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La consultation d’anesthésie
Pr François SztarkCHU de Bordeaux
Bordeaux, École IADE, oct 2012
Evaluation et préparation préopératoire
• Consultation d’anesthésie à distance del’acte
• Visite pré-anesthésique
�Identification des risques�Information du patient�Préparation préopératoire�Stratégie anesthésique
• Technique anesthésique• Douleur postopératoire• Transfusion
Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994
• Article D. 712-40 : Pour tout patient dont l'état nécessite une
anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de
santé, y compris les structures de soins alternatives à
l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :
– Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une
intervention programmée
– Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie
– Une surveillance continue après l'intervention
– Une organisation permettant de faire face à tout moment à une
complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuée.
• La consultation pré-anesthésique a lieu
plusieurs jours avant l'intervention.
– Si le patient n'est pas encore hospitalisé, elle est
effectuée :
• a) Pour les établissements de santé assurant le service
hospitalier : dans le cadre des consultations externes
• b) Pour les établissements de santé privés soit au cabinet
du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux
de l'établissement.
Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994
– Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-
réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document
écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des
éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré
dans le dossier médical du patient.
– La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite
pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin
anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment
prévu pour l'intervention.
Décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 Consultation et Visite préanesthésique
• Deux temps bien distincts– Pour des raisons d’organisation, CPA et visite peuvent
être effectuées par des médecins différents. Le patient doit en être informé.
– La CPA peut être exceptionnellement réalisée dans un autre établissement sous réserves d ’un accord entre les MAR concernés et de l ’accord du patient
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Consultation et Visite préanesthésique
• Consultation préanesthésique– Évaluation du risque lié au terrain et à la chirurgie
– Adaptation du traitement préopératoire, préparation du patient àl’intervention
– Choix raisonné de la technique anesthésique
– Information du patient
– Communication avec l’équipe (MAR et chirurgiens)
Principaux objectifs :- Optimiser la qualité de soins et la sécurité anesthé sique- Rationaliser les explorations préopératoires- Information du patient sur la stratégie anesthésiq ue proposée et
les risques encourus
Consultation préanesthésique
• Évaluation– Prendre connaissance :
• de l’acte programmé• des antécédents et du dossier médical du patient
– Examen clinique– Prescription éventuelle d’examens complémentaires et/ou avis
spécialisés
• Information du patient– simple, intelligible et loyale– Expliquer :
• l’objectif médical poursuivi• les procédures anesthésiques proposées et la prise en charge postopératoire• les principaux risques et inconvénients
• Communication– Compte rendu écrit transmis au MAR en charge de l’anesthésie– Communication avec chirurgien, médecin traitant, spécialistes ...
L’information est désormais une affaire de loi
• Démocratie sanitaire• Information des usagers du système de santé et expression de leur
volonté
• Art 1111-2: « Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou action de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ’ils comportent ainsi que les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.. »
Loi du 4 mars 2002
• « Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l’information sont établies par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. »
• « En cas de litige, il appartient au professionnel ou àl’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen »
Loi du 4 mars 2002
De la consultation à la visite préanesthésique
Dossier AnesthésiqueGroupe de travail SFAR
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Dossier AnesthésiqueGroupe de travail SFAR
Dossier AnesthésiqueGroupe de travail SFAR
Dossier informatisé Dossier informatisé
