Transcript
Page 1: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Complicatiile infectioase ale Complicatiile infectioase ale puerperalitatiipuerperalitatii

Clasic ( SUA, Europa ) : Febra puerperala = Clasic ( SUA, Europa ) : Febra puerperala = aparitia in lauzie a febrei > 38aparitia in lauzie a febrei > 38º C dupa primele 24 º C dupa primele 24 h de la nastere, in primele 10 zile, care se mentine h de la nastere, in primele 10 zile, care se mentine min. 48 hmin. 48 h

Infectia puerperala = orice infectie Infectia puerperala = orice infectie bacteriana a tractului genital ce apare dupa bacteriana a tractului genital ce apare dupa nastere in decursul primelor 6 saptamaninastere in decursul primelor 6 saptamani

Page 2: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Istoric si incidentaIstoric si incidenta

1716 – febra puerperala, ce apoi a fost explicata prin 2 1716 – febra puerperala, ce apoi a fost explicata prin 2 teorii : teorii :

teoria metastazei lapteluiteoria metastazei lapteluidescompunerea resturilor placentaredescompunerea resturilor placentare

1846 – Semmelweis demonstreaza contagiozitatea 1846 – Semmelweis demonstreaza contagiozitatea febrei puerperale si introduce primele instructiuni febrei puerperale si introduce primele instructiuni de asepsie si antisepsie de asepsie si antisepsie 1879 – Pasteur demonstreaza etiologia bacteriana a 1879 – Pasteur demonstreaza etiologia bacteriana a infectiei puerperale infectiei puerperale 1945 – prima gangrena uterina tratata si vindecata cu 1945 – prima gangrena uterina tratata si vindecata cu

penicilina penicilina Mortalitatea materna prin infectie puerperala :Mortalitatea materna prin infectie puerperala :

23% pana la introducerea regulilor de asepsie si antisepsie23% pana la introducerea regulilor de asepsie si antisepsiescade apoi la 0,5 – 2,5 % si se mentine constanta pana la aparitia scade apoi la 0,5 – 2,5 % si se mentine constanta pana la aparitia antibioticelorantibioticeloractual : aprox. 0,08%actual : aprox. 0,08%

Page 3: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Factori favorizantiFactori favorizanti In sarcina exista un grad de imunodepresie ( anergie In sarcina exista un grad de imunodepresie ( anergie

de sarcina ) :de sarcina ) :– imunodepresie celulara avand drept consecinta clinica imunodepresie celulara avand drept consecinta clinica

agresiunea deosebita a unor afectiuni dependente de imunitatea agresiunea deosebita a unor afectiuni dependente de imunitatea celulara ( boli virale, cancere )celulara ( boli virale, cancere )

– scade imunitatea umorala ( scade imunitatea umorala ( ↓ in special Ig G )↓ in special Ig G )– hipercorticism prin hiperproductia de steroizi cu origine materna, hipercorticism prin hiperproductia de steroizi cu origine materna,

fetala si placentarafetala si placentara– actiunea imunodepresoare a hormonilor proteici placentari : actiunea imunodepresoare a hormonilor proteici placentari :

hCG si hPLhCG si hPL

Alti factori ce pot surveni pe parcurs :Alti factori ce pot surveni pe parcurs :– factori ce actioneaza antepartum :factori ce actioneaza antepartum :

a)a) anemiaanemiab)b) deficitele nutritionaledeficitele nutritionalec)c) MR prematurMR prematur

– factori ce actioneaza intrapartum :factori ce actioneaza intrapartum :a)a) contaminarea bacteriana prin TV repetate mai ales in caz de MRcontaminarea bacteriana prin TV repetate mai ales in caz de MRb)b) traumatismele obstetricaletraumatismele obstetricalec)c) hemoragia → hematoame suprainfectatehemoragia → hematoame suprainfectate

Page 4: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Factori determinantiFactori determinanti Germeni aerobi :Germeni aerobi :– streptococi A, B si D :streptococi A, B si D :

– streptococ A – predominant in era preantibiotica ; inregistreaza o streptococ A – predominant in era preantibiotica ; inregistreaza o recrudescenta incepand cu 1980 determinand stari septice grave, recrudescenta incepand cu 1980 determinand stari septice grave, soc septic (exotoxina A), CIDsoc septic (exotoxina A), CID

– streptococ B – colonizeaza vaginul la 4 – 35 % dintre gravide streptococ B – colonizeaza vaginul la 4 – 35 % dintre gravide putand determina in mod obisnuit corioamniotite, endometrite putand determina in mod obisnuit corioamniotite, endometrite puerperale si foarte rar infectii grave ( stari septicemice cu puerperale si foarte rar infectii grave ( stari septicemice cu endocardite vegetante )endocardite vegetante )

– stafilococul auriu :stafilococul auriu :– determina supuratii locale ( perineale, ale plagii operatorii, mamare )determina supuratii locale ( perineale, ale plagii operatorii, mamare )– rar soc toxic ( unele subtipuri de stafilococ coagulazo-pozitiv )rar soc toxic ( unele subtipuri de stafilococ coagulazo-pozitiv )

– stafilococul epidermidis ( alb ) : inf. putin severestafilococul epidermidis ( alb ) : inf. putin severe– enterobacterii ( E. Coli, Proteus, Klebsiela, Enterobacter ) enterobacterii ( E. Coli, Proteus, Klebsiela, Enterobacter )

= bacili gram negativi frecvent asociati in infectia = bacili gram negativi frecvent asociati in infectia puerperala ce determina soc septic endotoxinicpuerperala ce determina soc septic endotoxinic

( endotoxine membranare ) ( endotoxine membranare )

Page 5: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Factori determinantiFactori determinanti

Germeni anaerobi :Germeni anaerobi :– Sporulati ( genul Clostridium )Sporulati ( genul Clostridium )

bacili gram pozitivibacili gram pozitivi mari producatori de exotoxinemari producatori de exotoxine produc boli tipice din punct de vedere clinic ( tetanos, gangrena produc boli tipice din punct de vedere clinic ( tetanos, gangrena

gazoasa ) cu evolutie acuta / supraacutagazoasa ) cu evolutie acuta / supraacuta– NesporulatiNesporulati

pot fi bacili, coci, spirili gram pozitivi sau gram negativipot fi bacili, coci, spirili gram pozitivi sau gram negativi nu produc exotoxinenu produc exotoxine boli cu aspecte clinice foarte variateboli cu aspecte clinice foarte variate

– Anaerobi saprofitiAnaerobi saprofiti devin patogeni in conditii speciale ( tesuturi devitalizate, devin patogeni in conditii speciale ( tesuturi devitalizate,

necrozate, plagi anfractuoase )necrozate, plagi anfractuoase ) de obicei infectia este generata de germeni aerobi sau facultativ de obicei infectia este generata de germeni aerobi sau facultativ

anaerobi ce penetreaza barierele cutaneo-mucoase facilitand anaerobi ce penetreaza barierele cutaneo-mucoase facilitand dezvoltarea anaerobilordezvoltarea anaerobilor

Page 6: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Factori determinantiFactori determinanti

Alti germeni :Alti germeni :

– Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis

metrite tardive latentemetrite tardive latente

metrite post operatie cezarianametrite post operatie cezariana

– Mycoplasma hominisMycoplasma hominis

rol mai putin cunoscutrol mai putin cunoscut

a fost incriminata in unele infectii intraamniotice si a fost incriminata in unele infectii intraamniotice si

in unele metrite puerperalein unele metrite puerperale

Page 7: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Factorul reactivitateFactorul reactivitate++

