Lcdo. Edward Rivera MaldonadoSubcomisionado de Seguros
Oficina del Comisionado de Segurosde Puerto Rico
Asociación de Supervisores de Seguros de América Latina
ASSALBuenos Aires, Argentina
Noviembre 2005
Principio Básico de Seguros Núm. 27
ContenidoContenido
Estadísticas
Legislación
Exposión del Problema
Programa de Orientación
1
2
3
4
Exposición del Problema
Exposición del Problema
Aseguradoras
Administradores
Intermadiarios
Contadores
Asegurados
Personal de las Aseguradoras
Auditores
Consultores
Ajustadores
ConsecuenciasConsecuencias
Consecuencias
Daños Financieros Daños a la Reputación
Costos Sociales Costos Económicos
Consecuencias
Exposición del Problema
FRAUDE EXTERNOFRAUDE INTERNO
Aquel cometido desde adentro del Asegurador por empleados, ajustadores y otro personal licenciado por el supervisor de seguros.
Aquel cometido por asegurados, reclamantes, médicos, abogados, y otros profesionales generalmente contratados por el asegurado o reclamante.
Exposición del Problema
MODERADOGRAVE
Es aquel cuando deliberadamente el reclamante inventa un accidente, lesión, robo, hurto, fuego o cualquier otro tipo de pérdida que está cubierta por la póliza de seguros con el propósito de obtener un beneficio económico al cual legalmente no tendría derecho.
Ocurre cuando deliberadamente el reclamante tiene la oportunidad de exagerar la pérdida legítima reclamada.
Exposición del Problema
Estadísticas
Estadísticas
•Pagar el salario de 2.2 millones de americanos por todo un Pagar el salario de 2.2 millones de americanos por todo un año. año. •Pagar los costos de servicios médicos de dos de cada tres Pagar los costos de servicios médicos de dos de cada tres envejecientes mayores de 65 años por todo un año.envejecientes mayores de 65 años por todo un año.•Construir 293,000 nuevos hogares.Construir 293,000 nuevos hogares.•Financiar todo el programa espacial por los próximos cinco Financiar todo el programa espacial por los próximos cinco años y hasta lanzar seis transbordadores.años y hasta lanzar seis transbordadores.•Financiar la investigación del cáncer por los próximos trece Financiar la investigación del cáncer por los próximos trece años.años.
FuenteCantidad o Porciento
Línea(s) de Seguro
Conning & Company $96.2 billones TodasCoalition Against Ins. Fraud $79 billones TodasInsurance Information Institute $85-$120 billones TodasNational Ins. Crime Bureau $18-$20 billones P/C insuranceUS Gov’t Accounting Office $100 billones Medicare y MedicaidRand Corporation 28% Auto claims
US Chamber of Commerce 25%Workers’
CompensationUS Gov’t Accounting Office 10% Health CareNational Health Care Anti‑Fraud Association 3-10% Health Care
Costos Anuales Estimados del Fraude en el Seguro en EU
Estadísticas
69% opina que estarían dispuestos a someter una reclamación fraudulenta.
49% piensa que la mayoría de las personas inflan el valor de las reclamaciones por lo menos una tercera parte más del costo real.
76% está de acuerdo en que el fraude en las reclamaciones es común.
Una de cada tres personas dicen que está bien exagerar el reclamo de la pérdida hasta cubrir el deducible.
Una de cada tres reclamaciones por accidente automovilístico es fraudulenta.
Para el año 2002, sólo uno de cada cuatro aseguradores examinaba e investiga reclamaciones sospechosas.
69% opina que estarían dispuestos a someter una reclamación fraudulenta.
49% piensa que la mayoría de las personas inflan el valor de las reclamaciones por lo menos una tercera parte más del costo real.
76% está de acuerdo en que el fraude en las reclamaciones es común.
Una de cada tres personas dicen que está bien exagerar el reclamo de la pérdida hasta cubrir el deducible.
Una de cada tres reclamaciones por accidente automovilístico es fraudulenta.
Para el año 2002, sólo uno de cada cuatro aseguradores examinaba e investiga reclamaciones sospechosas.
Estadísticas
Estadísticas
0%
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40%
60%
80%
100%
Ahorro 2,391,376 $1,712,115 $4,767 $4,108,259
Recobro $406,192 $55,264 $1,147,110 $1,608,566
Pérdida $4,520,251 $7,983,579 $- $12,503,831
Aseguradores de Propiedad
Aseguradores de Vida
Org. Servicios de Salud
Total
Estadísticas
10
11
6
9
1
14
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Presencia de Unidades Antifraudepor Tipo de Entidades
No Poseen 11 9 14
Poseen 10 6 1
Propiedad Vida Servicios de Salud
Estadísticas
Distribución de Unidades Antifraude por Tipo de Entidad
58.8%35.3%
5.9%
Propiedad Vida Servicios de Salud
Legislación
Legislación
Legislación
Plan de Acción Industria
Inmunidad Civil
Imposición de Penalidades
Creación Unidad Antifraude1
2
3
4
Legislación
Creación Unidad Antifraude1
Certified Fraud Examiner
Certified Fraud Specialist
SIU Member
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Programa de Orientación
Programa de Orientación
P&R