึมเศรา, Anemia, HT, Hyperuricemia, Peripheral motor neuropathy (wrist drop, foot drop), Renal tubule

damage

- อาจเจอ Lead line ที่ gingival-tooth border

- ในเด็ก จะพบวาทําใหเด็กเรียนหนังสือไมดี สมาธิส้ัน

- เด็กมี threshold ในการเกิดผลของ Pb ตํ่ากวาผูใหญ (คือเกิดงายกวา) เพราะ

1. Nervous system กําลัง develop (เปน target)

2. BBB ไมดี (ปองกันไมดี)

 

 

TOP  SI 117 

3. Absorb Pb ดีกวา (ไดถึง 50%)

- Dx Pb poisoning จาก S&S, Anemia ที่มี Basophilic stippling, เจาะดู blood Pb level (บอกถึง Pb level ใน bone

ดวย)

- คนที่ไดรับ Pb มา 3 yr. (blood Pb ) กับไดรับมา 1 mo. (blood Pb เหมือนกันเพราะยังไมเขา bone) จะแยกกัน

อยางไร?

Ans: เจาะดูระดับ Protoporphyrin ถาสูง ไดรับ Pb มา > 3 mo.

เพราะ RBC มีอายุ 120 d ถา Pb ไป block enz. ในการสราง heme ก็จะมี protoporphyrin ค่ังใน RBC

เม่ือ RBC เหลานั้นสลายไปก็จะมี protoporphyrin ออกมาในเลือดมาก

- Management

1. Avoid exposure (สําคัญที่สุด)

2. Chelator: EDTA

3. Ca2+, Fe2+ เสริม (ไมให Pb ถูก absorb )

As (Arsenic) - As (สารหนู) อยูใน Crust (เปลือกโลก) เม่ือมีพายุถลมก็จะชะหนาดินมาโดนคน/ปนเปอนแหลงน้ําด่ืม

- เม่ือ As เขาสูเลือดแลว จะหายจากเลือดเร็วมาก (w/in 24 hr.) เพราะไปเขา tissue หมด คือที่ Kidney, Brain, Keratin

(ผม, เล็บ)

- As poisoning

1. Acute เจอเฉพาะคนที่จงใจกินเยอะๆ; ทําใหเกิด Diarrhea (เหมือน cholera), Shock, Myocarditis

Management: Chelator: Dimercaprol

2. Subacute ไดจากน้ําด่ืม / รอดมาจาก acute; ทําใหเกิด Peripheral neuropathy (ชาปลายมือปลายเทา), มี

weakness จากทาง distal ได (คลายกับ GBS)

3. Chronic (ลักษณะเฉพาะ: skin & nail changes) ไดจากน้ําด่ืม, กินยาหมอ ยาสมุนไพร; ทําใหเกิด

Hyperkeratosis, Hyperpigmentation, Exfoliative dermatitis

Management: Avoid exposure (เพราะทําอะไรไมได, ไมตองให chelator)

- การตรวจ As level ตองงดอาหารทะเลกอน 3 d (เพราะในอาหารทะเลมี organic As ซึ่งไมทําใหเกิดพิษดวย)

Hg (Mercury) - Hg (ปรอท) มี 3 forms ไดแก

1. Elemental (HgO) – e.g. HgO ใน thermometer; ระเหิดได เขาสูรางกายทาง Inhalation เปนหลัก

2. Salt (HgCl) (inorganic)

3. Organic (CH3Hg) – ตกคาง ถายทอดตาม food chain (เหมือน organochlorine) คนเปน top food chain เม่ือ

ไดรับเขาไปทําใหเกิด chronic toxicity คือ Cerebellar dysfunction (tremor, dysarthria); เปนตัวที่ทําใหเกิด

โรค Minamata

ระวัง Hg สามารถผาน placenta ไปทําใหลูกเกิด cerebellar dysfunction ไดดวย

- Management: Symptomatic, Avoid exposure

 

 

TOP  SI 117 

Critical Care SShhoocckk Early assessment - Shock = multisystem end organ hypoperfusion (ไมจําเปนตองมี hypotension), ผลที่ตามมาคือ tissue hypoxia,

lactic acidosis, ถาไมรีบรักษา จะทําใหเกิด organ failure ตามมา

- SBP บอกถึง systolic function, DBP บอกถึง afterlod (diastolic function)

- Classification of shock – แบง shock เปน 2 ประเภท

1. Hypodynamic (Low C.O.) – มี Vasoconstriction, Afterload (SVR) สูง, C.O. ตํ่า Narrow PP

(< ½ SBP) ไดแก

1) Hypovolemic shock

2) Cardiogenic shock

3) Obstructive shock – Cardiac tamponade, Massive PE, Tension pneumothorax, Severe PHT

2. Hyperdynamic (High C.O., Distributive) – มี Vasodilatation, Afterload (SVR) ตํ่า, C.O. สูง Wide PP

(> ½ SBP) ไดแก

1) Septic shock

2) Anaphylactic shock

3) Endocrinologic shock – Thyroid storm, Adrenal crisis

4) Neurogenic shock

5) Drug & toxin

- จาก MAP = C.O. x SVR จะไดสูตร MAP = EDV x EF x HR x SVR

C.O. = SV x HR; SV = EDV-ESV; (EDV-ESV)/EDV = EF = เลือดที่เหลือหลังหัวใจบีบตัวเทียบกับกอนบีบตัว บอก

ถึง Contractility

ดังนั้น factor ที่ควบคุม BP มี 4 factors ไดแก

1. Preload (EDV) – ประเมินจาก JVP, CVP, PCWP

1) JVP – เจอใน Cardiogenic & Obstructive; แยกโดยฟง Lung

Cardiogenic shock – มี crepitation; Obstructive shock – ไมมี crepitation

2) JVP – เจอใน Hypovolemic & Hyperdynamic ทั้งกลุม; แยกโดยดู afterload (DBP, PP)

2. Afterload (SVR) – ประเมินจาก DBP, PP, Capillary refill

Capillary refill ใชประเมิน tissue perfusion เฉพาะในกลุม Hypodynamic shock, ถาส้ัน แสดงวา afterload

ตํ่า ตอบสนองตอการรักษาดี ถายาว แสดงวายังมี afterload สูงอยู (ใชใน Hyperdynamic ไมได เพราะมี

afterload ตํ่าอยูแลว capillary refill ก็จะส้ันทั้งๆ ที่ยัง shock อยู)

3. Contractility (EF) – ประเมินจากการฟง heart sound

1) S1 – ถาเบา = contractility ไมดี; ถาดัง = contractility ดี

2) S3 – ถามี S3 gallop = systolic dysfunction = contractility ไมดี

3) S4 – ถามี S4 gallop = diastolic dysfunction เจอใน RCM/HCM หรือ LV overload แต contractility ดี

4. Rhythm (HR) – ประเมินจาก P, EKG; rate ที่มีผลตอ BP คือ < 60/min หรือ > 150/min

 

 

TOP  SI 117 

- Hypodynamic shock – Goal: SBP ≥ 90 mmHg (เพราะเปน shock ที่มี afterload สูง)

Hyperdynamic shock – Goal: MAP ≥ 65 mmHg (ใช SBP เปน goal ไมได เพราะแมวา SBP > 90 แต afterload

(DBP) ตํ่า เพราะมี wide PP, MAP จะยังไมถึง 65) MAP = DBP + PP/3

- ภาวะ shock ที่จะพบลักษณะของทั้ง hypo- & hyperdynamic shock รวมกันได มี 3 อยาง

1. Septic shock –เปน hyperdynamic แตมี vascular leakage มากดวย ทําใหเกิด hypovolemia มี

hypovolemic shock (hypodynamic) รวมดวยได; ถาเปนระยะทายๆ จะมี mediator ที่ไปกดหัวใจออกมา ทํา

ใหมี cardiogenic shock (hypodynamic) รวมดวยอีกได

2. Hypocalcemia – ทําให systolic function เสียไป เกิด cardiogenic shock (hypodynamic) แต Ca2+ ที่ตํ่ายัง

ทําใหเกิด vasodilatation ดวย (เพราะปกติ Ca2+ ทําใหเกิด vasoconstriction) ทําใหเกิด hyperdynamic

shock ก็ได (สรุปวาเกิดแบบไหนก็ได); มี 4 สาเหตุที่เก่ียวของกับภาวะ shock คือ Refractory shock,

Rhabdomyolysis, Massive blood transfusion, Plasmapheresis

3. Metabolic acidosis – รางกายตอบสนองโดย vasodilatation ทั่วรางกาย ทําใหเกิด hyperdynamic shock แต

ภาวะ acidosis จะไปกดการทํางานของหัวใจดวย ทําใหเกิด cardiogenic shock (hypodynamic)

ผูปวยกลุม metabolic acidodsis ที่ shock ในทางคลินิกจะพบวา JVP สูง แตตอบสนองตอ vasopressor ไมดี

- Fluid challenge test ใน medicine จะให NSS 200 cc in 15 min (challenge LVEF ของคนไข)

สังเกต ไมเหมือนของ trauma ที่จะให LRS 2,000 cc in 15 min เพราะคนไขตางกัน คนไข trauma มักจะอายุนอย

heart ยังดี มาดวย bleed มาก เลือดเต็มตัว ตองรีบให fluid resuscitation แตถาเปนคนไข medicine ที่ ER มักจะ

อายุมาก heart ไมคอยดี มี septic shock จึง load fluid ไดไมมาก เพราะถา load มากจะทําให heart failure ได

(ถาคนไข heart ไมดีมากๆ fluid ที่ใหก็ตองลดลงไปอีก ไมตายตัววาเปน 200 cc ขึ้นอยูกับ “คนไข” แตละคนเปนหลัก)

(สาเหตุที่ศัลยชอบเลือกใช LRS เพราะถาให NSS จะไปเพิ่ม hyperchloremic metabolic acidosis)

- ถา blood loss 10% ไมเปนไร, อาจมี pulse เร็วนิดหนอย, BP ไม drop

ถา blood loss 20% เร่ิมมี Postural hypotension, แตวัด BP ยังไม drop (ยังมี adequate tissue perfusion อยู)

ถา blood loss 30% เร่ิมมี BP drop (เขาสู decompensatory shock ไปแลว)

Compensation (โดย receptor ที่ carotid sinus): เพิ่ม sympathetic tone เกิด tachycardia, vasoconstriction ที่

หลอดเลือดสวนปลายที่ไปเล้ียงในชองทอง & กลามเนื้อ

Septic shock

- SIRS (systemic inflammatory response syndrome) มี criteria ดังนี้ (เอา 2/4 ขอ)

1. T > 38°C (fever) หรือ T < 36°C (hypothermia)

2. HR > 90/min

3. RR > 20/min หรือ PaCO2 < 32 mmHg

4. WBC > 12,000/mm3 หรือ WBC < 4,000/mm3 หรือ band form > 10%

- Sepsis = SIRS + H/C x2 คร้ังในบริเวณตางกัน +ve

- Severe sepsis = sepsis + organ dysfunction (e.g. oligulia, ΔMS)

- Septic shock = sepsis ที่ยังมี hypotension แมจะไดรับ adequate fluid resuscitation แลว

 

 

TOP  SI 117 

- กลไกของ septic shock เกิดจาก

1. Macrocirculation – myocardial suppression, vasodilatation, vascular leakage

2. Microcirculation – microthrombosis จาก DIC, coagulopathy

จากทั้ง 2 สวนทําใหเกิด global tissue hypoxia MODS (multiorgan dysfunction syndrome)

- Early goal-directed therapy (EGDT) w/in 6 hr.