Factori locali favorizantiFactori locali favorizanti++

Virulenta germenilorVirulenta germenilor↓↓

Infectia puerperalaInfectia puerperala

CaracteristicCaracteristic : forme simptomatice sterse, : forme simptomatice sterse, necorespunzatoare tablourilor clinice clasice necorespunzatoare tablourilor clinice clasice din afara sarciniidin afara sarcinii

Page 8: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Modalitati de producere a infectiei Modalitati de producere a infectiei puerperalepuerperale

Infectia prin contagiuneInfectia prin contagiune– exogena :exogena :

– formeaza marea majoritate a cazurilor grave formeaza marea majoritate a cazurilor grave – germeni de spital virulenti si rezistenti la antibioticegermeni de spital virulenti si rezistenti la antibiotice

– endogena :endogena :– rararara– focare septice de vecinatate sau la distantafocare septice de vecinatate sau la distanta– cale limfatica sau hematogenacale limfatica sau hematogena

Infectia autogenaInfectia autogena– flora saprofita vaginala, tegumentara, intestinala care in anumite conditii se poate flora saprofita vaginala, tegumentara, intestinala care in anumite conditii se poate

dezvolta patogen ( la femei sanatoase s-au pus in evidenta la nivel cervico-dezvolta patogen ( la femei sanatoase s-au pus in evidenta la nivel cervico-vaginal numeroase varietati de stafilococi, streptococi, corinebacterii, vaginal numeroase varietati de stafilococi, streptococi, corinebacterii, bacteroides, clostridii, enterobacterii, chlamydia, mycoplasma etc.)bacteroides, clostridii, enterobacterii, chlamydia, mycoplasma etc.)

– in timpul nasterii flora vaginala este in mare parte evacuata, dar este apoi in timpul nasterii flora vaginala este in mare parte evacuata, dar este apoi reconstituita rapid astfel incat reconstituita rapid astfel incat

la 24 h de la nastere se gasesc microbi in colla 24 h de la nastere se gasesc microbi in cola 2-a zi germenii se gasesc pe plaga placentaraa 2-a zi germenii se gasesc pe plaga placentaraa 5-a zi invadeaza toata suprafata uterinaa 5-a zi invadeaza toata suprafata uterina

– la 12 ore dupa ruperea membranelor se gasesc germeni in cavitatea amniotica in la 12 ore dupa ruperea membranelor se gasesc germeni in cavitatea amniotica in majoritatea cazurilormajoritatea cazurilor

Operatia cezariana mareste riscul infectiei puerperale de 7 ori Operatia cezariana mareste riscul infectiei puerperale de 7 ori Infectia puerperala survine 5 – 25 % din cazurile cand nasterea are loc la Infectia puerperala survine 5 – 25 % din cazurile cand nasterea are loc la peste 24 ore de la ruperea membranelor si exista o legatura directa intre peste 24 ore de la ruperea membranelor si exista o legatura directa intre riscul infectiei puerperale si nr. de tacte vaginaleriscul infectiei puerperale si nr. de tacte vaginale

Page 9: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Forme cliniceForme cliniceA.A. Limitate :Limitate :

1.1. Infectii ale cailor genitale joaseInfectii ale cailor genitale joase2.2. Infectii ale plagii operatoriiInfectii ale plagii operatorii3.3. Infectii uterineInfectii uterine

B.B. Propagate :Propagate :1.1. MetroanexiteMetroanexite2.2. Infectii periuterineInfectii periuterine3.3. PelviperitonitaPelviperitonita4.4. Trombofebite septice pelvineTrombofebite septice pelvine

C.C. Generalizate :Generalizate :1.1. Peritonita puerperalaPeritonita puerperala2.2. Septicemia – septico-pioemiaSepticemia – septico-pioemia3.3. Socul septicSocul septic

Propagarea infectiei se face prin :Propagarea infectiei se face prin : continuitate ( canalul vagino-utero-tubar )continuitate ( canalul vagino-utero-tubar ) contiguitate ( de vecinatate )contiguitate ( de vecinatate ) diseminare limfaticadiseminare limfatica diseminare hematogenadiseminare hematogena penetrare directa precoce in cazul germenilor foarte virulentipenetrare directa precoce in cazul germenilor foarte virulenti

Page 10: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

A) 1.A) 1. Infectia perineala Infectia perinealaincidenta scazuta in ciuda gradului ridicat de contaminare incidenta scazuta in ciuda gradului ridicat de contaminare bacteriana a regiunii cu ocazia nasteriibacteriana a regiunii cu ocazia nasteriicea mai frecventa forma = infectarea plagii de epiziotomie ce se cea mai frecventa forma = infectarea plagii de epiziotomie ce se soldeaza de obicei cu dehiscenta transeisoldeaza de obicei cu dehiscenta transei– apare de obicei in a 3-a zi de la nastere si se manifesta prin tumefactia apare de obicei in a 3-a zi de la nastere si se manifesta prin tumefactia

plagii care devine rosie, edematiata, dureroasa, acoperita de exudat plagii care devine rosie, edematiata, dureroasa, acoperita de exudat seropurulentseropurulent

– in cazul unei retentii purulente in spatiu inchis infectia se poate insoti de in cazul unei retentii purulente in spatiu inchis infectia se poate insoti de frison, febra ( nu depaseste de regula 38,5frison, febra ( nu depaseste de regula 38,5ºC )ºC )

– in anumite cazuri vulva in totalitate devine edematoasa, ulcerata si in anumite cazuri vulva in totalitate devine edematoasa, ulcerata si acoperita de exsudat sau infectia se poate extinde catre tesutul adipos acoperita de exsudat sau infectia se poate extinde catre tesutul adipos al fosei ischiorectaleal fosei ischiorectale

infectia plagilor vaginaleinfectia plagilor vaginale– se poate face direct sau prin extensie de la perineuse poate face direct sau prin extensie de la perineu– mucoasa vaginala devine edematiata, rosie si se poate chiar necroza si mucoasa vaginala devine edematiata, rosie si se poate chiar necroza si

eliminaeliminainfectia cervicalainfectia cervicala– este raraeste rara– de obicei dupa rupturi laterale intinse ale coluluide obicei dupa rupturi laterale intinse ale colului– se prezinta ca si la nivelul vaginuluise prezinta ca si la nivelul vaginului– se poate extinde pe cale limfatica in parametrese poate extinde pe cale limfatica in parametre

Page 11: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Evolutia si complicatiile infectiilor Evolutia si complicatiile infectiilor cailor genitale joasecailor genitale joase

in general prognosticul este bun cu vindecarea leziunilor in general prognosticul este bun cu vindecarea leziunilor

printr-un tratament local adecvatprintr-un tratament local adecvat

evolutia poate fi uneori defavorabila, in raport cu intinderea evolutia poate fi uneori defavorabila, in raport cu intinderea

leziunilor, virulenta germenilor si reactivitatea lehuzeileziunilor, virulenta germenilor si reactivitatea lehuzei

complicatii :complicatii :– limfangite perineo-vulvarelimfangite perineo-vulvare

– flebite superficiale – exceptionalflebite superficiale – exceptional

– flegmonul ischiorectal – rar, in special dupa epiziotomii largi flegmonul ischiorectal – rar, in special dupa epiziotomii largi

penetrante in tesutul gras al foseipenetrante in tesutul gras al fosei

– gangrena vulvovaginalagangrena vulvovaginala

– fasceita necrozantafasceita necrozanta

Page 12: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

A) 2.A) 2. Infectia plagii operatorii dupa Infectia plagii operatorii dupa operatia cezarianaoperatia cezariana

aprox in 5% din cazuriaprox in 5% din cazuri

germenii cauzali sunt cei ce colonizeaza in mod obisnuit germenii cauzali sunt cei ce colonizeaza in mod obisnuit pielea si tractul genital inferior ( stafilococ auriu = cel mai pielea si tractul genital inferior ( stafilococ auriu = cel mai frecvent implicat )frecvent implicat )

in caz de MR precoce, travalii lungi, corioamniotita in caz de MR precoce, travalii lungi, corioamniotita → flora → flora polimorfa (aerobi + anaerobi)polimorfa (aerobi + anaerobi)

apare de obicei la 5 – 8 zile de la operatieapare de obicei la 5 – 8 zile de la operatie

clinic : eritem, caldura locala, induratia plagii, printre firele de clinic : eritem, caldura locala, induratia plagii, printre firele de sutura se poate scurge puroisutura se poate scurge puroi

infectiile ce apar precoce in decursul primelor 2 zile impun o infectiile ce apar precoce in decursul primelor 2 zile impun o atitudine activa pt. ca pot fi agresive cu evolutie rapida spre atitudine activa pt. ca pot fi agresive cu evolutie rapida spre fasceita necrozantafasceita necrozanta

