GUÍA DE RECOMENDACIONES
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL
SEPTIEMBRE 2010
Programa Nacional de Consensos Inter-sociedades
Servicio de Gastroenterología y Hepatología
Hospital Provincial del Centenario
Dr Orlando Ruffinengo
Academia Argentina de Cirugía
Asociación Argentina de Cirugía
Asociación Argentina de Oncología Clínica
Asociación Médica Argentina
Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires
Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva
Federación Argentina de Gastroenterología
Sociedad Argentina de Cancerología
Sociedad Argentina de Coloproctología
Sociedad Argentina de Gastroenterología
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Instituto de Estudios Oncológicos - Academia Nacional de Medicina
Instituciones Participantes
El CCR es la neoplasia mas frecuente del tubo digestivo
Tercer lugar en incidencia en hombres y mujeres
Segunda causa de muerte por cáncer
CÁNCER COLORRECTAL
CÁNCER COLORRECTAL
Sobrevida a 5 años
Enfermedad localizada 90 %
Enfermedad regional 68 %
Metástasis a distancia 10 %
CÁNCER COLORRECTAL
Disminución de Incidencia y Mortalidad
Disminución a la exposición de factores de riesgo
Efecto del screening en la detección precoz
Prevención a través de la polipectomía
Mejoría en las alternativas de tratamiento
Liberman – Gastroenterology 2010
Variables que pueden contribuir a disminuir la mortalidad
Reemplazo hormonal posmenopausia decadas 70-80
Incremento en el uso de AAS en enfermedad cardiovascular
Utilización de AINES para trastornos musculoesqueléticos
CÁNCER COLORRECTAL
Un porcentaje importante de personas > de 50 años presentan pólipos
> 50% de los pólipos son adenomatosos
El tamaño y la histología definen su progresión
Pólipo Avanzado
Pólipo > de 10 mm
Displasia de alto grado
Componente velloso
CÁNCER COLORRECTAL
El Objetivo del screening de CCR es reducir la mortalidad
mediante la disminución en la incidencia
de enfermedad avanzada
OBJETIVOS DEL SCREENING
Establecer una población apropiada
Detectar una patología importante
Hallar una lesión en un estadío curable
Aceptada por el paciente
Contar con metodología de alta calidad
CÁNCER COLORRECTAL
Afecta por igual a hombres y mujeres
El 75% de los CCR son esporádicos
Tiene una lesión preneoplásica definida
El diagnóstico temprano permite un alto índice de curación
Gualdrini - Acta Gastroenterológica 2005
FH 15-20 %HNPCC 5%FAP 1 %IBD 1%
SporadicAverage risk
~ 75 %
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Población de riesgo promedio
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Test de Screening Ideal
Seguro
No Invasivo
Elevada sensibilidad
Costo-Beneficio
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Tests para detección de CCR
gSOMF
Test Inmunoquímico
sDNA
Tests para detección de pólipos y cáncer
Sigmoidoscopía
Colonoscopía
Colon por enema doble contraste
Colonoscopía VirtualConsenso AGA - Gastroenterology 2008
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Tests no Invasivos
Menos probabilidad de detectar cáncer que los invasivos
Deben ser repetidos a intervalos regulares para ser efectivos
Si el test es anormal requiere un test invasivo
Limitaciones
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Test de Sangre Oculta (Guayaco)
4 TCA de población asintomática
Reducción de la mortalidad 15 – 33 %
Se sugiere utilizar test no rehidratado
Utilizar 3 muestras de materia fecal
Las muestras no deben ser recogidas por tacto rectal
Realizar test anual después de un resultado negativo
Ante un Test positivo se debe indicar colonoscopía
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Test de Sangre Oculta (Inmunoquímico)
Anticuerpos específicos para globina en heces
No requiere dieta ni restricción de drogas
Presenta una sensibilidad superior a Test de Guayaco
Mayor costo
Considerado un test alternativo
D. Lieberman-American Journal of Medicine 2006
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Test de ADN en Materia Fecal
Aceptable sensibilidad para cáncer
Baja sensibilidad para adenomas
Requiere de una sola muestra
Existen datos insuficientes para definir el intervalo
Evalúa la presencia de alteraciones en el ADN
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Test de ADN en Materia Fecal
Estudio Pacientes Sensibilidad Especificidad
Ahlquist, 2000 22 91% 93%
Syngal, 2002 38 68% ------
Imperiale, 2003 2507 52% 95%
15% (adenomas avanzados)
Itzkowitz, 2007 87,5% 82%
Programa de screening en 906 personas de 40 a 49 años
Imperiale et al - N Engl J Med 2002
Presentaron lesiones el 21.1 %
No se detectó cáncer en los pacientes estudiados
Pólipos hiperplásicos 10 %Adenoma tubular 8.7 %Lesiones avanzadas 3.5 %
El bajo porcentaje de lesiones en este grupo etario
avala las actuales recomendaciones en cuanto a la edad de comienzo
del screening en personas de riesgo promedio.