1. CVP 10-15 cmH2O; if on ET tube: CVP 15-20 cmH2O

2. MAP ≥ 65 mmHg

3. Urine output > 0.5 cc/kg/hr

4. Scvo2 ≥ 70% – ใชประเมิน microcirculation บอกถึง adequate tissue oxygenation

- เม่ือมีผูปวย septic shock จะตองใหการรักษา 3 สวน คือ

1. Hemodynamic support – ใหไดตาม EGDT

2. Source identification – ATB ± surgical drainage (ถามี I/C)

3. Intubation & Mechanical ventilator – เม่ือมี respiratory failure

- ที่ ER กอนจะ load NSS ใหทํา Fluid challenge test กอน: NSS 200 cc in 15 min เพื่อดูวา heart รับไดหรือไม

(challenge กับ LVEF)

- ขั้นตอนของ hemodynamic support แบงเปน 3 part ดังนี้

1. Load NSS 500-1,000 cc in 30 min Goal: JVP 3-5 cm

ถายังไมถึง goal ให load ตอ; ถา uncertain พิจารณา invasive monitoring – CVP (central line), PCWP

(Swan-Ganz catheter) Goal: CVP > 10-15 cmH2O , PCWP > 15-18 mmHg

2. ประเมิน BP Goal: MAP ≥ 65 mmHg

ถายังไมถึง goal จะใหรักษาตามลําดับดังนี้

1) ให vasopressor: Dopamine 5-20 μg/kg/min หรือ NE 0.2-2 μg/kg/min

2) ถายังไมถึง goal ให Hydrocortisone 50 mg IV q 6 hr., คอยๆ tape off ยา จน off ไดใน 7 d

3) ประเมิน volume ซ้ํา

4) ให Adrenaline drip titrate dose

3. ประเมิน Organ perfusion Goal: Urine output > 0.5 cc/kg/hr, Scvo2 ≥ 70% (esp. คนที่ได dopamine

> 10 μg/kg/min หรือ NE > 10 μg/min)

ถายังไมถึง goal ใหเจาะ Hct

- Hct < 30% PRC จนได Hct ≥ 30% (PRC 1 ถุงควรเพิ่ม Hct ได 3% ถาไมมี ongoing blood loss)

- Hct > 30% แลว ให Dobutamine 5-20 μg/kg/min จนได Scvo2 ≥ 70%

Cardiogenic shock

- มักเกิดจาก AMI ที่มี LV infarction > 40%

- Cardiogenic shock มี criteria ในการ Dx ดังนี้

1. SBP < 90 mmHg for 30 min; if HT: MAP ลดลง ≥ 30 mmHg

2. CI < 2.2 L/min/m2

3. PCWP > 18 mmHg

 

 

TOP  SI 117 

MMeecchhaanniiccaall vveennttiillaattoorr - Ventilator มีหนาที่ชวยหายใจเขาอยางเดียว ไมชวยหายใจออก; มี 2 ประเภท คือ

1. NPPV (non-invasive) – e.g. BIPAP, CPAP; ลมจะเขาทั้ง RS & GI tract

2. IPPV (invasive) – ตอง ventilate ผาน ETT หรือ tracheostomy tube อยางใดอยางหนึ่ง

I/C for ETI

1. Respiratory failure type 1, 2

2. UAO

3. GCS ≤ 8 (Prevent aspiration)

4. Pulmonary toilet (e.g. Infected bronchiectasis, Pneumonia ที่ secretion เยอะๆ)

เปาหมาย: Provide oxygenation (ไมใช normal PaO2), Provide ventilation (ไมใช normal PaCO2), ลด WOB,

Prevent complications (Barotrauma, Hypotension, VAP)

การใส ETT ใสในทาหนุน occiput (flex คอ)

ผูหญิง – No. 7-7.5, ลึก 20-22 cm จาก upper incisor

ผูชาย – No. 7.5-8, ลึก 22-24 cm จาก upper incisor

คนไขที่ on ETT แลว off ดวยตัวเอง 50% ไมตองใสใหม แตถาตองใสใหม โอกาสเกิด pneumonia สูง

จะถือวา off ETT สําเร็จ ก็ตอเม่ือหลัง off ผานไปแลว 48 hr.

- V/P = compliance (compliance ขึ้นกับ lung pathology; V กับ P จะต้ังไดคาใดคาหน่ึงเทานั้น)

Limit variable = ตัวที่ต้ังคาได, Cycle variable = ตัวที่เม่ือถึงคานั้นเคร่ืองจะหยุดทํางาน

Modes of ventilator - แบงเปน 3 แบบใหญๆ

1. Control mode: CMV (Controlled mandatory ventilation) – ตองกําหนด RR ให จึงใหใชกับคนไขหนัก

(unstable: O2 sat. drop, BP drop, cardiac arrhythmia, etc.) แบงเปน 2 แบบ

1) VCV (VC-CMV, CMV) = Volume control (เวลาต้ังเคร่ือง จะใชคําวา CMV mode แทน VCV mode)

- ตองต้ัง TV – ใชกับผูปวยที่ตองการ TV คงที่ e.g. Atelectasis, Neuromuscular disease (e.g. MG)

- PIP เปล่ียนแปลงขึ้นกับ lung pathology

e.g. วันที่ 1 – TV 500 cc, PIP 20 cmH2O; วันที่ 2 – TV 500 cc, PIP 30 cmH2O

แสดงวาวันที่ 2 ปอดขยายยากกวา (จึงมี IP สูงกวา) = Lung compliance แยกวาวันที่ 1

- กําหนด I time โดยต้ัง PFR (PIF, peak Inspiratory flow rate)

ถาต้ัง PFR เยอะ (flow เยอะ) I time ส้ัน; ถาต้ัง PFR นอย (flow นอย) I time ยาว

(ยกเวนในบางรุน CMV mode จะไมไดใหต้ัง PFR แตจะใหต้ัง I:E แทน e.g. Raphael, Galileo)

- เม่ือเคร่ืองปลอย TV ไดถึง flow (PFR) ที่ต้ังไว เคร่ืองจะตัดทันที (Inspiratory valve ปด, expiratory

valve เปด) = Volume cycling

- เขียน order: CMV mode, เลือกปรับ Triggering, Fio2, TV, PFR (หรือ I:E ในบางเครื่อง), PEEP / no

PEEP, RR

Monitor: เวลา round ใหดูเรียงตามลําดับความสําคัญ ดังนี้

(1) PIP ไมเกิน 35 cmH2O (ดูเปนอันดับแรก เพราะไมไดต้ัง IP จึงตอง monitor)

(PIP ย่ิงสูง ย่ิง relate กับ barotrauma – most common: Pneumothorax = ปอดแตก)

 

 

TOP  SI 117 

สังเกต CMV mode เม่ือถึง PFR แลวเคร่ืองจะตัดเลย PIP มีจุดเดียว แลวลงเลย จึง

monitor PIP ไมเกิน 35 cmH2O (ถาใน PCV, PSV mode ซึ่ง PIP จะ sustained ปอดจะทนได

นอยกวา จึง monitor PIP ไมเกิน 30 cmH2O)

(2) Exhaled TV (ตอง monitor exhaled TV ทั้งๆ ที่ต้ัง TV เพราะบาง cycle ผูปวยอาจมี bronchospasm

ลมออกมาไดไมถึงที่ต้ังไว หรือบาง cycle มี diaphragm แข็งแรง ผูปวยถอนหายใจ ลม

ออกมาไดเยอะกวาที่ต้ังไว)

“CMV mode: guarantee เฉพาะ Inhaled TV แตไม guarantee Exhaled TV”

(3) RR (อาจต้ังไวที่ 15/min แตผูปวยหายใจเอง 40/min ก็ได)

2) PCV (PC-CMV, Pressure A/C) = Pressure control

- ตองต้ัง IP – ใชกับผูปวยตอไปนี้

(1) ผูปวยที่มี P ในระบบที่สูง e.g. COPD, Asthma, ARDS ที่ P สูงๆ

(2) ผูปวยที่ตองการ P คงที่ e.g. Pneumothorax 1 ขาง (ตองการ P คงที่เพื่อ control P อีกขางหนึ่ง)

- TV เปล่ียนแปลงขึ้นกับ lung pathology

e.g. วันที่ 1 – IP 25 cmH2O, Exhaled TV 500 cc; วันที่ 2 – IP 25 cmH2O, Exhaled TV 300 cc

แสดงวาวันที่ 2 ปอดได TV นอยกวา = Lung compliance แยกวาวันที่ 1

- กําหนด I time โดยต้ัง I time โดยตรง หรือ I:E ratio

- ต้ัง P-ramp (PRT) = Pressure rising time = เวลาต้ังแตเร่ิมหายใจเขา IP = 0 จนถึง target IP ที่ต้ัง

ไว, ปกติจะต้ังไวที่ 50 ms; เม่ือถึง target IP แลว เคร่ืองจะยัง sustain การปลอย TV อยูไปจนกวาจะ

หมดเวลาของ I time ที่ต้ังไว พอหมด I time เคร่ืองจึงจะตัด = Time cycling

(กรณีต้ังเปน I:E e.g. ต้ัง I:E = 1:2, RR = 20 (3 sec/cycle) ดังนั้น I time = 1 sec เคร่ืองตัด)

การที่เคร่ืองยังคง sustain PIP ไปอีกระยะหน่ึงจนหมด I time มีขอดีคือ ชวยให alveoli เล็กๆ ที่อยู

ไกลๆ โปงออกดวย ไม collapse

- เขียน order: PCV mode, เลือกปรับ Triggering, Fio2, PRT, IP, I time (หรือ I:E), PEEP / no PEEP,

RR

Monitor: เวลา round ใหดูเรียงตามลําดับความสําคัญ ดังนี้

(1) Exhaled TV (ดูเปนอันดับแรก เพราะ PCV ไม guarantee inhaled TV ยอมไม guarantee

exhaled TV ดวย)

(2) PIP ไมเกิน 30 cmH2O (เพราะ PIP sustain ไมไดมีจุดเดียว)

(3) RR 2. Spontaneous mode: PSV (Pressure support ventilation) – ไมตองกําหนด RR, คนไขจะกําหนดอัตราการ

หายใจของตัวเอง (ดังนั้นคนไขตองมี RC ดี esp. ระดับ Brain stem)

- ใชสําหรับ Wean from ventilator (เพื่อไปหา T-piece หรือ off ETT) เพราะคนไขกลับมาหายใจเองไดแลว

- ตองต้ัง PS (pressure support) คลายๆ กับการต้ัง IP ใน PCV mode

P ที่คนไขจะได = PS ที่ต้ัง + P ที่คนไขหายใจเอง (e.g. คนไขหายใจเองได P 10 cmH2O, ต้ัง PS อีก 10

mmHg คนไขจะได 10+10 = 20 cmH2O)

 

 

TOP  SI 117 

- TV เปล่ียนแปลงขึ้นกับ lung pathology

e.g. วันที่ 1 – PS 25 cmH2O, Exhaled TV 500 cc; วันที่ 2 – PS 25 cmH2O, Exhaled TV 300 cc

แสดงวาวันที่ 2 ปอดได TV นอยกวา = Lung compliance แยกวาวันที่ 1

- กําหนด I time โดยต้ัง ETS (E-sense) = Expiratory trigger sensitivity = %flow จาก initial peak flow

(100%) ที่เม่ือ flow ลดลงถึงคานี้แลว (e.g. 25%) เคร่ืองจะตัด = Flow cycling

ถาต้ัง ETS สูง I time ส้ัน, ได TV นอย; ถาต้ัง ETS ตํ่า I time ยาว, ได TV มาก

PSV เปน mode ที่สบายที่สุด เพราะอยากหายใจออกเมื่อไหรก็ทําได, ถาคนไขไอ เคร่ืองก็จะตัดเลย

- เขียน order: PSV mode, เลือกปรับ Triggering, Fio2, PRT, PS, ETS, CPAP / no CPAP

(CPAP = continuous positive airway P จะชวยถางขยาย airway ตลอดเวลาทั้งชวงหายใจเขา & ออก)

Monitor: เวลา round ใหดูเรียงตามลําดับความสําคัญ ดังนี้

(1) RR (ดูเปนอันดับแรก เพราะเปนคาที่ไมไดต้ัง)

(2) PIP ไมเกิน 30 cmH2O (เพราะ PIP sustain ไมไดมีจุดเดียว)