Page 13: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Tratamentul formelor comune ale Tratamentul formelor comune ale infectiilor genitale joaseinfectiilor genitale joase

Profilactic :Profilactic :– respectarea riguroasa a regulilor de asepsie / antisepsierespectarea riguroasa a regulilor de asepsie / antisepsie– cat mai putine tacte vaginalecat mai putine tacte vaginale– sutura plagilor vulvo-perineo-vaginale astfel incat marginile sutura plagilor vulvo-perineo-vaginale astfel incat marginile

plagilor sa fie cat mai regulate, hemostaza cat mai ingrijita iar plagilor sa fie cat mai regulate, hemostaza cat mai ingrijita iar suturile sa fie cat mai putin ischemiante si sa desfiinteze spatiile suturile sa fie cat mai putin ischemiante si sa desfiinteze spatiile moartemoarte

Curativ :Curativ :– administrarea antibioticelor nu este obligatorieadministrarea antibioticelor nu este obligatorie– desfacerea transei si toaleta plagii cu solutii antiseptice pana la desfacerea transei si toaleta plagii cu solutii antiseptice pana la

rezolutia procesului infectios si refacerea vascularizatiei rezolutia procesului infectios si refacerea vascularizatiei tesuturilor implicatetesuturilor implicate

– transa se va reface dupa 4 – 5 zile ( avivarea marginilor plagii si transa se va reface dupa 4 – 5 zile ( avivarea marginilor plagii si sutura per secundam in straturi anatomice )sutura per secundam in straturi anatomice )

Page 14: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Fasceita necrozanta - facultativFasceita necrozanta - facultativcomplicatie rara dar foarte grava a infectiilor perineale sau vaginale implicand complicatie rara dar foarte grava a infectiilor perineale sau vaginale implicand muschii si fasciile, ce apare de obicei la diabetice, imunodeprimatemuschii si fasciile, ce apare de obicei la diabetice, imunodeprimatein general pielea nu este afectata primar ( pielea = poarta de intrare ) in general pielea nu este afectata primar ( pielea = poarta de intrare ) ⇒ extensia ⇒ extensia necrozei subiacente este deseori subapreciatanecrozei subiacente este deseori subapreciataetiologie mai rar monomicrobiana ( streptococ grup A, clostridium ), de etiologie mai rar monomicrobiana ( streptococ grup A, clostridium ), de obicei polimicrobiana, “sinergica” ( piogeni aerobi si bacterii anaerobe )obicei polimicrobiana, “sinergica” ( piogeni aerobi si bacterii anaerobe )apare de obicei ca o infectie a unei plagi ( perineale sau postoperatie apare de obicei ca o infectie a unei plagi ( perineale sau postoperatie cezariana ) care se intinde rapid, fara limitecezariana ) care se intinde rapid, fara limiteapare de obicei in z 3 – 5 postpartum, dar exista si cazuri ( foarte apare de obicei in z 3 – 5 postpartum, dar exista si cazuri ( foarte grave ) cu debut in primele 24 oregrave ) cu debut in primele 24 oreclinic :clinic :– durere locala puternicadurere locala puternica– eritem + edem dur dincolo de granita asteptata cu progresie foarte rapidaeritem + edem dur dincolo de granita asteptata cu progresie foarte rapida– semne sistemice ( febra mare, stare de prostratie → soc septic )semne sistemice ( febra mare, stare de prostratie → soc septic )– explorarea plagii : lichid apos, murdar, de obicei nemirositor, alteori brun – fetid, explorarea plagii : lichid apos, murdar, de obicei nemirositor, alteori brun – fetid,

dar NU puroi; tesuturile sunt intens edematiatedar NU puroi; tesuturile sunt intens edematiateparaclinic :paraclinic :– leucocitoza importanta leucocitoza importanta – anemieanemie– alterarea probelor de coagularealterarea probelor de coagulare

– hipocalcemie determinata de lipazele bacteriene ( descompun grasimile in acizi hipocalcemie determinata de lipazele bacteriene ( descompun grasimile in acizi grasi care la randul lor se combina cugrasi care la randul lor se combina cu Ca in procesul de saponificare ) Ca in procesul de saponificare )

Page 15: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Tratamentul fasceitei necrozanteTratamentul fasceitei necrozante- facultativ -- facultativ -

Chirurgical :Chirurgical :– ridicarea tesuturilor necrotice pana la nivelul unde ridicarea tesuturilor necrotice pana la nivelul unde

apare sangerareaapare sangerarea

Medical :Medical :– completeaza si nu se substituie tratamentului completeaza si nu se substituie tratamentului

chirurgical care trebuie sa fie radicalchirurgical care trebuie sa fie radical– Cefalosporina de generatia 2 – 3 sau Gentamicina + Cefalosporina de generatia 2 – 3 sau Gentamicina +

Metronidazol sau ClindamicinaMetronidazol sau Clindamicina– Penicilina in doze mari in gangrena gazoasaPenicilina in doze mari in gangrena gazoasa– Vancomicina in gangrena extensiva stafilococica sau Vancomicina in gangrena extensiva stafilococica sau

streptococicastreptococica

Supravietuire 50% chiar cu debridare larga si Supravietuire 50% chiar cu debridare larga si antibioterapieantibioterapie

Page 16: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

A) 3.A) 3. Infectiile uterine Infectiile uterineEndometrita puerperalaEndometrita puerperala

mai frecventa dupa op. cezariana decat dupa nasterea naturala mai frecventa dupa op. cezariana decat dupa nasterea naturala necomplicatanecomplicatafactori favorizanti :factori favorizanti :– corioamniotitacorioamniotita– MR precoceMR precoce– travaliu prelungittravaliu prelungit– examinari vaginale repetateexaminari vaginale repetate– control manual al cavitatii uterine postpartumcontrol manual al cavitatii uterine postpartum– status socio-economic precar, denutritie, DZstatus socio-economic precar, denutritie, DZ

Etiopatogenie :Etiopatogenie :– bacteriile ce colonizeaza perineul, vaginul si cervixulbacteriile ce colonizeaza perineul, vaginul si cervixul– asocieri aerobi + anaerobiasocieri aerobi + anaerobi– dupa ruperea membranelor cavitatea uterina se contamineaza cu atat dupa ruperea membranelor cavitatea uterina se contamineaza cu atat

mai mult cu cat momentul ruperii membranelor este mai indepartatmai mult cu cat momentul ruperii membranelor este mai indepartat– infectia cuprinde initial patul de insertie placentar si decidua bazala, apoi infectia cuprinde initial patul de insertie placentar si decidua bazala, apoi

putand cuprinde miometrul adiacentputand cuprinde miometrul adiacent– in cazul op. cezariene se produce infectia transei uterine prin invazia in cazul op. cezariene se produce infectia transei uterine prin invazia

germenilor din vagin si col sau direct in caz de corioamniotitagermenilor din vagin si col sau direct in caz de corioamniotita