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
SCREENING CÁNCER COLORRECTALColon por Enema por Doble Contraste
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Colon por Enema por Doble Contraste
No existen datos de efectividad en screening poblacional
NPS: identifica menos del 50% de pacientes con pólipos
Baja sensibilidad para pólipos menores de 10 mm
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
SIGMOIDOSCOPÍA
Permite visualizar la mucosa hasta los 60 cm de margen anal
Preparación con enemas evacuantes
No requiere sedación
Tiempo de realización de 10-15 min.
Un resultado positivo implica efectuar colonoscopía
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
SIGMOIDOSCOPÍA
Sensibilidad
Experiencia y habilidad del operador
Limpieza de la mucosa examinada
Ausencia de visualización de colon proximal
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
ESTUDIO DE CASOS CONTROL
Selby et al. - N Eng J of Med 1992
Screening con sigmoidoscopía
puede reducir la mortalidad por CCR
Un intervalo de 10 años
fue igualmente eficaz que intervalos menores
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Rex et al.- Gastroenterology 1996
Incidencia de neoplasia 5 años después de un screening
colonoscópico negativo en personas de riesgo promedio
Avala la idea de ampliar los intervalos entre exámenes mas allá de los 5 años
No se observó cáncer, displasia severa o histología vellosa
SigmoidoscopíaCada 5 años
Calidad de la preparación
Profundidad de inserción
La tasa de complicaciones después de una sigmoidoscopía es baja,
inferior a la reportada para colonoscopía.
Levin et al - Gastroenterology 2002
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
SIGMOIDOSCOPÍA
Complicaciones
COLONOSCOPÍA DE ALTA CALIDAD
Debe llegar a ciego
Preparación intestinal adecuada
Tiempo de retiro de 6-10 minutos
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Colonoscopía
Ausencia de trabajos randomizados en gran escala
Adherencia a las recomendaciones y preferencia del paciente
Riesgo de complicaciones
Costo - Efectividad
Entrenamiento colonoscópico no homogéneo
La colonoscopía presenta una elevada precisión para detectar adenomas
y su remoción mediante polipectomía reduce la incidencia de CCR
en un 76 % a 90 %.
La colonoscopía evalúa el colon completo y la visualización de neoplasias
es al menos tan efectiva como la sigmoidoscopía.
La colonosocopía fue la intervención final en estudios de screening con
SOMF que demostró una significativa reducción en la incidencia y
mortalidad por CCR .
