Coma e Distúrbios da Coma e Distúrbios da ConsciênciaConsciência
Primeiro Caso
S. V. L. , 52 anos, masculino, pardo, casado, residente em Iturama – MG.
Admitido SEM com história de ter sido encontrado desacordado em casa pela esposa.Nega trauma recente, uso de drogas.Refere tabagismo e hipertensão arterial não controlada.
Exame Físico Geral:PA = 200/140, P= 140, FR= 20 (ritmo irregular)Hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebrilPrecórdio, Pulmões e Abdome: n. d. n.
Exame NeurológicoEscala de Glasgow: AO= 1, RV= 1, RM (descerebração) = 2Tetraplegia assimétrica ( predomínio a esquerda) Sinal de Babinski presente bilateralmentePupilas mióticas e puntiformes, porém reativas a luzReflexo óculo - cefálico ausente
Segundo Caso
P. J. M., 28 anos, masculino, branco, solteiro, residente em José Bonifácio - SP.Paciente trazido inconsciente para o SEM, trinta minutos antes havia apresentado disartria e mal estar geral. Logo em seguida perdeu a consciência.Não foi observada crise convulsiva ou ingestão de bebida alcoólica.Antecedentes pessoais desconhecidos.
Exame Físico Geral: PA = 130/90, Pulso = 100, FR = 40, sudorético, afebrilPrecórdio, Pulmóes e Abdome: n. d. n., Extremidades: frias e sudoréticas
Exame Neurológic: Escala de Glasgow - AO = 1, RV = 1, RM = 1Hiper-reflexia profunda nos quatro membrosSinal de Babisnki presente bilateralmentePupilas mióticas e rativas a luzReflexo óculo-cefálico presente
Terceiro CasoO . B. , 44 anos, masculino, branco, casado, residente em Monte Aprazível – SP.Acompanhante refere que o paciente estava trabalhando, quando começou a sentir dificuldade para andar, devido a fraqueza na perna direita. Foi levado para o Hospital de Monte Aprazível, onde iniciou com dificuldade para falar e piora da força muscular em todo hemicorpo a direita. No dia seguinte iniciou com sonolência, tornando-se comatoso.Etilista social. Nega hipertensão.
PA = 130/90 P = 80 FR = 16, Hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebrilPrecórdio, Pulmões, Abdome: n. d. n. Extremidades: Boa perfusão periférica.
Escala de Glasgow - AO: 2, RM: 5, RV: 2Hemiplegia completa a direitaHipotonia no MSD e MIDReflexos profundos abolidos no hemicorpo direitoSinal de Babinski presente a direitaPupilas isocóricas e foto reagentesReflexo óculo-cefálico presente
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Coma e Distúrbios da Consciência
Estado de inconsciência sem resposta ao meio, em que nem sequer uma estimulação enérgica desperta o doente.
PLUM AND POSNER
O estado de coma é decorrente de uma lesão na FRAA, de um comprometimento cerebral difuso ou ambos.
Coma e Distúrbios da Consciência
(Zeman, 1997; by permission of (Zeman, 1997; by permission of The LancetThe Lancet, London, UK.), London, UK.)
APRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO CLÍNICACLÍNICA
Coma e Distúrbios da Consciência
Padrões ClínicosPadrões Clínicos
A) Associado a lesão estrutural (Sinais Localizatórios)A) Associado a lesão estrutural (Sinais Localizatórios)Lesão supratentorialLesão supratentorialLesão infratentorialLesão infratentorial
B) Não associado a lesão estruturalB) Não associado a lesão estrutural
DEGENERAÇÃO ROSTRO CAUDALDEGENERAÇÃO ROSTRO CAUDAL
Coma e Distúrbios da Consciência
Coma e Distúrbios da Consciência
Lesão estrutural supra tentorialLesão estrutural supra tentorialSinais de disfunção cerebral focalSinais de disfunção cerebral focalProgressão rostro caudalProgressão rostro caudalSinais motores assimétricosSinais motores assimétricos
Lesão estrutural infratentorialLesão estrutural infratentorialHistória pregressa de disfunção do tronco cerebralHistória pregressa de disfunção do tronco cerebral
Coma de instalação agudaComa de instalação aguda
Sinais localizatórios precedendo/ acompanhando o coma Sinais localizatórios precedendo/ acompanhando o coma
Paralisia de nervos cranianosParalisia de nervos cranianos
Alteração de ritmo respiratório no início do quadroAlteração de ritmo respiratório no início do quadro
Coma e Distúrbios da Consciência
Sem evidências de lesão estruturalSem evidências de lesão estrutural
Confusão ou estupor precedem o quadro motorConfusão ou estupor precedem o quadro motor
Alterações motoras simétricasAlterações motoras simétricas
Reflexos pupilares inalteradosReflexos pupilares inalterados
Asterix e miocloniasAsterix e mioclonias
Alterações equilíbrio ácido/básicoAlterações equilíbrio ácido/básico
O EXAME DO O EXAME DO PACIENTE EM COMAPACIENTE EM COMA
Como Examinar o Paciente ?Como Examinar o Paciente ?
– Pressão arterial, pulso e temperatura.
– Exame dos pulmões, coração e vasos cervicais.
– Inspeção dos olhos, ouvidos e garganta.
– Palpação do crânio e pescoço.
