Sommaire INTRODUCTION .................................................................
RAPPELS : ...........................................................................
I. Rappel embryologique ................................................................
II. Rappel anatomique ...................................................................
CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE ........................................
NOTRE ÉTUDE : ..................................................................
I. Matériel et méthodes ...................................................................
II. Résultats : ...............................................................................
1. Données épidémiologiques.............................................................
2. Données cliniques.........................................................................
3. Données paracliniques ...................................................................
4. Données histologiques ..................................................................
5. Données opératoires .....................................................................
6. Evolution ....................................................................................
DISCUSSION .......................................................................................
CONCLUSION .....................................................................................
RESUME ...............................................................................................
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................
Les tumeurs bénignes du maxillaire regroupent des entités histologiques
diverses et variées. Dans la plus grande majorité des cas, ces tumeurs sont en
rapport avec les éléments du système dentaire et sont appelées tumeurs
odontogènes. Plus rarement, ce sont des tumeurs osseuses à proprement parler,
dites alors tumeurs non odontogènes.
Ces tumeurs se caractérisent par des particularités cliniques et radiologiques
qui peuvent orienter parfois vers le diagnostic. Mais, c’est le plus souvent l’étude
anatomopathologique qui permet, seule, d’étiqueter correctement ces affections. Le
traitement, qui se voudra le plus conservateur possible, sera adapté à l’agressivité
de la lésion et à sa capacité à récidiver.
Dans ce travail, on se propose d’étudier de façon rétrospective une série de 19
cas de tumeurs bénignes du maxillaire, colligés au service d’oto-rhino-laryngologie
du CHU Hassan II de Fès entre janvier 2003 et décembre 2008. À la lumière des
données de la littérature, nous allons analyser les caractéristiques épidémiologiques,
cliniques, thérapeutiques et évolutives de ces lésions.
II. Rappel embryologique (1, 2, 3, 4, 5) :
1. Embryologie du maxillaire :
La formation du maxillaire commence dès la 4ème semaine à partir des deux
bourgeons maxillaires qui dérivent de la 1ère paire d’arcs branchiaux.
C’est un os d’origine membraneuse. C’est en dehors de la capsule, et à son
contact, que vont apparaître les points d’ossification de cet os.
On décrit 2 points d’ossification :
• Point antérieur, prémaxillaire ou incisif : situé au dessus de l’orifice
nasal sous l’auvent antérieur de la capsule.
• Point postérieur, post maxillaire, situé au-dessous de l’orbite, en
dehors de la capsule.
v Le centre prémaxillaire s’étend :
Ø En bas pour former la lame alvéolaire externe de la zone incisive,
réalisant la face externe de l’os.
Ø En avant, il formera l’épine nasale antérieure.
Ø En haut, la partie antérieure de l’apophyse montante.
La suture incisive s’efface peu à peu, ne laissant comme trace que son bord
palatin dirigé du trou incisif vers le diastème incisivo-canin.
Les travées issues du prémaxillaire forment les alvéoles incisives.
v Le centre post-maxillaire qui apparaît en arrière du centre précédent
s’étend :
Ø En bas, pour former toute la lame alvéolaire externe de la région
canine-prémolaire-molaire.
Ø En haut, il émet deux prolongements :
§ Un prolongement antérieur, qui se divise en deux pour former :
a. en avant, la partie postérieure de la branche montante.
b. En arrière, la partie du plancher de l’orbite située en dedans
de la gouttière sous-orbitaire.
• Un prolongement postérieur qui donne la partie du plancher de l’orbite
située en dehors de la gouttière sous-orbitaire et plus en dehors de
l’apophyse malaire.
Ainsi, bien que soudés, les deux centres (pré et post maxillaire) contribuent
à former des zones assez distinctes.
2. Odontogenèse (6, 7) :
Chaque dent prend naissance à partir d’un bourgeon dentaire qui a une
double origine épithéliale et conjonctive. Chaque bourgeon dentaire résulte d’une
série d’interactions entre la lame dentaire, invagination de l’épithélium buccal
primitif, et de l’ectomésenchyme, tissu colonisé par des cellules nées des crêtes du
nerf trijumeau et ayant migré dans les ébauches des maxillaires.
Sous l’induction de l’ectomésenchyme, l’organe de l’émail naît de la lame
dentaire. Il comporte 4 assises cellulaires dont les zones de réflexion périphériques
sont à l’origine de la future gaine d’Hertwig :
• Une assise interne de préaméloblastes.
• Un statum intermedium aux cellules aplaties.
• Un réticulum étoilé ou gelée de l’émail.
• Un épithélium dentaire aux cellules cubiques.
Les préaméloblastes induisent la différenciation des fibroblastes de surface
en odontoblastes, responsables de la formation de dentine dont la sécrétion
provoque le stimulus nécessaire à la maturation des préaméloblastes en
améloblastes, lesquels sécrètent de l’émail à la surface de la dentine. Les
cémentoblastes apparaissent en périphérie de la racine et sécrètent le cément après
désagrégation des crêtes d’Hertwig en débris épithéliaux de Malassez.
