COMORBIDITACOMORBIDITA’’ININ
EMODIALISIEMODIALISI
Dr. Ivano Baragetti - Dr. Laura Buzzi
15 maggio 2007
Rischio cardiovascolare in ED
Foley RN et al. AJKD 1998; 32:S112-S119
Rischio cardiovascolare in ED
Fattori di rischioconvenzionali
IpertensioneIpertensione DiabeteDiabete EtàEtà SessoSesso M M DislipidemiaDislipidemia Fumo Attività fisica
Specifici dell’IRC
IperPTH Fosforo Calcificazioni vascolari Rigidità vascolare Anemia Omocisteina? Stress ossidativo AGEs? Tossine uremiche?
I pazienti affetti da IRCmuoiono prima di arrivare in dialisi
27998 pazienti seguiti per 66 mesi
1.1
19.5
1.3
24.3
19.9
45.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2 3 4
DIALISI
MORTALITA'
K/DOQI STADIAZIONE
Keith DS et al Arch Int Med 2004
Disfunzione renaleed eventi cardiovascolari
Go AS et al (mod) N Engl J Med 2004
Freq
uen
za d
i eve
nti
car
dio
vasc
ola
rist
and
ard
izza
ta p
er e
tàE
ven
ti p
er 1
00
per
son
e /
ann
o
GFR stimata (ml/min/1.73 mq)≥ 60 45-59 30-44 15-29 <15
40
30
25
20
5
0
10
15
35
2.11 3.65
11.29
21.8
36.6
N° di eventi 73,108 34,690 18,580 8,809 3,824
cardiovascular
infection
others
malignancy
uncertain
UK Registry 2002
Mortalità nei pazienti in ED
Pazienti in ED prevalenti 1998-2001
38%
17.6%
15.4%
22%
7%
Non nota
Neoplasie
Altre
Infezioni
Cardiovascolari
Registro Lombardo Dialisi e TrapiantoRegistro Lombardo Dialisi e Trapianto
RLDT: cause di morte (decessi 2000 – 2005)
32.4
22.6
11.6 11.2
7.4
2.11.1
5.7 5.9
0
10
20
30
40
cardiov cachess ia vascolari infettive neoplastiche gastroint sociali sconosciute altro
%
Curve di sopravvivenza dei pz in dialisi,non aggiustate (A) ed aggiustate (B) per le
caratteristiche demografiche e le comorbidità
Prevalenza delle comorbiditàe rischio relativo di mortalità
Età in anni Età in anni
20-44 20-44 45-64 45-64 >65>65
Arresto cardiacoArresto cardiaco 2020 3737 69.569.5 IMAIMA 5.95.9 18.118.1 30.630.6 Aritmie cardiacheAritmie cardiache 5.15.1 1111 19.719.7 CardiomiopatiaCardiomiopatia 2.52.5 6.76.7 16.216.2 AterosclerosiAterosclerosi 1.31.3 5.25.2 15.815.8 ValvulopatieValvulopatie 0.70.7 1.21.2 2.52.5
Cause di morte cardiovascolarenei pazienti in dialisi
USRDS 1999 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 1999; 34: S1-176
FibrosiFibrosi
DisarrayDisarray cellulare cellulare
AsincroniaAsincronia
Ridotta densità dei capillariRidotta densità dei capillari
Ridotta riserva coronaricaRidotta riserva coronarica
Anomalo influsso di CaAnomalo influsso di Ca++++
(Ca(Ca++++ overloadoverload e modifiche del potenziale e modifiche del potenzialedi membrana)di membrana)
Aritmie in dialisiAumento delloAumento dello
spessore delle paretispessore delle paretidel del VsxVsx
Aumento dellaAumento dellapressione diastolicapressione diastolica
Riduzione della capacitàRiduzione della capacitàdi rilasciamentodi rilasciamentoIschemiaIschemia
Ipertrofia atriale sx conIpertrofia atriale sx condilatazione (aritmie dilatazione (aritmie atrialiatriali))Aritmie da rientroAritmie da rientro
BRADIARITMIEBRADIARITMIE
Nodo del seno: a. bradicardia sinusaleb. blocco seno-atriale
Nodo atrioventricolare: a. BAV di 1°, 2° e 3° gradob. Mobitz I e II di secondo grado, fenomeno di Wenckebach
TACHIARITMIETACHIARITMIE
Extrasistoli: a. atrialib. giunzionalic. ventricolari
Tachicardie: 1. sopraventricolari: del seno, atriali, giunzionali2. ventricolari: flutter e fibrillazione atriale e ventricolare
Classificazione delle aritmie
Pz in dialisi: substrato permanente
ComorbiditàComorbidità permanenti: permanenti:anemia, diabete, iperparatiroidismo, modifiche strutturali dei tessuti miocardici, coronaropatie, IVSanemia, diabete, iperparatiroidismo, modifiche strutturali dei tessuti miocardici, coronaropatie, IVS(75%), disautonimia(75%), disautonimia
Rimodellamento del Rimodellamento del VSxVSx::1. Alterazione della biologia dei 1. Alterazione della biologia dei miocitimiociti: : accoppiamento eccitazione/contrazioneaccoppiamento eccitazione/contrazione
espressione geni fetali (catene pesanti miosiniche)espressione geni fetali (catene pesanti miosiniche)desensibilizzazione beta-adrenergicadesensibilizzazione beta-adrenergicaipertrofiaipertrofiamiocitolisimiocitolisiproteine del citoscheletroproteine del citoscheletro
2. Alterazioni del miocardio: 2. Alterazioni del miocardio: perdita di perdita di miocitimiocitinecrosi / necrosi / apoptosiapoptosidegradazione della matricedegradazione della matricefibrosifibrosi
3. Alterazioni nella geometria del 3. Alterazioni nella geometria del VSxVSx:: dilatazione dilatazione VSxVSxaumento della sfericità ventricolareaumento della sfericità ventricolareassottigliamento della parete assottigliamento della parete insufficienza mitralicainsufficienza mitralica
La dialisi è aritmogena?