PIP ที่ได ควรจะ = PS + CPAP (e.g. ต้ัง PS = 10, CPAP = 5 PIP = 15; ถา PIP นอยกวานี้

แสดงวามี leakage)

(3) Exhaled TV สรุปการเขียน order ของ ventilators

CMV (VCV) mode PCV mode PSV mode เลือกปรับ

1. Triggering

2. Fio2

3. TV 4. PFR 5. PEEP / no PEEP

6. RR

1. Triggering

2. Fio2

3. P-ramp, IP 4. I:E (or I time) 5. PEEP / no PEEP

6. RR

1. Triggering

2. Fio2

3. P-ramp, PS 4. ETS 5. CPAP / no CPAP

Monitor

1. PIP (≤ 35 cmH2O)

2. Exhaled TV

3. RR

1. Exhaled TV 2. PIP (≤ 30 cmH2O)

3. RR

1. RR 2. PIP (≤ 30 cmH2O)

3. Exhaled TV

สรุปการทํางานของเครื่องใน mode ตางๆ CMV (VCV) mode: เคร่ืองเร่ิมตีเอง ปลอย TV ตามที่ต้ัง ไปจนถึง PFR ที่ต้ังไว (ไดคา PIP จุดเดียว) เคร่ืองตัด

(Volume cycling) เร่ิม cycle ใหมตาม RR ที่ต้ังไว

PCV mode: เคร่ืองเร่ิมตีเอง ปลอย TV ไปเรื่อยๆ ไปจนถึง IP ที่ต้ังไวภายในเวลา = P-ramp เคร่ือง sustain

PIP นั้นไวไปจนถึง I time หรือ I:E ที่ต้ังไว เคร่ืองตัด (Time cycling) เร่ิม cycle ใหมตาม RR ที่ต้ังไว

PSV mode: เคร่ืองเร่ิมตีเม่ือมี trigger จากคนไข ปลอย TV ไปเรื่อยๆ จนถึง PS ที่ต้ังไวภายในเวลา = P-ramp

เคร่ือง sustain PS นั้นไวไปกระท่ัง %flow ลดลง = ETS เคร่ืองตัด (Flow cycling) เร่ิม cycle ใหมเม่ือ

คนไข trigger

Bird’s ventilator: เคร่ืองเร่ิมตีเม่ือมี trigger จากคนไข ปลอย TV ไปเรื่อยๆ จนถึง IP ที่ต้ังไวภายในเวลา I time

ที่ต้ังผานการต้ัง PFR เคร่ืองตัด (Pressure cycling) เร่ิม cycle ใหมเม่ือหมด controlled E time ที่ต้ังไว

 

 

TOP  SI 117 

3. Mix control-spontaneous mode: SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)

- ใชกับผูปวยตอไปนี้

1) ผูปวยที่มี CNS problem ที่ทําใหหายใจไมสมํ่าเสมอ (เด๋ียวเร็ว เด๋ียวชา) – e.g. Cheyne-Stokes

respiration

2) ผูปวยที่ fail จากการ wean PSV mode / T-piece

- Setting มี 2 สวน

1) Setting ของ control mode (อาจเปนแบบ CMV = VC-SIMV หรือแบบ PCV = PC-SIMV ก็ได)

ต้ัง RR ตํ่าๆ เพื่อชวยเสริม (e.g. ต้ัง RR = 12/min เพื่อให TV ตามที่ต้ังกรณี VC-SIMV หรือให IP ตาม

ที่ต้ังกรณี PC-SIMV)

2) Setting ของ PSV mode ต้ัง PS ชวยเสริมในชวงที่คนไขหายใจเอง ในชวงที่เคร่ืองไมตี

หมายความวา SIMV จะมีทั้งสวนที่เคร่ืองตีใหเองตาม RR ที่ต้ังไว (แบบ control mode) & สวนท่ีคนไข

หายใจเอง แลวให PS (แบบ PSV mode) เวลาใช จะต้ัง RR ตํ่าๆ (ทิ้งชวงเวลานานระหวางการตีของ

เคร่ืองแตละคร้ัง) ระหวางนั้น จะเปนชวงที่คนไขหายใจเองค่ัน โดยชวงที่คนไขหายใจเองก็จะให PS

TV ที่ผูปวยไดในชวงที่หายใจเอง (spontaneous breathing) ขึ้นกับ PS ที่ต้ัง + lung pathology

- ถาเคร่ืองทํางานแบบขางตนทุกอยาง = IMV mode ซึ่งจะเกิดปญหาคือ ในชวงที่คนไขหายใจเอง ถาคนไข

ยังหายใจออกอยูไมเสร็จ แตถึง cycle ใหมที่เคร่ืองจะตีแบบ control mode (ตามที่ต้ัง RR) แลว จะทําให

เคร่ืองตีไปตานลมหายใจออกของคนไข จึงมีการพัฒนาจาก IMV mode เปน SIMV mode (S =

synchronized) คือจะปรับใหเคร่ืองตี synchronize กับชวงเวลาที่คนไขเร่ิมหายใจ ไมใหไปตานตอนที่

หายใจออก

ขอแตกตางระหวาง PCV mode & PC-SIMV mode กรณีที่คนไขหายใจมากกวาเคร่ือง: e.g. ต้ัง RR 12/min แต

คนไขหายใจจริง 20/min

PCV mode (Pressure A/C) อีก 8 คร้ังที่เหลือ หลังจากที่คนไข trigger คนไขจะได IP เขาไปเทากับที่ต้ังคาไว

PC-SIMV mode อีก 8 คร้ังที่เหลือ คนไขจะได IP ที่บอกคาแนนอนไมได ขึ้นกับ PS + lung pathology

- ต้ัง Fio2 ใหได PaO2 ที่ตองการ; ระวัง ถาให O2 มากไปจะเกิด O2 toxicity ได (เกิดไดเม่ือ Fio2 ≥ 0.6 เปนเวลานาน

พอควร)

- ARDS – ต้ัง ventilator เปน CMV mode โดยแนะนําใหต้ังคาตางๆ ดังนี้

1. TV นอยๆ 6 cc/kg หรือ 400 cc (เพื่อลด IP)

2. RR เร็ว 16-20/min (เพื่อลด E time)

3. PFR 40-50 LPM หรือต้ัง I:E 1:2 ให E ส้ัน (เพื่อลด PFR)

4. PEEP 4 cmH2O (ไมให alveoli collapsed)

5. Fio2 < 0.6 (ไมใหเกิด O2 toxicity)

Phases of ventilator - แบงเปน 6 phases คือ

1. Start of inspiration – trigger ให Inspiratory valve เปด

- ต้ัง Trigger mode = A/C mode แบงเปน

1) C (control = fully control) = Time trigger: คนไขไมตองทําอะไรเลย เคร่ืองจะตีเองตาม RR ที่ต้ัง

 

 

TOP  SI 117 

2) A (assist = partial control) = Patient trigger: คนไขตองออกแรงบางส่ิงบางอยางเพื่อ trigger;

แบงเปน (เลือกอยางใดอยางหน่ึง แลวแตชอบ)

(1) Pressure trigger – ต้ังไวที่ (-2)-(-3) cmH2O (เปนลบเสมอ เพราะเวลาคนไขหายใจเขาจะ

create P เปนลบ พอ P เปนลบถึงคาที่ต้ังไว inspiratory valve ถึงจะเปด)

(2) Flow trigger – ต้ังไวที่ 2-3 LPM (ออกแรงนอยกวา pressure trigger; พอออกแรงจน flow ถึง

velocity ที่ต้ังไว inspiratory valve ถึงจะเปด)

- ไมควรต้ังใหผูปวย trigger ยากเกินไป เพราะจะเพิ่ม WOB มาก = Hard to triggering

- ไมควรต้ังใหผูปวย trigger งายเกินไป เพราะแคขยับตัวนิดเดียว เคร่ืองก็จะตีแลว ถาเคร่ืองตีเขาไปชวงที่ยัง

หายใจออกไมสุด ลมจะคางอยูในปอดมาก = Auto-triggering (Auto-cycling) อากาศยังคางอยูชวง

หายใจออกสุด = Auto-PEEP เกิดไปนานๆ ปอดจะขยายมากขึ้นเร่ือยๆ = Dynamic hyperinflation

(DHI) ทําให intrathoracic P เพิ่ม BP drop ได & อาจทําใหเกิด barotrauma ไดดวย

- ใน Neuromuscular disease (e.g. MG, GBS, Neurotoxin) จะต้ังให trigger งาย (ต้ังคาตํ่าๆ ได)

สังเกต ถาเจอ ventilator ที่ต้ัง flow trigger แค 1 LPM แตไมมี auto-triggering แสดงวาคนไขคนนั้น

นาจะมี Neuromuscular disease ที่ทําให weakness

- แมจะต้ังเปน patient trigger แตถา cycle ไหนที่คนไขไม trigger การหายใจเอง cycle นั้น จะกลายเปน

time trigger โดยอัตโนมัติ

2. Inspiration phase – ต้ังคาตอไปนี้

1) Fio2 (fractional inspired O2 concentration) ใหเหมาะสมกับโรค โดยต้ังใหนอยที่สุดเทาที่จะ keep

optimal O2 sat. ได

2) TV (ต้ังใน CMV mode) / IP (ต้ังใน PCV mode) / PS (ต้ังใน PSV mode)

3) P-ramp (ต้ังใน PCV, PSV mode)

4) PFR (ต้ังใน CMV mode) / I time หรือ I:E ratio (ต้ังใน PCV mode) / ETS (ต้ังใน PSV mode)

- O2 sat. ที่จะ keep ในแตละโรค

Diseases Keep O2 sat. COPD ≥ 88%

ARDS ≥ 90% (88-92%)

ACS ≥ 94% (ตาม AHA guideline 2010) Post-cardiac arrest

Other conditions (e.g.

Pneumonia, Asthma,

Atelectasis)

≥ 92%

- Prevent O2 toxicity

Fio2 = 1 ใหไดไมเกิน 2-3 hr.

Fio2 = 0.8 ใหไดไมเกิน 1-2 d

Fio2 = 0.6 ใหไดไมเกิน 1-2 wk.

Fio2 < 0.6 ปลอดภัย

- O2 toxicity ในเด็ก เกิด ROP, ในผูใหญ เกิด Irreversible pulmonary fibrosis

 

 

TOP  SI 117 

- ใน Bird’s ventilator ที่ให Fio2 เปน Air-mixed (room air mix กับ 100% O2) จะไมรูวาแตละชวง mix กัน

อยูเทาไหร ไมรู Fio2 (จริงๆ แลวโดยทั่วไปจะบอกวา ~ 0.4 แตจริงๆ แลว ≠ 0.4)

เพราะไมรู Fio2 ที่แนนอน ABG เอาคํานวณ PaO2/Fio2 ratio ในผูปวยที่ on air-mixed ไมได, ดูได

เฉพาะ O2 sat.