– Faite par le MAR qui va réaliser l’anesthésie– Le MAR se présente au patient, examine le dossier,
vérifie les résultats des examens complémentaires et des avis spécialisés demandés lors de la CPA
– S’informe des événements nouveaux depuis la CPA et de l’efficacité d ’une éventuelle préparation
– Vérifie l’information faite concernant la nature de l’anesthésie et des modalités de prise en charge
– Le MAR qui réalise l’anesthésie reste maître du protocole qui sera appliqué et recueil le consentement du patient après information
– Ces données sont transcrites dans le dossier
Visite préanesthésique Sécurité en anesthésie
• Accident d’anesthésie = complication directement due à l’acte anesthésique
• Objectif : prévenir ou minimiser le risque– Prise en charge des voies aériennes - dépistage de
l’intubation difficile– Risque cardiovasculaire (ischémie, hémorragie …)– Prédiction du risque allergique (curares +++)
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Enquête SFAR – INSERM (1999) Causes des décès anesthésiques
Nature des écartsGestion hypotension per-op 40%Evaluation pré-op 38%Gestion pertes sanguines 37%Soins postop 36%Tech. d'induction 32%
Inhalation HémorragieIschémie myocardique
Mortalité totalement liée à l’anesthésie : 0,7 / 100.000
Déterminants du risque opératoire
• Principaux facteurs de risque– Age avancé– Classification ASA– Cardiopathie ischémique et insuffisance coronarienne– Insuffisance rénale– BPCO
– Type de chirurgie : vasculaire thoracique, abdominale, chirurgie en urgence
Classification ASA
Description
Patient en bonne santéExemple : hernie inguinale chez un patient sans aut re affectionPatient présentant une atteinte modérée d’une grand e fonctionExemples : bronchite chronique, HTA modéréePatient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction, non invalidanteExemples : angor stable, obésité morbidePatient présentant une atteinte d’une grande foncti on, invalidante et mettant en jeu le pronostic vitalExemples : Angor instable, insuffisance cardiaque s évère, insuffisance respiratoirePatient moribond dont l’espérance de vie est inféri eure à 24 heures, avec ou sans interventionExemple : rupture d’anévrysme de l’aorte avec grand état de chocSi l’intervention est pratiquée en urgence, un U es t ajouté à la classe ASA
Classe
1
2
3
4
5
U
t
Score de Lee
clinique
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Evaluation du risque périopératoire (Sfar / Sfc) Conduite de la consultation
• Anamnèse– Histoire de la maladie– Antécédents médicaux
• Cardiovasculaires : HTA, insuffisance coronarienne, troubles du rythme (malaises), phlébite
• Respiratoires : tabac, BPCO, infection• Neuromusculaire: épilepsie, myasthénie, myopathie,
Parkinson ...• Diabète : équilibre, traitement, dysautonomie végétative• Pathologie rénale• Digestif : ulcère, hernie hiatale, ictère, hépatite• Hémostase : saignement, hématome• Terrain allergique : asthme, intolérance à l’aspirine et AINS,
iode, aliments, médicaments, latex
QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUENom : Prénom : Date de naissance :Sexe : Profession : Date de consultation :
1 - Avez-vous déjà été opéré(e)oui non Si oui : combien de fois ?
2 - Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?Oui non Si oui : combien de fois ?Date(s)L'anesthésiste vous a t-il signalé un incident : oui non Si oui : lequel ?Quand ?
3 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locorégionale ?(rachianesthésie, péridurale, anesthésie du bras, de la jambe, de l'œil……)oui non Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui : lequel
4 - Avez-vous déjà eu une anesthésie locale chez le d entiste ?oui non Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui :
5 - Souffrez-vous ou avez-vous souffert de rhume des foins : oui non d'eczéma dans l'enfance : oui non d'asthme : oui non
Prévention du risque allergique
peranesthésique (RPC SFAR 2001)
6 - Avez-vous déjà fait une " allergie " ?Si oui, à quoi :•Médicaments :
•antibiotique •aspirine, anti-inflammatoire •autres •Injection de produit de contraste pour radiographie
•Aliments •banane, avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin •autres
•Produits en latex (ou en caoutchouc) : •en gonflant des ballons de baudruche •pendant des soins dentaires •au contact de gants en latex •au contact de préservatif •pendant un examen gynécologique
Comment cette " allergie " s'est-elle manifestée ?
7 - Etes-vous en contact fréquent avec du matériel e n latex dans votre vie professionnelle ou quotidienne ?