II. Rappel anatomique :
1. Anatomie descriptive (8, 9, 10, 11) :
Le maxillaire est un os pair. Il constitue la majeure partie du massif facial
supérieur.
Il se situe sous l’orbite dont il forme une partie importante du plancher, au
dessus de la cavité orale dont il forme la partie antérieure de la voûte, latéralement
par rapport à la cavité nasale dont il constitue une partie de la paroi latérale.
Le maxillaire, de forme quadrilatère, possède deux faces et quatre bords :
1.1 Face médiale ou nasale (Fig. 1) : Elle présente :
a. L’apophyse palatine (processus palatin) : c’est une lame osseuse épaisse,
aplatie qui s’articule avec son homologue du côté opposé pour former la partie
antérieure du palais osseux.
Son bord médial rectiligne, se relève vers le haut sur toute sa longueur pour
former la crête nasale (arête nasale) avec le côté opposé. En avant, il se relève
davantage pour former la crête incisive, qui envoie une pointe vers l’avant, l’épine
nasale antérieure.
L’articulation des deux processus palatins est marquée à la face inférieure
du palais osseux par la suture intermaxillaire. Celle-ci présente près de son
extrémité antérieure le foramen incisif, faisant suite au canal incisif.
b. Le hiatus maxillaire : orifice du sinus maxillaire, il fait communiquer la
cavité nasale avec le sinus maxillaire.
Fig. 1. Maxillaire gauche, vue médiale (9)
Processus frontal
Sillon lacrymal
Hiatus maxillaire
Epine nasale antérieure
Processus palatin Canal incisif Processus alvéolaire avec dents
c. Le sillon lacrymal : situé en avant du hiatus, il se continue en bas par une
crête oblique en bas et en avant, c’est la crête turbinale inférieure. Il est recouvert
par la partie inférieure de l’os lacrymal et transformé ainsi en canal lacrymo-nasal.
2.1 Face latérale (Fig. 2) :
Elle est centrée par le processus zygomatique (apophyse pyramidale) dont le
sommet s’articule avec l’os malaire. De ce sommet rugueux partent trois bords qui
se dirigent vers la base médiale de l’os :
Ø Bord antérieur (Fig. 3).
Ø Bord postérieur : il limite en avant la fissure orbitaire inférieure (fente
sphéno_maxillaire). À son extrémité latérale, il se relève pour fermer
cette fente, c’est le tubercule facial (épine zygomatique) (Fig. 4).
Ø Le bord inférieur.
Ces trois bords délimitent trois faces :
Sillon lacrymal
Sillon infra-orbitaire Surface orbitaire
Tubérosité maxillaire avec les foramens alvéolaires
Processus zygomatique
Processus alvéolaire avec les dents
Processus frontal
Crête lacrymale antérieure
Incisure nasale
Epine nasale antérieure Foramen infra-orbitaire
Fosse canine Jugums alvéolaires
Fig. 2. Maxillaire gauche, vue latérale (9)
Ø La face orbitaire : partant de la partie moyenne de son bord postérieur,
un sillon se dirige en avant et un peu médialement. Il se transforme en
canal avant d’atteindre le bord antérieur. Ce sont le sillon et le canal
infra-orbitaire (Fig. 2).
Ø Face infra-temporale : elle est convexe dans sa partie médiale formant
la tubérosité maxillaire. On y trouve les foramens alvéolaires (Fig. 2).
Ø Face antérieure : elle présente l’orifice antérieur du canal infra-
orbitaire : c’est le foramen infra-orbitaire. Au dessous de cet orifice, la
face présente une dépression, la fosse canine (Fig. 3).
Bord antérieur
Foramen infra-orbitaire Processus zygomatique Ouverture piriforme
Jugums alvéolaires
Processus frontal
Epine nasale antérieure
Foramen infra-orbitaire
Processus alvéolaire avec les dents
Fosse canine
Fig.3. vue antérieure des deux maxillaires (9)
3.1 Le bord supérieur :
Il comporte d’avant en arrière :
Ø L’implantation du processus frontal.
Ø Une encoche qui est complétée par l’os lacrymal pour former l’orifice
orbitaire du canal lacrymo-nasal.
4.1 Le bord postérieur (Fig. 4) :
Il est occupé par deux surfaces rugueuses :
Ø Le trigone palatin articulaire avec le processus orbitaire de l’os palatin.
Ø Une surface plus importante, articulaire avec le processus pyramidal de
l’os palatin.
Ø Entre les deux, le court segment restant constitue la paroi antérieure de
la fosse ptérygo-palatine.