- เปล่ียน O2 sat. เปน PaO2

O2 sat. (%) PaO2 (mmHg)

95 80 90 60 88 55 75 40 50 27

- เม่ือปรับ Fio2 เพื่อ keep O2 sat. จะปรับเทาไหร ใชสูตร (PaO2/Fio2)1 = (PaO2/Fio2)2 (มาจาก shunt

pathology คงที่ ณ เวลาใดๆ) เวลาใชสูตรตองแปลง O2 sat. เปน PaO2 กอน

e.g. ผูปวย ARDS ได Fio2 = 1 อยู Pao2 = 100 mmHg, ตองการ keep O2 sat. 90% แปลงเปน

PaO2 = 60 mmHg ตองปรับ Fio2: เขาสูตร (PaO2/Fio2)1 = (PaO2/Fio2)2

100/1 = 60/Fio2 ปรับ Fio2 เปน 0.6

- TV (ต้ังใน CMV mode) ต้ังดังนี้

1. Normal lung (post-operative) ต้ัง Normal TV = 8-10 cc/kg

2. Lung diseases (ที่ไมใช Atelectasis) ต้ัง Low TV ≤ 6-8 cc/kg

- Obstructive lung diseases – Lower airway obstruction e.g. COPD, Asthma; ปอดขยายงาย

แตมีความผิดปกติที่การหายใจออก จึงตองการหายใจออกยาวๆ ถาใส TV เขาไปเยอะ ลมจะออก

ไมหมด ทําใหปอดขยายขึ้นเร่ือยๆ จนแตก เกิด barotrauma (เหมือน Auto-PEEP แลวเกิด DHI)

- Restrictive lung diseases – e.g. ARDS, Interstitial lung disease, Chest wall disease,

Pulmonary edema, Intra-abdominal HT; ปอดขยายยาก แตแตกงาย จึงตองให low TV

3. Metabolic acidosis (หายใจหอบลึก เร็ว แตไมเร็วมาก, I time ยาวกวาปกติเล็กนอย), Fever,

Hypercatabolic state, Atelectasis, Neuromuscular disease (e.g. MG, GBS) ต้ัง High TV

≥ 10-12 cc/kg คนไข Neuromuscular disease ตองใช high TV เพื่อผลัก diaphragm ให move ลงใหได ถา

diaphragm move ลงไมได คนไขจะดูหายใจเหนื่อยตลอดเวลา

- การคิด TV เปน cc จาก cc/kg

ถาคนไขผอม ใช Actual BW (น้ําหนักจริง) ตามปกติ

ถาคนไขอวน ตองใช IBW (Ideal BW, Predicted BW) แทน

Male: IBW = 0.91(Ht. – 152.4) + 50 (Ht. หนวยเปน cm)

Female: IBW = 0.91(Ht. – 152.4) + 45.5 (เปล่ียนจาก 50 เปน 45.5)

- IP (ต้ังใน PCV mode) – set ใหได TV ท่ีอยากได (normal / low / high), monitor PIP ไมเกิน 30 cmH2O

- PS (ต้ังใน PSV mode) – set ใหได exhaled TV ที่อยากได (normal / low / high), monitor PIP ไมเกิน 30

cmH2O (concept เดียวกับการต้ัง IP ใน PCV mode)

 

 

TOP  SI 117 

- P-ramp (ต้ังใน PCV, PSV mode) – normal setting: 50-100 ms

- Metabolic acidosis หายใจหอบลึก ถึง target IP/PS ไดเร็ว ต้ัง P-ramp ส้ันๆ

- UAO ตองใชเวลานานกวาหายใจเขาไดถึง target IP/PS ต้ัง P-ramp ยาว

- PFR (ต้ังใน CMV mode) ตองต้ัง 2 อยางคือ configuration (รูปแบบ) & value (คา)

1) Configuration – มี 3 waveform

(1) Square – flow เทากันตลอด I time

(2) Half decelerating – flow ตอนส้ินสุด I time เปน 1/2 ของ initial

(3) Total decelerating – flow ตอนส้ินสุด I time เปน 0

แสดงวา ถาให TV เทากัน แบบ Square waveform ได flow มาก จะได I time ส้ันสุด

แบบ Total decelerating waveform ได flow รวมนอยสุด จะได I time ยาวสุด

ดังนั้น วิธีเลือกใช

- ผูปวย Lower airway obstruction (COPD, Asthma) ตองการ I time ส้ัน ต้ังเปน

Square waveform (แตอาจต้ังเปน Half หรือ Total decelerating ก็ได ถาต้ังให PFR มากพอ)

- ผูปวย ARDS ที่ไมตอบสนองตอการใช PEEP ขนาดสูง, Atelectasis ตองการ I time ยาว

ต้ังเปน Total decelerating waveform

2) Value – common setting: 40-60 LPM

ถาต้ัง PFR เยอะ จะได I time ส้ัน, ถาต้ัง PFR นอย จะได I time ยาว

- I time หรือ I:E (ต้ังใน PCV mode), ETS (ต้ังใน PSV mode)

- Normal I:E = 1:2-1:3, ETS = 25%

- COPD, Asthma ตองการ E time ยาว ต้ัง I:E = 1:3, ETS > 25% (เพื่อให I time ส้ัน)

- Metabolic acidosis “หายใจหอบลึก เร็ว แตไมเร็วมาก” ตองต้ังให I time ยาวกวาปกติเล็กนอย

(เลียนแบบ Kussmaul) แตไมถึงกับ reverse ต้ัง I:E = 1:1 – 1:2, ETS < 25% (เพื่อให I time

ยาว), RR เร็ว ~ 20/min แตไมเกิน 25/min

- ARDS, CHF with hypoxemia ที่ไม response ตอ PEEP ตองการ I time ยาวๆ ต้ัง I:E = 1:2,

ETS < 25%

หมายเหตุ คนไข ARDS, CHF เร่ิมตนตอง set PEEP ใหกอน ถาให PEEP แลว O2 sat. ยังขึ้นไมดี

คอยใช Prolonged I time

3. End of inspiration (Cycling from I to E) – inspiratory valve ปด, expiratory valve เปด

CMV mode – Volume cycling (ตัดเม่ือปลอย TV ถึง PFR)

PCV mode – Time cycling (ตัดเม่ือหมด I time)

PSV mode – Flow cycling (ตัดเม่ือ %flow ลดลงถึง ETS)

Bird’s – Pressure cycling (ตัดเม่ือเคร่ืองตีจนถึง IP ที่ต้ังไว)

4. Expiration phase – คนไขตองทําเองดวย elastic recoil

5. End of expiration – ต้ังคา PEEP / no PEEP (ZEEP)

(PEEP = positive end expiratory P, ZEEP = zero end expiratory P)

- ขอดีของ PEEP

 

 

TOP  SI 117 

1) Improve hypoxemia (ทําให O2 sat. ที่ drop อยูดีขึ้นใน diffuse alveolar infiltration ที่ไมตอบสนอง

ตอการใช Fio2 ขนาดสูง)

(PEEP จะชวยไปผลัก exudate/transudate ใน alveoli ออกไป periphery มีที่วางตรงกลาง

alveoli ให air เขามาแลกเปล่ียน gas ได PaO2 ดีขึ้น O2 sat. ดีขึ้น)

2) ลด PaCO2

3) ลด WOB

4) เพิ่ม lung compliance

- Complications of PEEP

1) Barotrauma

(CXR อาจเห็นเปน Subcutaneous emphysema: มี air เขามาแทรกอยูใน M. Pectoralis major)

2) Hypotension (Hemodynamic instability)

3) Late phase: ทําให hypoxemia / hypercapnia แยลง

4) IICP

- Classification of PEEP

1) Physiologic – ต้ัง PEEP < 5 cm H2O, ใชเพื่อปองกัน Atelectasis (เปน belief)

2) Therapeutic – ต้ัง PEEP สูงขึ้นเพื่อ Improve hypoxemia ที่ไมตอบสนองตอการใช Fio2 ขนาดสูง (ใน

diffuse alveolar infiltration: ALI/ARDS & Pulmonary edema ดวยกลไกท่ีกลาวไปแลว), ลด WOB

- Absolute C/I of PEEP: Barotrauma (Pneumothorax) หามใช PEEP เด็ดขาด

Relative C/I of PEEP: Unilateral lung disease, Hypotension (Hemodynamic instability), Interstitial

lung disease, IICP

6. How to control – ต้ัง RR (ยกเวนใน PSV mode)

- Normal RR = 10-15/min (ไมเกิน 16/min)

- COPD, Asthma ต้ัง Low RR

- ARDS, CHF, Severe pneumonia ต้ัง High RR

- ถาคนไขหายใจเองได ไมควรต้ัง RR เทากับ rate ที่คนไขหายใจเอง ควรต้ังใหตํ่ากวา (ใหผูปวยหายใจได

มากกวาเคร่ืองตี) RR ของผูปวยไมควรเร็วกวา RR ของเครื่องเกิน 5 คร้ัง

- สรุป Ventilator setting สําหรับ Normal lung

1. Triggering: Pressure trigger / Flow trigger

2. Fio2 0.2-0.4

3. TV 8 cc/kg (8-10 cc/kg)

4. I:E 1:2-1:3

5. PEEP < 5 cmH2O

6. RR 12/min (10-15/min)

Ventilator settings in restrictive lung diseases - Restrictive lung disease – แบงเปน

1. Diffuse

1) Alveolar infiltration – ประเมิน volume status ตอ

 

 

TOP  SI 117 

(1) น้ําขาด ALI / ARDS

(2) น้ําเกิน Cardiogenic pulmonary edema (ใน CHF)

2) Interstitial infiltration Interstitial lung disease

2. Localized

1) Non-unilateral lung lesion, Non-ALI / ARDS / Cardiogenic pulmonary edema Pneumonia,

Atelectasis, Aspiration

2) Unilateral lung lesion Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis, Hemoptysis in unilateral

lung, Pleural lesion

- หลักการต้ัง ventilator ใน Restrictive lung disease

1. Low TV (6 cc/kg)

2. RR เร็ว (20/min)

3. Normal I:E

สังเกต จาก MV = TV x RR; ใน Restrictive lung disease การตั้ง Low TV จะมาคูกับการต้ัง RR เร็ว เพื่อใหได MV

ใกลเคียงเดิม

- Diffuse alveolar infiltration (ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema) ต้ังแบบ Restrictive lung

disease + เพิ่ม Fio2 = 1, apply Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O), then ลด Fio2 เปน 0.6, keep O2 sat. 88-92%

ถายังมี hypoxia ทํา IRV / Alveolar recruitment maneuver / Prone position

- Step PEEP ไดทีละ 2-3 cmH2O q 5-15 min; นิยม step อยู 2 แบบ คือ

5 8 10 12 15

  5 7 9 11 13 15 (เพิ่มทีละ 2)

Goal: ดูจาก O2 sat. เปนหลัก

Monitor: O2 sat., BP, PIP, TV, MV, ABG, CXR

- ใส PEEP ไดมากที่สุดเทาไหร? (ปกติ มักใสไมเกิน 10) ใสไดไมเกิน PIP ที่ยอมไดในแตละ mode

- ARDS ตองใช PEEP เยอะกวา Cardiogenic pulmonary edema

เหตุผล: เพราะปอดของ ARDS ขาด surfactant ทําใหปอดฝดกวา สวน Cardiogenic pulmonary edema ยังมี

surfactant อยูครบ มีแคน้ํา fill อยูใน alveoli (ทําใหมี crepitation เยอะกวา จากการท่ีน้ําใน alveoli กลอกไปมาเวลา

หายใจเขา-ออก)

- ถาใส PEEP ใน ARDS ทําให alveoli เปดไดมากขึ้น ไดยิน crepitation เยอะขึ้น

ระวัง การที่ไดยิน crepitation เยอะขึ้นหลังใส PEEP ใน ARDS แสดงวา “ดี” คือ alveoli เปดใหลมเขาไดมากข้ึน

(บางคนจะเขาใจผิดวาแยลง แลวไปส่ัง Lasix®)

- ถาใส PEEP ใส ARDS แลวเกิด BP drop DDx:

1. Pneumothorax (Barotrauma; ตองนึกถึงเปนอันดับแรก) Rx: ICD, ไมตอง off PEEP

แมวา PEEP จะทําใหเกิด Pneumothorax ก็หาม off PEEP เด็ดขาด ยังตองคง PEEP ไวเทาเดิม เพื่อไมให

lung อีกขาง collapse แตใหลด TV แทน (เพื่อลด PIP)

แตถาผูปวยไมไดเปน ARDS แตเปน COPD แลวเกิด Pneumothorax จาก PEEP ให off PEEP ได

2. Relative volume depletion Rx: IV fluid (ใช technique Fluid challenge test), ไมตอง off PEEP

- Diffuse interstitial infiltration (Interstitial lung disease) ต้ังแบบ Restrictive lung disease, no PEEP

 

 

TOP  SI 117 

ไมใช Therapeutic PEEP ใน interstitial infiltration ยกเวนวามี alveolar infiltration รวมดวย

