1. de la presente edicin, GENERALITAT VALENCIANA Los
autoresProhibida la reproduccin total o parcial de la presente
publicacin porcualquier procedimiento mecnico o electrnico,
incluyendo fotocopia, sinla autorizacin expresa de la Generalitat
Valenciana.Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.
EVES.ISBN: 84-482-3936-9Depsito legal: V-4956-2004Imprime:
Industrias Grficas ECIR, S. A. - Telfono 96 132 36 25Pol. Ind.
Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)
2. Estudios para la salud 14Administracin de sangre y
hemoderivados. Compendio de medicina transfusional Direccin y
coordinacin Elias Aguilar Ligorit ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE
LA SALUD 2004
3. PRESENTACIN Es para mi un orgullo y una satisfaccin el poder
presentar el libroAdministracin de sangre y hemoderivados.
Compendio de MedicinaTransfusional; y lo es por un doble motivo. El
primero de ellos se debea que todos sus autores desempean su
actividad profesional en distintoscentros asistenciales de la
Conselleria de Sanitat, siendo la segunda razn,el que nuestra
Comunidad haya sido pionera, en el territorio espaol, enel
desarrollo en los sistemas de Hemovigilancia. Los avances
cientficos en el campo de la medicina y la creacin denuevos centros
hospitalarios, han supuesto un incremento significativo enlas
necesidades de hemoderivados. Si a ello unimos el carcter altruista
ycolaborador de los donantes de sangre, que son en definitiva los
que per-miten disponer de los mismos, podemos deducir, sin duda
alguna, que nosencontramos ante una situacin de gran sensibilidad e
impacto social endonde hay que hacer compatible la solidaridad de
las personas con laseguridad. Por ello iniciativas que posibiliten
adecuar y mejorar su uso, ola utilizacin de distintas medidas
alternativas, como vienen reflejadas eneste libro, deben ejercer su
impacto sobre la calidad asistencial. En la Consellera de Sanitat
tenemos como uno de los principales obje-tivos irrenunciables el
ofertar servicios sanitarios de calidad, es decir, lamejor
asistencia al mejor coste posible. En todo acto mdico se unen porun
lado los conocimientos cientficos y tcnicos del profesional acerca
delestado de salud del paciente, y por otro las opciones
teraputicas disponi-bles; es entonces y tras el dilogo entre mdico
y paciente cuando seacuerda la mejor alternativa posible de
intervencin. La sangre y loshemoderivados son un recurso teraputico
valioso, ya que su administra-cin depende del altruismo de los
donantes de sangre, de su procesamien-to en los Centros Regionales
de Transfusin y de su adecuada utilizacinpor parte de los
facultativos, al tratarse de un recurso escaso y con unacaducidad
relativamente corta. Toda accin encaminada a gestionar un uso
racional y adecuado de lasangre y sus derivados supondr un impacto
en la calidad asistencial y unamejora del escaso recurso sanitario
que representa. 7
4. Quisiera, por ltimo, felicitar a todos los profesionales que
han parti-cipado en la elaboracin de este libro por el magnifico
trabajo que hanrealizado, de la misma manera que nunca nos
cansaremos de agradecer lanobleza y generosidad de los que,
verdaderamente, son los protagonistasannimos de esta actividad: los
donantes de sangre de la ComunidadValenciana. A todos ellos quiero
hacer llegar el agradecimiento sincero demiles y miles de
valencianos. Vicente Rambla Monplet Conseller de Sanitat8
5. PRLOGO Es difcil una proyeccin de la imagen de la
Conselleria de Sanidad dela Generalitat Valenciana al resto de
sistemas sanitarios, sin el compromi-so de difundir los trabajos
realizados por los profesionales del sistema desalud valenciano; es
por ello que a travs de la Escuela Valenciana deEstudios de la
Salud se est realizando un gran esfuerzo en la publicaciny difusin
de los mismos. El libro Administracin de sangre y hemoderivados.
Compendio deMedicina Transfusional, lo podemos dividir en cuatro
grandes bloquesinterrelacionados entre s, pero con connotaciones
diferentes. Una prime-ra parte, aborda los pilares de la Medicina
Transfusional actual, basadosen la Biologa, Inmunologa y Gentica;
para despus pormenorizar losmtodos de obtencin, procesamiento y
fraccionamiento de la donacinde una unidad de sangre, con especial
mencin a los requisitos para sercandidato a donar sangre, as como
todas las pruebas a las que es someti-da antes de poder ser
utilizada y administrada a los pacientes subsidiariosde la misma;
mencin especial merecen los captulos dedicados a la des-cripcin de
los distintos tipos de hemoderivados, los estudios que se rea-lizan
para su completa compatibilidad con los receptores, y las normas
desu correcta administracin, sin olvidar el apartado dedicado al
consenti-miento informado y las distintas consideraciones ticas
sobre su utiliza-cin. La segunda parte del libro trata de las
indicaciones de los distintostipos de hemoderivados as como de sus
diferentes normas de administra-cin, y sus efectos tanto
beneficiosos como adversos; con especial men-cin a la etapa
neonatal y peditrica con sus peculiaridades propias que lahacen una
subespecialidad dentro de la Hemoterapia. Un tercer bloque lo
representa el estudio sistemtico de los distintosefectos adversos y
no deseables provocados por la administracin de san-gre y/o
hemoderivados, tanto desde el punto de vista inmunolgico,
infec-cioso, como por otros mecanismos ms complejos, incluyendo los
provo-cados por la administracin masiva de hemoderivados ante
situacionesvitales provocadas por hemorragias masivas. 9
6. Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de
especial intersen la actualidad; desde la utilidad e indicaciones
de la transfusin autlo-ga en sus distintas vertientes y
modalidades, las distintas alternativas far-macolgicas a la
utilizacin de hemoderivados, los mecanismos deHemovigilancia para
poder detectar los posibles efectos adversos debidoa su utilizacin,
hasta las nuevas tecnologas que tienen como fin dismi-nuir al mximo
el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicacionespara
poder gestionar adecuadamente los productos sanguneos almacena-dos.
Los apndices tienen el mrito de aportar en escasas pginas un
resu-men muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, as
comorecopilar toda la legislacin vigente relativa a la Medicina
transfusionaltanto a nivel nacional, como autonmico y Europeo. En
definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme
trabajopromovido desde las instituciones sanitarias de la red
pblica de laComunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado
nicamente por lavocacin de servicio a los profesionales de la salud
y consecuentemente atodos los ciudadanos que utilizan los servicios
sanitarios. Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y
cada uno delos autores de este libro conocedor de su dedicacin,
profesionalidad, y delas muchas horas de trabajo que han robado a
su vida familiar para que loslectores tengan en su mano una
valiossima arma de trabajo en su queha-cer cotidiano. Rafael Peset
Prez Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la
Salud10
7. DIRECCIN Y COORDINACIN:Elas Aguilar LigoritServicio de
Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.AUTORES:Elas Aguilar LigoritServicio de
Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Iluminada Ample GuillnCentro de
Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia.Consellera de
Sanitat. Generalitat Valenciana.Juan Arag DomingoServicio de
Pediatra. Hospital La Fe. Valencia.Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Cristina Arbona CastaoServicio de Hematologa
y Oncologa Mdica. Hospital Clnico
Universitario.Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Alfonso Aranda ArrufatServicio de Hematologa. Hospital
Marina Alta. Denia. Alicante.Conselleria de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Guillermo Caigral FerrandoServicio de Hematologa.
Hospital General de Castelln. Castelln.Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Josefina Chirivella LpezATS-DUE. Hospital
Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Inmaculada Garca NavarroServicio de Hematologa. Hospital
de la Plana. Villarreal, Castelln.Consellera de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Cecilia Garca-Peuela PonsATS-DUE. Hospital
Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana
11
8. Fernando Gmez PajaresUnidad de Medicina Preventiva. Hospital
Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Mara Guinot MartnezServicio de Hematologa. Hospital
General de Castelln. Castelln.Conselleria de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Jos Guix GarcaUnidad de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Clnico Universitario. Valencia.Consellera de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Cristina Hernndez SolanotATS-DUE. Hospital
Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Miguel Juantegui AzpilizcuetaServicio de
Otorrinolaringologa. Hospital General de Requena.
Requena.Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Begoa Laiz MarroServicio de Anlisis Clnicos. Hospital
Malva-rosa. Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Antonia Llorens OrtellsATS-DUE. Hospital Malva-rosa.
Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.Mara Antonia
Marco ArtalUnidad de Inspeccin.Consellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Jos Luis Marco GarbayoServicio de Farmacia. Hospital
General de Requena. Requena. Valencia.Consellera de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Dolores Mirabet GarcaServicio de Hematologa.
Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln.Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Mario Montagud PortaServicio de Hematologa.
Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln.Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.12
9. Jos A. Montoro AlberolaCentro de Transfusiones de la
Comunidad Valenciana. ValenciaDesamparados Moral BaltuilleFEA de
Anlisis Clnicos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.Conselleria
de Sanitat. Generalitat Valenciana.Rafael Peset PrezDirector
General de la Escuela Valenciana de Estudios de la
Salud.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Guillermo Pou
SantonjaServicio de Ciruga. Hospital Malva-rosa.
Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Roberto
Roig OltraDirector del Centro de Transfusiones de la Comunidad
Valenciana. ValenciaConsellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Eva Romero GarcaServicio de Anestesia. Hospital
Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Jos Sanchis CerveraServicio de Hematologa. Hospital de
la Plana. Villarreal, Castelln.Consellera de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Juan Silla CriadoServicio de Anestesia. Hospital
Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Carlos Tejerina BotellaServicio de Ciruga Plstica y
Reoaradora. Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.Eugenio Tejerina BotellaServicio de Ciruga.