Page 17: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Diagnostic clinicDiagnostic clinic

a ) Formele comune :a ) Formele comune : debuteaza cel mai frecvent in a 3-a sau a 4-a zi postpartumdebuteaza cel mai frecvent in a 3-a sau a 4-a zi postpartum febra 38 – 38,5febra 38 – 38,5ºC, frisoane, tahicardie ( pulsul urmeaza cresterea ºC, frisoane, tahicardie ( pulsul urmeaza cresterea

temperaturii )temperaturii ) semnele generale pot lipsi ( astenie, cefalee )semnele generale pot lipsi ( astenie, cefalee ) ex local : lohii modificate ( caramizii sau net purulente, mirositoare ); uter ex local : lohii modificate ( caramizii sau net purulente, mirositoare ); uter

subinvoluat, moale, sensibilsubinvoluat, moale, sensibil

b ) Formele severe :b ) Formele severe : debut a 3-a sau a 4-a zi ( heteroinfectii ), a 5-a sau a 6-a zi ( infectia debut a 3-a sau a 4-a zi ( heteroinfectii ), a 5-a sau a 6-a zi ( infectia

autogena favorizata de lohiometrie ) si rar la cca 48 ore ( forme grave cu autogena favorizata de lohiometrie ) si rar la cca 48 ore ( forme grave cu germeni foarte virulenti )germeni foarte virulenti )

frisoane, febra mare ( 39frisoane, febra mare ( 39ºC ), puls accelerat ( adesea precede febra )ºC ), puls accelerat ( adesea precede febra ) semne generale : cefalee, anorexie, greata, agitatie sau prostratiesemne generale : cefalee, anorexie, greata, agitatie sau prostratie ex. local :ex. local :

modificarea lohiilor = semnul principal ( pot diminua sau chiar lipsi in cazurile modificarea lohiilor = semnul principal ( pot diminua sau chiar lipsi in cazurile grave sau in lohiometrie ) – de obicei foarte abundente, caramizii, socolatii, grave sau in lohiometrie ) – de obicei foarte abundente, caramizii, socolatii, cenusii sau net purulente; fetiditatea = semnul infectiei anaerobecenusii sau net purulente; fetiditatea = semnul infectiei anaerobeuter mare, moale, dureros la presiune mai ales la coarneuter mare, moale, dureros la presiune mai ales la coarneplagile vulvovaginale sunt adesea dehiscente, acoperite de depozite purulenteplagile vulvovaginale sunt adesea dehiscente, acoperite de depozite purulenteTV : col larg permeabilTV : col larg permeabilabdomenul este suplu ( important )abdomenul este suplu ( important )

Page 18: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

LeucocitozaLeucocitoza

Ex. bacteriologice :Ex. bacteriologice :– frotiu directfrotiu direct– lohiocultura pe medii aerobe si anaerobelohiocultura pe medii aerobe si anaerobe

Ecografia :Ecografia :– utila pentru evidentierea unor eventuale resturi utila pentru evidentierea unor eventuale resturi

placentareplacentare– poate sugera o eventuala dehiscenta a plagii uterine poate sugera o eventuala dehiscenta a plagii uterine

post cezarianapost cezariana

Page 19: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Forme clinice particulare de Forme clinice particulare de endometritaendometrita

Endometrita prin lohiometrie :Endometrita prin lohiometrie :– obstacol determinat de o sutura de col, tumora, retentie de urina, obstacol determinat de o sutura de col, tumora, retentie de urina,

ante- sau retroflexie uterina accentuataante- sau retroflexie uterina accentuata– retentia lohiilor intr-o cavitate inchisa retentia lohiilor intr-o cavitate inchisa ± eventuale mici resturi ± eventuale mici resturi

placentare favorizeaza dezvoltarea germenilor ( in special placentare favorizeaza dezvoltarea germenilor ( in special enterobacterii anaerobe )enterobacterii anaerobe )

– uter moale, subinvoluat a carui redresare prin palpare aduce un jet uter moale, subinvoluat a carui redresare prin palpare aduce un jet de lohii fetide, brune, cenusii sau galbuide lohii fetide, brune, cenusii sau galbui

– Trat. : + redresarea unghiului cervico-uterin, masajul → drenajul Trat. : + redresarea unghiului cervico-uterin, masajul → drenajul lohiilorlohiilor

Endometrita gonococica :Endometrita gonococica :– debut in general tardiv ( z 5 – 6 ) si insidios, fara simptome generale debut in general tardiv ( z 5 – 6 ) si insidios, fara simptome generale

importante, cu temp moderat crescuta si o paloare specialaimportante, cu temp moderat crescuta si o paloare speciala– caracteristic : lohii net purulente, foarte abundente, nefetidecaracteristic : lohii net purulente, foarte abundente, nefetide– involutia uterina este putin influentatainvolutia uterina este putin influentata– scurgerile vaginale nu influenteaza evolutia plagilor perineo-vulvarescurgerile vaginale nu influenteaza evolutia plagilor perineo-vulvare

Page 20: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Forme clinice particulare de Forme clinice particulare de endometritaendometrita

Endometrita putrida :Endometrita putrida :– etiologie polimicrobiana cu predominanta anaerobiloretiologie polimicrobiana cu predominanta anaerobilor– forma benigna :forma benigna :

– lohii fetide, febralohii fetide, febra– destul de frecventa, asociata de obicei cu retentia de membrane destul de frecventa, asociata de obicei cu retentia de membrane

sau de lohiisau de lohii

– forma grava :forma grava :– de obicei dupa corioamniotita sau in cazul sfacelarii unui fibromde obicei dupa corioamniotita sau in cazul sfacelarii unui fibrom– semnele locale domina tabloul clinic : semnele locale domina tabloul clinic :

lohii foarte abundente, deosebit de fetide, cu eliminarea de lohii foarte abundente, deosebit de fetide, cu eliminarea de resturi de tes. negricioase si eventual bule de gazresturi de tes. negricioase si eventual bule de gazvulva si perineu edematiate, cu ulceratiivulva si perineu edematiate, cu ulceratiicol larg deschiscol larg deschisuter subinvoluat, pastos, durerosuter subinvoluat, pastos, dureros

– semnele generale sunt foarte variabilesemnele generale sunt foarte variabile

Page 21: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Forme clinice particulare de Forme clinice particulare de endometritaendometrita

Forma hemoragica a infectiei uterine ( endometrita Forma hemoragica a infectiei uterine ( endometrita puerperala Couvelaire ) :puerperala Couvelaire ) :– hemoragia = simptomul initial si principala manifestarehemoragia = simptomul initial si principala manifestare– debut tardiv dupa 1, 2 sau 3 sapt. cu hemoragii abundente, repetate, debut tardiv dupa 1, 2 sau 3 sapt. cu hemoragii abundente, repetate,

insotite de semne de sepsisinsotite de semne de sepsis– anatomie patologica : uter palid, subinvoluat, cu aspect de infectie anatomie patologica : uter palid, subinvoluat, cu aspect de infectie

difuza, necroza si tromboza flebiticadifuza, necroza si tromboza flebitica– curetajul extrage mucoasa hipertrofica cu masiv infiltrat inflamator si curetajul extrage mucoasa hipertrofica cu masiv infiltrat inflamator si

NU resturi; ! curetajul agraveaza prognosticul prin declansarea unei NU resturi; ! curetajul agraveaza prognosticul prin declansarea unei hemoragii incoercibile precum si prin difuzarea si generalizarea hemoragii incoercibile precum si prin difuzarea si generalizarea infectieiinfectiei

