Isquemia mesentrica

Sndrome isqumico intestinalcolitis isqumicaRoco cceres SaavedraInternado ciruga octubre 2013Hospital de los andesIntroduccin Def: Dficit de circulacin intestinal con respecto a sus requerimientos. (Soc. Chil. Gastro. 2008)

Clasificacin asociacin americana de gastroenterologa. 2000

Tronco celiaco : estomago duodeno hgado y bazoMesenterica superior : yeyuno ileon colon ascendente tranverso angulo epslenico Mesenterica inferior: colon descendente hasta recto superior.4

Arcada de riolano : colaterales5epidemiologaMs frecuente en ancianos.1/1000 ingresos hospitalarios IMA1/100.000 personas IMC70% colitis isqumica. Alta mortalidad (sepsis, infarto intestinal, FOM, muerte)

Ancianos por ser una poblacin de riesgo, se deshidratan mas fcilmente, menor reserva cardiaca, mas enfermedad ateroesclertica, etc6Fisiopatologa En ayunas, el intestino delgado recibe el 10% del gasto cardaco, que se duplica luego de la ingesta. El 75% del flujo se destina a mucosa y submucosa. En isquemia aguda: enzimas lisosomales, interleukinas y radicales libres edema parietal y hemorragia submucosa. Permeabilidad intestinal aumenta traslocacin bacteriana. Msculo intestinal aumento inicial del tono luego atona, dilatacin y necrosis transmural.

Clnica IMA Inespecfica inicialmente. Dolor abdominal 85% desproporcionado al examen fsico. Periumbilical. Cambios estado mental 30%Diarrea, nuseas, vmitos 50%Diarrea es sanguinolenta. 1)Abdomen blando, sonidos normales o aumentados (etapa inicial)2) Distensin abdominal, disminucin ruidos.75% sangre oculta en heces.3)Isquemia musculo intestinal : abdomen agudo

Ischemicbowelsyndromes. Silva JA -Prim Care- 01-MAR-2013; 40(1): 153-67 MEDLINEIMCDolor abdominal con ingestin de alimentos y prdida de peso. Carcter sordo , calambresSe inicia dentro de 1 hora despus de la ingestin de alimentos y disminuye 1 a 2 horas ms tarde.Dolor posprandial disminuye la ingesta.Examen fsico soplo epigstrico .Vomitos se producen como resultado de espasmo muscular intenso . Hiperperistaltismo en isq intestinal temprana

8estudioLaboratorio inespecfico

ImgenesRx abdomen EcotomografaTAC abdominalAngiografa Gold stndar

Embolia ArterialArteria mesentrica superiorRepresenta aprox. el 50% de los episodios de IMA. mbolos se originan en la aurcula o ventrculo izquierdo, o en una lesin valvular. Factor precipitante ms comn: Arritmias (cardioversin y el cateterismo).Sospechar si: Dolor abdominal de comienzo sbito en dicho contexto. Trombosis de la arteria mesentrica superior Representa el 15% de los casos de IMAEdad avanzada, marcada aterioesclerosis. Puede referir historia de angina previo al episodio.Hasta en un 50% de los casos, la TAMS representa la culminacin de una isquemia mesentrica crnica. Efectos devastadores al afectar extensas reas del intestino (duodeno hasta el colon transverso).

Isquemia focal segmentaria Un corto segmento se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos, etc. No conducen a un deterioro clnico tan dramtico (rpida aparicin de circulacin colateral).Trombosis venosa mesentrica Tres variantes: aguda, subaguda y crnica. Slo la aguda se comporta como una IMA (10% de los casos). Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero permite el desarrollo de colaterales. Las formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente. La trombosis puede ser primaria cuando se debe a un trastorno de coagulacin (30%) y secundaria cuando obedece a otros mecanismos.Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO): 20-30% de los episodios de IMAConsecuencia de la vasoconstriccin esplcnica (sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto) dejando al intestino transitoriamente privado del flujo Esta complicacin puede no ser inmediata (horas, o incluso das, despus) de haber desaparecido el factor causal. COLITIS ISQUMICA

Manejo isquemia mesentricaManejo IMA Manejo mdico: reposicin volumen, electrolitos, manejo cido base, antibioticoterapia, sonda nasogstrica (descompresin) Tratamiento fibrinoltico. Varias series pequeas demuestran beneficio de tratamiento fibrinoltico para oclusiones trombticas. Manejo quirrgico :Abdomen agudo. Laparotoma exploradora , evaluar viabilidad intestinal embolectoma arterial mesentrica y derivacin de la arteria mesentrica, adems de la eliminacin de necrticadel intestinodurante el procedimiento quirrgico.Terapia endovascular. Revascularizacin con catter percutneo se pueden realizar en la angiografa invasiva. xito depende del manejo precoz. Ischemicbowelsyndromes. Silva JA -Prim Care- 01-MAR-2013; 40(1): 153-67 MEDLINE Calin GA, Calin S, Ionescu R, et al. Successful local fibrinolytic treatment and balloon angioplasty in superior mesenteric arterial embolism: a case report and literature review. Hepatogastroenterology 2003;50:7324. Simo G, Echenagusia AJ, Camunez F, et al. Superior mesenteric arterial embolism: local fibrinolytic treatment with urokinase. Radiology 1997;204:7759. Turegano Fuentes F, Simo Muerza G, Echenagusia Belda A, et al. Successful intraarterial fragmentation and urokinase therapy in superior mesenteric artery embolism. Surgery 1995;117:7124.McBride KD, Gaines PA. Thrombolysis of a potentially occluding superior mesenteric artery thromboembolus by infusion of streptokinase. Cardiovasc Intervent Radiol 1994;17:1646.17Manejo IMc Manejo mdico: hipolipemiantes, AAS, suspensin tabaquismo, control HTA, DM2. PACIENTE SINTOMTICO TERAPIA DE REVASCULARIZACIN