Oui non
Prévention du risque allergique
peranesthésique (RPC SFAR 2001)
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Algorithme décisionnel à mettre en œuvre chez le patient signalant une réaction anaphylactoïde lors d'une anesthésie antérieure et n 'ayant pas bénéficié d 'un bilan allergologique diagnostique.
Prévention du risque allergique
peranesthésique (RPC SFAR 2001)
Réaction anaphylactoïde lors d’une anesthésie antérieure
ACTE URGENT ACTE PROGRAMMÉ
Recherche protocole d’anesthésie
Inconnu Identifié
Consultationd’allergo-anesthésie
Histoire cliniquecompatible
Tester tous les curares, latex(pricks et/ou IDE ± IgE spécifiques
Consultationd’allergo-anesthésie
Considérer autrediagnostic
OUI NON
• environnement sans latex• soit ALR, soit AG en évitant les curares
et les produits histaminolibérateurs
• tester les médicaments du protocole + latex (pricks et/ou IDE ± IgE spécifiques
• si curares : tester tous les curares (IDR)• si anesthésiques locaux : tests cutanés• si négatifs : test de provocation sous-cutané
Conduite de la consultation
• Anamnèse (suite)
– Antécédents chirurgicaux et anesthésiques
• Anesthésie générale : problèmes intubation, dents, réveil, vomissements, douleur
• Anesthésie locorégionale : difficultés techniques …
• Hyperthermie maligne
• Abords veineux, transfusions …
– Habitus
• Alcool
• Tabac
• Drogues
Conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire SFAR 2005
• Le taux de tabagisme dans la population générale française dépend de l’âge et du sexe. Il est en 2004 de 33% chez les hommes et 27% chez les femmes.
• Augmentation du risque de mortalité péri-opératoire chez le fumeur (RR de 2,56)
• Quels sont les risques de complications générales ?- Risque d’être transféré en réanimation (RR de 2,02 à 2,86)- Complications infectieuses (RR de 2 à 3,5)- Complications coronariennes (RR de 3)- Complications respiratoires immédiates (RR de 1,71)
Conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire SFAR 2005• Quels sont les risques de complications
chirurgicales chez les fumeurs ?
• L’augmentation du risque de complications chirurgicales du tabagisme péri-opératoire est principalement liée aux effets néfastes sur la microcirculation.
– Complication de cicatrice +++– Risque d’éventration après laparotomie (RR de 3.93),– Infection sternale et médiastinite en chirurgie thoracique (RR de
3)– Lâchages de suture digestive (RR de 3,18) et les fistules (RR de
3)– Risque de thrombose vasculaire (RR de 3,09)– Retard de consolidation osseuse (RR de 2,7 et RR de 8,1 pour
les pseudarthroses)
Conférence d’experts sur le tabagisme péri-opératoire SFAR 2005
• Quels sont les bénéfices prouvés de l’arrêt péri-op ératoire du tabac ?
• Un arrêt du tabagisme 6-8 semaines avant l’intervention entraîne la disparition du risque de complications opératoires dues au tabac
• Un arrêt 3-4 semaines avant apporte sur tous les paramètres opératoires un bénéfice.
• Sur le plan physiopathologique l’arrêt complet du tabac devrait être bénéfique même à moins de 48 heures d’une intervention.
• Les seuls effets qui peuvent être néfastes sont une augmentation passagère de la toux et des sécrétions bronchiques à l’arrêt du tabac.
NVPO
Question 2. Facteurs de risque des NVPO chez l'adulte
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Facteurs de risque de NVPO Stratégie de prévention des NVPO
Conduite de la consultation
• Anamnèse (suite)
– Traitements en cours +++• Quels traitements doivent être arrêtés avant
l’anesthésie ?• Antihypertenseurs• Anticoagulants et antiagrégants
Quels traitements arrêter ?