Hospital Malva-rosa. Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat
Valenciana.Ral Varas LermaServicio de Pediatra. Hospital La Fe.
Valencia.Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.Rafael
Villamn FortServicio de Urologa. Hospital Malva-rosa.
Valencia.Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana. 13
10. NDICEINTRODUCCIN
......................................................................................
17CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSINSANGUNEA
...............................................................................................
19CAPITULO 2. LA DONACIN DE SANGRE
....................................... 97CAPITULO 3.
HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIN.INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES.
EFECTOSSECUNDARIOS. ADMINISTRACIN. EFECTOSTERAPUTICOS
.......................................................................................
147CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA YTRANSFUSIN
..........................................................................................
213CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES .......................
225CAPITULO 6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS ............
267CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE
HEMATES ........................................................
309CAPITULO 8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE
PLAQUETAS .....................................................
355CAPITULO 9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS DE
GRANULOCITOS ............................................
377CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMAFRESCO
CONGELADO
...........................................................................
385CAPITULO 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCRIOPRECIPITADOS
..............................................................................
399CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAALBMINA HUMANA
.............................................................................
413CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LASINMUNOGLOBULINAS
INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh ..................... 423CAPITULO 14.
CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOSCONCENTRADOS FARMACUTICOS DE
FACTORES DELA COAGULACION
.................................................................................
465 15
11. CAPITULO 15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL YPEDIATRICA
..............................................................................................
489CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO.CLASIFICACION.
SINTOMATOLOGA. NORMAS DEACTUACIN
..............................................................................................
575CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALESINMUNOLGICAS
...................................................................................
591CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NOINMUNOLGICAS
...................................................................................
639CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LATRANSFUSIN DE
SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 667CAPITULO 20.
TRANSFUSIN MASIVA .............................................
737CAPITULO 21. TRANSFUSIN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753CAPITULO
22. ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS A LATRANSFUSIN DE SANGRE Y
HEMODERIVADOS ......................... 801CAPITULO 23. SUPLENTES Y
SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845CAPITULO 24. REDUCCIN DEL RIESGO
RESIDUALINFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL
.............................. 867CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA
..................................................... 907CAPTIULO
26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADODE HEMATES EN CIRUGA
PROGRAMADA ................................... 927APNDICE I.
REVISIN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939APNDICE II. LEGISLACIN
ACTUAL EN ESPAA SOBRETRANSFUSIN Y HEMODERIVADOS
................................................. 95916
12. INTRODUCCINYo creo que para ser escritor basta con
teneralgo que decir en frases propias o ajenas.Po Baroja.Los que
escriben con claridad tienen lectores, losque escriben oscuramente
tienen comentaristas.Albert Camus Los avances cientficos de las
ltimas dcadas, han cambiado de forma radi-cal las actitudes de los
profesionales sanitarios en distintas especialidades tantomdicas
como quirrgicas, as como en gran nmero de enfermedades. LaMedicina
Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en
distintasparcelas tales como: el fraccionamiento de la donacin de
sangre, la obtencin delos distintos productos sanguneos lbiles y su
mejor disponibilidad, la deteccinprecoz de enfermedades infecciosas
potencialmente transmisibles en los donan-tes de sangre, y la
aplicacin de tcnicas de inactivacin de patgenos en los dis-tintos
productos sanguneos. No obstante, la obtencin de sangre humana para
suadministracin sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de
los donantesde sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en
su adecuada utilizacin yaque no disponemos de una fuente
inagotable. De ah que todos los profesiona-les que cuidamos la
salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que reali-zar un
esfuerzo en no slo transfundir cuando es necesario, sino en
transfundirmejor y slo aquel producto que se necesita. Existen en
la literatura mdica excelentes y extensos tratados sobre
laHemoterapia o Medicina Transfusional, que son gigantes ante este
pequeomanual; si bien ms enfocados al mdico especialista en
Hematologa yHemoterapia que al resto de facultativos; de ah que el
principal objetivo de estelibro haya sido acercar la Medicina
Transfusional a las distintas especialidadesmdicas y quirrgicas.
Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios
un manualque sea sobre todo prctico, esquemtico, didctico, de fcil
lectura y herramien-ta til a la hora de tomar decisiones sobre la
administracin de productos sangu-neos; y son ellos los que tienen
que valorar si los objetivos que nos marcamos hansido alcanzados.
Finalmente agradecer a todos los autores, compaeros y amigos, el
esfuerzorealizado no slo en aunar criterios, sino en las muchas
horas dedicadas a este ilu-sionante proyecto. Elas Aguilar Ligorit
Valencia, Junio 2004 17
13. 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN SANGUINEA Elas Aguilar
Ligorit*, Begoa Laiz Marro#. *Servicio de Hematologa. #Servicio de
Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de
Sanitat. Generalitat ValencianaLa Inmunohematologa es la parte de
la hematologa que estudia los sis-temas de los grupos sanguneos, as
como las complicaciones inmunol-gicas en las que se ven implicados.
Uno de los aspectos ms relevantes dela inmunohematologa, es el
estudio y cuantificacin de los llamados gru-pos sanguneos
eritrocitarios que poseen componentes antignicos pre-sentes en la
superficie de los hemates, y que estn relacionados directa-mente
con la terapia transfusional y la prevencin de accidentes
hemolti-cos graves secundarios a la misma.El conocimiento de los
grupos sanguneos ha sido de gran importancia noslo en el campo de
la medicina transfusional, sino tambin en el conoci-miento de la
gentica humana y de la fisiopatologa de determinadas ane-mias
hemolticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos
ant-genos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el
conocimiento de lasensibilizacin feto-materna para la profilaxis de
la anemia hemoltica delrecin nacido o eritroblastosis fetal. Las
bases de la medicina transfusio-nal actual radican en el
conocimiento y desarrollo de la inmunologa, lagentica y los grupos
sanguneos, que de forma muy esquemtica descri-bimos a continuacin.
19
14. A. Conceptos bsicos en InmunologaLa Inmunologa es la
ciencia biolgica que estudia todos los mecanismosfisiolgicos de
defensa de la integridad biolgica del organismo. Dichosmecanismos
consisten esencialmente en la identificacin de lo extrao ysu
destruccin. La inmunologa tambin estudia los factores
inespecficosque coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales.
Existen una serie deconceptos bsicos, que nos van a permitir
conocer las bases de la transfu-sin de sangre:Afinidad: medida de
la fuerza de intensidad de unin entre un determi-nante antignico y
su sitio de unin con el anticuerpo.Aglutinacin: forma de reaccin
antgeno-anticuerpo en la cual son nece-sarios anticuerpos solubles
divalentes o polivalentes y antgenos celulareso
particulados.Alrgeno: cualquier agente que provoca una reaccin de
hipersensibili-dad mediada por la IgE.Alergia: estado de
reactividad inmune alterado, en un segundo contactocon un antgeno.