PEEP จะมีประโยชนเฉพาะใน alveolar lesion เทานั้น, ใน interstitial lung disease ไมมีประโยชน & มีผลเสียคือ

1) เปนการไปลด perfusion ใน interstitial tissue ทําใหเกิด V/Q mismatch มากข้ึน

2) เกิด barotrauma ไดงาย เพราะใน interstitial lung disease จะมี low compliance อยูแลว

- Localized lung lesion

1. Pneumonia, Atelectasis, Aspiration ต้ัง ventilator แบบ Restrictive lung disease ปกติ

2. Unilateral lung lesion ต้ัง ventilator แบบ Restrictive lung disease + Maneuver บางประการ (หัตถการ

ยายอากาศ)

1) Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis “Good lung down” or Prolonged I time

Good lung down – เพื่อให lung ขางที่มี lesion อยูดานบน lung ดานบนไดรับอากาศจาก ventilator

มากขึ้น ลด V/Q mismatch

ขอเสีย: อาจทําให secretion จาก lung ดานบนที่มี lesion ไหลลงมาเขา lung ที่ปกติดานลาง กลายเปน

bilateral lung disease

Prolonged I time – ต้ังให I time ยาว (ถา CMV mode: ลด PFR; ถา PCV mode: ปรับ I:E; ถา PSV

mode: ลด ETS) เพื่อใหอากาศเขาไป fill ใน lung ขางที่ดีจนเต็ม จนลนออกมาเขาสูขางที่แย ชวยเปด

alveoli ใน lung ขางที่แยทีละนอยๆ ทําใหการแลกเปล่ียนกาซดีขึ้น = Penduluft effect

2) Hemoptysis in unilateral lung “Bad lung down”

Bad lung down – เพื่อปองกันไมใหเลือดใน lung ที่มี lesion ไหลไปเขา lung ขางที่ปกติ จึงตองเอา lung

ที่มีเลือดไวดานลาง

การใส ETT ในผูปวยที่มี Hemoptysis ใหเลือก ETT เบอรใหญที่สุดเทาที่จะใสได (เพราะถาใสเบอรเล็ก

เลือดจะ contact กับ silicone ทําใหเกิด clot)

3) Pleural lesion ICD (เม่ือมี I/C)

Ventilator settings in obstructive lung diseases - Obstructive lung disease – e.g. COPD, Asthma

Concept: Low TV (6 cc/kg), RR ชา (10/min), E time ยาว (I:E = 1:3) + Physiologic PEEP / no PEEP

(ตองต้ัง E time ยาว เพราะคนไขกลุม COPD, Asthma จะมีปญหาตอนหายใจออกตองใชเวลานานกวาปกติ ถาต้ัง

E time ส้ัน จะทําใหเกิด Auto-PEEP)

- จะเห็นวาต้ังทั้ง TV & RR ตํ่า MV ตํ่าดวย (ทําให PaCO2 ) = Permissive hypercapnia: accept if pH > 7.2

สังเกตวาการต้ัง ventilator ใน COPD, Asthma ไมไดปรับเพื่อใหเขา normal blood gas

Ventilator settings in metabolic acidosis - Metabolic acidosis – คนไขจะหายใจแบบ Kussmaul breathing = “หอบลึก เร็ว แตไมเร็วมาก” ต้ัง ventilator

เลียนแบบ คือ High TV (10-12 cc/kg), RR เร็ว (20/min แตไมเกิน 25/min), I time ยาว (I:E = 1:2-1:1, ไมตอง

inverse ratio)

- คนไขที่มี metabolic acidosis รุนแรง จะมี respiratory drive สูง อาจมีปญหาคือผูปวยหายใจไมเขากับเคร่ือง =

Patient-ventilator dyssynchrony แนะนําใหใช PSV mode แลวปรับ PS สูงๆ เพื่อใหได TV เพียงพอ

- ใหความสนใจกับการปรับ TV มากกวาการปรับ RR

- รีบรักษา cause ของ metabolic acidosis ใหเร็วที่สุด

 

 

TOP  SI 117 

Ventilator settings in IICP - IICP – จะให hyperventilation แกผูปวยเพื่อใหเกิด cerebral vasoconstriction ต้ังคลาย metabolic acidosis

คือ High TV (10-12 cc/kg), RR เร็ว (20/min แตไมเกิน 25/min), I time ยาว (I:E = 1:2, ไมตอง inverse ratio)

- New concept: ทํา hyperventilation โดย keep PaCO2 30-35 mmHg เพื่อ prevent hypercapnia

Ventilator settings in neuromuscular diseases - Neuromuscular disease – e.g. GBS, MG, LEMS, Motor neuron disease, Myopathy

ต้ัง High TV คลาย metabolic acidosis & IICP แต RR & I:E ใหต้ัง normal

High TV (10-12 cc/kg), Normal RR (12/min), Normal I:E (I:E = 1:2-1:3) แตอาจต้ังให I time ยาวขึ้นเล็กนอยเพื่อ

ปองกันการเกิด atelectasis (ถามี atelectasis ไปแลว ก็ใหต้ัง I time ยาว) สรุป Ventilator setting สําหรับ conditions ตางๆ 1. ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Therapeutic PEEP

2. Interstitial lung disease, Pneumonia, Atelectasis, Aspiration

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Physiologic PEEP / no PEEP

3. Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E (หรือ I time ยาว ก็ไดเพื่อใหเกิด Penduluft effect), Good lung down

4. Hemoptysis in unilateral lung

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Bad lung down

5. COPD, Asthma

Setting: Low TV, RR ชา, E time ยาว, Physiologic PEEP / no PEEP; Permissive hypercapnia

6. Metabolic acidosis, IICP

Setting: High TV, RR เร็ว, I time ยาว (กรณี IICP จะ keep PaCO2 30-35 mmHg)

7. Neuromuscular diseases

Setting: High TV, Normal RR, Normal I:E (หรือ I time ยาว เพื่อปองกัน atelectasis ก็ได)

8. ถามีหลายๆ conditions รวมกัน ใหดูวา condition ไหนเดนที่สุด ณ ขณะนั้น ใหปรับเขาหา condition นั้น

(e.g. เปน COPD with pneumonia with metabolic acidosis, ขณะนั้นคนไขกําลังหายใจแบบ Kussmaul

breathing ใหต้ัง ventilator เปนแบบ metabolic acidosis)

Bird’s ventilator - ผูปวยตอง trigger เอง เปน Pressure trigger

- ต้ัง IP (เหมือน PCV; pressure control) TV ที่ไดขึ้นกับ lung pathology

- กําหนด I time โดยต้ัง PFR (เหมือน CMV; volume control)

- เม่ือเคร่ืองตีจนถึง IP ที่ต้ังไว เคร่ืองจะตัดทันที = Pressure cycling (guarantee P, ไมใช V ตอง monitor TV โดย

วัด spirometer อยางนอย bid; ถาได TV ลดลง แสดงวา lung compliance แยลง)

ขอแตกตางของ PCV/PSV กับ Bird’s คือ PCV/PSV จะ sustain PIP ไวจนหมด I time ที่ต้ังไว แต Bird’s เม่ือถึง PIP

จะตัดเลย จึงมี PIP จุดเดียว

- Monitor: PIP ไมเกิน 35 cmH2O (เพราะมี PIP จุดเดียว)

 

- กําหน

ต้ัง Co

- ขั้นตอ

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Triggeri

F

Monitor P

นด RR โดยต้ัง C

ontrolled E tim

อนการใชงาน B

เสียบ O2 กอน

เติมน้ํา 1/2 (H

เปดเคร่ือง โดย

ต้ัง Triggering

ดูตอนชวง Sta

- หมุนมาขา

- หมุนไปขา

ต้ัง Fio2 (Air-m

ถาตองการปรับ

เวลาตอ 100%

ต้ัง TV จากการ

- หมุนมาขา

- หมุนไปขา

ปรับใหได Exh

ต้ัง RR จาก Co

- หมุนซาย

- หมุนขวา

ระวัง ถาห

ต้ัง I time จาก

ng 

Fio2 

PIP 

Controlled E t

me ส้ัน RR

Bird’s ventilato

umidifier syst

ย “หมุน” ปุมที่อ

g (Starting effo

art of inspiratio

างหนา (เขาหา

างหลัง Trig

mixed / 100%

บ Fio2 แบบละ

% O2 เสียง Bird

รต้ัง IP ที่คันโย

างหนา (เขาหา

างหลัง IP ม

aled TV ตามที

ontrolled E tim

Controlle

Controlle

หมุนปุม Contro

PFR ที่ปุมหมุ

time (ไมสามาร

เร็ว; Controlle

or

tem) (ถาอากาศ

อยูบนเครื่อง

ort) ที่คันโยกดา

on เข็มจะถอย

ตัว) Hard

ggering งายขึ้น

O2)

ะเอียดขึ้น เปนค

d’s จะเบาลง

กดาน “ขวามือ

ตัว) IP นอ

มากขึ้น TV

ที่ตองการ (norm

me ที่ปุมหมุนอั

d E time ส้ัน

d E time นาน

olled E time ไ

นอัน “บน”

 

รถต้ัง RR ไดเห

ed E time นาน

ศแหงๆ เขาไปจ

าน “ซายมือ”

หลังไปที่ -2 ถึง

to triggering

น ระวังเกิด Au

คาตัวเลข ตองข

จําวา “Bird

อ” (PIP ≤ 35 c

อยลง TV น

V มาก

mal / low / hig

อัน “ลาง”

RR เร็ว

RR ชา

ไปขวาสุด = of

หมือน control m

น RR ชา

จะ irritate muc

ต้ัง pressu

ง -3

มากขึ้น

uto-triggering

ขอ Air-O2 blen

d’s เสียงเบา ค

cmH2O เพราะม

นอย

gh) โดยวัดจาก

ff เคร่ือง

mode ใน vent

cosa)

re triggering ไ

ทําใหเกิด Auto

nder มาตอ

คนไขหนัก”

มี PIP จุดเดียว

spirometer

ilator ทั่วไป)

ไวที่ (-2)-(-3) c

o-PEEP

ว)

On

PF

CoE

TO

cmH2O

n/Off 

FR

IP 

ontrolled E time 

OP  SI 117 

 

 

TOP  SI 117 

- หมุนซาย PFR เยอะ I time ส้ัน

- หมุนขวา PFR นอย I time ยาว

9) ตอ PEEP valve (ถาตองการ) ตอกับ expiratory valve; กอนตอ ใหคลายเกลียว PEEP ใหสุดกอน (ใหอยูที่

ตัวเลข 5 cmH2O) แลวคอยตอ ดูการทํางานของ PEEP จากตอนชวง End of expiration; ถาตองการ PEEP

= 5 ก็หมุนเกลียวให monitor ได PEEP = 5 (ใหเช่ือที่เข็ม monitor อยาเช่ือตัวเลขที่อยูตรง PEEP valve)

10) หลังจากตอ PEEP valve แลว ปรับเพิ่ม TV อีกที (e.g. เดิมกอนตอ PEEP ได PIP 15 cmH2O, เม่ือตอ PEEP =

5 แลว ตองปรับ TV ให PIP เพิ่มขึ้นไปชี้ที่ 20 cmH2O)

- Tips: ถายังไมรูอะไร เสียบ O2, เติมน้ํา, เปดเครื่อง แลวหมุนทุกอยางไว “ตรงกลาง” กอน หลังจากตอกับคนไขแลว

คอยต้ังตอก็ได (ทุกอยางใน Bird’s เปนระบบหมุน อยากด)

- การทํางานของ Bird’s ventilator: เคร่ืองเร่ิมตีเม่ือมี trigger จากคนไข ปลอย TV ไปเรื่อยๆ จนถึง IP ที่ต้ังไวภายใน

เวลา I time ที่ต้ังผานการต้ัง PFR เคร่ืองตัด (Pressure cycling) เร่ิม cycle ใหมเม่ือหมด controlled E time

