Case Report COMBUSTIO 25% GRADE II
Pembimbing dr. Haryono, Sp.B
Oleh :Nindya Anggraeni Puspaningrum, S. Ked
J5000100054
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Bp. SUsia : 45 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jungke Karanganyar Pekerjaan : Buruh PabrikStatus Pernikahan : MenikahAgama : IslamSuku : JawaNo Rekam Medik : 320xxx
ANAMNESIS
Keluhan
utama
Luka bakar tersiram air panas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang tanggal 6 November 2014 ke RSUD karanganyar dengan keluhan luka bakar pada kedua kaki dan kedua telapak tangan
Diakibatkan tersiram air panas dari boiler pabrik yang tumpah
Penurunan kesadaran (-), nyeri dan panas pada area luka bakar (+), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+),
• Riwayat penyakit serupa : Disangkal• Riwayat Opname : Disangkal• Riwayat Hipertensi : Disangkal• Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal• Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat Sakit Serupa : Disangkal• Riwayat Alergi : Disangkal• Riwayat Hipertensi : Disangkal• Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
:
• Adanya penderita dengan sakit yang sama : Disangkal
Riwayat Kesehatan Lingkunga
n• Pasien bermatapencaharian
sebagai buruh pabrik, jadi kesan sosial ekonomi kurang
Riwayat Sosial
Ekonomi
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (+), demam (-)
Sistem Cardiovascular Sianosis (-), anemis (-), akral hangat (+)
Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak napas (-)
Sistem
Genitourinarius
BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)
Sistem
Gastrointestinal
Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)
Sistem
Musculosceletal
Badan lemes (+), atrofi otot (-), nyeri sendi (-)
Sistem Integumentum Perubahan warna kulit, sikatriks (-), ekskoriasi,
bula
ANAMNESIS SITEMIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata KU : Lemah Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign Tekanan Darah : 130/70 mmHg Nadi : 92 x / menit Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 370 C
KulitWarna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-)
MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direct dan indirect (+/+), pupil isokor (+), oedem palpebra (-/-)
HidungNafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).
Leher
Simetris, deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), benjolan (-/-).
EKSTREMITAS
• Status Lokalis– Kepala dan leher : 0– Truncus anterior : 0– Truncus posterior : 0– Ekstremitas atas kanan : 3%– Ekstremitas atas kiri : 3%– Ekstremitas bawah kanan : 14,5%– Ekstremitas bawah kiri : 4,5%– Genetalia : 0
Total 25%
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuaan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,5 g/dl 14,0-18,0
Hematokrit 39,9 % 42,00-52,00
Leukosit 9,63 X10^3uL 5-10
Trombosit 294 X10^3uL 150-300
Eritrosit 44,98 X10^6uL 4,50-5,50
MPV 6,7 fL 6,5-12,00
PDW 16,0 9,0-17,0
MCV 80,1 fL 82,0-92,0
MCH 29,1 pg 27,0-31,0
MCHC 36,4 g/dL 32,0-37,0
Limfosit % 40,5 % 25,0-40,0
Monosit % 2,9 % 3,0-9,0
Eosinofil % 2,6 % 0,5-5,0
Basofil% 0,5 % 0,0-1,0
Gran% 53,5 % 50,0-70,0
GDS 135 Mg/100ml 70-150
RESUME
Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mendapatkan luka bakar akibat tersiram air panas dari boiler pabrik. Pasien dalam kondisi sadar ketika dibawa ke IGD. Pasien mengeluh nyeri dan rasa panas pada area luka bakar
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan lemah, compos mentis. Vital sign, TD: 130/70 mmHg, nadi: 92 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu: 37 oC
DIAGNOSIS
Combustio 25% derajat II
PENATALAKSANAAN
Medikasi Terapi cairan 4 ml x 58 kg x 25% = 5800 8 jam ke I = ½ X 5800 = 2900 ml 8 jam ke II = ¼ X 5800 = 1450 ml 8 jam ke III= ¼ X 5800 = 1450 ml
Medika mentosa: Inj. Biocef12 jam Inf. Metronidazole 500mg/8j Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12 jam Inj antrain 1amp/8jam Sanoskin zalf
Operatif : debridement
TERIMAKASIH...Wassalam...
Recommended