Conseguenze: insufficienza cardiaca con situazioni insufficienza cardiaca con situazioni aritmogenearitmogene
Possono verificarsi:Possono verificarsi:
1- alterazione della normale automaticità miocardica1- alterazione della normale automaticità miocardica
2- formazione di aree, foci ectopici, con depolarizzazione diastolica2- formazione di aree, foci ectopici, con depolarizzazione diastolica
3- insorgenza di 3- insorgenza di DADsDADs ((delayeddelayed after-depolarizationsafter-depolarizations))
4- formazione di circuiti di rientro dovuti a disomogeneità di conduzione e4- formazione di circuiti di rientro dovuti a disomogeneità di conduzione eripolarizzazione miocardica derivanti da alterazioni anatomiche eripolarizzazione miocardica derivanti da alterazioni anatomiche epermanenti (permanenti (eses.: fibrosi post ischemiche).: fibrosi post ischemiche)
La dialisi è aritmogena?
Aggiunta di fattori scatenanti le aritmie:
Acetilcolina: accelera la ripolarizzazione e riduce la refrattarietà dei accelera la ripolarizzazione e riduce la refrattarietà dei miocitimiocitistriali, facilitando lstriali, facilitando l’’insorgenza di aritmie sopraventricolari, insorgenza di aritmie sopraventricolari, sptspt. FA. FA
Attivazione simpatica: stimola la corrente del calcio, facilita un stimola la corrente del calcio, facilita un’’anormaleanormaleautomaticità e la automaticità e la triggeredtriggered activityactivity
Terapia con digitale: inibizione della pompa inibizione della pompa NaNa/K /K aumento di aumento di NaNa e Ca e e Ca eriduzione di K e Mg allriduzione di K e Mg all’’interno dei interno dei miocardiocitimiocardiociti effetto effetto inotropoinotropo positivo; in positivo; incaso di variazioni acute elettrolitiche (Ca Mg, equilibrio acido-base) lcaso di variazioni acute elettrolitiche (Ca Mg, equilibrio acido-base) l’’effettoeffettodigitalicodigitalico si traduce in un disturbo dell si traduce in un disturbo dell’’eccitabilitàeccitabilità
Alterazioni elettrolitiche in corso di emodialisi
LA PROCEDURA DIALITICA E LA PROCEDURA DIALITICA E’’ DI PER DI PER SESE’’ UN AGENTE ARITMOGENO, UN AGENTE ARITMOGENO,perché modifica le caratteristiche chimico-fisiche dei liquidi corporei perché modifica le caratteristiche chimico-fisiche dei liquidi corporei intraintra ed edextracellulari. extracellulari. Incidenza di aritmie durante lIncidenza di aritmie durante l’’ED o dopo 6-12 ore: 17-76%ED o dopo 6-12 ore: 17-76%
La dialisi è aritmogena?
IperpotassemiaIperpotassemia:: innesca riduzioni delpotenziale di riposo che, in condizioni estreme,può scendere al di sotto del potenziale soglia,impedendo la normale ripolarizzazionecellulare dopo ogni singola depolarizzazione
Durante la dialisi, la riduzione della potassemiao l’aumento degli ioni calcio determinal’aumento dell’attività pacemaker delle celluledel nodo del seno atriale e del sistema diconduzione
Ipercalcemia:Ipercalcemia: facilita i flussi transmembranadel calcio,aumenta la probabilità di formazionedi foci ectopici con depolarizzazione diastolicae insorgenza di DADs secondarie all’aumentodel Ca++ intracellulare; aumenta il rischio di TVe torsione di punta
Alterazioni elettrolitiche ed aritmie
4
0
1 K+, Cl- ripolarizzazione precoce
2 Ca ++
plateau di ripolarizzazione
3 K+
ripolarizzazione
4 K+, Na+ potenziale di riposo
Na +depolarizzazione
- 100
- 80
- 60
- 40
- 20
0
+ 20
PdA in dialisi: per effetto della sottrazione di K+, i flussi diffusivi di K attraverso la m. dialitica siripercuotono sui flussi diffusivi attraverso le m. cellulari. Aumenta il rapporto Ki/Ke e in fase 4 si ha unostato di iperpolarizzazione con allungamento della fase di ripolarizzazione tardiva a carico delle correntidi K+. L’iperpolarizzazione dei diversi elementi cellulari (nodali, di conduzione e muscolari) favorisce learitmie da rientro causate da uno stato di dissincronismo cellulare. Ciò si verifica soprattutto nella primafase della dialisi (maggior gradiente di K) e nelle ore dopo la dialisi
100 200 300 400
Iperpolarizzazione
La sottrazione di volume con UF può determinare:
- stimolazione dei barocettori-- attivazione dellattivazione dell’’efferenzaefferenza adrenergicaadrenergica-- eccitazione delleccitazione dell’’automatismo delle cellule pacemaker eautomatismo delle cellule pacemaker e
degli altri distretti del sistema di conduzionedegli altri distretti del sistema di conduzione-- accentuazione dellaccentuazione dell’’effetto effetto aritmogenoaritmogeno dei flussi dei flussi
transmembranatransmembrana di calcio e potassio di calcio e potassio
UF ed aritmie
Q-TQ-T
Q-TdQ-Td:: differenza fra il massimo e il minimo intervallo Q-T in una derivazione;esprime la variabilità della ripolarizzazione ventricolare
Q-T rappresenta la durata della depolarizzazione e ripolarizzazioneQ-T rappresenta la durata della depolarizzazione e ripolarizzazioneventricolare.ventricolare. Il Q-T allungato e l’aumento della sua dispersione esprimonoun’aumentato rischio di aritmia. Malattie predisponenti: diabete, insufficienzacardiaca, ipertensione arteriosa, cardiopatia ipertrofica, tachiaritmie ventricolari
Durante la dialisi, soprattutto se ED-bicarbonato standard e a potassiocostante a bassa concentrazione nel bagno di dialisi (es.: K2), il Q-T siallunga e aumenta la sua dispersione (Q-Td)
Q-TcQ-Tc:: Q-T corretto per la Fc (formula di Bazzet: Q-Tc = Q-T / (RR) ½)
