Colagenoses e DPIs
Carlos Alberto de Castro Pereira
Doutor em Pneumologia
Diretor-Doenças do Aparelho Respiratório-HSPE-SP
Professor de pós-graduação, doenças intersticiais-Disciplina de Pneumologia-UNIFESP
DPPD- CAUSAS COMUNS EM 1240 CASOS (UNIFESP,HSPE,CLÍNICA)
Causa n (%)
Associadas a colagenoses 219 (18) Sarcoidose 198 (16)Fibrose pulmonar idiopática 169 (14)Pn de hipersensibilidade 164 (13)Bronquiolites (inclui BOOP) 80 (7)Pneumoconioses 74 (6)
Manifestações das Colagenoses
A. PIUB. PINEC. BOOPD. DADE. PIL
Qual a pneumonia intersticial mais freqüente nas colagenoses ?
DANO ALVEOLAR DIFUSO (DAD)
PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL (PIU)
PNEUMONIA INTERSTICIAL NÃO ESPECÍFICA / FIBROSE (PINE)
BRONQUIOLITE OBLITERANTE PNEUMONIA EM ORGANIZAÇÃO (BOOP)
HIPERPLASIA LINFÓIDE DIFUSA PULMONAR ( PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCÍTICA / BRONQUIOLITE
FOLICULAR )
Colagenoses e DPIs
Pneumonite Lúpica
PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL E INESPECÍFICA
PIU PINE
PINE X PIUPIU - Reticular com faveolamento subpleural proeminentePINE- Reticular, sem faveolamento, poupa região subpleuralLimitações TCAR
-Vidro-fosco não separa PINE celular de fibrótica
- Faveolamento pode ocorrer na PINE
TCAR típica nas colagenoses
Muito vidro fosco…mas apenas 15% dos Muito vidro fosco…mas apenas 15% dos pacientes com ESP tem histologia pacientes com ESP tem histologia reversívelreversível
Pneumonias intersticiais crônicas nas colagenoses
0
20
40
60
80
100
ESP AR PM %
TOTAL
PINE
PIU
King T Am J Respir Crit Care Med 2005;172:268-279
(n=102) (n=24) (n=51)
DERMATOPOLIMIOSITE-PINEFeminina,65 anos, quadro de insuficiência respiratória aguda e posteriormente fraqueza muscular
ColagenosesIncidência colagenoses como causa de BOOP: ~10% somando-se diversas sériesAR e DMTC as mais comuns, mas qualquer colagenosePode ser a manifestação inicial, especialmente na poliomiositeApresentação ~BOOP idiopáticaPior resposta ao tratamento (30% seqüelas)
Síndrome de SjögrenOs achados de síndrome sicca podem ser inaparentesPadrões histológicos
- PINE - PIU - Pn linfóide - Bronquiolite folicular
FAN positivoAnti-SSA e anti-SSB + em 70-90% dos casos
COLAGENOSES HEMORRAGIA/CAPILARITE
Pneumonite lúpica- DAD + Hemorragia alveolar por capilariteHemorragia alveolar eventual- nas demais colagenoses
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA EM AR
COLAGENOSES E PNEUMONIAS INTERSTICIAIS
PINE é o tipo mais comumPIU é a segunda mais comum, especialmente em AR e esclerodermiaBOOP é mais comum em AR e DMTC (e Drogas)DAD pode ocorrer em LES (“pn lúpica”), AR e polimiositePIL- Síndrome Sjögren e ARNão raramente existe superposição de padrões.
A. PIUB. PINEC. BOOPD. DADE. PIL
Qual a pneumonia intersticial mais freqüente nas colagenoses ?
Qual colagenose é a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE?
A. Artrite reumatóideB. PoliomiositeC. Esclerose sistêmicaD. Lupus eritematoso sistêmicoE. Doença indiferenciada do tecido
conjuntivo
Formas frustras de colagenoses
Diversos pacientes com DPI crônica tem DTC ocultaSuspeita
- Derrame ou espessamento pleural - Biópsia mostrando PINE - Achados AP de bronquiolite folicular ou folículos linfóides
Formas frustras de colagenoses
Poliomiosite/dermatomiosite - 20-30% manifestação inicial com DPI, em geral aguda
Dermatomiosite amiopáticaSíndrome anti-sintetase
Manifestações das Colagenoses
Formas frustras de colagenosesFem, 52 aDispnéia há 8 mSintomas de DRGERaynaudTelangiectasias de troncoBaqueteamento digitalSem esclerose cutâneaAuto-anticorpos-negsCapilaroscopia:
Microangiopatia com padrão SD definido
Esclerodermia sem esclerodermia
Descrita por Rodnan em 196210% das formas limitadas de escleroDPI ocorre em >80% dos casosPadrões: NSIP ou UIPAchados sugestivos:
- Fenômeno de Raynaud - DRGE - Capilaroscopia ungueal anormal - Telangiectasias - Derrame pericárdico no ecocardiograma
FAN positivo em 93% dos casos
CAPILAROSCOPIA UNGUEAL
NORMAL PADRÃO SD
Esclerodermia
Formas frustras de colagenoses- AR
A DPI pode preceder os achados articulares por meses a anosBiópsias
- Infiltrados linfóides - Pleurite - Mistura de padrões
Anticorpos anti-CCP
Doença indiferenciada do tecido conjuntivo
Um ou mais dos seguintesFenômeno RaynaudArtralgia/edema articular múltiploBoca seca/olhos secosAnormalidades hematológicas: anemia, leucopenia
eFAN + (90%) eAnti-SSA, anti-SSB ou
Anti-RNP ou Outro isolado
Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697
DITC e PINE
28 Pacientes com DITC x 47 com PIISexo fem 68% vs 23% (p<0,0001)Idade 50 vs 65 anos (p<0,0001)Não fumantes 57% vs 25% (p=0,006)Vidro fosco na TCAR 75% vs 9% (p<0,0001)Faveolamento 11% vs 79% p<0,0001PINE na biópsia 83% vs 9%
Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697
Qual colagenose é a causa mais comum de FAN isoladamente positivo e PINE?