Revascularizacin quirrgica. Mltiples tcnicas, mayor tasa de complicaciones 44,6% ,

Terapia endovascular. Colocacin de stent endoluminalMenor tasa de complicaciones. Menos invasivoEvidencia limitada.Ischemicbowelsyndromes. Silva JA -Prim Care- 01-MAR-2013; 40(1): 153-67 MEDLINE .Hirsh AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric,and abdominal aortic): executive summary. J Am Coll Cardiol 2006;47: 1239312.SE HA VISTO Q PCTE PUEDE MEJORAR SU SINTOMATOLOGIA, PERO PROGRESA A ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA. POR LO TANTO SE DEBE ENVIAR A TERAPIA DE REVASCULARIZACION18

Remision de los sntomas similarMenos complicaciones Menor mortalidad (mas alto 10 v/s 29)19

Colitis isqumica

Introduccion Isquemia gastrointestinal ms frecuente 70%2 a 3 causa ms frecuente de hematoqueziaDesde isquemia autolimitada a muerteDef: inflamacin no infecciosa del intestino por aporte sanguneo inadecuado no suficiente para las demandas metablicas del colonDescrita por primera vez luego de una ligadura de la a mesentrica inferior en una ciruga aortica o reseccin de colonIncidencia estimada de 6,1 a 47 casos por 100.000 personas ao. Verdadera incidencia?... Subdiagnstico, colitis infecciosa o EII.

Intestinalischemiain theelderly.Cangemi JR -Gastroenterol Clin North Am- 01-SEP-2009; 38(3): 527-4022Factores de riesgoEstados de bajo flujo: IAM, IC, Hipovolemia, hemorragia. .Sin embargo, en la mayora de los casos la causa es especulativa, ya que el evento desencadenante ha resuelto en la fecha de presentacin.

Embolia arteria mesentricaTrombosisTrauma vascular oclusivoObstruccin colnica mecnicaFrmacos: ATB, quimioterapia, pseudoefedrina, diurticos, terapia hormonal, estatinas, inmunosupresores, laxantes, entre otros. Alteraciones genticas de la coagulacin.23Fisiopatologia

Irrigacin colon: recibe menos suministro de sangre que el resto del tracto GI; la red microvascular dentro del colon est menos desarrollado. Zonas crticas: ngulo esplnico y Rectosigmoides. .

24Tipos Gangrenosa No gangrenosa 80-85% Colopata reversible (hemorragia submucosa o intramural)Colitis transitoriaColitis crnicaEstenosisGangrena Colitis fulminante universal.

Manual de Emergencias Gastroenterologa y Hepatologa. Asociacin espaola de Gastroenterologa. 2010 26Clnica Triada presente >70% Dolor abdominal (sntoma inicial > 80%)Urgencia defecatoriaRectorragia >70%, 20.000, acidosis metablica: mal pronstico: necrosis gangrenosa. Intestinalischemiain theelderly.Cangemi JR -Gastroenterol Clin North Am- 01-SEP-2009; 38(3): 527-40Imgenes Radiografa abdomen

InespecficaDistensin asasNeumatosis intestinal

ImgenesTAC abdominal con contraste hallazgos inespecficos, egrosamiento de la pared intestinal en un segment. (DD colitis pseudomembranosa, infecciosa, EII) Pneumatosis y gas en vena mesentrica, indica enfermedad necrosis extensa (mortalidad >50%) Ecotomografa abdominal: engrosamiento de la pared, liquido libre. RNM: no ha demostrado utilidad.Imgenes colonoscopaSe requiere para el diagnsticoIdealmente dentro de las 48 horasContraindicada en peritonitisPermite tomar biopsias.Realizar sin preparacin intestinal.

Mucosa friable, edema ulceras isqumicas.31Diagnstico diferencialColitis infecciosaColitis pseudomembranosaEnfermedad inflamatoria intestinalColitis actnica

MdicoSin signos de peritonitisReposo intestinal, Aporte hidroelectrolticoNutricion parenteral si no hay mejora clnica en 48 horasOptimizar funcin cardacaRetirar drogas vasoactivas, tratamiento depletivoControlar parmetros inflamatorios, LDH, fiebre, lactato, electrolitos, etcRealizar colonoscopia 7-14 das control. (curacin o evolucin a colitis ulcerativa segmentaria)Cubrir con antibiticos por la posible traslocacin bacteriana. (parmetros inflamatorios)

Quirrgico. Reseccin intestinal segmentaria Colitis fulminante universalEvidencias de necrosis gangrenosaEvidencia de enfermedad grave, deterioro clnico o perforacin Hemorragia masiva (raro, requiere reseccin)Estenosis (a largo plazo)Pacientes que no responden a terapia conservadora (crnica)

Intestinalischemiain theelderly.Cangemi JR -Gastroenterol Clin North Am- 01-SEP-2009; 38(3): 527-40Ssignos peritonealesCronica: diarrea persistente o enteropatiap perdedora de prot mayor a 2 semanas.35GRACIAS