Anesthésie et médicaments cardiovasculaires
Conduite à
tenir Interférences
médicamenteuses Effets
indésirables Surveillance
Diurétiques Arrêter Anesthésiques vasoplégiants Hypovolémie Kaliémie
IEC et AAII Arrêter Anesthésiques
inhibant le baroréflexe
Hypotension sévère
Fonction rénale
Antiarythmiques classe I
Arrêter Halogénés
Anesthésiques locaux
Proarythmogène Bloc de
conduction
Kaliémie Intervalle QT
Amiodarone Poursuivre le traitement
Halogénés Dépression
myocardique Bradycardie
Inhibiteurs calciques
Poursuivre le traitement Halogénés
Hypotenseurs Effets
chronotropes négatifs
Béta-bloquants Poursuivre le traitement
Anesthésie légère Hypovolémie
Mémorisation Hypotension
artérielle
BIS Delta down
Dérivés nitrés Poursuivre le traitement
Agonistes αααα2 Poursuivre le
traitement Vasoconstricteurs Potentialisation
des catécholamines
Digitaliques Poursuivre le traitement
Acidose Surdosage
Dosage récent Digoxinémie < 3 ng.mL-1
Digitoxinémie < 40 ng.mL-1
Signes cliniques de surdosage
Hypokaliémie Insuffisance rénale
Quels traitements arrêter ?
Anesthésie locorégionale et antiagrégeants plaquett aires
Aspirine AINS Thiénopyridines
ALR des membres Poursuivre le traitement
(Risque faible)
Poursuivre le traitement
(Risque faible) Risque à évaluer
Péribulbaire en ophtalmologie
Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement
Chirurgie carotidienne
Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement Arrêter le traitement avant un bloc plexus cervical profond
ALR rachidienne :
L’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR rachidienne au cas par cas si l’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d’hématome médullaire, à la condition :
- que le patient n’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction ;
- de préférer la rachianesthésie en ponction unique à la péridurale ou à la rachianesthésie avec cathéter ;
- qu’il n’existe pas d’anomalie associée de l’hémostase (importance de l’interrogatoire) ;
- que la surveillance neurologique postopératoire soit rigoureuse.
L a p r i s e e n c h a r g e d e s a g e n t s a n t i p l a q u e t t a i r e s ( A A P ) d a n s l a p é r i o d ep é r i o p é r a t o i r e a f a i t l ’ o b j e t d ’ u n e c o n f é r e n c e d ’ e x p e r t e n 2 0 0 1 , d i s p o n i b l e s u r l e s i t eI n t e r n e t d e l a S f a r ( w w w . s f a r . o r g )
www.sfar.org
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Quels traitements arrêter ?
Anesthésie et interférences médicamenteuses diverse s
Conduite à tenir Mécanismes Interférences
médicamenteuses
Effets indésirables
Anorexigènes Arrêter Dérivés des amphétamines Troubles du rythme
Accès hypertensifs
Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase
Arrêter Métabolisé par CYP3A4
Midazolam Propofol Paracétamol
Rhabdomyolyse
Biguanides Arrêter 48 heures avant Produits iodés Acidose lactique
Contraception orale et traitement hormonal substitutif
Arrêter 4 semaines avant une chirurgie à haut risque thrombo-embolique
Accidents thromboemboliques
Isoniazide Arrêter 8 jours avant
Hépatotoxique (cytochrome P450)
Thiopental Halogénés
Antirétroviraux Poursuivre le traitement
Immunodépression importante et augmentation de la charge virale à l’arrêt
Corticothérapie Poursuivre et à adapter à la situation
Insuffisance surrénalienne (s’adapter au stress)
Quels traitements arrêter ?Anesthésie et médicaments du système nerveux centra l
Conduite à
tenir Mécanismes
d’action
Effets indésirables Interférences
médicamenteuses Surveillance
Antidépresseurs
Antidépresseurs tricycliques
Poursuivre le traitement
Inhibent la recapture présynaptique de la noradrénaline et de la sérotonine et facilitent leur libération
Proarythmogènes (halothane, bupivacaïne)
Sympathomimétiques (éphédrine, kétamine, AL adrénalinés)
Anticholinergiques (atropine, pancuronium)
Intervalle QT
Kaliémie
Inhibiteurs de la monoamine oxydase
Préférer les nouvelles molécules (inhibition réversible en 48 heures)
Inhibent le catabolisme de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine
Libération de noradrénaline fatale (éphédrine)
Syndrome d’hyperactivité sérotoninergique (mépéridine)
Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine
Poursuivre le traitement
Inhibiteurs spécifiques de la recapture présynaptique de la sérotonine
Ionogramme sanguin (SIADH)
Lithium Poursuivre le traitement
Potentialisation des myorelaxants Surdosage avec les AINS
Signes cliniques de surdosage
Lithémie < 1,5 mmol.L-1
Neuroleptiques Poursuivre le traitement
Blocage des systèmes dopaminergiques centraux
Proarythmogènes Syndrome malin des neuroleptiques Hypotension artérielle
Intervalle QT
Antiparkinsoniens
L-dopa Poursuivre le traitement
Equivalent du syndrome malin des neuroleptiques et syndrome extrapyramidal avec les neuroleptiques
Inhibiteurs de la décarboxylase périphérique
Poursuivre le traitement
Troubles du rythme (halothane et pancuronium)
• Examen clinique– Poids, Taille , Evolution du poids
• Dosage médicaments
• Surcharge pondérale : – Indice de masse corporelle (BMI) = P(kg)/T(m)²– Surcharge pondérale : 25-30 kg.m-2
– Obèse > 30 kg.m-2
– Obésité morbide > 40 kg.m-2
• Dépistage de la dénutrition– un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70
ans, – ou une perte de poids récente d’au moins 10%, – ou une albuminémie < à 30 g/L
Conduite de la consultation Facteurs de risque de dénutrition
Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)
Age > 70 ans
Cancer
Hémopathie maligne
Sepsis
Pathologie chronique Digestive, Diabète Insuffisance d’organe Pathologie neuromusculaire et polyhandicapsyndrome inflammatoire
VIH/SIDA
Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle co urt, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique)
Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, sy ndrome confusionnel
Symptômes persistants: Dysphagie, Nausée-vomissement-sensation de satiété précoce, Douleur, Diarrhée, Dyspnée
Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque)
Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, r adiothérapie)
Corticothérapie > 1 mois
Polymédication > 5
GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1)
- Patient non dénutri- ET pas de facteur de risque de dénutrition - ET chirurgie sans risque élevé de morbidité
GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2)
- Patient non dénutri - ET présence d’au moins un facteur de risque
de dénutrition OU chirurgie à risque élevé de morbidité
GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3) - Patient dénutri- ET chirurgie sans risque élevé de morbidité
GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4) - Patient dénutri- ET chirurgie à risque élevé de morbidité
Stratification du risque nutritionnel
• Examen clinique (suite)
– Examen cardiovasculaire• TA, FC• Auscultation• Réseau veineux et artériel
– Examen respiratoire• Auscultation
– Sites de ponction si ALR
Conduite de la consultation
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• Dépistage de la ventilation au masque et de
l’intubation difficiles– Systématique lors de toute CPA
– Résultats rapportés dans le dossier
Conduite de la consultationCritères prédictifs de la ventilation au masque difficile
• Présence de 2 des 6 critères suivants (grade C)• Âge >55 ans• IMC >26kg/m2
• Limitation de la protusion mandibulaire• Édentation • Ronfleur • Présence d’une barbe
• Le risque d’ID difficile est multiplié par 4 chez les patients ayant eu une VMD (grade D)
Conférence d’experts intubation difficile – SFAR 2006
Signes prédictifs d’une intubation difficilechez l’adulte• Antécédents d’ID
• déroulement des anesthésies antérieures, recherche de lésions dentaires …
• Critères recommandés (grade C)• Classe de Mallampati >II• DTM < 6 cm• Ouverture de bouche < 35mm
• Critères conseillés (grade E)• Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max >90°)
• Autres critères à rechercher selon le contexte• IMC>35kg/m2
• SAOS avec périmètre cou >45,6cm• Pathologie cervico-faciale• État pré éclamptique
Classification de Mallampati
• I : luette, piliers du voile du palais, palais mou, palais dur
• II : piliers du voile du palais, palais mou, palais dur
• III : palais mou, palais dur
• IV : palais dur
Classification de Mallampati et grades de Cormack
FACTEURS PRÉDICTIFSDE BRIS DENTAIRES ?
