CASE REPORT

CLOSED FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR DEXTRA

DISUSUN OLEH :

Citra Aminah Purnamasari

1102009065

PEMBIMBING :

dr. Eka M, Sp.OT., SH., MKES., MHKES

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG

2015

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 74 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Sukamagelang

Tanggal masuk RS : 11 Agustus 2015

Ruang rawat : Ruangan Dahlia kamar 3

II. ANAMNESIS

(Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 13 Agustus 2014)

Keluhan utama : nyeri dibagian pinggang kanan menjalar hingga kaki

kanan bagian bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Subang nyeri dibagian pinggang kanan menjalar hingga

kaki kanan bagian bawah sejak 1 bulan smsrs. Pasien mengatakan hal ini berawal

dari jatuh saat ingin turun dari angkot, jatuh bermula saat melangkah kaki kanan

terlebih dahulu kemudian posisi jatuh saat itu telungkup dan ditahan dengan tangan

kanan. Setelah jatuh, pasien mengatakan kaki sebelah kanannya terasa keram dan

terasa nyeri bila diraba dan digerakkan. Pasien juga mengatakan setelah kejadian

tersebut kaki sebelah kanan tidak bisa digunakan untuk berjalan. Selanjutnya dibawa

berobat ke dokter umum tetapi tidak mengalami perubahan. Pasien tidak bisa

menngunakan kaki kanannya untuk berjalan. Sebelum jatuh pasien mengatakan

sering mengeluhkan nyeri dibagian pinggang. Selama ini, setelah jatuh pasien

mengatakan tidak pernah diurut.

2

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah operasi hernia inguinalis dextra pada bulan februari 2014

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya

Alergi obat, diabetes melitus, dan asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Alergi obat, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Vital sign : TD : 120/80 mmHg

HR : 96 x/menit

RR : 28 x/ menit

Suhu : 36,8 °C

Status Gizi : Gizi baik

Status generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Conjunctiva anemis -/-, sclera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks

pupil +/+ normal

Leher : Trakea ditengah, Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Simetris statis dinamis

Cor : Bunyi jantung normal regular, tidak ada bunyi tambahan

Pulmo : Pergerakan hemitoraks dalam keadaan statis dan dinamis simetris kanan

dan kiri, terdengar bunyi vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Tampak datar simetris, teraba supel , NT/NL -/- ; hepar dan lien tidak

teraba besar, tympani pada seluruh kuadran abdomen, bising usus (+)

Ekstremitas atas : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

3

Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema -/+, sianosis -/-

Status lokalis :

a/r femur dekstra

Look :

Deformitas (+)

Leg lenght discrepancy (+) : 3-4 cm

Edema (+)

Bruise (+)

Luka (-)

Feel :

Teraba hangat didaerah yang dikeluhkan daripada daerah sekitarnya

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (tidak dilakukan karena pasien nyeri)

Pulsasi arteri doresalis pedis dekstra dan sinietra teraba sama

Sensibilitas baik

CRT < 2”

Move : Range of movement terbatas

Fleksi : Nyeri dan terbatas

Ekstensi : Nyeri dan terbatas

Aktif : Nyeri dan terbatas

Pasif : Nyeri dan terbatas

IV. DIAGNOSIS KLINIS

Suspect closed fraktur proksimal femur dekstra

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4

Kesan : closed fraktur subthrocanter femur dekstra

VI. DIAGNOSIS KERJA

closed fraktur subthrocanter femur dekstra

VII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Immobilisasi

Pemasangan bidai melewati 1 sendi dan diistirahatkan

Edukasi kepada pasien beserta keluarganya tentang penyakit yang diderita

pasien serta perawatan pasca operasi.

Medikamentosa

Analgesik : Ketorolac tab 2 x 0.5 mg/KgBB

Operatif

Reduksi terbuka dan fiksasi interna : plate dan screw

5

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

6

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI FEMUR

7

a. TULANG FEMUR

Femur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis

dan di bagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah proksimal

terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, dihubungkan oleh

garis intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial

untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal

posterior terdapat fossa intercondylar.