ที่ต้ังไว

- ที่ดานขางของ Bird’s จะมีแกนสีแดงย่ืนออกมา เวลาเคร่ืองตี แกนจะถูกดูดเขาไปดวย มีประโยชนคือ

1. ใชดูวาเคร่ืองยังทํางานดีอยูหรือเปลา

2. กดเพื่อทํา Manual inspiration เองได โดยไมตองบีบ bag

- ถาไดยิน Bird’s ตีตลอดเวลา แสดงวามีสวนใดสวนหนึ่งหลุด

VVeennttiillaattoorr aallaarrmmss - Alarms จาก ventilator มีได 5 อยาง คือ High/Low airway P, Low TV, High/Low RR

- เม่ือเกิด alarm ขึ้น กด alarm off ดูวา alarm อะไร แลวแกปญหานั้น

ถาไมรูวาจะทําอะไร ใหแกปญหาแบบ “High airway P alarm”

High airway pressure alarm

- High airway P alarm – alarm เม่ือ PIP เกิน 35 cmH2O (ใน CMV mode, Bird’s ventilator) หรือ เกิน 30 cmH2O

(ใน PCV, PSV mode)

- แกปญหาแบบ High airway P alarm: กด alarm off แลวทองวา “Disconnect – บีบ bag – suction – ฟง lung 3

ประเด็น: crep., wheeze, decreased breath sounds” ทําตามที่ทอง

1. Disconnect – ปลดผูปวยออกจากเครื่อง

ระวัง ไมควร Disconnect ถาผูปวยตองใช ventilator setting สูงมากๆ (e.g. ใช PEEP > 10 cmH2O)

2. บีบ bag – ตอกับ Ambu bag กับ ETT, บีบ bag ใหเหมือน ventilator

e.g. Metabolic acidosis: บีบเลียนแบบ Kussmaul breathing (หอบลึก เร็ว แตไมเร็วมาก)

COPD: บีบให TV นอย, RR ชา, I time ส้ัน, E time ยาว

MG: บีบให TV มาก, I:E normal, RR normal

ปญหาที่เจอไดเวลาบีบ bag มีดังนี้

1) บีบ bag แลว chest ไม move แตทองขยับตามการบีบ bag Esophageal intubation ตองใส ETT ใหม

2) บีบ bag แลวรูสึกตาน บีบยาก ใหลองใสสาย suction ดู

ถาใสไมลง off ETT แลวใสใหม (แสดงวา ETT นั้นเกรอะกรังไปดวยเลือด/เสมหะ)

กรณีถาใส ETT ใหม แลวใสไมได ให hold mask บีบ bag ตอไป (ถา ventilate ดีๆ คนไขไมตาย)

 

 

TOP  SI 117 

3) บีบ bag ไมเขา DDx

(1) UAO – ตอง exclude ออกไปกอนเปนอันดับแรก โดยใสสาย suction วาใสลงหรือไม

(2) Refractory bronchospasm – มี wheeze สุดๆ

(3) Bilateral pneumothorax

(4) Severe lung parenchymal disease – ใน severe ARDS

4) บีบ bag แลว chest move ขางเดียว DDx

(1) Pneumothorax (Rt./Lt.) รักษาโดยใส ICD

(2) Atelectasis (Rt./Lt.)

(3) One-lung intubation (Rt./Lt.) (มักเขาทาง Rt.) แกโดย deflate cuff แลวเล่ือน ETT ขึ้น 2-3 cm

แลวฟง lower chest 2 ขางใหไดยินเทากัน

แยก One-lung intubation กับ Pneumothorax โดยดูที่ “Marker ของ ETT” ถาลึกเกินไป นาจะเปน One-

lung; ถาอยูในตําแหนงปกติ นาจะเปน Pneumothorax

3. Suction – ผาน ETT

เม่ือบีบ bag งาย, suction เขาไดดี ไปดูที่ ventilator: ปรับ TV / PFR / IP / PS

4. ฟง lung 3 ประเด็น

1) Crepitation – แสดงวามีรอยโรคใน alveoli; แยกเปน 2 กลุม โดยดูที่ volume status

(1) Volume เกิน Cardiogenic pulmonary edema (HF), Volume overload

(2) Volume ไมเกิน Pneumonia, Alveolar hemorrhage, Partial atelectasis, ALI / ARDS ที่

progress

ระวังขอยกเวน: กรณีที่เปน severe ARDS แลว อาจไมไดยินเสียง crepitation เลยก็ได เพราะ alveoli เปด

ไมได

2) Wheezing / Rhonchi – แยกวา flow มากผาน lumen ปกติ หรือ flow ปกติผาน lumen แคบ

(คิดเหมือน murmur; ระวัง การท่ีไดยินเสียง wheezing ตองดูสาเหตุ ไมจําเปนตองพน Bronchodilator

เลยเสมอไป

(1) Flow มาก, Lumen ปกติ Hyperventilation, Metabolic acidosis

(กลุมนี้ ไมคอยเปน wheezing, มักมีแค rhonchi)

(2) Flow ปกติ, Lumen แคบ แยกเปน 2 กลุม โดยดูที่ volume status

1. Volume เกิน HF, Volume overload

ยํ้า “New onset of wheezing ในผูสูงอายุ” ตอง R/O “Cardiac asthma” กอน อยามัวแตไปพน

Bronchodilator

2. Volume ไมเกิน COPD, Asthma, Hyperactive airway, Anaphylaxis

3) Decreased breath sounds

Low airway pressure alarm

- Low airway P alarm – เกิดขึ้นไดจาก 2 สาเหตุ

1. รั่ว (Volume leakage) – แบงเปนในตัว & นอกตัว

1) รั่วในตัวผูปวย

 

 

TOP  SI 117 

(1) ET cuff leakage (บอยที่สุด) – ลองใชมืออังมุมปากผูปวยแลวมีลมร่ัวออกมา (ถือวาลมไมอยูใน

system ที่ควรจะเปน)

Rx: Blow cuff

(เพราะเกิดจาก spring ทํางานไมดี ให blow cuff จนหยุด leak, มัก blow ไมเกิน 2-3 cc; กรณีที่

blow แลวก็ยัง leak ใหเปล่ียน ETT ใหม)

(2) Dislodgement of ETT – ETT กําลังจะเล่ือนหลุด ทําใหลมออกมาทั้งทาง ETT & นอก ETT (ระหวาง

ตัว ETT กับ vocal cord)

(3) TE fistula

2) รั่วนอกตัวผูปวย

(1) Ventilator circuit leakage – สวนใหญเปนตรงรอยตอ, ลอง check ดูวามี ventilator circuit ตรงไหน

ร่ัวรึเปลา / ร่ัวทางสาย ICD

(2) Bronchopleural fistula

2. ผูปวยดึงเครื่องตอนหายใจเขา – ผูปวยจะมี air hunger, มีการใช accessory m.; เม่ือผูปวย create

negative P ในชวงที่เคร่ืองอัด positive P เขาไป ผลรวม P ไดนอยลง เคร่ือง alarm; จะวัดได exhaled

TV เพิ่ม (ใชแยกจาก alarm เพราะร่ัวได เพราะถาเกิดจากการรั่ว จะวัดได exhaled TV ลด)

สาเหตุ: มักมาจาก

1) Metabolic acidosis – หายใจแบบ Kussmaul breathing, กําลังจะ shock

2) Hyperventilation – จาก CNS lesion / pain / psychogenic

3) Lung pathology อื่นๆ

Rx: ปรับ TV เพิ่ม ใหไดเทาที่ตองการ (เพิ่ม TV ใน CMV mode; เพิ่ม IP ใน PCV mode; เพิ่ม PS ใน PSV

mode)

ถาไมสําเร็จ เพิ่ม flow หรือเปล่ียนเปน PCV/PSV mode

ถายังไมสําเร็จ sedation ± muscle relaxant

Low tidal volume alarm

- Low TV alarm – เม่ือเจอ ใหดูวาเกิดพรอมกับ หรือมีแนวโนมที่จะเกิดพรอมกับ High airway P alarm หรือ Low

airway P alarm ใหแกปญหาแบบ alarm นั้นๆ

Low respiratory rate alarm

- Low RR alarm – เจอใน PSV mode; ถารุนแรง จะเปน Apnea alarm

(ไมควรพบใน control mode ถาเจอแสดงวาต้ังคา alarm RR สูงกวา ventilator ซึ่งไมควรเกิดขึ้น)

- เม่ือเจอ Low RR alarm หรือ Apnea alarm วิธแีก คือ “ลด PS” เหลือ 5-7 cmH2O

แสดงวาเดิมต้ัง PS ไวสูงเกินไป ทําใหได TV มากเกิน เกิด respiratory alkalosis ไปกด RC

- กรณีที่ลด PS เหลือ 5-7 cmH2O แลวยังมี Low RR alarm อยู แสดงวาคนไขหายใจไมไหว ใหเปล่ียนเปน control

mode, หาสาเหตุที่คนไขหายใจชา แลวต้ัง setting ที่เหมาะสมตอไป

- สาเหตุที่ทําใหคนไขหายใจไมไหวที่พบบอย

1. CNS disorder – e.g. CNS lesion ที่มีผลตอ RC, High-dose sedation

2. PNS disorder – e.g. Peripheral nerve, NMJ, Myopathy

 

 

TOP  SI 117 

3. Others – e.g. Anemia, Malnutrition, Electrolyte imbalance, Muscle fatigue

High respiratory rate alarm

- High RR alarm – ใหดูวาเกิดรวมกับ alarm อื่นๆ หรือไม

ถาเกิดรวมกับ alarm อื่นๆ (High airway P alarm / Low airway P alarm / Low TV alarm) แกไขตาม alarm นั้น

ถาไมไดเกิดรวมกับ alarm อื่นๆ นึกถึง

1. ปญหาจากการต้ัง ventilator: ต้ัง trigger ตํ่าเกินไป จนเกิด auto-triggering (ขยับตัวนิดเดียว เคร่ืองก็ตีแลว)

2. ปญหาจากปอดและอวัยวะใกลเคียง

3. ปญหานอกปอด

4. ปญหาอื่นๆ – pain, stress, delirium, psychosis

Hypotension

- Hypotension ขณะ on ventilator – เร่ิมทําเหมือนเดิม “Disconnect – บีบ bag – suction – ฟง lung 3 ประเด็น:

crep., wheeze, decreased breath sounds” แลวคิดใหไดกอนวา relate กับการใช ventilator หรือไม, ถาคิดวา

relate หลังจาก Disconnect แลวดู BP

- ถา Disconnect แลวยัง hypotension อยู – DDx:

1. Tension pneumothorax

2. Other cause of shock

- ถา Disconnect แลว BP มีแนวโนมดีขึ้น – DDx:

1. Relative hypovolemia (จาก PPV ไปทําให Intrathoracic P เพิ่ม)

Rx: IV fluid (เพื่อ optimize preload)

2. Auto-PEEP (มักเกิดจากการต้ัง E time ส้ันไป ทําใหมีลมหายใจออกคางอยูในปอดมาก

Intrathoracic P เพิ่ม V.R. ลดลง BP drop)

Rx: ต้ัง E time ใหยาวขึ้น

- สาเหตุของ Hypotension เม่ือ on ventilator ใหมที่พบบอย 3 อยาง คือ

1. Relative hypovolemia

2. Previous sedation

3. Tension pneumothorax

Hypoxemia

- Hypoxemia ขณะ on ventilator – เร่ิมทําเหมือนเดิม “Disconnect – บีบ bag – suction – ฟง lung 3 ประเด็น:

crep., wheeze, decreased breath sounds” แลวลอง เพ่ิม Fio2 แลวดู O2 sat.

- ถาเพิ่ม Fio2 แลว O2 sat. เพิ่ม most common: V/Q mismatch

(e.g. มี HF นิดๆ, volume overload หนอยๆ, pneumonia กําลังมา, มี bronchospasm, etc.)