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Cumulative Incidence of Colorectal Cancer inThe National Polip Study Cohort
0 1 2 3 4 5 6 7 80
1
2
3
4
5
No. Expected fromMayo Clinic data
No. Expected fromSt. Mark’s data
No. Expected fromSEER data
No. Observed
Years of Follow-up
Cu
mu
lati
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f C
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al C
ance
r (%
)
Winawer - N Eng J Med 1993
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Neoplasia avanzada distal se asoció a mayor riesgo de NAP
Edad avanzada y sexo masculino se asociaron
a mayor riesgo de NAP
Un 50 % de los pacientes con NAP no presentaron lesión distal
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
COLONOSCOPÍA
Falla en la detección de adenomas
Significativo porcentaje de adenomas < 1cm no visualizados
Más de un adenoma en el primer examen, se asoció a mayor probabilidad
de adenomas en el segundo
Adenomas de colon derecho fueron mas a menudo no visualizados
Rex et al – Gastroenterology 1997
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Lesiones planas y deprimidas
Rembacken et al - Lancet 2000
Incidencia del 12 %
Displasia severa o carcinoma invasor fue mas frecuente en lesiones
deprimidas y planas mayores de 1 cm
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
CromoendoscopíaDetección de lesiones adenomatosas y no-adenomatosas
Kiesslich et al.- Endoscopy 2001
Tipo I y II cambios benignos
Tipo III-V cambios displásicos o malignos
Pit patternclassification
La visualización de la estructura mucosa permitió diferenciar entre lesiones hiperplásicas y adenomatosas
Sensibilidad 92 % Especificidad 93 %
Narrow Band Imaging
y Magnificación
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
COLONOSCOPÍA
Complicaciones
Mortalidad de 0,3 casos por cada 1000 exámenes
Tasa de perforación o hemorragia es de 1-5 por 1000
Infecciones
Asociadas a sedación
Las complicaciones se presentan con mayor frecuencia en procedimientos terapéuticos
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Colonoscopía Costo - Efectividad
Sonnenberg – Annals of Internal Medicine 2000
La colonoscopía cada 10 años como estrategia de screening representa
un alternativa costo-beneficio, porque reduce la mortalidad por CCR
con un relativo bajo incremento de costos.
Colonoscopía
Virtual
Colonoscopía
Virtual
Screening CCRColonoscopía Virtual
J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005
Ventajas
Tiempo de examen corto
No requiere sedación
Menos complicaciones
Permite visualizar ambos lados de los pliegues
Localizar lesiones con mayor precisión
Visualiza colon proximal ante colonoscopía incompleta
Permite detectar enfermedad extracolónica (4,5-16%)
Desventajas
Requiere una excelente preparación intestinal
Desagradable distensión abdominal
Exposición a radiación
Presencia de falsos positivos
Dificultad en la detección de pólipos planos
Alto costo
Screening CCRColonoscopía Virtual
J Bond - Editorial - Gastroenterology 2005
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Colonoscopía Virtual
Sensibilidad del 90% para lesiones > de 10 mm y
Sensibilidad del 78-88% para lesiones > de 6 mm
La CV presenta una tasa de detección de CCR y adenomas
> de 10 mm similar a la Colonoscopía
Consenso AGA - Gastroenterology 2008
Opción aceptable para screening de CCR
Colonoscopía Virtual
Adultos de riesgo promedio comenzar a los 50 años
Intervalo incierto, sería razonable cada 5 años
Pólipos > 6 mm deben ser evaluados por colonoscopía
El manejo de pólipos < 6 mm es controvertido
La CV debería indicarse en personas que desisten de la
colonoscopía o aquellos que no son candidatos
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Recomendaciones
Guía española de prevención de CCR 2009
Las pruebas de SOMF son eficaces
La detección de Guayaco anual es mas efectiva que la bianual
Los test inmunoquímicos son mas sensibles que las pruebas de Guayaco
La sigmoidoscopía es considerada una prueba eficaz
El intervalo entre estudios debe ser de 5 años
La detección de un pólipo adenomatoso distal requiere de una colonoscopía
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
Recomendaciones
La colonoscopía es una prueba eficaz que debe ser considerada en screening
Un intervalo de al menos 10 años, con sedación y estudios de alta calidad
El CEDC no debería considerarse en el screening
La colonoscopía virtual no debería ser considerada en screening de CCR
Guía española de prevención de CCR 2009