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan

trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi

dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat

lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput.

Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan

memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke

bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita

sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat

karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang.

Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista

intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum

quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan

bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea

aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke

bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada

condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris

lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat

tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang

melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan

posteriornya, disebut fascia poplitea.

8

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus

dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk

articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum

adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

DEFINISI FRAKTUR

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang yang utuh,

yang biasanya disebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis

dan luasnya trauma (Lukman dan Nurna, 2009; 26).

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau

tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2005; 840).

Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak mampu lagi

menahan tekanan yang diberikan kepadanya (Donna L. Wongg, 2004 ; 625).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya,

fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat

diabsorbsinya (Brunner dan Suddarth, 2002: 2357).

KLASIFIKASI FRAKTUR

 Lukman dan Nurna Ningsih (2009 : 27) mengatakan bahwa ada lebih dari 150

klasifikasi fraktur, yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini yang merupakan klasifikasi

fraktur menurut para ahli.Tabel 1.1

klasifikasi fraktur

Price (1995)

Sjamsuhidayat(1995) Doenges (2000)

Reeves (2001)

Smeltzer (2002)

TransversalOblikSpiralSegmentalImpaksiPatologikGreenstick

TertutupTerbukaFisuraSerong SederhanaLintang SederhanaKominutifSegmental

IncompleteCompleteTertutupTerbukapatologis

TertutupTerbukaKomplitRetak tak komplitOblikSpiral

KomplitTidak komplitTertutupTerbukaGreenstickTransversalOblik

9

AvulsiSendiBeban lainnya

Dahan hijauKompresiImpaksiImpresipatologis

TransversalSegmentalkominutif

SpiralKominutifDepresiKompresiPatologikAvulsiEpifisealimpaksi 

Sumber: Lukman dan Ningsih, Nurna. (2009; 27).

Klasifikasi etiologi

o Traumatik, akibat trauma tiba-tiba

o Patologis, karena kelemahan tulang yang didahului dengan keadaan

patologis tulang

o Stress, akibat adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat

tertentu.

Klasifikasi klinis

Patah tulang dapat dibagi menurut ada tidaknya hubungan antara patah tulang

dengan dunia luar, yaitu patah tulang tertutup dan patah tulang terbuka yang

memungkinkan tulang dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ketulang yang patah

(Sjamsuhidayat, 2005; 841).

Fraktur tertutup : bila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara

luar atau permukaan kulit. Klasifikasi menurut Tscherne :

Grade I : Fraktur dengan memar pada kulit atau jaringan subkutan

Grade II : Fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian

dalam dan pembengkakan.

Grade III : Cidera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan

ancaman sindroma kompartemen.

Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur

dengan udara luar atau permukaan kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang

ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang. Klasifikasi menurut

Gustilo :

10

Grade I : luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat

tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada

jaringan lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak

kominutif.

Grade II : luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak

terdapat kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari

kehancuran atau kominusi fraktur tingkat sedang.

Grade III : terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan

struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.

III A : tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi

secara memadai oleh jaringan lunak.

III B : terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif yang

berat.

III C : terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli

berapa banyak kerusakan jaringan lunak yang lain.

Fraktur dengan komplikasi : fraktur yang disertai dengan komplikasi malunion,

delayed union, nonunion, infeksi tulang

Klasifikasi radiologi

o Lokasi

Diafisial

Metafisial

Intra-artikuler

Fraktur dengan dislokasi

o Konfigurasi

Transversal

Oblik

Spiral

11

Kupu-kupu

Komunitif (lebih dari dua fragmen)

Segmental

Depresi

ETIOLOGI FRAKTUR

Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana, baiknya kita lebih dahulu mengetahui keadaan

fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Umumnya fraktur

diakibatkan oleh kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok,

memutar, dan tarikan.