- ถาเพิ่ม Fio2 แลว O2 sat. ไมเพิ่ม most common: Intrapulmonary shunt need PEEP > 5 cmH2O

- สาเหตุของ Hypoxemia ขณะ on ventilator: Low Fio2, Central / Neuromuscular hypoventilation, V/Q

mismatch, Shunt, Diffusion defect, Low Scvo2

Fight of ventilator

 

 

TOP  SI 117 

- Fight of ventilator: Respiratory paradox = หายใจแลว อก-ทอง ไมไปดวยกัน e.g. หายใจเขาแลวอกยกแตทอง

แฟบ หรือ อกแฟบแตทองปอง (Respiratory paradox เปน syndrome หนึ่งของ fight of ventilator) – เม่ือเจอ ใหดูวา

เกิดรวมกับอะไร

- เกิดรวมกับ alarm ตางๆ แกไขปญหาที่เปนสาเหตุของ alarm

- เกิดรวมกับ hypoxemia / hypercapnia แกไขปญหา (ถาเจอปญหา) ถาหาไมเจอปญหา ใหไปดูวาต้ัง

ventilator เหมาะกับตัวโรคแลวหรือยัง ถาต้ัง ventilator เหมาะสมแลว สุดทายทําอะไรไมไดแลวจริงๆ ให Sedation

Sedation จะใชเฉพาะเม่ือเกิดปญหาขึ้น แตลองพยายามแกมาทุกสาเหตุแลว ยังไมดีขึ้น; ใชได 3 ตัว (set เดียวกัน

กับที่ให sedate กอนทํา cardioversion ใน CPR) คือ

1. Diazepam 5-10 mg IV slowly push

2. Midazolam (Dormicum®) 2-5 mg IV slowly push หรือ 1-10 mg IV drip

(1. & 2. เปน BDZ มีฤทธิ์ทําให “หลับ” แตไมไดแกปวด, ระวัง SE: Hypotension)

3. Fentanyl 25-50 μg IV หรือ 25-100 μg/hr IV drip

(3. เปน Opioid มีฤทธิ์ “แกปวด” แตไมไดทําใหหลับ”)

AArrtteerriiaall bblloooodd ggaass ((AABBGG)) iinntteerrpprreettaattiioonn - Fio2 room air = 0.21

1. O2 cannula เปดที่ 1-5 LPM ได Fio2 เพิ่ม LPM ละ 0.04 (จากเดิมให room air = 0.2)

e.g. O2 cannula 1, 2, 3, 4, 5 LPM Fio2 = 0.24, 0.28, 0.32, 0.36, 0.4 ตามลําดับ

2. O2 mask เปดที่ 6-8 LPM Fio2 ได 0.4, 0.5, 0.6 ตามลําดับ

3. O2 mask with bag เปดที่ 6-10 LPM Fio2 ไดตรงกับตัวเลขที่ต้ัง

e.g. O2 mask with bag 6, 7, 8, 9, 10 LPM Fio2 = 0.6, 0.7, 0.8, 0.9, 0.99 ตามลําดับ

ระวัง คา Fio2 ขางตน ใชใน setting ที่คนไขหายใจปกติเทานั้น (e.g. ที่ OR, ที่ recovery room) ใชไมไดกับคนไข

med ที่หายใจไดไมดี (ถา MV , flow จะได Fio2 ตํ่าลง)

- การอานผล ABG กอนอื่น ประเมินวาเปน arterial หรือ venous แลวดู 3 components คือ

1. Oxygenation

2. Ventilation

3. Acid-base disorder

Oxygenation

- ดู 3 อยาง

1. PaO2 – ประเมินที่ room air เพื่อประเมิน severity ของ Hypoxemia

Severity of hypoxemia PaO2 (mmHg)

(ประเมินที่ room air เทานั้น)

Mild 60-80

Moderate 40-60

Severe < 40

- ย่ิงอายุมาก ย่ิงมี PaO2 ตํ่าลง (เพราะ interstitial capillary membrane หนาขึ้น)

สูตรคาปกติตามอายุ: PaO2 = 100 – (Age/4) e.g. อายุ 60 ป PaO2 = 100 – 15 = 85 mmHg

 

 

TOP  SI 117 

- ระวังในผูปวยที่มี metabolism สูง (e.g. CML) วัด PaO2 = 55 mmHg แปลผลวา moderate

hypoxemia แตจริงๆ พอไปวัด O2 sat. ปลายนิ้ว ได 99% ซึ่งปกติ แสดงวาเปน Pseudohypoxemia

2. A-a gradient (= PAO2 – PaO2) – ประเมินที่ room air เทานั้น

- ย่ิงอายุมาก ย่ิงมี A-a gradient มาก (เพราะ interstitial capillary membrane หนาขึ้น)

สูตรคาปกติตามอายุ: A-a gradient = 2.5 + (Age/4) e.g. อายุ 30 ป A-a gradient = 2.5 + 7.5 = 10

- การคํานวณ A-a gradient ของผูปวย จะตองคํานวณ PAO2 กอน โดยใช Alveolar gas equation PAO2 = (Fio2 x 713) – (PaCO2/R) (713 มาจาก 760-47; 47 คือความดันน้ําที่ sea level)

R = Respiratory quotient (RQ); ถา Fio2 < 0.6 R = 0.8; ถา Fio2 ≥ 0.6 R = 1

เม่ือได PAO2 แลวเอาไปลบ PaO2 จะได A-a gradient; คาปกติ: ไมเกิน 20 mmHg

Wide A-a gradient บอกวาเปนโรคของ alveoli / interstitium / vascular

3. PaO2/Fio2 ratio (ใชบอยที่สุด) – ประเมินที่ any level of Fio2; คาปกติ = 500 (เพราะปกติ PaO2 100, Fio2 0.2)

- ถา PaO2/Fio2 ratio < 500 ผิดปกติ

- ถา PaO2/Fio2 ratio < 200 นาจะมี alveolar lesion; เปนไปได 3 กรณี ดังนี้

1) ARDS (ตองมี criteria ครบ 4 ขอ)

2) Cardiogenic pulmonary edema จาก severe HF ที่ volume status เกิน (PCWP > 18 mmHg)

3) Dead space ventilation (e.g. PE, Lower airway obstruction)

1) & 2) เปน alveolar lesion ที่ทําใหเกิด severe shunt ไม response ตอ 100% O2, ตองรักษาดวย

PEEP

ถาคนไขหายใจที่ room air ใหประเมินจาก PaO2, A-a gradient ได (ใช PaO2/Fio2 ดวยก็ได) แตถาหายใจท่ี Fio2 ที่

ไมใช room air ใหประเมินโดยใช PaO2/Fio2 เทานั้น

- Hypoxemia ดู A-a gradient, PaO2/Fio2 แยกเปน 2 กลุม

1. Normal A-a gradient (Fio2 0.2), Near normal PaO2/Fio2 (Fio2 > 0.2); แบงเปน

1) Decreased Fio2 (ไมคอยเจอใน ward แตจะเจอใน smoke inhalation injury)

Rx: ปรับเพิ่ม Fio2

2) Hypoventilation

(1) Central (เกิดจากสวนบน) – e.g. Opioid overdose, Stroke (esp. BS lesion) PaCO2 สูง ไลที่

O2 ทําให PaO2 ตํ่าลงไปดวย

(2) Neuromuscular (เกิดจากสวนลาง) – e.g. MG, GBS

Rx: ปรับเพิ่ม MV (เพิ่ม TV, RR)

2. Wide A-a gradient (Fio2 0.2), Low PaO2/Fio2 (Fio2 > 0.2) – แบงเปน

1) V/Q mismatch (most common) – เปนคํารวมๆ, จะเปนโรคของ ventilation หรือ perfusion ก็ได; ถาไม

สุดโตงไปดานใดดานหนึ่ง จะ response ตอ 100% O2

V/Q mismatch มีสุดโตง 2 ดาน

(1) ไมมี ventilation มีแต perfusion = Shunt ไม response ตอ 100% O2

(2) ไมมี perfusion มีแต ventilation = Dead space (e.g. PE) response ตอ 100% O2 แตตอง

treat specific disease

 

 

TOP  SI 117 

EKG ของ PE (Pulmonary embolism): Sinus tachycardia, S1Q3 pattern

ถาเปน PE ที่ BP stable ให Anticoagulant

ถาเปน PE ที่ BP drop ให Antithrombolytic

2) Shunt (เลือดวิ่งผานไปเฉยๆ โดยไมไดแลกเปล่ียน gas) – เปน subset ของ V/Q mismatch ที่สุดโตง, ไม

response ตอ 100% O2; แบงเปน

(1) Intrapulmonary – e.g. ARDS, Cardiogenic pulmonary edema; need PEEP

(2) Extrapulmonary – e.g. Cyanotic heart disease, Pulmonary AVF; ไม response ตอ PEEP (เพราะ

ตัวโรคไมไดอยูใน alveoli)

3) Diffusion defect – e.g. Interstitial lung disease

4) Low Mvo2, Scvo2

Ventilation

- ดู PaCO2 (ปกติ 35-45 mmHg) ประเมินภาวะ Hyper- / Hypoventilation

ถา PaCO2 < 35 mmHg มี Hyperventilation, Hypocarbia, Hypocapnia

ถา PaCO2 > 45 mmHg มี Hypoventilation, Hypercarbia, Hypercapnia

- จากสมการ Alveolar ventilation = MV – Dead space ventilation = (VT – VD) x RR

PaCO K CORR VT VD

(PaCO2 ขึ้นกับปจจัย 4 อยาง ไดแก CO2 production, TV, Dead space volume, RR)

ถาสมการนี้มี CO2 production คงที่ & VD ไมเปนปญหา

PaCO2 จะขึ้นกับ VT & RR = ขึ้นกับ MV (VT x RR) ไดสมการใหมเปน (PaCO2 x MV)1 = (PaCO2 x MV)2

- VD (Dead space volume) ที่ทําใหเปนปญหา มีผลตอ PaCO2 เชน เม่ือเกิด Bronchospasm เยอะ, มี Auto-PEEP

(e.g. ในคนไข COPD แตกลับไปต้ังให TV มาก, RR เร็ว ทําใหเกิด Auto-PEEP)

Acid-base disorder - ดู pH (ปกติ 7.4) รวมกับ PaCO2 (ปกติ 40), HCO3

- (ปกติ 24)

- Respiratory acidosis/alkalosis: นับนิ้ว เพื่อคํานวณคา Predicted HCO3- ± 2 หรือ Predicted pH

PaCO2 HCO3

- pH

Acute respiratory acidosis 10 1 0.08

Acute respiratory alkalosis 10 2 0.08

Chronic respiratory acidosis 10 4 0.03

Chronic respiratory alkalosis 10 5 0.02

1

2 4

5Acute 

Acute  Chronic 

Chronic Acid 

Base 

Base 

Acid 

8 

8  3 

2 

 

 

TOP  SI 117 

e.g. PaCO2 = 50 HCO3- = 25 ± 2, pH = 7.32; PaCO2 = 30 HCO3

- = 19 ± 2, pH = 7.42

- การแยกวาเปน Acute หรือ Chronic ใหคํานวณคา Predicted pH แลวดูวาแบบไหนใกลเคียงกับ pH คนไขจริง ถา

กํ้าก่ึง ไมไปทั้งทาง Acute และ Chronic แสดงวาเปน Acute on top Chronic

e.g. คนไข Acute exacerbation of COPD: pH 7.22, PaCO2 80, HCO3- 32 Acute on top Chronic

respiratory acidosis

คนไข Alcoholic liver disease + SBP + ICH: pH 7.54, PaCO2 12, HCO3- 12 Acute on top Chronic

respiratory alkalosis (Alcoholic liver disease + SBP ทําใหเกิด Chronic respiratory alkalosis อยูเดิม เพราะ

ascites ดันให lung volume นอยลง เกิด V/Q mismatch, เม่ือเกิด ICH ทําใหเกิด Cheyne-Stokes respiration จึง

เกิด Acute respiratory alkalosis รวมดวย)

- เวลาคํานวณ Predicted pH คือดูวา pH จะลดลง/เพิ่มขึ้นจาก reference เทาไหร แลวเอาไปหักลบ/บวกเพิ่มจาก

reference

- ถาเปน respiratory acidosis/alkalosis อยางเดียวก็หักลบ/บวกเพิ่มจาก 7.40

- ถามี metabolic acidosis รวมดวย ก็ตองคํานวณ Predicted pH (7.Predicted PaCO2) ของ metabolic

acidosis กอนเอามาเปน reference แลวคอยมาคํานวณ Predicted pH ของ respiratory acidosis/alkalosis

วามี component ของ acute / chronic / acute on top chronic

(ในตอนแรก ที่จะตองดูวา PaCO2 จริงเพิ่มขึ้น/ลดลงเทาไหรจาก reference ก็ตองใช Predicted PaCO2 ของ

metabolic acidosis เปน reference ดวย)

- Metabolic acidosis: Predicted PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2; Predicted pH = 7.Predicted PaCO2

(เอาเลข Predicted PaCO2 ที่ไดมาเปนทศนิยม 2 ตําแหนงของ Predicted pH; e.g. HCO3- 8 Predicted

PaCO2 = 20 ± 2; Predicted pH = 7.20)

- เม่ือไดวาผูปวยเปน Metabolic acidosis คํานวณ AG = Na+-Cl--HCO3- (normal = 12 ± 4) แบงเปน

1. Wide AG (AG > 16) – เกิดจาก overproduction ของ acid ในรางกาย มี acid เพิ่มขึ้น, neutralized

HCO3- ลดลง; แบงสาเหตุไดเปน 3 กลุม

1) Lactic acidosis – Type A, B

2) Ketoacidosis – DKA, Alcoholic ketoacidosis, Starvation ketoacidosis

3) Non-lactate / Non-ketone – แบงเปน 2 กลุมยอย

(1) Toxico.