Coma e Distúrbios da Consciência
Coma e Distúrbios da Consciência
Exame neurológicoExame neurológico
Nível de consciênciaNível de consciência
Padrão respiratórioPadrão respiratório
Alterações pupilaresAlterações pupilares
Movimentos ocularesMovimentos oculares
Resposta MotoraResposta Motora
Nível de consciênciaNível de consciência
Desperto ou alertaDesperto ou alerta
Obnubilado ou sonolentoObnubilado ou sonolento
Torporoso Torporoso
DeliriumDelirium
Coma ou comatosoComa ou comatoso
Melhor resposta verbalMelhor resposta verbalV5- OrientadoV5- OrientadoV4- ConfusoV4- ConfusoV3- Palavras inapropriadasV3- Palavras inapropriadasV2- Sons incompreensíveisV2- Sons incompreensíveisV1- Nenhum ou entubadoV1- Nenhum ou entubado
Melhor resposta motoraMelhor resposta motoraM6- Obedece comandosM6- Obedece comandosM5- Localiza estímulosM5- Localiza estímulosM4- Retirada inespecíficaM4- Retirada inespecíficaM3- Flexão anormalM3- Flexão anormalM2- Resposta extensoraM2- Resposta extensoraM1- Sem resposta M1- Sem resposta
Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow
Abertura ocularAbertura ocularA4- ExpontâneaA4- ExpontâneaA3- Aos chamadosA3- Aos chamadosA2- A dorA2- A dorA1- Sem respostaA1- Sem resposta
Coma e Distúrbios da Consciência
Coma e Distúrbios da Consciência
Exame neurológicoExame neurológico
Nível de consciênciaNível de consciência
Padrão respiratórioPadrão respiratório
Alterações pupilaresAlterações pupilares
Movimentos ocularesMovimentos oculares
Resposta MotoraResposta Motora
Padrão respiratórioPadrão respiratório
Cheyne-strokesCheyne-strokes
Neurogênica centralNeurogênica central
ApneusticaApneustica
AtáxicaAtáxica
Coma e Distúrbios da Consciência
Exame neurológicoExame neurológico
Nível de consciênciaNível de consciência
Padrão respiratórioPadrão respiratório
Alterações pupilaresAlterações pupilares
Movimentos ocularesMovimentos oculares
Resposta MotoraResposta Motora
Alterações pupilaresAlterações pupilares
DiencefálicaDiencefálica
Tectal Tectal
Mesencefálica Mesencefálica
““Uncal”Uncal”
PontinaPontina
Coma e Distúrbios da Consciência
Coma e Distúrbios da Consciência
Exame neurológicoExame neurológico
Nível de consciênciaNível de consciência
Padrão respiratórioPadrão respiratório
Reflexos pupilaresReflexos pupilares
Movimentos ocularesMovimentos oculares
Resposta MotoraResposta Motora
Movimentos ocularesMovimentos oculares
MOIMOIReflexo fotomotorReflexo fotomotor
Reflexo cílioespinhalReflexo cílioespinhal
MOEMOE
Reflexo óculo cefálicoReflexo óculo cefálico
Reflexo óculo vestibularReflexo óculo vestibular
Coma e Distúrbios da Consciência
Coma e Distúrbios da Consciência
Coma e Distúrbios da Consciência
Exame neurológicoExame neurológico
Nível de consciênciaNível de consciência
Padrão respiratórioPadrão respiratório
Reflexos pupilaresReflexos pupilares
Movimentos ocularesMovimentos oculares
Resposta MotoraResposta Motora
Resposta motoraResposta motora
SimétricaSimétrica
AssimétricaAssimétrica
Localiza estímuloLocaliza estímulo
Retirada inespecíficaRetirada inespecífica
DecorticaçãoDecorticação
DecerebraçãoDecerebração
ATENDIMENTO ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIADE EMERGÊNCIA
DO COMADO COMA
Coma e Distúrbios da Consciência
A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina
Sinal FocalSinal Focal
Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais
Coma e Distúrbios da Consciência
A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina
Sinal FocalSinal Focal
Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais
NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM
Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR
Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico
NormalNormal
Coma e Distúrbios da Consciência
A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina
Sinal FocalSinal Focal
Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais
NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM
Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR
Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico
Investigação ToxicológicaInvestigação ToxicológicaInvestigação BioquímicaInvestigação Bioquímica
NormalNormal
AnormalAnormalTratarTratar
Coma e Distúrbios da Consciência
A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina
Sinal FocalSinal Focal
Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais
NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM
Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR
Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico
Investigação ToxicológicaInvestigação ToxicológicaInvestigação BioquímicaInvestigação Bioquímica
NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM
NormalNormal
NormalNormal
Coma e Distúrbios da Consciência
A B CA B CAcesso VenosoAcesso VenosoColher ExamesColher ExamesGlicose e TiaminaGlicose e Tiamina
Sinal FocalSinal Focal
Sem Sinais FocaisSem Sinais Focais
NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM
Lesões operáveisLesões operáveisNCRNCR
Lesões não operáveisLesões não operáveissuporte clínicosuporte clínico
Investigação ToxicológicaInvestigação ToxicológicaInvestigação BioquímicaInvestigação Bioquímica
NEUROIMAGEMNEUROIMAGEM
NormalNormal
NormalNormal
LCRLCR
HemorrágicoHemorrágicoHSAHSA PurulentoPurulento
MeningiteMeningite
NormalNormal
PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO
Coma e Distúrbios da Consciência
– Coma anóxico não traumático.• Pior prognóstico na ausência de resposta motora ou
de tronco cerebral. – inconsciência maior que 3 dias - óbito.– Inconsciência maior que 6 horas - seqüela neurológica
permanente.
– Coma tóxico metabólico. • Mortalidade menor que 1%.
– Coma pós-traumático.• Pior em pacientes com TCE fechado e baixa
pontuação na ECG. Melhor em jovens com MOE e tronco cerebral íntegros
Coma e Distúrbios da Consciência
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
Coma e Distúrbios da Consciência
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
– Síndrome do cativeiro.
– Mutismo acinético.
– Estado vegetativo persistente.