Usualmente se refiere a la hipersensibilidad tipo I.Alognico:
relacin gentica de desigualdad entre dos individuos de lamisma
especie. Usado para describir fenotipos genticamente
diferentespresentes en individuos de la misma especie, como los
antgenos de losgrupos sanguneos o los alotipos de las
inmunoglobulinas.Anafilaxia: reaccin de hipersensibilidad inmediata
debida a la liberacinde mediadores desde mastocitos sensibilizados
por la IgE.Anergia: fracaso de la respuesta inmune tras la
estimulacin por parte deun antgeno que posee la capacidad de
provocar dicha respuesta.Anticuerpo: son glucoprotenas que forma el
organismo como respuestaal contacto con un antgeno, y que
reaccionan especficamente con l.Antgeno: sustancia capaz de
provocar una reaccin o respuesta inmuni-taria, tras su unin
especfica provoca una respuesta inmune.Apoptosis: mecanismo de
autodestruccin celular por fragmentacin delADN en segmentos, debido
a endonucleasas dependientes de calcio acti-vadas por estmulos
exgenos.Atopia: manifestacin clnica de una reaccin de
hipersensibilidad detipo I caracterizada por eczema, asma, rinitis
y alergia.20
15. Avidez: intensidad de la unin entre los componentes de una
reaccinantgeno-anticuerpo.Basfilo: pertenece a los leucocitos
polimorfonucleares tindose por losllamados colorantes bsicos, cuya
funcin primordial radica en la res-puesta
inflamatoria.2-microglobulina: polipptido que forma parte de
diversas protenas demembrana y que se incluye en las molculas CMH
de clase II.Clula de Langerhans: clula presentadora de antgenos
situada en lapiel que cuando emigra a los ganglios linfticos se
denomina clula den-drtica; son muy activas en la presentacin de
antgenos a los linfocitos T.Clula dendrtica: clulas presentes en
tejidos que capturan antgenos ymigran a ganglios linfticos y bazo
donde son particularmente activas enprocesar y presentar antgenos a
clulas T.Clula inmunocompetente: poblaciones celulares que hacen
posible laaccin del sistema inmune: son los linfocitos T, B, clulas
K, NK, macr-fagos y polimorfonucleares.Clula K: clula responsable
de la citotoxicidad mediada por clulas,dependiente de anticuerpo,
poseyendo receptores Fc.Clula NK: es la clula de la contestacin
innata que reconoce y provo-ca la muerte de las clulas anormales
(clulas infectadas o clulas tumo-rales, que carecen de molculas
clase I del CMH); constituyen las clulasresponsables de la
citotoxicidad no HLA restringida.Clula presentadora de antgenos:
generalmente se refiere a clulas queexpresan molculas HLA clase II
en su superficie, que pueden procesar ypresentar antgenos a los
linfocitos T colaboradores. Este trmino es pocousado para describir
clulas que presentan antgenos a clulas T citotxi-cas.Citocinas:
protenas producidas por las clulas en respuesta a una granvariedad
de estmulos y que son capaces de alterar de alguna manera
elcomportamiento de otras clulas. La naturaleza de las clulas sobre
lasque ejercen su efecto viene determinada por la presencia de
receptoresespecficos; stos pueden localizarse en la superficie de
las clulas que lasproducen, de clulas vecinas o en otros rganos y
tejidos (efecto seme-jante a las hormonas). 21
16. CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Es un locus
genticomuy polimrfico que determina la expresin de los antgenos de
histo-compatibilidad que participan en las interacciones celulares
durante larespuesta inmune.CMH clase I: molcula constituida por una
cadena polipeptdica poli-mrfica unida no covalentemente a la 2
microglobulina. Codificado porHLA-A, B y C en humanos. Estn
expresadas en casi todas las clulas.Estas molculas presentan
antgenos a linfocitos T CD8.CMH clase II: molculas compuestas por
dos cadenas polipeptdicas (a yb). Codificadas por HLA-DR, DQ y DP
en humanos. Presente slo enalgunos tipos celulares, relacionados
con la presentacin antignica a lin-focitos CD4.CMH clase III:
molculas codificadas por genes situados dentro delCMH, que no estn
involucradas en la presentacin antignica. Incluyenalgunos
componentes del complemento.Complemento: grupo de protenas sricas
involucradas en el control de lainflamacin, activacin de fagocitos
y ataque ltico a membranas celulares.Determinante antignico:
estructura presente en la superficie molecular deun antgeno, capaz
de combinarse con una sola molcula del anticuerpo.Eptopo: porcin
especfica de un antgeno macromolecular al cual se uneun
anticuerpo.Fagocitosis: proceso mediante el cual una clula atrapa
un material y loincluye en una vacuola dentro del
citoplasma.Fragmento Fab: fragmento de una molcula de
inmunoglubulina que seobtiene mediante la escisin con papana. Se
obtienen siempre dos frag-mentos Fab idnticos, cada uno de los
cuales posee un nico sitio de uninal antgeno; contienen el
idiotipo.Fragmento Fc: fragmento de una molcula de inmunoglubulina
que seobtiene mediante la escisin con papana. En este fragmento
residen laspropiedades biolgicas de la inmunoglobulina; contiene el
alotipo y deter-mina la clase de cadena pesada.Hapteno: sustancia
qumica de pequeo tamao capaz de unirse a un anti-cuerpo, pero que
debe estar fijada a una macromolcula para estimularuna respuesta
inmunitaria adaptativa a dicha sustancia qumica.22
17. Hemaglutinacin: aglutinicacin eritrocitaria causada por
anticuerpos.HLA: complejo mayor de histocompatibilidad
humano.Inmunidad: conjunto de mecanismos de defensa de los seres
vivos fren-te a agentes externos extraos. Se adquiere al nacer, y
va madurando yconsolidndose durante los primeros aos de
vida.Inmunidad celular: inmunidad en la cual es predominante la
participa-cin de linfocitos y macrfagos.Inmunidad humoral:
respuesta inmune mediada por anticuerpos y
com-plemento.Inmunocomplejos: productos de la reaccin
antgeno-anticuerpo queadems pueden contener componentes del sistema
del complemento.Inmunogenicidad: capacidad de una sustancia de
suscitar una respuestainmunitaria.Inmunoglobulinas: grupo de
glicoprotenas estructuralmente relaciona-das que son producidas por
linfocitos B y clulas plasmticas y que sonresponsables de la
inmunidad humoral.Integrinas: diversas molculas de adhesin a las
superficies celulares.Linfocito B1: son una poblacin menor de
linfocitos de B, que secretananticuerpos poliespecficos de
baja-afinidad de tipo IgM. La mayoraexpresa CD5 en su superficie
celular y se encuentran en renovacin cons-tante.Linfocito B2:
constituyen la poblacin principal de linfocitos de B, deri-van de
las clulas madre de la mdula sea, no expresan CD5, y
secretananticuerpos muy especficos en los tejidos linfoides
secundarios.Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (que
normalmente expre-sa CD4) que secreta varias citocinas necesarias
para la actividad funcio-nal de otras clulas del sistema
inmune.Linfocito T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa
CD8) quees la clula designada para reconocer y destruir complejos
de pptidos ymolculas del CMH en la membrana celular.Linfocito Th1:
es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citoci-nas:
interleukina-2 e interferon- (pero no interleukina-4, 5, o 6),
inhibe eltipo 2 de las clulas T-helper, y est principalmente
involucrado en la 23
18. inmunidad mediada por clulas (activacin de macrfagos y de
las clu-las T citotxicas).Linfocito Th2: es un linfocito T-helper
(colaborador) que secreta citoci-nas: interleukina-4, 5, 6, y 10
(pero no interleukina-2 e interferon-), inhi-be el tipo 1 de las
clulas T-helper, y est principalmente envuelto en lainmunidad
humoral (en la produccin de anticuerpos por las clulas B).Linfocito
Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente
des-cubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta
inmune.Macrfago: leucocito mononuclear que interviene en la
captacin, trans-formacin y presentacin del antgeno a los linfocitos
inmunocompeten-tes y que posee capacidad fagoctica.Mastocito: clula
presente sobre todo en el tejido conectivo que posee ensu
citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijacin de
anti-cuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reaccin con el
antgenoespecfico, liberan estas sustancias.Memoria: capacidad de
responder tras un primer contacto con un rpidoaumento en el ttulo
de anticuerpos o con una acelerada proliferacin delinfocitos
sensibilizados un posterior contacto con el mismo antgeno.rganos
linfoides primarios: rganos donde los linfocitos se diferenciana
partir de clulas madres linfoides y proliferan y maduran hacia
clulascon capacidad efectora. Son la mdula sea para linfocitos B y
el timopara los T.rganos linfoides secundarios: son aquellos donde
se disponen los lin-focitos ya maduros e inmunolgicamente
competentes y donde se produ-cen las respuestas inmunitarias frente
a los estmulos antignicos.Incluyen los ganglios linfticos, el bazo
y el tejido linfoide asociado a lasmucosas del tracto respiratorio
y gastrointestinal (MALT o mucosal asso-ciated lymphoid
tissue).Reaccin inmunitaria: actuacin integrada de un gran nmero de
meca-nismos heterogneos de defensa contra sustancias y agentes
extraos. Engeneral, a las sustancias extraas se las denomina como
antgenos, y sonellos los que desencadenan en el organismo una serie
de eventos celularesque provocan la produccin de los mecanismos de
defensa.Respuesta primaria: respuesta inmune que se produce durante
el primercontacto con un antgeno.24
19. Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el
segundo con-tacto con un antgeno. Juega un importante papel la
memoria inmunol-gica.Tolerancia: condicin en la cual clones de
clulas responsivas han sidoeliminadas o inactivadas por un previo
contacto con un antgeno dandopor resultado que no se produzca
respuesta inmune cuando se administraun antgeno.Va alternativa: va
de activacin del complemento en la que intervienenlos factores C3,
B, D, P, H, e I, originando una activacin de C3.Va clsica: va por
la que el complejo antgeno-anticuerpo, activa el sis-tema del
complemento de forma secuencial.A.1. Componentes del sistema
inmunitarioEl sistema inmunitario se compone de una serie de rganos
y tipos celu-lares diferentes, que han evolucionado para reconocer
a los antgenos nopropios o extraos.A.1.1. Clulas del sistema
inmuneA.1.1.1. Sistema celular monocito-macrofagoEs un sistema
celular que tiene su origen en la clula pluripotente de lamdula
sea. Los monocitos circulan por el torrente sanguneo y emigrana los
tejidos o a las zonas inflamatorias; pueden emigrar hacia los
tejidosy diferenciarse en el sistema macrofgico. Los macrfagos se
localizan entodo el organismo, sobre todo en el hgado, bazo,
ganglios linfticos,amgdalas, tejido linfoide gastrointestinal, y en
los fluidos sinoviales,peritoneales y pleurales.Los macrfagos
poseen varios receptores celulares en su superficie, entrelos que
se encuentra un receptor para la porcin Fc de las
inmunoglobuli-nas, y un receptor para el componente C3b del sistema
del complemento.De ah que participen activamente en la fagocitosis,
la inflamacin y en lainmunidad natural o inespecfica.Distinguimos
los siguientes tipos celulares: Fagocitos mononucleares: Monocitos
sanguneos y macrfagos tisulares. Los macrfagos pueden adoptar
formar diversas, con cito- plasma abundante y se encuentran en
todos los rganos y tejidos 25
20. conectivos, llamndose de forma diferente segn su
localizacin (clulas de microgla en el sistema nervioso central,
Kupffer en el hgado, macrfagos alveolares en los pulmones,
osteoclastos en el hueso, etc.). Son clulas presentadoras de
antgenos, as como bue- nas clulas efectoras de la inmunidad innata
y adaptativa, fagocita- doras de microorganismos y productoras de
citocinas que activan otras clulas inflamatorias. Clulas
dendrticas: Desempean un importante papel en la induc- cin de las
respuestas de los linfocitos T, y la mayora pueden deri- var de los
fagocitos mononucleares, y poseen proyecciones citoplas- mticas.