Trauma

Langsung

Trauma yang terjadi langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan

tersebut, umunya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Tidak langsung

Apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya

pada jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur klavikula (membran

interoseus). Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh

MANIFESTASI KLINIS

Menurut Brunner dan Suddart (2002; 2358) Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri,

hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstermitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan

perubahan warna.

1.      Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme

otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untum

meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

2.      Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung bergerak

secara alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran

fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terliahat maupun

teraba) ekstermitas yang bisa diketahui dengan membandingkan ekstermitas yang normal.

12

Ekstermitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada

integritas tulang tempat melekatnya otot.

3.      Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi

otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu

sama lain sampai 2,5-5cm (1-2 inchi).

4.      Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus

yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji kreptus dapat

mengakibatkan kerusakan jaringan yang lebih berat.

5.   Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan

perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau

cedera.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologis

Dilakukan foto rontgen sinar X minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral.

Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis

sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan

dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur yang tidak memberikan tanda-

tanda klasik memang diagnosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis baik rontgen biasa

ataupun pemeriksaan canggih seperti MRI, contohnya untuk fraktur tulang belakang

dengan komplikasi neurologis.

DIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan

melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan

melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan

menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.

13

1. Anamnesa : trauma

Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci

jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang

bersangkutan (mekanisme trauma).

Dari anamnesa saja dapat diduga :

- Kemungkinan politrauma.

- Kemungkinan fraktur multipel.

- Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur supracondylair

humerus, fraktur collum femur.

- Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit

- Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan.

Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur impacted

(impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa).

2. Pemeriksaan umum

Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multipel, fraktur

pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.

1. Pemeriksaan status lokalis

Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulang-tulang

kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur epifisis.

Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odontoid-cervical, cervical, dan acetabulum

mempunyai tanda-tanda tersendiri.

PENATALAKSANAAN FRAKTUR

Pilihan adalah terapi konservatif atau operatif. Pilihan harus mengingat tujuan

pengobatan fraktur, yaitu : mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu

sesingkat mungkin.

1. Terapi Konservatif

a. Proteksi saja

Misalnya mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik.

14

b. Immobilisasi saja tanpa reposisi

Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan

kedudukan baik.

c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Misalnya fraktur supracondylair, fraktur colles, fraktur smith. Reposisi dapat

dengan anestesi umum atau anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi

dalam hematoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula

terhadap fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam

gips. Misalnya fraktur distal radius, immobilisasi dalam pronasi penuh dan fleksi

pergelangan.

d. Traksi

Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau

dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi

Hamilton Russel/traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5

kg, untuk anak-anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai

traksi definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk

orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.

2. Terapi Operatif

a. Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis

(image intensifier, C-arm) :

1. Reposisi tertutup-Fiksasi eksterna

Setelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif maka

dipasang alat fiksasi eksterna.

2. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna

15

Misalnya : reposisi fraktur tertutup supra condylair pada anak diikuti dengan

pemasangan paralel pins. Reposisi tertutup fraktur collumum pada anak

diikuti pinning dan immobilisasi gips.

Cara ini sekarang terus dikembangkan menjadi “close nailing” pada fraktur

femur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intra meduller (pen) tanpa

membuka frakturnya.

b. Terapi operatif dengan membuka frakturnya :

1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna

ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Keuntungan cara ini adalah :

- Reposisi anatomis.

- Mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.

Indikasi ORIF :

a. Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avasculair nekrosis tinggi,

misalnya :

- Fraktur talus.

- Fraktur collum femur.

b. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya :

- Fraktur avulsi.

- Fraktur dislokasi.

c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya :

- Fraktur Monteggia.

- Fraktur Galeazzi.

- Fraktur antebrachii.

- Fraktur pergelangan kaki.

16

d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik

dengan operasi, misalnya : fraktur femur.

2. Excisional Arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi, misalnya :

- Fraktur caput radii pada orang dewasa.

- Fraktur collum femur yang dilakukan operasi Girdlestone.