– etiologie neclara :etiologie neclara :– infectie cu streptococ hemolitic ce distruge escarele endometrialeinfectie cu streptococ hemolitic ce distruge escarele endometriale– polip placentar sfacelatpolip placentar sfacelat– necroza partiala de caducanecroza partiala de caduca– atonie uterina prin distrugere de fibre musculareatonie uterina prin distrugere de fibre musculare

Page 22: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Forme clinice particulare de Forme clinice particulare de infectie uterinainfectie uterina

Metrita parenchimatoasa ( endomiometrita ) :Metrita parenchimatoasa ( endomiometrita ) :– germenii au invadat intreg parenchimul uteringermenii au invadat intreg parenchimul uterin– anat. pat. :anat. pat. :

– uter mare, moale, apasarea pe suprafata lui lasa amprentauter mare, moale, apasarea pe suprafata lui lasa amprenta– muschiul uterin este edematiat, de culoare brun-murdara iar in grosimea acestuia muschiul uterin este edematiat, de culoare brun-murdara iar in grosimea acestuia

se gasesc microabcese sau chiar abcese marise gasesc microabcese sau chiar abcese mari

– frisoane, febra mare ( 38 – 39frisoane, febra mare ( 38 – 39ºC ), neregulata, cu oscilatii mariºC ), neregulata, cu oscilatii mari– puls rapid, dar uneori disociere puls – temperatura puls rapid, dar uneori disociere puls – temperatura – stare generala alterata : paloare cu tenta subicterica, anorexie, oligurie, stare generala alterata : paloare cu tenta subicterica, anorexie, oligurie,

semne de deshidratare, cefalee, delirsemne de deshidratare, cefalee, delir– semne locale similare cu cele din endometrite, dar mai accentuate :semne locale similare cu cele din endometrite, dar mai accentuate :

– uter mare, moale sensibiluter mare, moale sensibil– lohii purulente, fetidelohii purulente, fetide– metroragiimetroragii– sensibilitate periuterinasensibilitate periuterina

Page 23: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Tratamentul endometritelorTratamentul endometritelor

Antibioterapia :Antibioterapia :– alegerea antibioticului este la inceput empirica, bazata pe principiul etiologiei alegerea antibioticului este la inceput empirica, bazata pe principiul etiologiei

plurimicrobieneplurimicrobiene– selectionarea antibioticelor, calea de administrare, dozele sunt in functie de selectionarea antibioticelor, calea de administrare, dozele sunt in functie de

severitatea infectiei :severitatea infectiei :– un singur antibiotic cu spectru larg ( cefalosporina de generatia 2, 3 ) un singur antibiotic cu spectru larg ( cefalosporina de generatia 2, 3 ) → in formele medii → in formele medii

dupa nasterea pe cale vaginaladupa nasterea pe cale vaginala– asociere cefalosporine + ocitociceasociere cefalosporine + ocitocice– predominant G (-) predominant G (-) → Gentamicina, Aztreonam→ Gentamicina, Aztreonam– suspiciunea prezentei anaerobilor suspiciunea prezentei anaerobilor → metronidazol→ metronidazol– forme severe forme severe → Cefalosporina + Aminoglicozid + Metronidazol iv→ Cefalosporina + Aminoglicozid + Metronidazol iv

Tratamente adjuvante :Tratamente adjuvante :– ocitociceocitocice– punga cu gheata pe abdomenpunga cu gheata pe abdomen– antipireticeantipiretice– antiinflamatoare nesteroidieneantiinflamatoare nesteroidiene– local : spalaturi vaginale pe valva cu solutii antiseptice, local : spalaturi vaginale pe valva cu solutii antiseptice, fara presiunefara presiune

Curetajul uterin :Curetajul uterin :– pentru prezenta resturilor placentare sugerata clinic de metroragie si confirmata pentru prezenta resturilor placentare sugerata clinic de metroragie si confirmata

ecograficecografic– NUMAI dupa ameliorarea fenomenelor inflamatorii locale si generale, de preferat NUMAI dupa ameliorarea fenomenelor inflamatorii locale si generale, de preferat

dupa 2 – 3 zile de afebrilitate si sub protectie de antibiotic administrat parenteraldupa 2 – 3 zile de afebrilitate si sub protectie de antibiotic administrat parenteral

Page 24: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Gangrena uterinaGangrena uterina- facultativ -- facultativ -

de obicei apare ca o complicatie a avortului provocat, foarte rar ca o forma a de obicei apare ca o complicatie a avortului provocat, foarte rar ca o forma a infectiei puerperale postparum ( corioamniotita anterioara + manevre infectiei puerperale postparum ( corioamniotita anterioara + manevre obstetricale sau op. cezariana, infectii cu anaerobi ale unor fibroame obstetricale sau op. cezariana, infectii cu anaerobi ale unor fibroame submucoase )submucoase )Clinic :Clinic :– stare toxico-septica instalata rapid ( 48 – 72 h )stare toxico-septica instalata rapid ( 48 – 72 h )– leziuni necrotice negricios-violacee ale coluluileziuni necrotice negricios-violacee ale colului– din cavitatea uterina se scurg secretii brun-negricioase, fetidedin cavitatea uterina se scurg secretii brun-negricioase, fetide– uter moale, greu delimitabil datorita flaciditatii si sensibilitatii deosebite, precum si uter moale, greu delimitabil datorita flaciditatii si sensibilitatii deosebite, precum si

impastarii regiunilor periuterineimpastarii regiunilor periuterine– evolutie rapida spre soc septic si CID cu insuficienta hepato-renalaevolutie rapida spre soc septic si CID cu insuficienta hepato-renala

Paraclinic :Paraclinic :– anemieanemie– hiperleucocitozahiperleucocitoza– hiperbilirubinemiehiperbilirubinemie– trombocitopenietrombocitopenie– cresterea transaminazelorcresterea transaminazelor– bacteriologie : ! frotiu direct din secretia endouterinabacteriologie : ! frotiu direct din secretia endouterina– ecografia : prezenta gazelor in cavitatea uterinaecografia : prezenta gazelor in cavitatea uterina

Page 25: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Gangrena uterinaGangrena uterina

Tratament antibacterian :Tratament antibacterian :– Gentamicina + Ampicilina + ClindamicinaGentamicina + Ampicilina + Clindamicina– Gentamicina + Ampicilina + CloramfenicolGentamicina + Ampicilina + Cloramfenicol– Cefalosporina de generatia 3 + MetronidazolCefalosporina de generatia 3 + Metronidazol

Tratament chirurgical :Tratament chirurgical :– moment operator : inaintea aparitiei socului septicmoment operator : inaintea aparitiei socului septic– histerectomie totala, de obicei cu anexectomie histerectomie totala, de obicei cu anexectomie

bilaterala + drenaj multiplu peritoneal si bilaterala + drenaj multiplu peritoneal si pelvisubperitonealpelvisubperitoneal

Terapia de sustinere a functiilor vitaleTerapia de sustinere a functiilor vitale

Page 26: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B)B) Infectii puerperale propagate Infectii puerperale propagate

Cai de propagare a infectiei uterine :Cai de propagare a infectiei uterine :1.1. prin continuitate, din aproape in aproape de prin continuitate, din aproape in aproape de

la cavitatea uterina prin trompela cavitatea uterina prin trompe2.2. prin contiguitate, de vecinatateprin contiguitate, de vecinatate3.3. pe cale limfatica – cel mai frecventpe cale limfatica – cel mai frecvent4.4. pe cale sangvina, in special venoasa ( prin pe cale sangvina, in special venoasa ( prin

tromboflebite septice )tromboflebite septice )

Caracteristic : manifestare clinica tardiva Caracteristic : manifestare clinica tardiva in puerperium, constituindu-se ca forme in puerperium, constituindu-se ca forme evolutive ale unei infectii localizateevolutive ale unei infectii localizate