Las clulas dendrticas inmaduras se localizan en los epite- lios de
la piel (clulas de Langerhans) y de los sistemas gastrointes- tinal
y respiratorio; capturan y transportan los antgenos a los gan-
glios linfticos, donde se convierten en clulas presentadoras de
ant- genos. Clulas dendrticas foliculares: No derivan de las
anteriores; estn presentes en los centros germinales de los
folculos linfoides de los ganglios linfticos, bazo y sistema MALT;
atrapan antgenos unidos a anticuerpos, o a protenas del
complemento, y se los presentan a los linfocitos B.A.1.1.2.
Linfocitos TLos linfocitos T tienen su origen en la clula
pluripotente de la mdulasea, de donde sta viaja al Timo para su
maduracin y diferenciacin, yposterior salida a la circulacin
sangunea. Los linfocitos T representan el75-80% de todos los
linfocitos; se distinguen los siguientes tipos de lin-focitos T:
Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (qu normalmente
expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la
activi- dad funcional de otras clulas del sistema inmune. Existen
varias subclases: Linfocito Th1: es un linfocito T-helper
(colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon-
(pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el tipo 2 de las clulas
T-helper, y est principalmente involucrado en la inmunidad mediada
por clulas (activacin de macrfagos y de las clulas T
citotxicas).26
21. Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que
secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no
interleukina-2 e inter- feron-), inhibe el tipo 1 de las clulas
T-helper, y est principal- mente envuelto en la inmunidad humoral
(en la produccin de anticuerpos por las clulas B). Linfocito Th3:
es un linfocito T-helper (colaborador) recientemen- te descubierto,
que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune. Linfocito
T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que es la
clula designada para reconocer y destruir complejos de pptidos y
molculas del CMH en la membrana celular.A.1.1.3. Linfocitos
BProducen anticuerpos. Deben el nombre a la Bursa de Fabricius de
lasaves, donde se observ que maduraban. En mamferos, la primera
fase demaduracin lo hacen en la mdula sea. Cuando se activan,
aumentanmucho de tamao, producen gran cantidad de anticuerpo y
pasan a deno-minarse clulas plasmticas. Se distinguen dos subclases
de linfocitos B: Linfocito B1: son una poblacin menor de linfocitos
de B, que secre- tan anticuerpos poliesfecficos de baja-afinidad de
tipo IgM. La mayora expresa CD5 en su superficie celular y se
encuentran en renovacin constante. Linfocito B2: constituyen la
poblacin principal de linfocitos de B, derivan de las clulas madre
de la mdula sea, no expresan CD5, y secretan anticuerpos muy
especficos en los tejidos linfoides secun- darios.A.1.1.4.
Linfocitos NKLos linfocitos NK (natural killer), carecen de
especificidad y de memoria,por lo que forman parte del sistema de
la inmunidad natural o inespecfi-ca. Representan el 15-20% de los
linfocitos sanguneos, y sus marcadoresdistintivos son CD16 y CD57,
y su maduracin es extratmica. La mayo-ra son linfocitos granulares
grandes, con una mayor proporcin citoplas-mtica que los linfocitos
T o B. Realizan dos tipos de funciones: accincitotxica, y accin
reguladora del sistema inmune a travs de las citoci-nas que
producen. 27
22. A.1.2. rganos y tejidos del sistema linfoideA.1.2.1. rganos
linfoides primarios Mdula sea: Es el lugar donde se generan todas
las clulas sangu- neas circulantes del adulto, incluyendo a los
linfocitos inmaduros, y es el lugar de maduracin de los linfocitos
B; estn constituidos por islotes de clulas hematopoyticas situados
en el interior de los hue- sos. Las clulas que maduran salen a
travs de la densa red de senos vasculares para acceder a la
circulacin vascular. En caso de lesin, el hgado y el bazo podran
ser reclutados como sitios de hematopo- yesis. Todas las clulas
sanguneas se originan a partir de una clula madre comn que se va
diferenciando hacia estirpes celulares espe- cficas (eritroide,
megacarioctica, granuloctica, monoctica y linfo- ctica). La
proliferacin y maduracin en la mdula sea de las clu- las
precursoras es estimulada por citocinas como las denominadas factor
estimulante de colonias. Timo: Es el sitio de maduracin de los
linfocitos T; es un rgano bilobulado situado en el mediastino
anterior. Cada lbulo se divide en mltiples lobulillos con septos
fibrosos. Cada lobulillo consta de una regin cortical, adonde
llegan los precursores de los linfo- citos T (denominado Timocito),
y una regin medular con los lin- focitos T ya maduros, que
posteriormente pasarn a la sangre y a rganos linfoides perifricos.
Tambin se encuentran dispersas, clulas dendrticas y macrfagos
procedentes de la mdula sea. En la mdula hay unas estructuras
denominadas corpsculos de Hassall, espirales de clulas epiteliales
que pueden ser restos de clulas degeneradas.A.1.2.2. rganos
linfoides secundarios o perifricos Bazo: Es el gran ganglio que
drena los antgenos de la sangre. En un adulto pesa unos 150 gramos.
Est irrigado por la arteria esplnica que acaba formando pequeas
arteriolas a las que se fijan folculos linfoides. Se distinguen dos
regiones: pulpa roja que participa en la destruccin de eritrocitos
deteriorados as como en su nueva genera- cin y en la fagocitosis de
ciertos microorganismos, y la pulpa blan- ca con el tejido linfoide
y macrfagos que participan en la generacin de respuestas inmunes.
La vena esplnica recoge la sangre y la lleva desde el bazo hasta la
circulacin portal.28
23. Sistema linftico y Ganglios linfticos: Son los lugares en
los que se inician las respuestas inmunitarias frente a los
antgenos transporta- dos por la linfa. Son pequeos agregados
nodulares de tejido rico en linfocitos situados a lo largo de los
conductos linfticos distribuidos por todo el cuerpo; est dividido
en rea cortical, con agregados de clulas que constituyen los
folculos, ricos en linfocitos B, rea para- cortical con los T, y
mdula central donde se producen todas las inte- racciones entre
clulas inmunocompetentes maduras para activar la respuesta inmune.
Algunos folculos contienen reas centrales llama- das centros
germinales que se desarrollan en respuesta a antgenos y que poseen
alta densidad de clulas dendrticas. El lquido intersticial
absorbido, denominado linfa, fluye a travs de los conductos linfti-
cos pasando por los diferentes ganglios, que actan como filtros.
Sistema MALT: Se asemejan a los ganglios linfoides, pero no estn
encapsulados, y suelen desencadenar respuestas inmunes del tipo
IgA, que son anticuerpos que atraviesan la membrana mucosa y pue-
den impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Ejemplos de
este tipo de tejido son las Placas de Peyer (intestino delgado) o
las amgdalas. Sistema inmunitario cutneo: La piel es el rgano
inmune mayor del organismo. Las clulas de Langerhans epidrmicas
constituyen el entramado del sistema inmunitario cutneo,
constituyendo un entra- mado casi continuo que le permiten capturar
prcticamente cualquier antgeno y llevarlo a los ganglios linfticos.
Tambin existen linfoci- tos intraepidrmicos que pueden reconocer
especficamente al ant- geno.A.2. AntgenoSe denomina as toda
sustancia que, introducida en el organismo, se reco-noce como no
propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provo-car una
reaccin o respuesta inmune especfica. Esta respuesta o contes-tacin
inmune que es siempre especfica frente al antgeno que la
desen-cadena, puede ser de dos tipos: Reaccin de tipo humoral
consistente en la formacin de anticuer- pos (protenas del grupo de
las globulinas) que se unen especfica- mente al antgeno
correspondiente. Es el tipo de inmunidad ms fre- cuente en los
procesos inmunohematolgicos. 29
24. Reaccin de tipo celular, caracterizada por la activacin de
linfoci- tos o clulas inmunocompetentes bajo la influencia de un
antgeno. Esta inmunidad, debido a que se acompaa, de liberacin de
subs- tancias vasoactivas por las clulas, puede dar lugar a una
reaccin de tipo inflamatorio.Los antgenos se caracterizan por
poseer un poder inmungeno o capaci-dad de estimular la produccin de
anticuerpos y una estructura qumicadiferente segn la naturaleza del
antgeno que reacciona con el anticuer-po mediante un mecanismo de
complementariedad qumica o estrica quereacciona con el anticuerpo.
La parte del antgeno que reacciona con elanticuerpo se denomina
determinante antignico.Los antgenos los podemos clasificar
atendiendo a diversos parmetros enlos siguientes tipos: En funcin
de su origen: Xenoantgeno: un antgeno perteneciente a una especie
deter- minada, e introducido en otra especie distinta. Aloantgeno:
antgeno de la misma especie, pero de indivi- duos de distinto
genotipo, por lo que es capaz de suscitar una respuesta
inmunitaria. Autoantgeno: antgeno presente normalmente en algunas
clu- las, y que es capaz de originar la formacin de autoanticuerpos
al no ser reconocido como propio por el sistema inmune. En funcin
de su estructura: Antgeno parcial: algunos antgenos estn
constituidos por un mosaico de estructuras reactivas donde a cada
una de ellas le corresponde un anticuerpo especfico. Cada una de
dichas estructuras, corresponde a un antgeno parcial. Antgeno
compuesto: es el caso de que dos determinantes antignicos vecinos,
pueden asociarse y provocar una nueva estructura antignica,
reconocida por un tercer anticuerpo. En funcin de su localizacin:
Antgeno de membrana: se localiza sobre una membrana celular, y es
directamente accesible al anticuerpo o a los linfo- citos
efectores,30
25. Criptoantgeno: se localiza en la parte interna de una mem-
brana celular y no directamente accesible por el anticuerpo.
Antgeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular. Antgeno
ubicuo: es aquel que segn los casos puede estar presente en
numerosas especies diferentes, o presente en diversos tipos
celulares dentro de una misma especie. En funcin de su frecuencia
en una determinada especie: Antgeno pblico: es un antgeno presente
en la practica tota- lidad de los sujetos de una misma especie.
Antgeno privado: es un antgeno que rara vez est presente en los
sujetos de una misma especie.A.3. AnticuerposLos anticuerpos son
protenas plasmticas que se han generado en el orga-nismo como
respuesta a la entrada de un antgeno. Pertenecen al grupo delas
globulinas, se hallan situadas en la fraccin denominada gamma
ydebido a su relacin directa con la inmunidad se conocen con el
nombrede Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en
los huma-nos en base a: su tamao, funcin biolgica, propiedades
bioqumicas, yactividad serolgica.De forma estructural, las
inmunoglobulinas estn constituidas por cuatrocadenas: dos de ellas
llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) yotras dos llamadas
pesadas debido a su diferente peso molecular (deno-minadas gamma,
alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las lige-ras estn
unidas entre s mediante puentes disulfuro y cada cadena estformada
por una regin constante (C) y otra variable (V). En la
reginconstante, la composicin de aminocidos es siempre la misma,
mientrasque, en la regin variable, el nmero o la disposicin de los
mismos puedevariar segn la naturaleza del antgeno. La regin
constante no varamucho entre anticuerpos de la misma clase y
subclase (constituye el iso-tipo y el alotipo). La regin variable
es diferente entre los diferentes anti-cuerpos (constituye el
idiotipo).Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una
regin centralbisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papana) se
liberan dos frag-mentos proteicos: 31
26. El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la
regin constan-te por donde el anticuerpo puede unirse a la clula
con un receptor espe-cfico, siendo la regin que determina las
propiedades biolgicas de la Igs.La parte bifurcada de la Y
constituye el fragmento denominadoFragmento de unin al antgeno
(Fab: fragment antigen-binding). Es lazona ms variable y se une a
cada determinante antignico compatible.Las inmunoglobulinas en
general, tienen las siguientes propiedades: Capacidad de unirse con
el antgeno. Esta unin se realiza a nivel de las regiones variables
de sus cadenas (ligeras y pesadas). Pueden unirse al complemento
(C3) a nivel de una porcin de las cadenas pesadas. Las
inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placenta- ria.Se
distinguen los siguientes tipos de Igs: IgM. Es la Igs ms grande y
su estructura es pentamrica (5 molculas unidas por puentes
disulfuro y por una cadena J de unin); represen- ta el 5-10% de las
mismas y es la primera inmunoglobulina que sin- tetiza el neonato
por s mismo, y tambin es la primera en aparecer durante la
respuesta primaria. Debido a su gran tamao est confina- da en el
torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos y al
espacio extravascular. Fija el complemento ya que para activar el
componente C1q se requieren dos molculas de inmunoglobulinas
cercanas, cosa que la pentamrica IgM logra "por definicin", y es
mucho ms eficaz que la IgG en la activacin del complemento y en la
aglutinacin. No atraviesa la barrera placentaria. Muchos
anticuerpos de grupos sanguneos son capaces de aglutinar hemates
que poseen los antgenos correspondientes, si se realizan pruebas de
compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se trata de
anticuerpos IgM. IgG. Es la Igs ms abundante en el plasma,
representando el 70-80% del total de las mismas, y debido a su peso
molecular muy pequeo32
27. puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen
cuatro subcla- ses en humanos, que se diferencian estructuralmente
entre s por el tamao de la regin bisagra y el nmero de puentes
disulfuro entre las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus
diversas actividades biolgicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1
e IgG3 funcionan muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc
de la superficie de clulas fagocticas (sobre todo macrfagos),
ayudndolas a fago- citar y destruir el microorganismo. La IgG3 ms
que la IgG1 y ms que la IgG2 activan el complemento por la ruta
clsica; cierto domi- nio de dos molculas de IgG se une al
componente C1q del comple- mento, para iniciar la activacin de ste.
La IgG1, IgG3 e IgG4 cru- zan fcilmente la placenta, por lo que es
la primera lnea de defensa en los primeros meses de vida. La IgG es
el anticuerpo predominante que se produce en la respues- ta inmune
secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia cl- nica en
la medicina transfusional. La gran mayora de los antgenos de los
distintos grupos sanguneos pueden desencadenar la produc- cin de
anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes caracters- ticas:
se detectan mediante pruebas basadas en sus caractersticas como
reaccin a 37 C, aglutinacin indirecta y hemlisis; de ah que las
pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal obje- tivo
detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG. IgA. Existen dos
subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 10- 15% del
total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en forma de
monmeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva, lgrimas,
fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto
digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que
aparece como dmero, se produce en grandes cantidades y juega un
papel muy importante como lnea de defensa en el tracto respirato-
rio, gastrointestinal y genito-urinario. La IgA no atraviesa la
barrera placentaria ni es capaz de fijar el com- plemento. En
medicina transfusional tiene inters las personas con dficit de IgA
que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que pro- vocan
reacciones transfusionales anafilcticas severas; por lo que en stos
pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes de IgA.
33
28. IgE. Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la
mediadora de las reacciones de hipersensibilidad inmediata
(alergias), como la fiebre del heno, asma extrnseco o el shock
anafilctico; para ello, las mol- culas de IgE se unen a receptores
especficos para Fc de IgE situados en las membranas de los
mastocitos tisulares y de los basfilos san- guneos. Cuando dos
molculas de IgE unidas a sus respectivos receptores en estas clulas
se entrecruzan con el alergeno especfico, se produce la
degranulacin de los mismos, lo que libera mediadores
farmacolgicamente activos, como histamina y ciertas citocinas.
Tambin se provoca la sntesis de novo de prostaglandinas y leuco-
trienos. Todo ello colabora en los sntomas de alergia. La IgE
tambin juega un papel fisiolgico, beneficioso: confiere protec- cin
local frente a ciertos patgenos grandes, como ciertos parsitos,
reclutando clulas plasmticas y efectoras a travs de una reaccin de
inflamacin aguda. Si el parsito ha logrado atravesar la barrera de
las mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por molculas de
IgE especficas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello
desenca- dena una reaccin inflamatoria aguda en la que las aminas
vasoactivas (histamina) y diversos factores quimiotcticos atraen a
polimorfonuclea- res neutrfilos; a continuacin entran en el tejido
molculas de IgG, com- ponentes del complemento, granulocitos y
eosinfilos. Estos ltimos reconocen al parsito recubierto por IgG, y
colaboran en su destruccin. IgD. Representa menos del 1% de todas
las Igs. Es fundamentalmente una Ig de membrana celular, que se
localiza sobre todo en la superficie de los linfocitos B. No activa
el complemento ni cruza la placenta. Se conoce poco sobre su
funcin, y no se han detectado anticuerpos de su naturaleza frente a
las clulas sanguneas, por lo que carece de inters
transfusional.A.4. Reacciones antgeno-anticuerpoEn el momento en el
que un anticuerpo entra en contacto con un antgenocontra el que est
dirigido, ambos se unen formando el complejo antge-no-anticuerpo,
cuya unin es no covalente, y por tanto reversible, pero dalugar a
la denominada reaccin antgeno-anticuerpo de inters relevanteen
inmunohematologa.34
29. Las reacciones antgeno-anticuerpo (tanto in vivo e in
vitro) estnsometidas a diversas condiciones del medio en que se
realizan, destacan-do entre ellas las siguientes: Composicin del
medio: protenas, fuerza inica, pH. Temperatura. La intensidad de
las reacciones antgeno-anticuerpo vara en funcin de la temperatura.
Debido a ello se distinguen dos tipos de anticuerpos: calientes
(que reaccionan principalmente a 37 C) y fros (activos a 4 C).
Entre ambos existe una gama de anticuer- pos que actan a
temperaturas intermedias. Proporcin relativa de antgeno y
anticuerpo. Es fundamental para el desarrollo y visualizacin in
vitro de toda reaccin antgeno- anticuerpo. Si en una serie de tubos
se coloca una cantidad constan- te de anticuerpos y a cada uno de
ellos se aaden cantidades crecien- tes de antgeno, al valorar en el
sobrenadante y en el paquete de hemates la cantidad de complejos
antgeno-anticuerpos formados, observaremos una curva con
caractersticas distintas en funcin del exceso de antgeno o
anticuerpo.Las reacciones antgeno-anticuerpo eritrocitarias in
vitro, pueden ser dediferente tipo, de las cuales las ms
importantes son: Hemlisis. La unin del anticuerpo al antgeno
produce la lisis eri- trocitaria en presencia del complemento.
Aglutinacin. El anticuerpo al fijarse sobre los hemates favorece su
aglutinacin. Estos anticuerpos que reaccionan en medio salino se
conocen como anticuerpos "completos" o aglutinantes. Aglutinacin en
medio macromolecular. Son anticuerpos que slo producen aglutinacin
eritrocitaria cuando los hemates se hallan sus- pendidos en una
solucin de macromolculas (albmina al 30%, dex- trano u otras).