3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Dilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore atau yang

lainnya. Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk mengembalikan fungsi maka sejak

awal sudah harus diperhatikan latihan-latihan untuk mencegah disuse atropi otot dan

kekakuan sendi, disertai mobilisasi dini. Pada anak jarang dilakukan operasi karena proses

penyembuhannya yang cepat dan nyaris tanpa komplikasi yang berarti.

KOMPLIKASI PENYEMBUHAN FRAKTUR

1. Malunion

Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat

deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secara

menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.

Etiologi

Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi yang

tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan, osifikasi

premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma.

Gambaran Klinis

Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota gerak, nyeri dan

keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris,

17

Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang

mengalami deformitas.

Radiologis

Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai

dengan keadaan yang normal.

Pengobatan

Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai

dengan fraktur yang baru, apabila ada kependekan anggota gerak dapat dipergunakan

sepatu ortopedi. Operatif dilakukan osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai

dengan fiksasi interna, atau dengan osteotomi dengan pemanjangan bertahap misalnya pada

anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat baji.

2. Delayed Union

Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3 bulan

untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah).

Etiologi

Sama dengan nonunion.

Gambaran Klinis

Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat pembengkakan, nyeri

tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur, pertambahan deformitas.

Radiologis

Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran kista pada ujung-

ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang disekitar

fraktur.

Pengobatan

18

Konservatif dilakukan pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2-3 bulan.

Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan terjadi maka segera dilakukan fiksasi

interna dan pemberian bone graft.

3. Non union

Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan

konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi

tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected

pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen

tulang yaitu :

hipertrofik ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang

disebut gambaran elephant’s foot, garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar tulang

diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi baik

sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

Atrofik/oligotrofik tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung

tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini disamping

dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.

Etiologi

Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat,

imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi yang

tidak cukup, infeksi, distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan,

interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang cukup besar antara

kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur

patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler),

kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi, fiksasi interna yang

tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati, pengobatan yang salah atau sama sekali

tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda asing diantara kedua fraktur misalnya

pemasangan screw diantara kedua fragmen.

Gambaran Klinis19

Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang

membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama sekali

tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama

sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Radiologis

Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk bulat

dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung tulang

dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis).

Pengobatan

Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft, eksisi fragmen kecil dekat sendi

misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya pada

fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

PROSES PENYEMBUHAN

Penyembuhan tulang terbagi menjadi 5, yaitu :

1. Fase Hematoma

Pembuluh darah di sekitar tulang yang mengalami fraktur robek, akibatnya, tulang

disekitar fraktur akan kekurangan nutrisi dan akhirnya mati sekitar 1-2 mm.

20

2. Fase Proliferasi Sel

Pada 8 jam pertama fraktur merupakan masa reaksi inflamasi akut dengan

proliferasi sel di bawah periosteum dan masuk ke dalam kanalis medulla. Bekuan

hematom diserap secara perlahan dan kapiler baru mulai terbentuk.

3. Fase Pembentukan Kalus

Sel yang berproliferasi bersifat kondrogenik dan osteogenik. Sel-sel ini akan

membentuk tulang dan juga kartilago. Selain itu sel yang berproliferasi tersebut

juga membentuk osteoklas yang memakan tulang-tulang yang mati. Massa seluler

yang tebal tersebut dan garam-garam mineralnya terutam kalsium membentuk suatu

tulang imatur yang disebut woven bone. Woven bone ini merupakan tanda pada

radiologik bahwa telah terjadi proses penyembuhan fraktur

21

4. Fase Konsolidasi

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan akan

membentuk jaringan tulang yang lebih kuat oleh aktivitas osteoblas.

5. Fase Remodeling

Jika proses penyatuan tulang sudah lengkap, maka tulang yang baru akan

membentuk bagian yang menyerupai dengan bulbus yang meliputi tulang tanpa

kanalis medularis. Pada fase ini resorbsi secara osteoklastik tetap terjadi dan tetap

terjadi osteoblastik pada tulang.