Page 27: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B) 1.B) 1. Metroanexita puerperalaMetroanexita puerperala

se produce prin propagarea la anexe a unei infectii se produce prin propagarea la anexe a unei infectii uterineuterine

anexele macrolezionale raman de obicei in pozitie anexele macrolezionale raman de obicei in pozitie inalta in vecinatatea stramtorii superioare inalta in vecinatatea stramtorii superioare → dg. → dg. diferential cu pielonefrita, apendicitadiferential cu pielonefrita, apendicita

Complicatii :Complicatii :– pelviperitonitapelviperitonita– peritonita generalizataperitonita generalizata

Tratament :Tratament :– Medical – in cazurile necomplicateMedical – in cazurile necomplicate– Chirurgical – evacuarea colectiilor supurate, anexectomieChirurgical – evacuarea colectiilor supurate, anexectomie

Page 28: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B) 2.B) 2. Infectii periuterine Infectii periuterineFlegmoanele pelviene puerperaleFlegmoanele pelviene puerperale

- facultativ -- facultativ -aproape intotdeauna in endometritele post operatie aproape intotdeauna in endometritele post operatie cezariana si in multe dintre cele post nastere vaginala cezariana si in multe dintre cele post nastere vaginala se produce si o celulita parametriala ce trece de regula se produce si o celulita parametriala ce trece de regula neobservata si se vindeca in carul tratamentului neobservata si se vindeca in carul tratamentului endometriteiendometriteiinfectia tesutului conjunctiv retroperitoneal pelvin ( in infectia tesutului conjunctiv retroperitoneal pelvin ( in special dupa op. cezariana, manevre obstetricale cu special dupa op. cezariana, manevre obstetricale cu delabrari in special cervicale ) se intinde pe calea tecilor delabrari in special cervicale ) se intinde pe calea tecilor conjunctive ale principalelor vase pelvine, constituind conjunctive ale principalelor vase pelvine, constituind entitati anatomico-clinice distincte = flegmoane pelvineentitati anatomico-clinice distincte = flegmoane pelvinegermenii pot invada tes. celular pelvisubperitoneal pe 3 germenii pot invada tes. celular pelvisubperitoneal pe 3 cai :cai :1.1. limfaticalimfatica2.2. extensia directa a solutiei de continuitate cervicala in tes. conj. extensia directa a solutiei de continuitate cervicala in tes. conj.

al bazei lig. largal bazei lig. larg3.3. secundar unei tromboflebite septice secundar unei tromboflebite septice

Page 29: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B) 3.B) 3. Pelviperitonita puerperala Pelviperitonita puerperala

rar primitiva, de obicei secundara metroanexitelor rar primitiva, de obicei secundara metroanexitelor sau flegmoanelor pelvienesau flegmoanelor pelvienemai frecventa dupa manevre obstetricale, op. mai frecventa dupa manevre obstetricale, op. cezariene, solutii de continuitate ale coluluicezariene, solutii de continuitate ale coluluiAnat. pat. (facultativ):Anat. pat. (facultativ):– seroasa peritoneala depolisata, congestionata, cu false seroasa peritoneala depolisata, congestionata, cu false

membrane incepand din locurile de difuziune a infectieimembrane incepand din locurile de difuziune a infectiei– leziunile localizate se propaga rapid in Douglas unde se leziunile localizate se propaga rapid in Douglas unde se

acumuleaza la inceput un exsudat seros sau acumuleaza la inceput un exsudat seros sau seropurulent, apoi puroi francseropurulent, apoi puroi franc

– viscerele interesate de procesul inflamator sunt viscerele interesate de procesul inflamator sunt aglomerate prin false membrane si aderente inflamatorii aglomerate prin false membrane si aderente inflamatorii ce formeaza deasupra Douglas-ului o adevarata bariera ce formeaza deasupra Douglas-ului o adevarata bariera protectoareprotectoare

Page 30: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B) 3.B) 3. Pelviperitonita puerperala Pelviperitonita puerperala

Clinic :Clinic :– debut tardiv ( dupa prima saptamana ), de obicei insidios, cu debut tardiv ( dupa prima saptamana ), de obicei insidios, cu

ascensiune febrila progresiva si durere abdominala surda si continuaascensiune febrila progresiva si durere abdominala surda si continua– perioada de stare :perioada de stare :

– agravarea starii generaleagravarea starii generale– febra ridicata, oscilantafebra ridicata, oscilanta– frisoane repetate dar de intensitate mai micafrisoane repetate dar de intensitate mai mica– semne de iritatie viscerala ( tenesme, jena la defecatie, polakiurie, disurie )semne de iritatie viscerala ( tenesme, jena la defecatie, polakiurie, disurie )– durere surda, profunda in abdomenul inferior, iradiata spre ombilic, perineu durere surda, profunda in abdomenul inferior, iradiata spre ombilic, perineu

si fata interna a coapselorsi fata interna a coapselor– caracteristic : limitarea subombilicala a semnelor clinice :caracteristic : limitarea subombilicala a semnelor clinice :

hipogastrul si fosele iliace sunt foarte sensibile + aparare antalgicahipogastrul si fosele iliace sunt foarte sensibile + aparare antalgicareg. supraombilicala ramane supla, nedureroasareg. supraombilicala ramane supla, nedureroasa

– TV : col impins sub simfiza, dehiscent, uter subinvoluat si imobilizat TV : col impins sub simfiza, dehiscent, uter subinvoluat si imobilizat in procesul inflamator periuterin ( durere vie la incercarea de in procesul inflamator periuterin ( durere vie la incercarea de mobilizare ), fundul de sac post. bombat printr-o infiltratie mobilizare ), fundul de sac post. bombat printr-o infiltratie inflamatorie ce se intinde lateral, dar fara a ajunge la peretele inflamatorie ce se intinde lateral, dar fara a ajunge la peretele excavatieiexcavatiei

– TR : foarte dureros, ampula rectala deprimata de colectia pelvianaTR : foarte dureros, ampula rectala deprimata de colectia pelviana

Page 31: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B) 3.B) 3. Pelviperitonita puerperala Pelviperitonita puerperala

Paraclinic :Paraclinic :– ecografiaecografia– hemoleucograma, explorarea functiilor hepatica si renalahemoleucograma, explorarea functiilor hepatica si renala

Evolutie si complicatii :Evolutie si complicatii :– cu tratament bine condus colectia se resoarbe iar uterul isi recapata cu tratament bine condus colectia se resoarbe iar uterul isi recapata

mobilitateamobilitatea– difuziunea catre peritonita generalizata : apare disociatia puls – difuziunea catre peritonita generalizata : apare disociatia puls –

temperatura, faciesul peritoneal, abdomenul se meteorizeazatemperatura, faciesul peritoneal, abdomenul se meteorizeaza– poate evolua catre fistulizatie cel mai frecvent in vagin sau rectpoate evolua catre fistulizatie cel mai frecvent in vagin sau rect

Tratament :Tratament :– in primul stadiu de evolutie : antibioterapia cu spectru larg + in primul stadiu de evolutie : antibioterapia cu spectru larg +

antiinflamatoare nesteroidiene + corectarea tulburarilor metabolice antiinflamatoare nesteroidiene + corectarea tulburarilor metabolice secundare + imunoterapiesecundare + imunoterapie

– supuratia pelvina impune drenajul chirurgical al colectiei ( culdocenteza, supuratia pelvina impune drenajul chirurgical al colectiei ( culdocenteza, colpotomie posterioara )colpotomie posterioara )