Prueba de Coombs o antiglobulnica. Es un procedimiento til para
poner de manifiesto la presencia de anticuerpos sensibilizantes o
incompletos, y consiste en enfrentar hemates recubiertos de anti-
cuerpos sensibilizantes con anticuerpos dirigidos contra los
propios anticuerpos sensibilizantes.Las reacciones
antgeno-anticuerpo eritrocitarios pueden presentar invivo tres
consecuencias: 35
30. Aglutinacin eritrocitaria y destruccin intravascular de los
hema- tes aglutinados. En ocasiones, esta reaccin es muy rpida e
intensa (hemlisis aguda). Hemlisis producida por la fijacin del
anticuerpo y accin posterior del complemento. Unin del anticuerpo
al hemate, facilitando con ello la captacin y destruccin del mismo
por las clulas del sistema mononuclear fago- ctico.A.5. Sistema del
complementoSe define el complemento como un sistema funcional de
aproximada-mente 30 protenas sricas, que circulan en el plasma en
su forma inac-tiva, y que interaccionan entre s de modo regulado,
formando una cas-cada enzimtica, que permite una amplificacin de la
respuesta humo-ral. La activacin y fijacin del complemento a
microorganismos cons-tituye un importantsimo mecanismo efector del
sistema inmune, facili-tando la eliminacin del antgeno y generando
una respuesta inflamato-ria.Existen varios receptores especficos
para los distintos componentes acti-vados del complemento, y que se
localizan en las distintas poblaciones deleucocitos.Las
consecuencias de la activacin y fijacin del complemento incluyen:
Lisis del microorganismo o clula diana (en medicina transfusional,
el hemate). Opsonizacin, con la consiguiente mejora de la
fagocitosis y des- truccin. Los productos difusibles del
complemento activado provocan un incremento de la quimiotaxis sobre
los fagocitos y actuan como ana- filotoxinas en el control de la
respuesta inflamatoria. Amplificacin de la respuesta humoral
especfica. Eliminacin de los inmunocomplejos.Hasta hace muy poco se
hablaba de dos rutas de activacin del comple-mento (la clsica y la
alternativa), pero recientemente se ha descubiertouna tercera va,
denominada va de las lecitinas.36
31. La va clsica conecta con el sistema inmune adaptativo por
medio de su interaccin con inmunocomplejos. La va alternativa
conecta con el sistema de inmunidad natural o ines- pecfica,
interaccionando directamente con la superficie del microor-
ganismo. La va de las lecitinas es una especie de variante de la
ruta clsica, pero que se inicia sin necesidad de anticuerpos, y por
lo tanto perte- nece al sistema de inmunidad natural.Las tres vas
comparten las ltimas fases, consistentes en el ensamblaje,sobre la
superficie del microorganismo, del denominado complejo de ata-que a
la membrana.Los componentes de las primeras fases de las vas clsica
y alternativa sondiferentes, pero su comparacin muestra sus
semejanzas estructurales yfuncionales. Tambin existen semejanzas
entre las protenas C1 de la vaclsica y las protenas recin
descubiertas de la va de las lectinas. Pareceser que las molculas
implicadas en cada va debieron evolucionar porduplicacin gnica y
ulterior diversificacin.A.6. Respuesta inmuneEs la actuacin
integrada de un gran nmero de mecanismos heterogne-os de defensa
contra sustancias y agentes extraos. Distinguimos dos tiposde
respuesta: la innata o inespecfica, y la adaptativa o
especfica.A.6.1. Respuesta innata o inespecficaEsta respuesta
innata o inespecfica viene determinada por la primeralnea de
defensa del organismo: Las barreras fsicas que suponen la piel
intacta y las membranas mucosas. Ciertos factores fisiolgicos como:
el cido clorhdrico en la cavidad estomacal, el epitelio ciliado del
tracto respiratorio, las grandes can- tidades de cidos grasos no
saturados en la piel, sudor, lgrimas y flora natural. Las clulas
fagocticas del sistema retculo-endotelial, capaces de englobar y
destruir organismos que han penetrado en el organismo. 37
32. La reaccin inflamatoria del organismo a la lesin o injuria
que se caracteriza por: aumento del suministro de sangre al rea
afecta, aumento de la permeabilidad capilar, y la migracin
leucocitaria al tejido circundante a la lesin; todo ello provoca
los sntomas del pro- ceso inflamatorio: hinchazn, calor, dolor y
rubor. La capa epitelial puede producir pptidos dotados de una
funcin antibitica natural, as como existen linfocitos
intraepiteliales que son un nexo de unin con la inmunidad
adaptativa. Otros componentes celulares son los neutrfilos
(fagocitan y destru- yen microorganismos), los macrfagos (igual que
los neutrfilos y secretan citocinas que estimulan la inflamacin y
presentan antgeno para activar la respuesta adaptativa) y las
clulas NK (lisis de clulas infectadas y activacin de macrfagos).
Protenas efectoras circulantes: Complemento (destruccin de micro-
organismos, opsonizacin, activacin de leucocitos), Lectinas (acti-
vacin del complemento), factores de coagulacin (aislamiento de los
tejidos infectados). Citocinas: TNF, IL-1 (inflamacin e induccin de
fiebre), IFNa, IFNb (resistencia a infecciones virales), IFNg
(activacin leucoci- tos), IL-10, TGFb (control de la
inflamacin).A.6.2. Respuesta adaptativa o especficaLa respuesta
inmunitaria adaptativa o especfica viene determinada porla
especificidad, el reconocimiento, la memoria, y la reaccin
especfi-ca: Presenta la habilidad de reconocer lo propio y lo
extrao. La exposicin a sustancias o materiales no propios y por lo
tanto extraos, provoca la generacin de anticuerpos (inmunidad
humoral) y la activacin celular de los linfocitos T (inmunidad
celular). Existe un alto grado de interaccin entre ambos sistemas
(humoral y celular). En inmunohematologa, tiene un mayor inters y
relevancia las cau- sas y los efectos de la inmunidad humoral.
Presenta las siguientes caractersticas:38
33. Especificidad: antgenos distintos estimulan respuestas
especfi- cas distintas. Diversidad: respuesta frente a una gran
variedad de antgenos. Memoria: exposiciones repetidas del mismo
antgeno producen respuestas aumentadas. Especializacin: se producen
respuestas ptimas frente a diferen- tes tipos de antgenos.
Autolimitacin: se regula el sistema inmunitario, llevndolo a un
estado de reposo despus de eliminado el antgeno (homeostasis).
Ausencia de autorreactividad: se impide la lesin del husped durante
la respuesta a los antgenos.A.6.3. Regulacin de la respuesta
inmuneLa respuesta inmune tiene unos mecanismos muy complejos de
regula-cin, pero s estos fallan, se pueden producir una serie de
alteraciones muydiversas que oscilan entre: un exceso de respuesta,
que puede producir unproceso inflamatorio llamado
hipersensibilidad, una deficiente regulacinde lo que son antgenos
propios y extraos, que puede conducir a un pro-ceso de
autoinmunidad, y un defecto de activacin de la vigilancia
inmu-nolgica, que puede conducir a un dficit inmunitario
caracterizado por lainfeccin por grmenes, aparicin de tumores,
etc.En medicina transfusional, tienen inters sobre todo las dos
primeras, y enespecial las denominadas reacciones de
hipersensibilidad, ya que diversasreacciones transfusionales se
producen mediante un mecanismo de hiper-sensibilidad.Las reacciones
de hipersensibilidad se producen por una respuesta inmu-ne excesiva
frente a sustancias normalmente no infecciosas
denominadasalrgenos.En todos los casos de hipersensibilidad, el
primer contacto con el alrge-no no origina ningn tipo de reaccin
importante, pero se sensibilizan lasclulas de memoria para producir
la sintomatologa clnica tras una segun-da exposicin.Segn los
componentes del sistema inmune que inician la respuesta y sista se
produce de una forma inmediata o de una forma "retardada", se
39
34. pueden distinguir cuatro tipos distintos de reacciones de
hipersensibilidad,siendo las dos primeras las que tienen ms
relevancia en medicina trans-fusional: Hipersensibilidad de tipo I:
Es el caso ms conocido de alergia (polen, penicilina, picaduras de
insecto, alergias alimentarias). Se produce una respuesta de tipo
IgE, que se une a los receptores Fc de los mastocitos,
sensibilizndolos. Una segunda exposicin al antge- no activa a estas
clulas liberndose mediadores fisiolgicos como histaminas,
leucotrienos, heparina, etc. Se produce contraccin del msculo liso,
vasodilatacin, secrecin de moco (anafilaxia). La reaccin puede ser
sistmica, provocando graves trastornos (shock circulatorio, muerte:
penicilina, picaduras de insectos en casos extre- mos) o localizada
(fiebre del heno: polen, caros del polvo domsti- co; alergias
alimentarias con los tpicos "habones"). Hipersensibilidad de tipo
II: Es el caso donde el alrgeno es o se une a una clula (reaccin
tras recibir una transfusin de sangre de diferente grupo). Recibe
el nombre de reaccin citotxica o citolti- ca, y est mediada por IgG
o IgM que, tras unirse a la superficie celu- lar, activan las rutas
del complemento. Hipersensibilidad de tipo III: Implica la formacin
de inmunocom- plejos (por IgG) que no son eliminados de forma
normal, acaban acu- mulndose y produciendo daos en los vasos
sanguneos, rin y/o articulaciones. Hipersensibilidad de tipo IV:
Tambin se denomina hipersensibili- dad de tipo retardada por ser ms
lenta que las dems (hasta varios das). Est mediada por Linfocitos
Th1. Se produce una activacin especfica de estos linfocitos que
conduce a un proceso de inflama- cin y dao tisular considerable.B.