- Alcohol – Methanol, Ethanol, Ethylene glycol

Methanol – สอง fundus พบ Disc hyperemia

Ethylene glycol – เอา urine ไปสองกลองจะพบ Oxalate crystal

- Non-alcohol – Salicylate, Toluene

(2) Non-toxico. – Renal failure, Rhabdomyolysis

เม่ือไดวาเปน Wide AG ตองแยกเปน 3 กลุม โดยคํานวณ ΔAG/ΔHCO3- ดังนี้

(ΔAG = AG-12; ΔHCO3- = 24-HCO3

-)

1) ΔAG/ΔHCO3- = 1 Wide AG อยางเดียว (AG ที่เพิ่มขึ้น เทากับ HCO3

- ที่ลดลง)

2) ΔAG/ΔHCO3- < 1 Wide AG + Normal AG (e.g. DKA ที่ให IV fluid + RI แลว)

 

 

TOP  SI 117 

แสดงวา ΔAG เปล่ียนแปลงนอย, acid ในรางกายที่เกิดขึ้น ไมไดคางอยูในเลือด แตออกไปกับ urine (e.g.

RTA) หรือ feces (e.g. diarrhea)

3) ΔAG/ΔHCO3- > 1 Wide AG + Metabolic alkalosis

แสดงวา ΔHCO3- เปล่ียนแปลงนอย หมายความวาคนไขได HCO3

- เพิ่มขึ้นมา (มี Metabolic alkalosis

รวมดวย)

2. Normal AG (AG ≤ 16) – e.g. Diarrhea (hyperchloremic metabolic acidosis), RTA type 1, 2, 4

- Metabolic alkalosis: Predicted PaCO2 = (0.7 x HCO3-) + 20 ± 2; แยกไดเปน 2 กลุม

1. Chloride-responsive – พบใน “Volume depletion” (e.g. Vomiting, Long-term diuretic use); response ตอ

การให fluid; เม่ือมีภาวะ volume depletion จะไปกระตุน RAAS ทําใหหล่ัง aldosterone เพิ่มขึ้น (ดูดกลับ Na+,

ขับ K+ & H+)

2. Chloride-resistant – ไม response ตอการให fluid; เกิดจาก

1) มีโรคที่ทําใหกระตุน RAAS โดยที่ไมไดอยูในภาวะ volume depletion – e.g. 1° Hyperaldosteronism,

Renin-producing tumor, Renal a. stenosis, etc. ตรวจพบ BP สูง

2) มีภาวะท่ีไมมีการกระตุน RAAS – e.g. ไดรับ HCO3- solution, HypoK+, HypoMg2+, Recent diuretic use

BP ปกติ

- Volume depletion – ABG ที่จะเปนไปได มีดังนี้

1. Volume depletion ไมรุนแรง Metabolic alkalosis

ยกเวน Diarrhea Metabolic acidosis (normal AG)

2. Volume depletion รุนแรงจนมี poor tissue perfusion Metabolic acidosis (wide AG)

- ถา ABG ดูคลาย normal acid-base: pH 7.4, PaCO2 40, HCO3- 24 เปนไปได 3 แนวทาง

1. Normal

2. Metabolic acidosis + Metabolic alkalosis (wide AG)

3. Respiratory acidosis + Respiratory alkalosis

ดังนั้น ตองลองดู condition คนไข ถาคํานวณได wide AG นาจะเปนแบบ 2., ถาคนไขกําลังหายใจ RR 30/min

นาจะเปนแบบ 3.(e.g. คนไข Acute asthmatic attack ชวงแรก PaCO2 จะลดลงจาก hyperventilation ตอมา

PaCO2 จะ normal ตอมาจะสูง; ถากําลังอยูในชวงที่ PaCO2 normal ผล ABG จะออกมาคลาย normal acid-base

ได แตจริงๆ กําลังเปน Respiratory acidosis + Respiratory alkalosis)

RReessppiirraattoorryy ffaaiilluurree - Respiratory failure – แบงเปน 2 types คือ

1. Hypoxemic (Type 1) – PaO2 < 60 mmHg วัดได O2 sat < 90%

2. Hypercapnic (Type 2) – PaCO2 > 50 mmHg พบ signs of CO2 retention ไดแก

1) Alteration of consciousness (ซึม) = CO2 narcosis

(เพราะ CO2 ทําให cerebral vessel dilate เกิด IICP)

2) หายใจชา

3) HT (เพราะ CO2 กระตุนใหเกิด vasodilate & heart ตองเพิ่ม C.O.)

- เม่ือไหร O2 sat. drop แลวตองใส ETT? Ans: เม่ือมี Respiratory failure

ระวัง มีโรคเดียวที่ทําใหเกิด Respiratory failure แตหามใส ETT กอน คือ Pneumothorax (ใหใส ICD กอน)

 

 

TOP  SI 117 

Geriatric Medicine GGeerriiaattrriicc aasssseessssmmeenntt - ประเมิน 4 ดาน ไดแก

1. Physical

- Hx, PE

- Geriatric syndrome – 4I: Immobility, Instability, Incontinence, Intellectual impairment

2. Mental

1) Delirium – disturbance of consciousness, cognitive function แบบ acute onset, มี fluctuation

(ตองนึกถึงไวเสมอ, เนนแกที่ cause)

2) Dementia – เสีย memory, เสีย higher cortical function 1/4 ขอตอไปนี้: aphasia, apraxia, agnosia,

executive function impairment

3) Depression – depressed mood + SIG E CAPS: Sleep problem, Interest deficit (anhedonia),

Guilt, Energy deficit (fatigue), Concentration deficit, Appetite disorder, Psychomotor

agitation/retardation, Suicidal ideation

- ถามี depressed mood หรือ interest deficit รวมกับ SIG E CAPS รวม 5/9 ขอ และมี

social/occupational dysfunction เขาไดกับ Major depressive episode (MDE)

- ถาไมครบ 5/9 ขอ เรียกวา Minor depression

- ถามี MDE + ไมเคยมี mania/hypomania เขาไดกับ Major depressive disorder (MDD)

3. Functional

1) Basic ADL – grooming, toileting, bathing, dressing, eating

2) Instrumental ADL – house, cook, shop, communication, transport, financial, drug

4. Social

1) Care-giver – education, time, attitude, relationship

2) Financial

3) House safety – ทางเดินที่มีที่จับ, พื้นล่ืน, มีก่ีชั้น อยูชั้นไหน, ไมสวาง, ของวางเกะกะ, มีสัตวเล้ียง

 

 

TOP  SI 117 

Nutrition - Basal energy expenditure (BEE) (Kcal/d)

Male: 900 + (10 x BW)

Female: 700 + (7 x BW)

- BEE x Stress factor x Activity factor จะได Kcal ที่รางกายตองการใกลเคียงความจริงมากขึ้น

- Estimate nutrition requirement

CHO: 60% of total calories (< 7 g/kg/d)

Lipid: 1 g/kg/d

Protein: 0.8-1 g/kg/d (เพิ่มขึ้นเม่ือมี stress: ถา infection, post-op.: 1.2-1.4 g/kg/d; ถา major trauma, sepsis,

pancreatitis: 1.5-2.5 g/kg/d)

Enteral nutrition

- ถาคนไขกินเองได จะใหกินเอง แตถากินเองไมได จะใหทาง enteral กอนเปน 1st choice ถาไมมี C/I

- C/I ในการใหอาหารทาง enteral คือ

1. Mechanical obstruction หรือ severe hypomotility

2. N/V อยูตลอด

3. Severe malabsorbtion

4. Abdominal pain/diarrhea หลังไดรับอาหาร (postprandial) จนคนไขทนไมไหว

5. High-output fistula ที่ไมสามารถใหทั้งทาง proximal หรือ distal ตอ fistula ได

- การให enteral nutrition ในคนไขที่กินเองไมได แบงเปน

1. Short-term (< 6 wk.) – NG tube

2. Long-term (> 6 wk.) – Gastrostomy, Jejunostomy

- ชนิดของ enteral nutrition แบงเปน

1. Blenderized diet (BD) – อาหารที่ ร.พ. เอามาปนเตรียมเอง (เปน complete polymeric diet)

2. Commercial formula (Medical food) – อาหารสําเร็จรูป มีทั้งชนิดน้ํา & ผง

- Commercial formula จะมีคุณสมบัติ 2 สวนประกอบกัน คือ

1. Completeness of diet (ความครบถวนของสารอาหาร) แบงเปน

1) Complete diet – สารอาหารครบถวน ใชแทนอาหารปกติไดตลอดชีวิต

2) Disease-specific diet (Incomplete diet) – ดัดแปลงสัดสวนของ CHO, lipid, protein ใหมาก-นอย

เหมาะสมกับโรคนั้นๆ

3) Modular diet (Molecular ingredients) – สารอาหารมาเปนผงๆ แบงเปน CHO, lipid, protein ตองเอา

มาผสมกันเองตามที่ตองการ

2. Molecular size (ขนาดพรอมที่จะดูดซึมหรือยัง) แบงเปน

1) Polymeric diet – เหมือนอาหารธรรมดาที่เอามาเปล่ียนเปนรูปของเหลว เม่ือเขาไปแลวตองยอยกอน

2) Semi-elemental diet – อยูกลางๆ

3) Elemental diet – พรอมที่จะดูดซึมเลย

 

 

TOP  SI 117 

- ตัวอยาง commercial formula

Complete Disease-specific Modular

Polymeric

Blendera, Ensure, Isocal,

Nutren optimum,

Nutren fiber, Panenteral

Choice DM, Glucerna,

Gen DM, Neomune,

Aminoleban oral, Nepro

Glucose polymer,

Whey protein, Casein,

LCT oils

Semi-elemental Pregestimil, Nutramigen - Disaccharides

Elemental Peptamen - Monosaccharides,

Amino acids, MCT oils

Parenteral nutrition

- ใชในคนไขที่ inadequate intake (< 50% of daily requirement) x 7d + ใหทาง enteral ไมได

- แบงเปน 2 ชนิด

1. PPN (Peripheral parenteral nutrition): ใหทาง IV peripheral, จํากัดไมเกิน 1,000 mOsm (12.5% dextrose)

เพื่อปองกันไมใหเกิด phlebitis; e.g. Kabiven