Page 32: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B) 4.B) 4. Tromboflebita septica pelvina Tromboflebita septica pelvina

manifestare clinica tardivamanifestare clinica tardivadebut :debut :– pe fondul unei endometrite se produce exacerbarea unor fenomene pe fondul unei endometrite se produce exacerbarea unor fenomene

generale cu aparitia unor semne alarmante : febra mare, agitatie, generale cu aparitia unor semne alarmante : febra mare, agitatie, anorexie, paloareanorexie, paloare

perioada de stare :perioada de stare :– frison solemnfrison solemn– bolnava palida sau cianotica, cu stare generala alterata, puls filiformbolnava palida sau cianotica, cu stare generala alterata, puls filiform– ascensiune termica mare ( 39 – 40ascensiune termica mare ( 39 – 40ºC )ºC )– frisonul se poate repeta de mai multe ori pe zi sau poate surveni la 2 – 3 frisonul se poate repeta de mai multe ori pe zi sau poate surveni la 2 – 3

zile; intre frisoane temp. poate ajunge la normal sau poate persista o zile; intre frisoane temp. poate ajunge la normal sau poate persista o stare subfebrilastare subfebrila

– intre frisoane starea generala este relativ bunaintre frisoane starea generala este relativ bunasemne locale :semne locale :– durere laterouterina, rar se poate palpa vena trombozata sub forma unui durere laterouterina, rar se poate palpa vena trombozata sub forma unui

cordon dur, sensibil pe peretele excavatieicordon dur, sensibil pe peretele excavatiei– fenomene de vecinatate ( vezicale, anorectale )fenomene de vecinatate ( vezicale, anorectale )– ameliorarea clinica a infectiei pelviene sub tratament antibiotic dar, desi ameliorarea clinica a infectiei pelviene sub tratament antibiotic dar, desi

cu o stare generala aparent buna, bolnava prezinta in mod cu o stare generala aparent buna, bolnava prezinta in mod contradictoriu frisoane si ascensiuni febrile brutale ( “febra enigmatica” )contradictoriu frisoane si ascensiuni febrile brutale ( “febra enigmatica” )

– testul la heparina : scaderea in lisis a febreitestul la heparina : scaderea in lisis a febrei

Page 33: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

B) 4.B) 4. Tromboflebita septica pelvina Tromboflebita septica pelvina

Evolutie :Evolutie :– perioada de stare dureaza 1 – 4 sapt., timp in perioada de stare dureaza 1 – 4 sapt., timp in

care tromboflebita septica se poate complica care tromboflebita septica se poate complica cu embolii septice si cu evolutia unor focare cu embolii septice si cu evolutia unor focare septice supurative in organele afectateseptice supurative in organele afectate

Tratament :Tratament :– Medical : antibiotice + heparina 7 – 10 zile, Medical : antibiotice + heparina 7 – 10 zile,

apoi anticoagulare orala timp de 8 – 10 saptapoi anticoagulare orala timp de 8 – 10 sapt– Chirurgical ( in caz de esec al trat. medical ) : Chirurgical ( in caz de esec al trat. medical ) :

trombectomie, chiar histerectomie totalatrombectomie, chiar histerectomie totala

Page 34: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

C) 1.C) 1. Peritonita generalizata puerperal Peritonita generalizata puerperal- facultativ -- facultativ -

spre deosebire de peritonitele ginecologice caracterizate spre deosebire de peritonitele ginecologice caracterizate prin tendinta marcata la inchistare, cele puerperale se prin tendinta marcata la inchistare, cele puerperale se individualizeaza prin tendinta la extensie, evolutia grava si individualizeaza prin tendinta la extensie, evolutia grava si printr-o serie de semne si simptome particulare ( varsaturi, printr-o serie de semne si simptome particulare ( varsaturi, diaree, meteorism abdominal progresiv, lipsa apararii diaree, meteorism abdominal progresiv, lipsa apararii musculare, predominanta semnelor generale )musculare, predominanta semnelor generale )

nu exista germeni specificinu exista germeni specifici

mod de difuziune :mod de difuziune :a)a) calea directacalea directa

b)b) calea tubaracalea tubara

c)c) calea limfaticacalea limfatica

d)d) calea sangvina ( foarte rar )calea sangvina ( foarte rar )

Page 35: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Tratamentul peritonitei puerperaleTratamentul peritonitei puerperale

Chirurgical :Chirurgical :– precedat si urmat de o terapie intensiva sustinuta precedat si urmat de o terapie intensiva sustinuta – principii :principii :

extirparea surseiextirparea surseievacuarea lichidului peritonealevacuarea lichidului peritonealdrenajul focarului si al cavitatii peritonealedrenajul focarului si al cavitatii peritoneale

Terapii adjuvante :Terapii adjuvante :– resuscitare volemicaresuscitare volemica– oxigenoterapieoxigenoterapie– medicamente vasoactivemedicamente vasoactive– antibioterapiaantibioterapia

Page 36: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Infectiile sanului in puerperalitateInfectiile sanului in puerperalitate

Apar in lauzie sau mai tardiv in perioada de ablactareApar in lauzie sau mai tardiv in perioada de ablactareFactori determinanti :Factori determinanti :– stafilococ auriu ( coagulazo-pozitiv ) – cel mai frecventstafilococ auriu ( coagulazo-pozitiv ) – cel mai frecvent– stafilococ albstafilococ alb– streptococstreptococ– E coli, enterococ, proteus etc.E coli, enterococ, proteus etc.– surse :surse :

nazo-faringele si tegumentele nou-nascutuluinazo-faringele si tegumentele nou-nascutuluimaterna – tegumentele sanilor si reg. invecinate, teg. mainilor materna – tegumentele sanilor si reg. invecinate, teg. mainilor flora nosocomialaflora nosocomiala

Factori favorizanti :Factori favorizanti :– reactivitatea imunologica deficitarareactivitatea imunologica deficitara– lez. areolare si mamelonarelez. areolare si mamelonare– terenul favorizant : DZ, boli ale sistemului imun, obezitatea, subnutritia, terenul favorizant : DZ, boli ale sistemului imun, obezitatea, subnutritia,

avitaminozele, modificari morfologice mamelonare etc.avitaminozele, modificari morfologice mamelonare etc.– angorjarea mamara fiziologica incorect remediataangorjarea mamara fiziologica incorect remediata– insuficienta instruire in ce priveste tehnica alaptarii cu nerespectarea insuficienta instruire in ce priveste tehnica alaptarii cu nerespectarea

regulilor de igiena localaregulilor de igiena locala

Page 37: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Infectiile sanului in puerperalitateInfectiile sanului in puerperalitate

Porti de intrare :Porti de intrare :1.1. canaliculara :canaliculara :

– germenii patrund prin orif. can. galactofore de la niv. mamelonuluigermenii patrund prin orif. can. galactofore de la niv. mamelonului– abces anfractuos, cloazonat, ce contine lapte coagulat si puroiabces anfractuos, cloazonat, ce contine lapte coagulat si puroi

2.2. limfatica :limfatica :– cea mai frecventacea mai frecventa– penetrarea germenilor de pe suprafata unei leziuni mamelonare penetrarea germenilor de pe suprafata unei leziuni mamelonare

sau areolare in reteaua limfatica sau areolare in reteaua limfatica microabcese care, in evolutie, microabcese care, in evolutie, depasesc tes. interstitial pericanalicular si vor interesa si can. depasesc tes. interstitial pericanalicular si vor interesa si can. galactofore cu formare de abcese cu continut purulentgalactofore cu formare de abcese cu continut purulent

3.3. hematogena :hematogena :– foarte rarafoarte rara– abcese metastatice in septicemiile cu punct de plecare genitalabcese metastatice in septicemiile cu punct de plecare genital

4.4. prin contiguitate :prin contiguitate :– infectia de vecinatate de la eczeme, piodermita, intertrigo al infectia de vecinatate de la eczeme, piodermita, intertrigo al

santului submamarsantului submamar

Page 38: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Infectiile sanului in puerperalitateInfectiile sanului in puerperalitate~ forme clinice ~~ forme clinice ~