Conceptos bsicos en genticaLa Gentica es la ciencia que trata de la
reproduccin, herencia, variaciny del conjunto de fenmenos y
problemas relativos a la descendencia;desde el punto de vista
clnico, estudia los factores genticos que incidenen la aparicin de
ciertas enfermedades.Existen una serie de conceptos bsicos dentro
de la gentica, que sonindispensables para entender las bases de la
medicina transfusional:40
35. cidos nuclicos: molculas formadas por macropolmeros de
nucle-tidos o polinucletidos, que estn presentes en todas las
clulas, cons-tituyendo la base material de la herencia
transmisible.ADN: abreviatura de cido desoxirribonucleico. Es la
molcula quecontiene y transmite la informacin gentica de los
organismosexcepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Est
formada por doscadenas complementarias de nucletidos que se
enrollan entre sformando una doble hlice que se mantiene unida por
enlaces dehidrgeno entre bases complementarias. Los cuatro
nucletidos queforman el ADN contienen las bases adenina (A),
guanina (G), cito-sina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la
adenina se emparejaslo con la timina y la citosina slo con la
guanina, cada cadena delADN puede ser empleada como molde para
fabricar su complemen-taria.ARN: molcula formada por un
poli-ribonucletido de longitud varia-ble que contiene Uracilo en
vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARNmensajero (ARNm), ARN ribosmico
(ARNr), ARN transferente(ARNt) y un ARN heterogneo nuclear
(ARNHn).Alelos: cada una de las variantes gnicas que puede ocupar
un locuscromosmico y que controla el mismo carcter.Cariotipo:
dotacin cromosmica completa de un individuo o unaespecie, que puede
observarse durante la mitosis. El trmino tambinse refiere a la
presentacin grfica de los cromosomas, ordenados enpares de homlogos
y que se puede describir conforme a una nomen-clatura
convencional.Cromosoma: corpsculo intracelular que se compone de
ADN aso-ciado a protenas y que representa una serie lineal de
unidades funcio-nales denominadas genes.Deleccin: prdida de un
segmento de un cromosoma.Dominante: rasgo fenotpico (y el alelo que
lo determina) que seexpresa en un individuo heterocigoto. Los
alelos dominantes se deno-minan con letras maysculas para
diferenciarlos de los recesivos.Fenotipo: conjunto de
caractersticas observables de un organismo ogrupo, fruto de la
interaccin entre su genotipo y el ambiente en queste se expresa.
41
36. Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse
por repli- cacin, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir
modificaciones (mutaciones); ocupa un locus definido en un
cromosoma. Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para
expresarse, enmascarando la presencia de su alelo recesivo. Gen
estructural: el que codifica la formacin de un determinado pro-
ducto. Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su
secuencia de bases como prdida, ganancia o intercambio de material
gentico, lo que afecta a la transmisin normal y a la expresin del
carcter para el que codifica. Estos genes pueden convertirse en
inactivos o mostrar actividad reducida, aumentada o antagonista.
Gen recesivo: gen que slo se expresa si estn presentes dos copias,
una de cada progenitor. Gen supresor: unidad de informacin gentica,
capaz de invertir los efectos de un tipo especfico de mutacin de
otros genes. Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo.
Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o
todos sus loci. Haplotipo: la porcin del fenotipo determinada por
genes ntima- mente ligados de un solo cromosoma heredados en un slo
proge- nitor. Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o
caractersticas se transmiten de padres a hijos. Implica la
separacin y recombinacin de genes durante la meiosis y las posibles
influencias posteriores sobre el material gentico durante la
embriognesis. Herencia mendeliana: patrn de herencia monofactorial
definido por Mendel, puede ser autosmica (dominante o recesiva) o
ligada al cro- mosoma X. Herencia multifactorial: Patrn de herencia
de los rasgos fenotpicos que estn determinados a la vez por
factores genticos (a menudo por varios genes) y por factores
ambientales. Herencia dominante: patrn de herencia de un rasgo
fenotpico que solo precisa un alelo de un determinado gen para
expresarse. Los ale-42
37. los dominantes se denominan con letras maysculas para
diferenciar- los de los recesivos. Herencia recesiva: patrn de
herencia de un rasgo fenotpico que pre- cisa ambos alelos de un
determinado gen para poder expresarse. Los alelos recesivos se
denominan con letras minsculas para diferenciar- los de los
dominantes. Herencia co-dominante: patrn de herencia de un rasgo
fenotpico que se expresan los dos alelos de un determinado gen.
Ninguno de los dos alelos es dominante o recesivo, de modo que
ambos influencian el fenotipo. Heterocigoto: se denomina as a una
clula que posee dos genes ale- los diferentes en un locus
determinado de dos cromosomas homlogos. Homocigoto: se denomina as
a una clula que posee dos genes alelos idnticos en un locus
determinado de dos cromosomas homlogos. Idiotipo: un nico
determinante antignico en la regin variable de un anticuerpo.
Isotipo: variaciones genticas dentro de la familia de protenas o
pp- tidos. Locus o loci: es el lugar de emplazamiento de un gen en
un deter- minado cromosoma. Mutacin: cambios en la secuencia de
bases en el material gentico. Recesivo: rasgo fenotpico (y los
alelos que lo determinan) que slo se expresa en el estado
homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se denominan con
letras minsculas para diferenciarlos de los dominantes. Replicacin:
proceso por el que una molcula de ADN o ARN origi- na otra idntica
a la preexistente. Seudogen: gen inactivo. Translocacin:
modificacin estructural de cromosomas en la que un segmento
cromosmico cambia de posicin bien en el propio cromo- soma o en
otro cromosoma.C. Grupos sanguneos eritrocitariosLos denominados
grupos sanguneos son un conjunto de sustancias denaturaleza proteca
compleja, que se localizan de forma fundamental, en la 43
38. membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un
carcter antig-nico, por lo que existen anticuerpos capaces de
reaccionar con las mismas.Los antgenos eritrocitarios se agrupan en
sistemas (Tabla 1.1.), siendo la basefundamental que define un
sistema su independencia gentica. Todos los ant-genos
pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma
conjunta,pero son independientes entre s y pueden estar asociados o
presentar una rela-cin inmunolgica con antgenos pertenecientes a
otros sistemas (Tabla 1.2.).Algunos antgenos no han encontrado su
lugar en ningn sistema concre-to, motivo por el cual no han
recibido la denominacin de sistema, y seagrupan en funcin de
colecciones de grupos sanguneos (Tabla 1.26.), yde antgenos de baja
(Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.).Los antgenos de grupo
sanguneo pueden ser producto directo de su gencorrespondiente (caso
de los antgenos del sistema Rh) o productos indi-rectos (caso de
los antgenos del sistema ABO), donde el gen determina laproduccin
de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base paradar
lugar al antgeno eritrocitario correspondiente.Los anticuerpos
frente a los sistemas antignicos eritrocitarios, suelen serdel tipo
IgG e IgM, y ms raramente IgA; y pueden ser agrupados en basea
ciertas caractersticas: En funcin de su origen: Heteroanticuerpos:
procedentes de otras especies animales o vegetales. Aloanticuerpos:
procedentes de la misma especie, pero de indi- viduos de
constitucin antignica diferente. Autoanticuerpos: dirigidos contra
los propios hemates del indi- viduo. En funcin de su mecanismo de
aparicin: Naturales: existen sin estimulo previo demostrable.
Inmunes: existe un estimulo antignico evidente que determina su
aparicin. Regulares: se hallan siempre presentes cuando el
organismo carece del antgeno correspondiente. Irregulares: no
necesariamente existen en ausencia del antgeno
correspondiente.44
39. En funcin de su deteccin: Aglutinantes: tambin denominados
completos, son aquellos en los que no es necesario modificar el
medio salino in vitro para que se produzca la aglutinacin.
Sensibilizantes: tambin denominados incompletos, son aquellos que
necesitan una modificacin previa del medio, capaz de variar el
potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinacin.
Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguneos, con sus
respectivos smbolos, genes y localizacin cromosmicaNmero Nombre del
Smbolo del Nombre del gen Localizacin Sistema Sistema (o genes)
cromosmica 001 ABO ABO ABO 9q34.1-q34.2 002 MNS MNS GYPA,GYPB,GYPE
4q28-q31 003 P P1 P1 22q11.2-qter 004 Rh RH RHD, RHCE 1p36.2-p34
005 Lutheran LU LU 19q13.2 006 Kell KEL KEL 7q33 007 Lewis LE FUT3
19p13.3 008 Duffy FY FY 1q22-q23 009 Kidd JK SLC14A1 18q11.1-q11.2
010 Diego DI SLC4A1 17q21-q22 011 Cartwright YT ACHE 7q22 012 Xg XG
XG, MIC2 Xp22.32, Yp11.3 013 Scianna SC ERMAP 1p36.2-p22.1 014
Dombrock DO DO 12p13.2-p12.1 015 Colton CO AQP1 7p14 016
Landsteiner-Wiener LW LW 19p13.3 017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B
6p21.3 018 Hh H FUT1 19q13 019 Kx XK XK Xp21.1 020 Gerbich GE GYPC
2q14-q21 021 Cromer CROM DAF 1q32 022 Knops KN CR1 1q32 023 Indian
IN CD44 11p13 024 Ok OK BSG 19pter-p13.2 025 Raph RAPH MER2 11p15.5
026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 15q23-q24 027 I I CGNT2 6p24 028
Globoside GLOB B3GALT3 3q25 029 GIL GIL AQP3 9p13(Clasificacin de
la ISBT International Society of Blood Transfusion, Vancouver
2002). 45
40. Tabla 1.2. Principales antgenos de los sistemas de los
grupos sanguneos Sistema Nmero de Antgeno 001 002 003 004 005 006
007 008 009 010001 ABO A B A,B A1 obs002 MNS M N S s U He Mia Mc Vw
Mur003 P P1 obs obs004 RH D C E c e f Ce Cw Cx V005 LU Lua Lub Lu3
Lu4 Lu5 Lu6 Lu7 Lu8 Lu9 obs006 KEL K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb obs obs
Ula007 LE Lea Leb Leab LebH ALeb BLeb008 FY Fya Fyb Fy3 Fy4 Fy5
Fy6009 JK Jka Jkb Jk3010 DI Dia Dib Wra Wrb Wda Rba WARR ELO Wu
Bpa011 YT Yta Ytb012 XG Xga CD99013 SC Sc1 Sc2 Sc3 Rd014 DO Doa Dob
Gya Hy Joa015 CO Coa Cob Co3016 LW obs obs obs obs LWa LWab LWb017
CH/RG Ch1 Ch2 Ch3 Ch4 Ch5 Ch6 WH018 H H019 XK Kx020 GE obs Ge2 Ge3
Ge4 Wb Lsa Ana Dha021 CROM Cra Tca Tcb Tcc Dra Esa IFC WESa WESb
UMC022 KN Kna Knb McCa Sl1 Yka McCb Sl2 Sl3023 IN Ina Inb024 OK
Oka025 RAPH MER2026 JMH JMH027 I I028 GLOB P029 GIL
GIL(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002).46
41. Tabla 1.2. (Cont.) Principales sistemas de los grupos
sanguneos Sistema Nmero de Antgeno 011 012 013 014 015 016 017 018
019 020002 MNS Mg Vr Me Mta Sta Ria Cla Nya Hut Hil004 RH Ew G obs
obs obs obs Hro Hr hrS VS005 LU Lu11 Lu12 Lu13 Lu14 obs Lu16 Lu17
Aua Aub Lu20006 KEL K11 K12 K13 K14 obs K16 K17 K18 K19 Km010 DI
Moa Hga Vga Swa BOW NFLD Jna KREP Tra Fra017 CH/RG Rg1 Rg2021 CROM
GUTI Sistema Nmero de Antgeno 021 022 023 024 025 026 027 028 029
030002 MNS Mv Far sD Mit Dantu Hop Nob Ena ENKT `N004 RH CG CE Dw
obs obs c-like cE hrH Rh29 Goa005 LU Lu21006 KEL Kpc K22 K23 K24
VLAN TOU RAZ010 DI SW1 Sistema Nmero de Antgeno 031 032 033 034 035
036 037 038 039 040002 MNS Or DANE TSEN MINY MUT SAT ERIK Osa ENEP
ENEH004 RH hrB Rh32 Rh33 HrB Rh35 Bea Evans obs Rh39 Tar Sistema
Nmero de Antgeno 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050002 MNS HAG
ENAV MARS004 RH Rh41 Rh42 Crawford Nou Riv Sec Dav JAL STEM FPTT
Sistema Nmero de Antgeno 051 052 053 054 055004 RH MAR BARC JAHK
DAK LOCR(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002). 47
42. C.1. Sistema ABOEl sistema ABO (nmero 001 en la
clasificacin de la ISBT) no solo fueel primer sistema descrito
(Landsteiner, 1900), sino el ms importante enMedicina
Transfusional, ya que siempre existe una presencia sistemticade
anticuerpos regulares (activos a 37 C y fijadores de
complemento)dirigidos contra los antgenos de los que carece el
individuo portador delos mismos, lo que ocasiona reacciones
hemolticas graves en el caso deuna transfusin ABO
incompatible.C.1.1. Antgenos del sistema ABOLos antgenos de los
sistemas de grupos sanguneos ABO, H, P, I, e Lewis,se encuentran en
molculas de carbohidratos relacionadas. Los antgenosresultan de la
accin de glucosiltransferasas especficas, que aaden a lasmolculas
glcidos de forma secuencial en zonas de las cadenas cortas delos
carbohidratos (oligosacridos). Estos oligosacridos pueden unirse
amolculas proteicas (glucoprotenas), esfingolpidicas
(glucoesfingolpi-dos) o lipidcas (glucolpidos), determinando as los
distintos antgenosque componen dichos sistemas.El gen ABO que
codifica el sistema ABO se localizan en el cromosoma 9,est
relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del
lla-mado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema
de gruposanguneo). Los individuos que exhiben el antgeno H y Se,
son capacesde sintetizar una enzima (glucosiltransferasa), que aade
L-fucosa a unasustancia precursora, determinando la formacin de la
llamada sustanciaH, que es a su vez la precursora de los antgenos A
y B. La existencia delgen A (del sistema ABO) codifica la sntesis
de otra transferasa que aadeN-acetil-galactosamina a la sustancia
H, transformndola en la sustanciaA; el gen B codifica la sntesis de
otra transferasa que aade D-galactosaa la sustancia H, con lo que
la transforma en la sustancia B. El gen O nocodifica ninguna enzima
funcional. En funcin de la sustancias H, A, y Bque estn presentes
en los hemates, se determina el grupo sanguneoABO, tal y como se
describe en la Tabla 1.3.Los antgenos del sistema ABO son dos: A y
B, y se localizan en la porcinexterna de la membrana eritrocitaria
(estableciendo los cuatro grupos san-guneos en funcin de su
presencia o ausencia en los hemates, Tabla 1.4);existen variaciones
antignicas con especificidad A, de tal manera que el80% presenta la
A1, y el 20% la A2 (si bien hay descritas variantes ms48
43. dbiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan
menos del 1%); tam-bin existen variantes del antgeno B, si bien
mucho menos comunes quelas del antgeno A (B3, Bx, y Bel). Tabla
1.3. Sustancias ABH y grupo ABO Sustancias en hemates Grupo ABO H O
HyA A HyB B H, A y B AB Tabla 1.4. Antgenos y anticuerpos del
sistema ABO Grupo Antgenos Anticuerpos Fenotipo Genotipo
Subgruposanguneo eritrocitarios sricos O O OO H(*) anti-A, anti-A1,
anti-B A A OA o AA A1 A + A1 Anti-B A OA o AA A2 A Anti-B,
anti-A1(#) B B OB o BB B Anti-A, anti-A1 AB AB AB A1B A + A1 + B
ninguno AB AB A2B A+B Anti-A1(#)Con excepciones muy raras, los
hemates humanos expresan el antgeno H. La cantidad de antgenoH est
influenciada por el grupo ABO:
O>A2>A2B>B>A1>A1B.#Anti-A1 se encuentra en el 1-8%
de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B.C.1.2. Anticuerpos del
sistema ABOLos anticuerpos frente a los antgenos del sistema ABO,
aparecen en losprimeros 3-6 meses de vida, tras contacto con
sustancias que muestranuna estructura similar a los antgenos ABH, y
lo hacen de forma natural.Generalmente son una combinacin de
molculas IgM e IgG que fijan elcomplemento.El anti-A, anti-B y
anti-A,B causan reacciones hemolticas intravascula-res severas
(RHT), as como casos de enfermedad hemoltica del recinnacido
(EHRN). Unidades de sangre antgeno negativas deben seleccio-narse
para la transfusin. El anti-A1 (presente en un 8% de los individuos
49
44. A2, y en un tercio de los A2B) raramente est activo a 37 C,
y no se leconsidera clnicamente significativo (no ha causado
cuadros de EHRN), sibien unidades de sangre compatibles en fase de
antiglobulina deben selec-cionarse para su administracin. Productos
plasmticos con altos ttulosde anticuerpos ABO, slo deben
administrarse a receptores de grupo O.C.2. Sistemas asociados al
sistema ABOC.2.1. Sistema HhEl sistema Hh (nmero 018 en la
clasificacin de la ISBT), se consideraque posee dos genes (H y h),
siendo los antgenos H los que actan comoprecursores moleculares de
los antgenos A y B, en tanto que el gen h seconsidera amorfo. Los
hemates del grupo O carecen de antgenos A y B,y su membrana expresa
el antgeno H. Existen individuos con un fenoti-po excepcional
denominado Bombay (Oh), que carecen de antgenos H,y desarrollan
anti-A, anti-B y anti-H potentes.Los anticuerpos Anti-H estn
siempre est presentes en el suero de indi-viduos con fenotipo Oh
(Bombay, eritrocitos H-deficientes, no secreto-res-). Como el
anti-A y anti-B; es probable que el anti-H cause una RHTinmediata
severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh(Bombay) deben
seleccionarse para la transfusin. El anti-H ha causadoENRN
severas.Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen
niveles muy bajosde eritrocitos que exhiben el antgeno H
(denominados fenotipos para-Bombay, Ah o Bh). Estos individuos
normalmente presentan un anti-Hsrico, aunque raramente en ttulos
altos. Existe escasa informacin sobrela importancia clnica del
anti-H en los sujetos Ah o Bh. Si estn disponi-bles, unidades con
fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para suadministracin, en
caso contrario unidades ABO compatibles (A para Ah,y B para Bh)
pueden utilizarse.El anti-HI est presente en el suero de individuos
con algunos fenotipospara Bombay (eritrocitos H-deficientes,
secretores) y se encuentra oca-sionalmente en personas de grupo A1,
A1B y B. El anti-HI no es normal-mente activo a 37 C, y unidades de
sangre ABO idnticas y compatiblesa 37 C, pueden utilizarse para la
transfusin. Si el anticuerpo est activoa 37 C, unidades ABO
idnticas al paciente deben usarse, en tanto quelas unidades de
grupo O y A2 estn contraindicadas.50