Q-TcdQ-Tcd:: differenza fra Q-Tc massimo e minimo
Valutazione del rischio aritmico in dialisi
Nel pz uremicoNel pz uremico- il pool del potassio, difficilmente misurabile, non è aumentato ma ridotto, spt acausa della diminuzione della massa magra- cambia la distribuzione del K: il pool di K extracellulare è di 70 mEq edaumenta nel compartimento extracellulare di 10-12 mEq per ogni aumento di 1mEq/l di kaliemia
In dialisiIn dialisi- con una metodica standard di 4 h, si rimuovono circa 18 mEq di K per ognimEq di gradiente sangue/dialisato- l’Uf isolata non aumenta il Q-Td- durante una seduta di bicarbonato dialisi standard (K dialisato costante eriduzione del gradiente intradialitico Kpl/Kd), il Q-Td aumenta progressivamentee si normalizza entro 2 ore dal termine della seduta *
- utilizzando il K-profiling (gradiente intradialitico Kpl/Kd costante, K dialisato indecrescendo), non si osserva l’aumento del Q-Td e si previene l’insorgenza dicomplessi ventricolari prematuri; la quantità totale di K rimosso non cambia**
Dialisi con profiling del K+
* Genovesi S et al. J Hypertens 2003; 21: 1321-6 ** Redaelli B. J Nephrol 2001: S7-11
Bilancio dialitico di urea, potassio ebicarbonato con Kd 0 e Kd 2
Redaelli B. J Nephrol 2001: S7-11
- 34.3- 31.5
- 83.8*
- 108.8 242.1
175.8*
UREA K (mEq) HCO3- (mEq)
Kd 2 mEq Kd 0 mEq
Buemi M, NDT 2005; 20: 1148-54
LL’’aumento aumento QTdQTd è un fattore di è un fattore dirischio indipendente di morte cardiaca.rischio indipendente di morte cardiaca.
HDF k previene lHDF k previene l’’aumento di aumento di QTdQTd Sheehan J; Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2004; 11: 63-68
QTd e QTcd in HDF e HDFk
0 15 45* 90* 120* end0 15 45* 90* 120* end
0
140
0
80Q
Td
QT
cd
HDF HDFk
Tecnica dialitica K rimosso (mEq) PVC (n/h)
AFB 88 424
AFBK 92 308
p ns = 0.045
AFBK: AFBK: biofiltrazionebiofiltrazione senza acetato a profilo indipendente di senza acetato a profilo indipendente dipotassio:potassio: utilizzando un concentrato di sacca a doppiocompartimento, durante il trattamento il monitor correggeautomaticamente la % di concentrato di un comparto rispetto al suoconiugato, ottenendo un profilo di K pseudoesponenziale e ungradiente di concentrazione di K sangue/dialisato costante.
Bilancio del K+ e battiti ectopiciventricolari in AFB e AFBK
Santoro A et al. Contrib Nephrol 2002; 137: 206-7
Pulse Pressure nei pazienti in ED
Tozawa et al. Kidney International 61, Feb 2002;717-726
Ipertensione arteriosa in ED
l’ipertensione arteriosa in ED dipende da:- espansione del volume effettivo circolante(VEC): anche in assenza di edemi, l’entitàdell’espansione del VEC corrisponde al 5-10%del peso corporeo- dieta ipersodica- concentrazione di Na+ nel dialisato > 140mEq/l- peso secco sottostimato- uso inappropriato di farmaci anti-ipertensivi- inadeguatezza della durata del trattamentodialitico- rapida o eccessiva correzione dell’anemia
Il 70-75% dei pz in ED è iperteso
Kempner 1944: normalizzazione della PA dopo dietastrettamente iposodica
Na d
Dietanormosodica
Na pl Osm pl sete H2O VEC PA
Dieta iposodica, ipertensionearteriosa ed IVS in ED
Bilancio del sodio in dialisi
PAS (ABPM): valori medinell’intervallo interdialitico (44 mesi)
ED bic HF online
90
100
110
120
130
140
150
Tutti i pz Pzipertesi
Pz ipotesi
P < 0.02
P < 0.04
P < 0.05
LL’’HF migliora laHF migliora lacompliancecompliance
cardiovascolare piùcardiovascolare piùdelldell’’ED?ED?
PAS
mm
Hg
Rimozione delle medie molecole
Alteratometabolismo dicalcio e fosforo
e mortalità
MiglioramentoMiglioramento delladella sopravvivenzasopravvivenzaattribuibileattribuibile a a fosforofosforo e Ca x PO e Ca x PO44
Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis, albumin,BMI, PTH, vitamin D use, phosphate binder use, and prior parathyroidectomy, and stratified bycountry. PO4 model also adjusted for calcium.
* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline
Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004
Bilancio di massa del calcio
Bilanciopositivo
Bilancioneutro
Bilancionegativo
Ca 1.75mmol/l
Ca 1.5mmol/l
Ca 1.25mmol/l
Consigliato nei pz concompromissione cardiaca,perché aumenta lacontrattilità miocardica edelle miocellule vascolari;l’aumento delle calcificazionivascolari non sembracompromettere a brevetermine la sopravvivenza diquesto gruppo di pz
- Sconsigliato per il rischio dipeggiorare l’iperPTH eaumentare l’assorbimentointestinale di Ca (ipercalcemia)-Maggior rischio di ipotensionianche in pz NON cardiopatici- Utilizzabile in caso di ossoadinamico per evitareipercalcemia
Pz con calcemiapre-ED normale
LivelliLivelli didi HbHb piùpiù altialti sonosono associatiassociati a un a unrischiorischio didi mortalitàmortalità piùpiù basso basso
Adjusted for age, gender, 15 comorbidity classes, ability to walk without assistance, eat independently,malnourishment, time on ESRD, whether hospitalized in the 3 months prior to study entry, country of residence,and facility clustering; n=2390
Hemoglobin (g/dl) at study entry
1.17
1.031.00
0.86
0.7
0.9
1.1
1.3
<10 10-10.99 11-11.99 >12
RR of death
p=0.30Refp=0.85p=0.25
Overall RR = 0.95 (p=0.03)per 1 g/dl higher HemoglobinRR for Hgb <11 vs >11=1.14
Locatelli F, et. al. Nephrology Dialysis and Transplantation, 2004
Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis, andstratified by country.
* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline
Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004
MiglioramentoMiglioramento delladella sopravvivenzasopravvivenzaattribuibileattribuibile allaalla correzionecorrezione delldell’’anemiaanemia
Incidenza di malnutrizione aidiversi intervalli di età
0
10
20
30
40
50
60
%
18-40 41-64 >65età
PD
HD
*p<0.05
**
da: Cianciaruso, Brunori et al. Am J Kidney Dis 1995
2.12
1.42
1.22
1.98
1.21 1.1711
0.0
1.0
2.0
3.0
< 3.3 3.3 -
3.7
3.7 -
4.0
> 4.0 < -5.3 -5.3 - 0 0 - 7.9 > 7.9
Baseline Albumin (g/dl)
RR of death
Ref
.
Ref
.
Δ 6-Month Albumin (%)
*
†
†
Albumin, Δ Albumin, demographics, andcomorbids all together in Cox model
†
Il rischio di morte è inversamente correlatoall’albumina basale e al Δ albumina (%)
*p<0.05; †p<0.001 Pifer et al, Kidney Int. 62:2238-2245, 2002
RR for Alb <4 vs >4 = 1.38
Indicatori nutrizionali come predittoridi mortalità nei pazienti in HD
Pazienti arruolati nel Case Mix Adequacy Study, USRDS 3607 pazienti seguiti per 5 anni 64.7% (2344 pz) deceduti durante il periodo di studio
-- PredittoriPredittori di mortalità: di mortalità: Indice di massa corporea (BMI) Albuminemia Pazienti classificati come “malnutriti” (SGNA)
from:Leavey et al. Am J Kidney Dis, 1998, 31:997
Stato nutrizionale ed effetto sullasopravvivenza
Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time ondialysis, smoking status, depression, education, living status, employment status,and Kt/V.Stratified by country. Includes only patients on dialysis >1 year.
* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline
Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004
Proteina C-reattiva e albuminemia
0
10
20
30
40
50
60
2,5 3 3,5 4 4,5
CRPmg/dl
Albuminemia – g/dl
r=0.52; p<0.0001
Hb(g/dL)
0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
nPNA(g/Kg/die)
10
12
14
16
8
2.5 3.0 3.5 4.0 4.5
Alb (g/dL)
n = 61r = 0.55;p<0.0001
Hb(g/dL)
8
10
12
14
16
n = 61r = 0.3;p=0.019
Cattedra e Divisione di Nefrologia, Brescia
Hb e stato nutrizionale
Malnutrizione: cause
- Malnutrizione da inadeguata dieta ipo-proteica- Sottodialisi- Infiammazione cronica- Perdite di proteine ed aminoacidi- Acidosi- Anemia- Patologie del tratto GI (anoressia, gastroparesi)- Depressione- Solitudine, basso stato socio-economico- Frequenti ospedalizzazioni- Inadeguati consigli dietetici
Acidosi e metabolismo proteico
16 18 20 22 24 HCO3
10
18
26
30
bilancioFenilal.
nmol/min
r = -0.77; p<0.02
da: Garibotto et al. Kidney Int 1994; 45:1432
Acidosi metabolicaL’acidosi metabolica cronicamente non corretta può causare :
- Bilancio proteico negativo- Catabolismo proteico-- AnoressiaAnoressia-- AsteniaAstenia-- OsteoporosiOsteoporosi-- Depressione della contrattilità cardiacaDepressione della contrattilità cardiaca-- Alterazioni della funzionalità gastroentericaAlterazioni della funzionalità gastroenterica-- Insulino-resistenzaInsulino-resistenza-- IperkaliemiaIperkaliemia-- Alterazione della Alterazione della gluconeogenesigluconeogenesi e del metabolismo dei e del metabolismo dei
trigliceriditrigliceridi-- Ritardo di crescita nei bambiniRitardo di crescita nei bambini
Correzione dell‘acidosi metabolicaGiornalmente si producono 0.77 mmol di H+ per gr di proteine catabolizzate.
K-DOQI: la bicarbonatemia è espressione dell’intake proteico; una bicarbonatemia pre-dialisi< 18 o > 24 mmol/l è associata a un peggioramento della sopravvivenza; la bicarbonatemiaconsigliata è 22 mmol/l midweek
Acetato: tampone utilizzato fino agli anni 90, oggi presente solo a bassa concentrazione(4mmol/l); vantaggio: non precipita; svantaggio: ipossemia, vasodilatazione, depressionecontrattilità ventricolare
Bicarbonato in ED standard: concentrazione nel dialisato 35 mmol/l; dopo 2 ore di ED,corregge la bicarbonatemia a 27-30 mmol/l raggiungendo un plateau
AFB: utilizza un dialisato senza tampone e, contemporaneamente, l’infusione in postdiluizione di una soluzione sterile contenente sodio bicarbonato alla concentrazione di 145 o167 mmol/l; l’introito netto di bicarbonato deriva dalla sottrazione di bicarbonato mediantediffusione e convezione e dall’infusione di bicarbonato in post diluizione. La concentrazione dibicarbonato nelle sacche, la bicarbonatemia pre-dialisi, l’Hct , il peso del pz, il Qb e la duratadella dialisi sono i parametri in base ai quali calcolo il Qinf/h per ottenere la bicarbonatemiapost ED ottimale. L’AFB controlla meglio l’equilibrio acido-base nei diabetici (Verzetti; NDT1998;13: 955-61) e negli anziani (Movilli; Am Jkidney Dis 1996; 27: 541-7)
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
1 2 3 4 5
<20 20-23 23-25 25-30 >30
RRUSA
Europa
RR di mortalità e BMI nei pazienti inemodialisi in Europa e in USA
(epidemiologia inversa)
BMI
Salahudeen AK et al. AJKD 2003
Non compliance alla dialisi e alladieta: efffetto sulla sopravvivenza
1.30
1.11
1.22
1.09
1
1.1
1.2
1.3
1.4
Skipped > 1
session in last
month
session shortened
> 10 min
IDWG > 5.7% Potassium > 6.0
mEq/L
RR of Death
P=0.01 P=0.002P=0.14 P=0.14
Adjusted for age, sex, race, time on dialysis, 15 comorbidities, employment, Kt/V, education,living status, prior transplant, marital status. Stratified by country
Saran R, et al. Kidney International 64: 254-262, 2003
Effetto sulla sopravvivenzadell’incremento ponderale interdialitico
† Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis,smoking status, depression, education, living status, employment status, and Kt/VStratified by country. *Includes only patients on dialysis >1 year
* Overall decrease in death rate if all patients achieved “guideline” of IDWG < 5.7%
Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004
Effetto della dose dialitica sullasopravvivenza
Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis, andstratified by country. Included only patients who had been on dialysis >1 year at time ofentry into the study
* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline
Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004
EffettoEffetto delldell’’accessoaccesso vascolarevascolaresullasulla sopravvivenzasopravvivenza
Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis,and stratified by continent.
* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline
Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004
HEMO STUDY (1992)STUDIO AMERICANO RANDOMIZZATO
DELLA DURATA DI 10 ANNI. 1846 PAZIENTI
END POINT PRIMARIO MORTALITA’
END POINT SECONDARI OSPEDALIZZAZIONE PER EVENTO
CARDIOVASCOLARE OSPEDALIZZAZIONE PER INFEZIONE OSPEDALIZZAZIONE PER CAUSE NON RELATE
ALL’ACCESSO VASCOLARE DIMINUZIONE DEL 15% DEI LIVELLI DI
ALBUMINA AGGIUSTAMENTO PER:
ETA’, ETA’ DIALITICA, SESSO, RAZZA, DIABETE, C AUSA DI UREMIATERMINALE, ALBUMINEMIA
KT/V: RANDOMIZZAZIONE A KT/V DI1.05 E DI 1.45 delta di variabilità tra i duegruppi minore del 5% Incremento della dose dialitica dal 1992 al 2001 da
1.1 a 1.49 Iniziale riduzione della mortalità dal 1992 al 1995 poi
nessun effetto
BIAS: MEDIE MOLECOLE?
HEMO STUDY (1992)
Dializzatori high-flux (921 pz) vs dializzatori low-flux(925 pz). Discriminante: maggior clearance della β-2-
microglobulina (>20 ml/min)
913
190
288
183136
86
251
58
259
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
n° pazienti testati
low-flux
vari
CT190 (Renaline)
CT 190
(Bleach+formaldeide/glutaraldeid
e)F80A (Renalin)
F80A (Acido citrico)
F80B
(Bleach+formaldeide/glutaraldeid
e)F80B (Bleach+Renalin)
Altri (vari)
Dializzatori high-flux (921 pz) vsdializzatori low-flux (925 pz). END POINT: ACM
0.920.98
1.040.88
1.030.88
0.930.95
1.050.68
0.950.930.91
0.970.97
0.920.91
0.970.9
1.080.98
0.710.940.940.950.95
0.881
<58
bianco
maschio
diabete
sì
età diali
tica <3.7 an
niICED sc
ore <2Albumina <3.6
peso post H
D <69V urea
<31Clea
rance
res <24
CVD sìflusso diali
si alto
Renalin sì
KTV 1.05
KTV 1.45
KTV 1.05
Renalin no
Renalin sì
f lusso dialis i basso
f lusso dialis i alto
CVD no
CVD sì
Clearance res <24
Clearance res <24
V urea >31
V urea <31
peso post HD >69
peso post HD <69
A lbumina >3.6
A lbumina <3.6
ICED score >2
ICED score <2
età dialitica > 3.7 anni
età dialitica <3.7 anni
diabete no
diabete sì
femmina
maschio
nero
bianco
>58
<58
P=0.005: -32%
ns
ns
ns
ns
Dializzatori high-flux (921 pz) vsdializzatori low-flux (925 pz). END POINT SECONDARI
0.9
0.91
0.92
1
0.8
0.87
0.85
0.85
0.92
CVE
INFEZIO
NE
Albumina
ospedalizzaz
ione indipendente d
all'acc
esso
morte car
diaca
CVE o morte car
diaca
diabete
sì
morte infett
ivaINFEZIONE o morte
infettiva
P=0.042
P=0.078
P=0.045
Dializzatori high-flux (921 pz) vsdializzatori low-flux (925 pz). END POINT SECONDARI
<3.7 anni vs >3.7 anni
0.94
0.98
1.05
1.05
0.91
0.89
0.93
0.96
CVE
INFEZIO
NE
Albumina
ospeda
lizzaz
ione in
dipend
ente d
all'ac
cesso
morte c
ardiac
a
CVE o mort
e card
iaca
morte in
fettiv
aIN
FEZIONE o
morte i
nfettiv
a
0.4
0.78
0.56
0.46
0.63
0.65
0.67
0.65
CVE
INFEZIO
NE
Albumina
ospeda
lizzazi
one in
dipend
ente d
all'acc
esso
morte c
ardiac
a
CVE o mort
e card
iaca
morte in
fettiv
aIN
FEZIONE o
morte i
nfettiv
a
P=0.009
<3.7 anni >3.7 anni
P=0.09
P=0.06
P=0.005
P=0.016
ACM E ANNI DI LOW-FLUX PREHIGH-FLUX
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1 .2
1 .4
< 0.81 0.81-1 .67 1 .67-3.08 3.08-6.09 > 6.09
RR= 0.68
3.1% DI RIDUZIONE DI RISCHIO DI ACM PER OGNI ANNO
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1 .2
1 .4
1 .6
< 1.5 1 .5 - 3 > 3
0-2
0 - 2
> 4
β 2 microglobulina e mortalità nell’HEMO STUDY
1
1,18
1,3
1,51,34
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
<27,5 27,5-35 35-42,5 42,5-50 >50
RR
β 2 microglobulina e mortalitànell’HEMO STUDY39 39
30
2321
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 0-0,3 0,3-0,7 0,7-1 1,0-9,0
β-2-
mic
rogl
obul
ina
(mg/
dl)
Urea clearance (ml/min)
Regression
95% confid.