Limfangita :Limfangita :– infectie localizata la nivelul tegumentelor si tes. interstitial prin infectie localizata la nivelul tegumentelor si tes. interstitial prin

propagare de la o lez. mamelono-areolarapropagare de la o lez. mamelono-areolara– teg. edematiate, cu treneuri rosietice frecvent localizate in cadranul teg. edematiate, cu treneuri rosietice frecvent localizate in cadranul

supero-externsupero-extern– adenopatia axilara de insotire este frecventa si dureroasaadenopatia axilara de insotire este frecventa si dureroasa– debut brusc cu febra ( 39debut brusc cu febra ( 39ºC )ºC ), frisoane, astenie, senzatie de tensiune si , frisoane, astenie, senzatie de tensiune si

arsura la niv. sanului, durere locala exacerbata la palparearsura la niv. sanului, durere locala exacerbata la palpare– evolutie spre vindecare sau spre supuratieevolutie spre vindecare sau spre supuratie

Galactoforita :Galactoforita :– inflamatie canaliculara ce poate constitui, ca si limfangita, primul stadiu inflamatie canaliculara ce poate constitui, ca si limfangita, primul stadiu

al unei mastite acuteal unei mastite acute– debut insidios cu febra moderata, tegumentul nu este modificat, nu debut insidios cu febra moderata, tegumentul nu este modificat, nu

apare adenopatieapare adenopatie– semn patognomonic : aparitia unor picaturi de puroi la exprimarea semn patognomonic : aparitia unor picaturi de puroi la exprimarea

mamelonului ( semnul Budin )mamelonului ( semnul Budin )– evolutie spre vindecare in cateva zile sau spre o mastita abcedataevolutie spre vindecare in cateva zile sau spre o mastita abcedata

Page 39: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Infectiile sanului in puerperalitateInfectiile sanului in puerperalitate~ forme clinice ~~ forme clinice ~

Mastita acuta :Mastita acuta :– procesul inflamator este localizat la niv. unui lob glandular, uneori interesand procesul inflamator este localizat la niv. unui lob glandular, uneori interesand

toata glanda si exceptional ambii sanitoata glanda si exceptional ambii sani– debut la 2 – 3 sapt. de la nastere brusc (sub forma unei limfangite) sau insidios debut la 2 – 3 sapt. de la nastere brusc (sub forma unei limfangite) sau insidios

(sub forma unei galactoforite)(sub forma unei galactoforite)– febra ( 39 - 40febra ( 39 - 40ºC ), cefalee, astenie, alterarea starii generaleºC ), cefalee, astenie, alterarea starii generale– ex. local : san marit asimetric de volum, frecvent cu cu excoriatii si ragade ex. local : san marit asimetric de volum, frecvent cu cu excoriatii si ragade

mamelono-areolaremamelono-areolare– stadiul de mastita acuta nesupurata :stadiul de mastita acuta nesupurata :

durere vie la niv. sanului, eritem, edem tegumentardurere vie la niv. sanului, eritem, edem tegumentarla palpare : teg. infiltrate, impastate pe o arie variabila ( de ob. 3 – 4 cm ), palparea se la palpare : teg. infiltrate, impastate pe o arie variabila ( de ob. 3 – 4 cm ), palparea se executa cu dificultate dat. sensibilitatii; se poate identifica o formatiune imprecis executa cu dificultate dat. sensibilitatii; se poate identifica o formatiune imprecis conturata, fermaconturata, fermaadenopatia axilara poate fi prezentaadenopatia axilara poate fi prezenta

– stadiul de mastita acuta supurata :stadiul de mastita acuta supurata :simptomatologia generala se mentine si se poate agrava cu febra osclanta sau in simptomatologia generala se mentine si se poate agrava cu febra osclanta sau in platou inaltplatou inaltsanul se mareste evident de volum, devine foarte dureros ( durerea ia caracter sanul se mareste evident de volum, devine foarte dureros ( durerea ia caracter pulsatil ) iar la palpare se constata o formatiune fluctuenta, bine conturatapulsatil ) iar la palpare se constata o formatiune fluctuenta, bine conturataabcesul retromamar urmeaza unui abces al unui lob profund, constituindu-se un abces abcesul retromamar urmeaza unui abces al unui lob profund, constituindu-se un abces in buton de camasa ) : sanul este marit in totalitate, dureros si glanda mamara este in buton de camasa ) : sanul este marit in totalitate, dureros si glanda mamara este proiectata anterior ( supuratia patrunde in spatiul dintre corpul glandei si fascia proiectata anterior ( supuratia patrunde in spatiul dintre corpul glandei si fascia pectorala, dislocand uneori sanul de pe planurile profunde )pectorala, dislocand uneori sanul de pe planurile profunde )

Page 40: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Infectiile sanului in puerperalitateInfectiile sanului in puerperalitate~ tratament ~~ tratament ~

Obiective :Obiective :– asanarea focaruluiasanarea focarului– mentinerea capacitatii de alaptare dupa vindecarementinerea capacitatii de alaptare dupa vindecare

Limfangita :Limfangita :– antibioticeantibiotice– antipireticeantipiretice– punga cu gheata localpunga cu gheata local– golirea sanului ( laptele poate fi utilizat dupa fierbere )golirea sanului ( laptele poate fi utilizat dupa fierbere )– reluarea alaptarii la sanul respectiv dupa remiterea fen. reluarea alaptarii la sanul respectiv dupa remiterea fen.

inflamatoriiinflamatorii

Mastita nesupurata :Mastita nesupurata :– acelasi tratament ca si limfangita, dar de mai lunga durata ( cel acelasi tratament ca si limfangita, dar de mai lunga durata ( cel

putin 10 zile )putin 10 zile )– daca fen. locale nu se remit daca fen. locale nu se remit → aplicare de caldura locala in → aplicare de caldura locala in

scopul colectarii si obtinerii unei delimitari a abcesului, urmata scopul colectarii si obtinerii unei delimitari a abcesului, urmata de cura chirurgicalade cura chirurgicala

Page 41: Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Infectiile sanului in puerperalitateInfectiile sanului in puerperalitate~ tratament ~~ tratament ~

Mastita supurata :Mastita supurata :– incizie la nivelul zonei de maxima fluctuentaincizie la nivelul zonei de maxima fluctuenta– evacuarea colectiei purulente si debridare intinsa digitala cu ruperea evacuarea colectiei purulente si debridare intinsa digitala cu ruperea

tuturor septurilortuturor septurilor– drenajul decliv este obligatoriu indiferent de localizarea inciziei si se face drenajul decliv este obligatoriu indiferent de localizarea inciziei si se face

cu mesa sau tub de cauciuccu mesa sau tub de cauciuc– plaga se va cicatriza per secundamplaga se va cicatriza per secundam– antibioterapia va fi continuata in functie de rezultatul culturilor si antibioterapia va fi continuata in functie de rezultatul culturilor si

antibiogrameiantibiogramei– Tipuri de incizie :Tipuri de incizie :

incizia radiara :incizia radiara :– ppermite un drenaj bun, dar lasa cicatrici inesteticeppermite un drenaj bun, dar lasa cicatrici inestetice

incizia pliului submamar :incizia pliului submamar :– in abcesele retromamare sau de la niv. cadranelor inferioarein abcesele retromamare sau de la niv. cadranelor inferioare– drenaj foarte bun, esteticadrenaj foarte bun, estetica

incizia periareolara :incizia periareolara :– indicata doar in abcesele superficialeindicata doar in abcesele superficiale– cicatrice foarte esteticacicatrice foarte estetica

incizia circumferentiala :incizia circumferentiala :– drenaj bun, dar cicatrice inesteticadrenaj bun, dar cicatrice inestetica