SCREENING CÁNCER COLORRECTAL
COLONOSCOPÍA CADA 10 AÑOS
SIGMOIDOSCOPÍA CADA 5 AÑOS
COLONOSCOPÍA VIRTUAL
SANGRE OCULTA EN MF ANUAL
COLON POR ENEMA DC
VIGILANCIA
POST POLIPECTOMÍA
Consenso - Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Polipectomía
1970 Seguimiento colonoscópico anual
1993 NPS Examen colonoscópico a los 3 años
1997 Reunión de consenso reafirma el seguimiento a 3 años
2003 Colonoscopía como único examen de seguimiento
Estratifica en grupos de bajo y alto riesgo
30-50 % de las personas mayores de 50 años tienen 1 o mas pólipos adenomatosos
Un número significativo de individuos con pesquisa basal para CCR serían potenciales
candidatos a vigilancia
La vigilancia debería constituir una indicación común para la realización de colonoscopía
La colonoscopía debe constituirse en el único método de seguimiento
La vigilancia endoscópica permite la remoción de lesiones sincrónicas no visualizadas previamente
y la extirpación de adenomas y cánceres metacrónicos
Colonoscopía de alta calidad
• Llegada a ciego
• Tiempo adecuado de retiro
• Preparación colónica
Estratificación de Riesgo para la indicación de Colonoscopía
Características de adenomas basales
Número
Tamaño
Histología
Adenomas proximales
Estratificación de Riesgo para la Indicación de Colonoscopía
Otros factores de riesgo
Edad
Antecedentes familiares de pólipos y cáncer
Historia de adenomas en edad temprana
Recomendaciones de Vigilancia Postpolipectomía
Pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares < 1 cm con DBG - Bajo Riesgo
Pacientes con 3-10 adenomas o 1 adenoma > 1 cm o adenoma con características vellosas o displasia de alto grado – Alto riesgo
Pacientes con mas de 10 adenomas (Evaluar Sindrome Familiar)
Adenomas sésiles removidos en fragmentos
Colonocopía 5 o 10 años
Colonoscopía 3 años
Intervalos < 3 años
Colonoscopía 2-6 meses
Pólipos Hiperplásicos
No existen evidencias de mayor riesgo para pólipos aislados y distales
Variante histológica de adenoma aserrado
Sindrome de Poliposis Hiperplásica
Mayores de 1 cm
Sésiles
Proximales
Colonoscopía 10 años
Consideraciones Generales
La colonoscopía debe ser de alta calidad
Se debe repetir la endoscopía ante la evidencia de resección incompleta o mala preparación
Los médicos endoscopistas deberían establecer recomendaciones claras a médicos de atención primaria acerca del intervalo
No es de buena práctica la realización de SOMF en pacientes bajo vigilancia
Nuevas tecnologías tales como NBI y Colonoscopía Virtual actualmente no están indicadas durante la vigilancia
La discontinuidad de la vigilancia debiera ser considerada en pacientes con seria comorbilidad con menos de 10 años en la expectativa de vida
CANCER COLORRECTAL
Vigilancia Post Resección CCR
Guidelines Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Resección CCR
► Detección de recurrencia precoz
► Detección de lesiones metacrónicas
Guidelines Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Resección CCR
Quienes se benefician?
Resección endoscópica estadío I
Resección quirúrgica estadíos II Y III
Estadío IV con MTS aisladas hepática o pulmonar
Guidelines Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Resección CCR
Cáncer de colon y recto estadío IV no resecables
No realizar vigilancia endoscópica
Baja chance de sobrevida
Riesgo de la vigilancia supera al potencial beneficio
Rol inicial de la colonoscopía es asegurar la ausencia de neoplasias sincrónicas
Colonoscopía debe evaluar todo el colon en el
paciente con diagnóstico compatible con CCR
Lesiones no obstructivas
Lesiones obstructivas Colon por Enema por Doble Contraste
Colonoscopía Virtual
Colonoscopía Intraoperatoria
Colonoscopía 3-6 meses
Guidelines Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Resección CCR
Vigilancia endoscópica intensiva
(Intervalos menores de 1 año)
No mostraron beneficios
en la sobrevida
TCR - Metaanálisis
Baja tasa de recurrencia luminal y de la anastomosis
La presencia de recurrencia se asocia a enfermedad no resecable
Guidelines Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Resección CCR
Colonoscopía al año
Colonoscopía a los 3 años
Colonoscopía a los 5 años
Resección anterior baja asociada a 45%
Escisión mesorrectal total 10%
Neoadyuvancia con quimioradioterapia 2,4%
Vigilancia Post Resección CCR
Cáncer de Recto
RECURRENCIA LOCAL
Guidelines Gastroenterology 2006
Vigilancia Post Resección CCR
Períodos cortos de vigilancia
Cáncer de Recto
Sigmoidoscopía
Cada 3-6 meses durante los primeros 2 años
Muchas Gracias