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Examens complémentaires
• Aucun n’est obligatoire• Demandés en fonction de l’évaluation clinique
• ECG• Radiographie pulmonaire• Biologie
Examens pré interventionnels systématiques (RFE 2012
ECG pré-interventionnel
• Pour la chirurgie à risque intermédiaire ou élevé.
Après 60 ans, il est possible de réaliser un ECG pré-
interventionnel même en l’absence de signes cliniques,
de facteurs de risque et/ou de pathologie
cardiovasculaire. (Grade 2+)
Pour les chirurgies/interventions mineures :
En l’absence de signes cliniques ou de pathologie
cardiovasculaire, quel que soit l’âge du patient, il est
recommandé de ne pas prescrire systématiquement un
ECG pré-interventionnel, même si le patient a des
facteurs de risques cardiovasculaires. (Grade 1-)
ECG pré-interventionnel
Radiographie de thorax pré-interventionnelle
45 étudesTaux d’anomalies de la radiographie : 14 %Taux d’anomalies inattendues : 4 %Modification de la prise en charge : 0,3 % (0-7)
Sensibilité : 52 % [18–79] Spécificité : 74 % [23–87]
VPP : 5 % [0-39] VPN : 99 % [63-100]
RVP : 1,14 [0,88-2,96] RVN : 0,94 [0,28-1,03]
La radio ne permet pas de prédire la survenue de complications ventilatoires postopératoires. Seule sa négativité est rassurante.
Aucun gain informatif
Radiographie de thorax pré-interventionnelle
Il est recommandé de ne pas prescrire de
manière systématique une radiographie de
thorax pré-interventionnelle en chirurgie non
cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient,
en l’absence de signes d’appel cardio-
respiratoires, cliniques ou anamnestiques.
(Grade 1 -)
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Femmes
Hommes
Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermédiaire
Mortalité post-opératoire à 90 joursen fonction de l’Hémoglobine pré-interventionnelle
Beattie et al, Anesthesiology 2009
Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermédiaire
Méta analyse : 49 études : PTH, PTG
Anémie pré-interventionnelle associée au risque de
transfusion (45 %), d’infections postopératoires,
mortalité, durée d’hospitalisation prolongée et
récupération fonctionnelle médiocre
Spahn. Anesthesiology 2010
Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermédiaire
Lors d’une chirurgie à risque intermédiaire ou
élevé, il est recommandé de réaliser un dosage
de l’hémoglobine avant la chirurgie pour son
caractère pronostique ou d’aide lors de la
décision d’une transfusion. (GRADE 1+)
Lors d’une chirurgie à risque mineur, il est
recommandé de ne pas réaliser un dosage de
l’hémoglobine avant l’acte chirurgical. (Grade 1 -)
Hémoglobine pré-interventionnelle et chirurgie intermédiaire
Stratégie transfusionnelle
• Estimation du saignement péri-opératoire• Définition d’un seuil transfusionnel adapté à l’état de
santé du patient. En général :– Hb > 10 g/dl : pas de transfusion– Hb < 7 g/dl : transfusion– Entre 7 et 10 g/dl : décision suivant critères cliniques (tolérance,
ATCD …)
• Saignement maximum envisageable sans recours à la transfusion :– Formule de Mercuriali :
Saignement tolérable en mL de globules rouges = VST x [Ht initial (J -1) – Ht final (J +5)] où VST représente le volume sanguin total, estimé à 70 mL/kg chez l’homme et à 65 mL/kg chez la femme
• En cas de chirurgie à risque de transfusion ou de
saignement nul à faible, il n’est pas recommandé
de réaliser les groupages sanguins et la RAI.