AGEs and FMD regression at month 8
AGE8 = 1830.4 - 66.86 * FMD
Correlation: r = -.7056 p=0.007
FMD PREDIALISI
AG
Es
at m
on
th 8
6 0 0
8 0 0
1 0 0 0
1 2 0 0
1 4 0 0
1 6 0 0
1 8 0 0
2 0 0 0
2 2 0 0
2 4 0 0
0 4 8 1 2 1 6 2 0
Baragetti I et al. Blood Purif 2006
Free pentosidine
0
20
40
60
80
100
120
140
Baseline 16 Weeks 32 Weeks 40 Weeks 42 Weeks
SMC
EXCEBRANE
**
**
* **
Advanced glycation endproducts
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Baeline 16 Weeks 32 Weeks 40 Weeks 42 Weeks
SMC
EXCEBRANE
**
* ** **
****
**
Protein -bound pentosidine
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Baseline 16 Weeks 32 Weeks 40 Weeks 42 Weeks
SMC
EXCEBRANE
**
**
*
*** ** **
0
10
20
30
40
50
60
Om
ocis
tein
em
ia m
icro
Mol/
l
HD AFB
51.9 ± 28.99
32.9 ± 13.36
P=0.02
I CATETERI VENOSI CENTRALITEMPORANEI EMODIALISI: PERCHÈ?
The hemodialysis catheters coumendron: hateliving with them but can’t live without them.
Schwab SJ, Beathwab SJ, Nicholson M. Kidney Int 1999; 56: 1-17
Diabete e Ipertensione:le cause più comuni di IRC terminale
Diagnosi primaria tra i pazienti che entrano in terapia sostitutiva
Diabete50.1%
Ipertensione27%
Glomerulonefriti
13%Altro
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
No. di pazientiProiezione95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8%243 524
281 355
520 240
No.
di p
azie
nti i
n te
rapi
aso
stitu
tiva
(mig
liaia
)
E’ SEMPRE PIU’ DIFFICILETROVARE UN PAZIENTE
UREMICO SU CUICONFEZIONARE UNA FAV SU
VASI NATIVI.D’ALTRA PARTE LE FAV
PROTESICHE COMPETONO ACENTRI SEMPRE PIU’
SPECIALIZZATI
IL CATETERE VENOSOCENTRALE E’ DA
CONSIDERARSI UNASOLUZIONE AL PROBLEMA,
ALMENO TEMPORANEA
LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION HASTABILITO LINEE GUIDA DETTAGLIATE
PER L’ACCESSO VASCOLARE DEI PAZIENTIUREMICI TERMINALI
Ponendo come accesso vascolare di primascelta la FAV su vasi nativi e, come seconda
scelta, la FAV protesica. Solo per ultimascelta il CVC
PERCHÉ ?
LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION HASTABILITO LINEE GUIDA DETTAGLIATE
PER L’ACCESSO VASCOLARE DEIPAZIENTI UREMICI TERMINALI
Ponendo come accesso vascolare di primascelta la FAV su vasi nativi e, come seconda
scelta, la FAV protesica. Solo per ultimascelta il CVC
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
616 PAZIENTI ARRUOLATI
FAV
GRAFT
CVC
Type of vascular access and survival among incidenthemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes
in Caring for ESRD (CHOICE) Study:616 pz arruolati. Tipi di accesso vascolare all’inizio della dialisi
85 (13.8%)
121 (19.6 %)
40 (66.6 %)
Astor BC et al JASN 2005
RISCHIO ASSOLUTO DI MORTALITA’
16.1
14.2
11.7
0.00
2.24
4.48
7.12
9.36
12.00
14.24
16.48
CVC AVG FAV
%
44 decessi
82 decessi69 decessi428,7 /anno
576,8/anno
376,5/anno
1382 REINTEVENTI/ANNO
CVC TEMPORANEI: LINEA GUIDANF/DOQI N°6
1. Se è necessario un accesso per emodialisi per un periodoinferiore alle tre settimane bisognerebbe utilizzare un
catetere non cuffiato. (evidenza/opinione)2. Questi cateteri sono adatti ad un uso immediato e non
dovrebbero essere utilizzati prima del necessario.(evidenza)
3. I cateteri non cuffiati possono essere posizionati in venafemorale, giugulare o succlavia. (SUCCLAVIA??)
4. L’inserzione in vena succlavia non dovrebbe essereutilizzata in chi necessita di un accesso vascolare
permanente (evidenza)5. In caso di posizionamento in vena giugulare o succlavia è
mandatorio confermare il corretto posizionamento dellapunta o l’esclusione di complicanze dovute
all’inserimento con una radiografia del torace, primadell’utilizzo. (evidenza/opinione)
Diabete e Ipertensione:le cause più comuni di IRC terminale
Diagnosi primaria tra i pazienti che entrano in terapia sostitutiva
Diabete50.1%
Ipertensione27%
Glomerulonefriti
13%Altro
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
No. di pazientiProiezione95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8%243 524
281 355
520 240
No.