PROGNOSIS

Proses penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami yang akan terjadi

pada setiap patah tulang, tidak peduli apa yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang

tersebut. Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang, yang

disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost yang disebut dengan

fase hematoma, kemudian berubah menjadi fase jaringan fibrosis, lalu penyatuan klinis,

dan pada akhirnya fase konsolidasi.(18)

Waktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi

fraktur dan umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur:

22

Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan Lokasi Fraktur Masa Penyembuhan

1. Pergelangan tangan 3-4 minggu 7. Kaki 3-4 minggu

2. Fibula 4-6 minggu 8. Metatarsal 5-6 minggu

3. Tibia 4-6 minggu 9. Metakarpal 3-4 minggu

4. Pergelangan kaki 5-8 minggu 10. Hairline 2-4 minggu

5. Tulang rusuk 4-5 minggu 11. Jari tangan 2-3 minggu

6. Jones fracture 3-5 minggu 12. Jari kaki 2-4 minggu

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8

minggu).

FRAKTUR SUBTROCHANTER

Fraktur subtrokanter merupakan fraktur dengan garis patahnya berada 5 cm distal dari

trochanter minor. Fraktur subtrokanter dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya terjadi

akibat trauma yang hebat. Orang tua lebih dari 50 tahun dapat mengalami fraktur

subtrokanterik dari mekanisme lower-energy seperti jatuh. Kelompok usia yang lebih muda

biasa terjadi karena mekanisme higher-energy seperti kecelakaan lalu lintas, jatuh dari

ketinggian, atau trauma tembus. Gambaran klinis fraktur subtrokanter anggota gerak bawah

dalam keadaan rotasi eksterna, memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah

proksimal femur disertai nyeri pada  pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat

menunjukkan fraktur yang terjadi dibawah trokanter minor. Garis fraktur dapat bersifat

transversal, oblik, atau spiral dan sering bersifat komunitif. Fragmen proksimal dalam

posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan  bergeser ke proksimal

23

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dapat

terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat, di bagi dalam beberapa

klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding &

Magliato, yaitu:

tipe 1: garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2: garis patah berada 1-2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3: garis patah berada 2-3 inch di distal dari batas atas trochanter minor

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang hebat

maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidak mampuan untuk menggunakan anggota

gerak. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi

anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala lain. Pada

pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan: - Syok, anemia atau perdarahan -

Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-

organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen - Faktor predisposisi, misalnya pada

fraktur patologis.

Pemeriksaan lokal

a. Inspeksi (look)

    – Ekspresi wajah karena nyeri

    – Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan

    – Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka

    – Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

    – Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan24

    – Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

   – Perhatikan kondisi mental penderita

   – Keadaan vaskularisasi.

b. Palpasi (feel)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

-          Temperatur setempat yang meningkat

-          Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang

-          Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati

-          Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit

-          Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai.

c. Pergerakan (move)

Periksa pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

Pada fraktur femur ditemukan nyeri paha, pembengkakan, dan deformitas. Fraktur subtrokanterik dapat ditemukan pemendekan tungkai yang fraktur, ekstensi (iliopsoas menyebabkan fleksi dari fragmen proksimal) dan varus (otot pinggul menyebabkan abduksi dan rotasi eksternal fragmen proksimal, dan adduktor paha mengadduksi fragmen distal

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Apley. A Graham, louis Solomon.Buku Ajar Orthopedi dan fraktur sistem Alpley.

Penerbit widya medika. Jakarta

2. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Injuries of the forearm and wrist. In:

(Solomon L, Warwick D, Nayagam S. eds.) Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures. Ninth Edition.UK: Hodder Arnold.2010

3. Rasjad Chairuddin, Struktur dan Fungsi Tulang dalam: Rasjad Chairuddin.

Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Cetakan keenam. Penerbit PT. Yarsif Watampone.

Jakarta. 2009.

4. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. Penerbit buku

kedokteran EGC. Jakarta.2005

5. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Ekstermitas

Superior: Lengan Bawah. EGC: Jakarta. 2006. Hal: 467

6. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

26