(GRADE 1-)
• En cas de chirurgie à risque de transfusion
intermédiaire ou élevé ou de saignement
important, il est recommandé de réaliser les
groupages et la RAI. (GRADE 1+)
Groupe sanguin et RAI
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Recherche des Agglutinines Irrégulières
La validité des RAI peut être étendue à 21 jours
sur demande du prescripteur, après qu’il ait vérifié
l’absence d’antécédents immunisants c’est-à-dire
transfusion, grossesse ou greffes dans les 6 mois
précédents.
Hémostase
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon
systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont
l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un
trouble de l’hémostase, quel que soit le grade ASA, quel
que soit le type d’intervention, et quel que soit l’âge de ces
patients à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la
marche. (Grade 1-)
Il est recommandé de ne pas prescrire de façon
systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont
l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un
trouble de l’hémostase, quel que soit le type d’anesthésie
choisi (anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs
périphériques ou techniques combinées), y compris en
obstétrique. (Grade 1-)
Hémostase Hémostase - Questionnaire
Il faut probablement utiliser un
questionnaire standardisé à la recherche
de manifestations hémorragiques pour
évaluer l’anamnèse personnelle et
familiale. (Grade 2+)
Exemple de questionnaire
1/ Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement
2/ Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans choc) ou très importants pour un choc mineur
3/ Saignement prolongé après une extraction dentaire
4/ Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après circoncision ou amygdalectomies)
5/ Pour les femmes :– Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception
orale, antifibrinolytiques, fer, etc…) ?– Hémorragie du post-partum ?
6/ Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand, hémophilie, autre…) ?
Ionogramme et chirurgie intermédiaire
Complications Non IRC IRC p
Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002
Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01
Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01
Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10
Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09
Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001
Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005
Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04
Ackland et al. Anesthesiology 2011
526 patients. Chirurgie orthopédique
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Ionogramme et chirurgie intermédiaire
Complications Non IRC IRC p
Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002
Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01
Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01
Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10
Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09
Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001
Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005
Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04
Ackland et al. Anesthesiology 2011
526 patients. Chirurgie orthopédique
Ionogramme et chirurgie mineure
Outcome Nombre de patients p
Evénements peropératoires
21531 1.02 (0.85-1.22)
Hospitalisations peropératoires
19250 0.6 (0.14-2.51)
Evénements postopératoires
20526 0.96 (0.74-1.24)
Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)
Hospitalisations postopératoires
10250 0.83 (0.49-1.42)
Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)
Keay et al. Cochrane Database 2009
Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilanChirurgie de la cataracte
Ionogramme et chirurgie mineure
Outcome Nombre de patients p
Evénements peropératoires
21531 1.02 (0.85-1.22)
Hospitalisations peropératoires
19250 0.6 (0.14-2.51)
Evénements postopératoires
20526 0.96 (0.74-1.24)
Décès postopératoires 20526 0.50 (0.05-5.52)
Hospitalisations postopératoires
10250 0.83 (0.49-1.42)
Report de la chirurgie 20582 0.97 (0.78-1.21)
Keay et al. Cochrane Database 2009
Bilan systématique vs bilan sélectif ou pas de bilanChirurgie de la cataracte
NS
Ionogramme sanguin
• Il n’est pas recommandé de prescrire d’examen biochimique
pré-interventionnel systématique, en dehors de signes
d’appels anamnestiques ou cliniques, dans le contexte d’une
chirurgie mineure. (Grade 1 -)
• Il est probablement recommandé d’évaluer la fonction rénale
pré-interventionnelle par l'estimation du débit de filtration
glomérulaire chez les patients à risque devant bénéficier
d’une chirurgie intermédiaire ou majeure. (Grade 2 +)
Test de grossesse
• Il est recommandé de poser la question à toute femme
en âge de procréer s’il existe une possibilité qu’elle soit
enceinte avant tout acte nécessitant une anesthésie.