A. Artrite reumatóideB. PoliomiositeC. Esclerose sistêmicaD. Lupus eritematoso sistêmicoE. Doença indiferenciada do tecido
conjuntivo
Qual colagenose incide mais em fumantes?
A. Artrite reumatóideB. DMTCC. Esclerose sistêmica D. LupusE. Polimiosite
COLAGENOSES- OUTRAS CONDIÇÕES
Lesões por drogas: AR e MTX, ouro
Infecções, especialmente LES
Amiloidose secundária: AR e Sjögren
Linfoma não Hodgkin B- Sjögren
Carcinoma brônquico
Doenças intersticiais diversas
Artrite Reumatóide em Uso de Metotrexato
Antes Depois de 30 dias de prednisona
BOOP por metotrexato
MetotrexatoAchados Histológicos
Histologia %Infiltração celular intersticial 73Células gigantes/granulomas 40Fibrose 38Células epiteliais atípicas 34DAD/membranas hialinas 22Bronquiolite obliterante 15Macrófagos intra-alveolares 13Eosinófilos teciduais elevados 13
LES controlado com dispnéia progressiva
Feminina, 35 anos, branca, professora
Paciente com diagnóstico de LES desde 1999 Usava prednisona e cloroquina.Desde março 2000 dispnéia progressivaDVR leve; DCO de 47%
ABRIL 2003 OUTUBRO 2004
LES controlado com dispnéia progressiva
LES controlado com dispnéia progressiva
Outras Condições AR e BR/DPI
Qual colagenose incide mais em fumantes?
A. Artrite reumatóideB. DMTCC. Esclerose sistêmica D. LupusE. Polimiosite
COLAGENOSES e DPIs
INDICAÇÕES DE BIÓPSIATCAR não típica para a doença (síndromes de superposição)Exclusão de outras doenças (amiloidose, malignidade,tabagismo, exposições)Exclusão de infecções ou toxicidade a drogas
(imunossuprimidos)Quadros agudos
Prognóstico pneumonias intersticiaisColagenoses vs idiopáticas269 pacientes com PII93 com DTC
Park JH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 705-711
O tratamento da pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica deve ser iniciado com:
A. MTX B. Micofenolato de mofetilaC. AzatioprinaD. CiclofosfamidaE. Prednisona
Scleroderma Lung Study Resultado
Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666
Scleroderma Lung Study Outros resultados
A dispnéia melhorou mais no grupo tratado com CICLO (Mahler-TDI)
A QV melhorou mais com a CICLO
Efeitos colaterais ocorreram mais no grupo da CICLO:
Hematúria 9 x 3
Leucopenia 19 x 0
Neutropenia 7 x 0
Anemia 2 x 0
Pneumonia 5 x 1
Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666
Tashkin DP et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:1026-34
Evolução após 2 anos na ESP
Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo
45 pacientes em 4 centros no Reino UnidoTratamento:placebo= 22:23Grupos bem pareados no inícioAnálise por intenção de tratarANOVA, com ajuste para a gravidade inicialDesfecho primário: CVF
Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70
Estudo FAST: ciclofosfamida IV/Azatioprina oral vs placebo
Desfecho primário positivo (CVF) com p=0,04
Placebo declinou 3,0% Grupo tratado melhorou 2,5%
Variações na DCO não significantes
Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70
ES- Ciclo vs Azatioprina
Randomizado, aberto30 pacientes por grupoCiclo 2 mg/Kg por 12 meses e depois 1 mg/KgAZA 2,5 mg/Kg por 12 meses e depois 2 mg/KgPrednisona 15 mg/dia, retirada após 6 meses
Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12
ES- Ciclo vs Azatioprina
Esclerose cutânea e Raynaud melhoraram no grupo da CICLO, inalterados com AZACVF e DCO estáveis com CICLO e com piora significativa no grupo da AZAAusência de efeitos colaterais graves com ambos os tratamentosNadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12
Pulso de Ciclo na ESP
3 estudos retrospectivos65 pacientesCorticosteróides associadosDuração 6-12 mesesMelhora da TCAR em 2 estudosMelhora da CVF e DCO em 2 estudos e estabilidade no terceiroBem tolerado
Pakas, 2002; Giacomelli, 2002; Griffiths 2002
O tratamento da pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica deve ser iniciado com:
A. MTX B. Micofenolato de mofetilaC. AzatioprinaD. CiclofosfamidaE. Prednisona
Líderes do século XXI