di p
azie
nti i
n te
rapi
aso
stitu
tiva
(mig
liaia
)
DI FATTO I CVC TEMPORANEI SONO FONDAMENTALI COMEACCESSO VASCOLARE IMMEDIATO PER OGNI PAZIENTECON IRA O IRC INGRAVESCENTE CHE NECESSITI DI UN
TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO IMMEDIATO
60
15
31
4
0
10
20
30
40
50
60
USA EUROPA
INCIDENZA
PREVALENZA
%
IL CATETERE VENOSOCENTRALE E’ DA
CONSIDERARSI UNASOLUZIONE AL PROBLEMA,
ALMENO TEMPORANEA
INFUSIONE
ECOGRAFO
MONITORAGGIO ECG
SCIALITICA
SFIGMOMANOMETRO
LETTINO OPERATORIO
- Posizionamento catetere- Pnx
KIT PER L’INSERIMENTO
SITI DI POSIZIONAMENTO
SUCCLAVIO: DA EVITARE
FEMORALE: APPROCCIO TORACICO RISCHIOSO
ORTOPNEAALLETTAMENTO OBBLIGATOMOFCOMAVENTILAZIONE ASSISTITA
GIUGULARE: PREFERIBILE IN OGNI CASO IN CUI
NON VI SIA RISCHIO DI VITA
STENOSI VENOSA
FREQUENTISSIMA IN CASODI CATETERISMO VENOSO
TEMPORANEO DELLA VENASUCCLAVIA (50% DEI
PAZIENTI, SERRATA NEL90% DEI CASI), SIA DESTRA
CHE SINISTRA E, PERANALOGHI MOTIVI, ANCHEDELLA VENA GIUGULARE
INTERNA SINISTRA.PREVALENZA DEL 10% INCASO DI CATETERISMO
DELLA GIUGULARE INTERNADESTRA
POSIZIONE DEL PAZIENTE
SUPINO ARTI SUPERIORI LUNGO I FIANCHI CAPO RIVOLTO DAL LATO OPPOSTO
ALLA SEDE DI INCANNULAMENTO LEGGERO TRENDELEMBURG OPERATORE DIETRO LA TESTA DEL
PAZIENTE ANESTESIA CUTE E SOTTOCUTE NEL
PUNTO DI REPERE
COMPLICANZE DEL CATETERISMO DELLA VENAGIUGULARE INTERNA
1. Ematoma del collo, lacerazione della vena2. Puntura di carotide: ematoma del collo, fistola artero-venosa,
infarto cerebrale massivo, pseudoaneurisma3. Puntura arteria succlavia: emotorace, peudoaneurisma4. Perforazione di laringe o di trachea5. Lesione del nervo frenico: paralisi diaframmatica6. Lesioni nervose: nervo vago, nervo ricorrente, plesso brachiale,
nervo frenico7. Lesione del dotto toracico8. Pneumotorace da lesione della cupola pleurica9. Emotorace da perforazione della vena cava superiore10. Emopericardio da perforazione atriale dx o ventricolare dx,
emomediastino da perforazione della cava superiore11. Embolia gassosa12. Aritmie cardiache, incannulazione dell’arteria polmonare13. Distacco di frammenti di catetere
DIREZIONE DELL’AGO
Emotoracedopo l’iniziodella dialisi
Emopericardio
PUNTURA DELLA VENA FEMORALE
1. Arto inferiore in leggera extrarotazione e leggeraflessione della gamba
2. Preparazione chirurgica di routine e anestesia locale3. Localizzazione del polso dell’arteria femorale4. Puntura della vena femorale medialmente rispetto
all’arteria, che deve essere lievemente spostatalateralmente con le dita
5. La vena si trova 2 cm caudalmente al legamentoinguinale e 2 cm lateralmente al tubercolo pubico
Lacerazione della vena con ematoma Puntura arteriosa: ematoma, fistola artero-
venosa, pesudoaneurisma Perforazione intestinale: ernia inguinale,
puntura sopra il legamento inguinale Trombosi venosa profonda
COMPLICANZE
MALFUNZIONAMENTO PRECOCE TORSIONE O ANGOLATURA DEL
CATETERE, IN SEGUITO ALLEMANOVRE DI INSERZIONE
POSIZIONAMENTO IN VENASUCCLAVIA O GIUGULARECONTROLATERALE O IN AZIGOS OCOMUNQUE IN UNA VENA DIPICCOLO CALIBRO
FORI DEL LUME ARTERIOSOCONTRO LA PARETE VENOSA
DISLOCAZIONE
TROMBOSI
MALFUNZIONAMENTO TARDIVO
I CATETERI VENOSI CENTRALITEMPORANEI PER EMODIALISI:
The hemodialysis catheterscoumendron: hate living with
them but can’t live without them.
Schwab SJ, Beathwab SJ, Nicholson M. Kidney Int 1999; 56: 1-17
RISCHIO ASSOLUTO DI MORTALITA’
16.1
14.2
11.7
0.00
2.24
4.48
7.12
9.36
12.00
14.24
16.48
CVC AVG FAV
%
44 decessi
82 decessi69 decessi
P= NS
428,7 pz/anno576,8 pz/anno
376,5 pz/anno
DI FATTO I CVC TEMPORANEI SONO FONDAMENTALI COMEACCESSO VASCOLARE IMMEDIATO PER OGNI PAZIENTECON IRA O IRC INGRAVESCENTE CHE NECESSITI DI UN
TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO IMMEDIATO
60
15
31
4
0
10
20
30
40
50
60
USA EUROPA
INCIDENZA
PREVALENZA
%
TROMBOSI DELLA PUNTA MECANISMO A VALVOLA CHE PERMETTE LA
RESTITUZIONE MA NON L’ASPIRAZIONE
TROMBOSI MURALE
TROMBOSI (2)
TROMBOSI VENOSA CENTRALE
EMBOLIA POLMONARE NEL 20-40% DEI CASI. 10% FATALI INCASO DI TROMBOSI CAVALE
TROMBOSI ATRIALE TIPICA DI CATETERI TEMPORANEI
SEMIRIGIDI POSIZIONATI TROPPO INBASSO IN ATRIO
5
7.8
1
0
2
4
6
8
10
Tunneled
Catheters
Untunneled
Catheters
Fistulae
RR of Infection
*adjusted for age, gender, continent (EUR vs US), and 15 classes of comorbidities; p values are for comparison to infection rate for fistulae. RR= Risk Ratio
Tipo di CVC e RR di infezioni
p<0.0001
p<0.0001
Combe et al, Nephrologie (2001) 22, 379-384.
Valori medi di Hb e CVC
0.34
0.15 0.14
0
0.2
0.4
0-10 10-20 20-30 >30
Facility Catheter Use (%)
Ref.