(Grade 1 +)
• Si, à l’interrogatoire, il existe une possibilité de
grossesse, il est recommandé d’effectuer un dosage
plasmatique des βHCG après avoir obtenu le
consentement de la patiente. (Grade 1 +)
Test de grossesse
Si le résultat des ßHCG plasmatiques est positif, il est
recommandé de reporter l’intervention chaque fois que
possible. (Grade 1 +)
FS
Tapez le titre ici
Douleur postopératoire
• Anticipation
• Information– Sur la douleur postopératoire– Sur son traitement : PCA, Analgésie locorégionale …– Sur les méthodes d ’évaluation : EVA ...
Préparation préopératoire
• Cardiaque : – Explorations complémentaires (echographie de
stress, scintigraphie) ; revascularisation (exceptionnelle)
• Respiratoire :– Ex : Kinésithérapie, bronchodilatateurs ...
• Nutritionnelle– Ex: nutrition préopératoire d’au moins 7 jours
Préparation préopératoire du patient cardiaque
• Bilan cardiaque par le cardiologue si état instable
• Si état stable : adaptation préopératoire du traitement– Beta-bloquants : à poursuivre– IEC : interrompre 24h (captopril) ou 48h (énalapril) avant
l’intervention et prévoir expansion volémique et/ou vasopresseur lors de l’induction
– Inhibiteurs calciques : à poursuivre– Dérivés nitrés, amiodarone : à poursuivre– Diurétiques : attention au bilan hydroélectrolytique
• Arrêt du tabac– Au moins 6 semaines avant pour être pleinement efficace
• Traitement de l’obstruction bronchique– B2 mimétiques, …
– Diminution du risque de bronchospasme
• Traitement des infections pulmonaires
• Kinésithérapie respiratoire– Surtout à des fins d’éducation pour le postopératoire
Préparation ventilatoire
Règles du jeûne préopératoire
• Objectif : minimiser le risque de pneumopathie d'inhalation (PI)
• Incidence de la PI : – 0,5 à 6 /10 000 anesthésies– 0,2 décès/10 000 anesthésies
• Trois conditions sont essentielles pour entraîner une PI :– Reflux du contenu gastrique vers l'œsophage supérieur– Dérèglement des mécanismes de protection des voies aériennes– Propriétés physico-chimiques particulières du contenu de
l'aspiration
• Situations à risque :– Urgences, obstétrique, obésité
Matériel ingéréPériode minimale
de jeûne (h) 1
Liquides clairs 2 2
Lait maternel 4
Formules de lait maternisé 6
Lait d'origine non humaine 3 6
Repas léger 4 6
1. Ces périodes de jeûne s'appliquent quel que soit l'âge du patient.2. Liquides clairs cités en exemple : eau, jus de fruits sans pulpe, boissons gazeuses, thé clair et cafénoir. Ces liquides ne doivent pas contenir d'alcool.3. Étant donné que le lait d'origine non humaine est similaire aux solides en regard du temps requis pour quitter l'estomac, la quantité consommée doit être prise en considération, au moment de déterminer la période de jeûne appropriée.4. Un repas léger est constitué typiquement de pain grillé et de liquides clairs. Les repas incluant des mets frits, graisseux ou de la viande, peuvent prolonger le temps de vidange gastrique. Le type et la quantité d'aliments ingérés doivent être pris en considération au moment de déterminer la période de jeûne appropriée.
• Règles classiques du jeûne strict : à partir de minuit la veille d'une chirurgie (interdiction de boire ou de manger)
• Recommandations de l’ASA 1999 et SFAR/SFNEP 2010
Règles du jeûne préopératoire