Difference in Hgbfrom Ref (g/dl)
p=0.001 p=0.06 p=0.07
Pisoni et al AJKD (In press)
DOPPS II: Patients on dialysis > 180 days; adjusted for age, gender, race, 15 comorbidity classes, abilityto walk without assistance, eat independently, time on ESRD, serum albumin, serum calcium, TSAT,ferritin, ESRD cause, country, and facility clustering effects; n=6611.
5% 7%
38%32%
18%
CVC a
permanenzaCVC temporanei
FAV distali
FAV prossimali
FAV protesiche
SITUAZIONE DEGLI ACCESSI VASCOLARIOSPEDALE “E. BASSINI”
STENOSI DELLA FISTOLA Misurazione della portata mediante diluizioneultrasonica, termica e della conduttanza
Da eseguirsi ogni meseFistole o protesi con flussi < 600 ml/min: flebografia.Fistole o protesi con flussi < 1000 ml/min che hanno ridotto il flusso di>25% in 4 mesi: flebografia
Studio della portata con ecodopplerPoco sensibile ma molto specifico (sensibilità del 35.8%, specificità del92.8%) per stenosi >50% e raddoppio della velocità di picco sistolico.Malik J. J Nephrol 2002; 15: 661-665Non può essere effettuato durante la dialisi e presenta elevaticoefficienti di variazione intra ed inter-assay
Pressione venosa durante la seduta emodialiticaSensibilità e specificità elevate quando supera valori di 150 mmHg
Difficoltà: rileva la stenosi tardivamente
Pressione statica dell’accesso vascolare: meglio dellapressione dinamica
TESTS DI RICIRCOLO
RICIRCOLO DELL’UREA: •prelievo dall’arteria e dalla vena (A e V)•ridurre il QB a 120 ml/min e fermare la pompa per 10 secondi•clampare la linea arteriosa sopra il port per il prelievo•prelevare sangue arterioso sistemico (S) dal port arterioso
•R= S-A x 100/S-V
GIT: •Campione A per la glicemia basale•Bolo di glucosio al 20%(5 ml) da effettuare in 4 secondi•Aspirare 1 ml di sangue dal port arterioso (B) dal 13° al 17° secondo
•Se B=A no ricircolo•Se B>A R= (B-A)/20
Le tecniche di ricircolo rilevano la stenosi tardivamente
STENOSI/TROMBOSI DELLAPROTESI
Migliori risultati della chirurgia rispetto allaradiologia interventistica A 30, 60, 90 giorni e a 1 anno RR rispettivamente di
1.32 (p=0.01), 1.34 (p= 0.0007), 1.22 (p=0.007) e 1.22(p=0.003)
Maggiore rischio di fallire con l’interventoendovascolare (RR= 1.9; P= 0.0005)
Metaanalisi di Gren LD et al. J Vasc Surg 2002; 36: 939-945
Dopo 6 mesi dalla PTA sopravvivenza delle protesidel 25% e delle FAV su vasi nativi del 50%. Van derLinden J. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 715-720
La percentuale iniziale di successo della PTA èdel 87.5%
La sopravvivenza della FAV a 1, 6 e 18 mesi èrispettivamente del 82.6%, 67.5% e del 38.5%,rispettivamente
Simili risultati con la revisione chirurgica
Tanuma et al. Hinyokita Kiyo 2002; 48: 593-597
STENOSI/TROMBOSI DELLAFAV SU VASI NATIVI
Group 1
Group 2
Group 3
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete Censored
Time months
Cum
ula
tive P
roportio
n S
urvivin
g
-0.1
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 50 100 150 200 250 300
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DI 118 FISTOLE DEL NOSTROCENTRO DIALISI CONFEZIONATE DAL 1981 AL 2002
ProssimaliDistaliProtesi
Numero prossimali = 33 (28 %) Vitamedia= 54 ± 48 mesi (SD)Numero distali = 73 (62 %). Vitamedia= 59 ± 57 mesi (SD)Numero protesi = 12 (10 %). Vitamedia= 23 ± 22 mesi (SD)
Group 1
Group 2
Group 3
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete Censored
Time months
Cu
mu
lativ
e P
rop
ortio
n S
urv
ivin
g
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 50 100 150 200 250 300
TROMBOSI:Prossimali: n° 2 (1.69%)
Distali: n° 21 (17.8%)Protesi: n° 5 (4.24%)
Chi square= 8.48 p=0.011
FISTOLE PERSE PER TROMBOSI= 28 (23.73%)
ProssimaliDistaliProtesi
FISTOLE PERSE PER ANEURISMI SU 118 FISTOLE: 27ANEURISMI ( 23.1%)
17
13,68
75,98
4 3,42
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
PROSSIMALI DISTALI PROTESI
numero aneurismi
% aneurismi
Chi square= 19.94p= 0.00005
DECUBITI CUTE SOVRASTANTE DI 118 FISTOLE:5 DECUBITI ( 4.27%)
4
3,42
10,85
0 0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
PROSSIMALI DISTALI PROTESI
Numero decubiti
% decubiti
Chi square= 6.96p= 0.03
ROTTURE SU 118 FISTOLE: 3 ROTTURE (2.54 %)
1
0,85
1
0,85
1
0,85
0,75
0,8
0,85
0,9
0,95
1
PROSSIMALI DISTALI PROTESI
Numero rotture
% rotture
Chi square= 2.06p= 0.35
FURTI SU 118 FISTOLE: 4 FURTI (3.42 %)
3
2,56
1 0,85
0 0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
PROSSIMALI DISTALI PROTESI
Numero furti
% furti
Chi square= 4.53p= 0.10
3
2,54
3
2,54
0 0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
FAV
Prossimali
FAV Distali Protesi
Numero infezioni
% infezioni
INFEZIONI SU 118 FISTOLE:6 INFEZIONI ( 5.1 %)
Chi suqare= 1.88p= 0.38
UF=
•IPOTENSIONE INTRADIALITICA•MONITORAGGIO DELLA PORTATA DELLA FAV