Surface orbitaire
Sillon lacrymal
Processus alvéolaire avec les dents
Processus palatin du maxillaire
Surface articulée avec le processus pyramidal de l’os palatin
Surface articulée avec le processus orbitaire de l’os palatin
Processus frontal e
Processus zygomatique e Sillon infra-orbitaire
e
Tubérosité maxillaire
Fig. 4. Maxillaire gauche, vue postérieure (9).
5.1 Le bord inférieur :
C’est le bord alvéolaire, il forme l’arcade dentaire supérieure avec celui de
l’os opposé. Il est creusé d’alvéoles dentaires pour les racines des dents.
6.1 Le bord antérieur (Fig.2) :
Il présente trois segments :
Ø Le tiers supérieur, s’articule avec l’os nasal correspondant.
Ø Le tiers moyen, forme l’incisure nasale.
Ø Le tiers inférieur, commence par la saillie de l’épine nasale antérieure,
puis descend et s’articule avec celui de l’os opposé pour former la
symphyse maxillaire.
2. Vascularisation (12) :
Elle est fragile, son mode de distribution conduit à utiliser des voies d’abord
limitées, des décollements prudents, guidées, pour la préserver.
Elle est assurée à droite et à gauche par l’artère maxillaire interne, branche
de division terminale de la carotide. Adossée à la tubérosité maxillaire, elle distribue
plusieurs branches à destinée maxillaire avant de traverser le foramen
sphénopalatin, au-delà duquel elle prend le nom d’artère sphénopalatine .
3. Innervation (12) :
Elle est assurée par les branches du nerf maxillaire supérieur, branche du
trijumeau qui se distribue en :
Ø Nerfs palatins antérieur et inférieur.
Ø Nerf naso-palatin.
Ø Nerf alvéolaire supérieur.
Ø Nerf sous orbitaire.
Les tumeurs du maxillaire sont des entités très variées. Une tentative de
classification est nécessaire pour l’étude des données histopathologiques, cliniques
et thérapeutiques relatives à chaque type.
En 1971, après 5 années de travaux et de recherches, l’organisation
mondiale de la santé (OMS) a établi une première classification des tumeurs des
maxillaires, distinguant les kystes, les tumeurs odontogènes et non odontogènes en
se referant à l’examen anatomopathologique des lésions, seule technique
diagnostique fiable, déterminable et indiscutable. La récente classification de ces
tumeurs par l’OMS (1992) a apporté quelques modifications à la précédente (1971).
C’est la récente classification que nous avons adoptée pour le présent travail
(13).
I. Classification :
1. Tumeurs bénignes odontogènes :
1.1 Tumeurs épithéliales sans induction du mésenchyme : a. Améloblastome. b. Tumeur odontogène adénomatoïde. c. Tumeur épithéliale odontogène calcifiée (tumeur de pindborg). d. Tumeur odontogène épidermoïde (melanotic prognoma). e. Tumeur odontogénique à cellules claires
2.1 Tumeurs épithéliales avec induction du mésenchyme : a. Fibrome améloblastique. b. Fibro-dentinome améloblastique (dentinome). c. Fibro-odontome améloblastique. d. Odontoaméloblastome. e. Odontomes complexe et composée. f. Kyste odontogénique calcifiée.
3.1 Tumeurs ectomésenchymateuses : a. Fibrome odontogénique. b. Myxome (myxome odontogénique, fibromyxome). c. Cémentoblastome bénin (cémentoblastome, cémentome vrai).
4.1 Kystes odontogènes : a. Kyste radiculo-dentaire (kyste radiculaire, kyste latéral, kyste résiduel). b. Kyste folliculaire (kyste dentigère ou péricoronaire). c. Kératokyste odontogénique (kyste épidermoïde). d. Kyste périodontal latéral. e. Kyste glandulaire odontogénique, kyste sialo-odontogénique.
2. Tumeurs bénignes non odontogènes :
1.1 Tumeurs ostéoformatrices : a. Ostéome vrai. b. Torus palatin.
c. Ostéome ostéoïde. d. Ostéoblastome.
2.1 Tumeurs fibroblastiques : a. Fibrome cémento-ossifiant. b. Fibrome desmoïde. c. Dysplasie fibreuse.
3.1 Tumeurs ostéolytiques : a. Granulome réparateur central à cellules géantes. b. Tumeurs à cellules géantes. c. Tumeurs brunes de l’hyperthyroïdie. d. Chérubisme.
4.1 Tumeurs cartilagineuses : a. Chondrome. b. Ostéochondrome (exostose). c. Chondroblastome bénin. d. Fibrome chondromyxoïde.
5.1 Autres : a. Kyste anévrysmal. b. Kyste osseux solitaire. c. Hémangiome. d. Tumeurs nerveuses. e. Granulome éosinophile.
II. Etude analytique : 1. Tumeurs bénignes odontogènes :
Ces tumeurs, siégeant exclusivement dans les mâchoires, constituent un
groupe hétérogène dont la structure histologique s’apparente de plus ou moins près
à l’un ou plusieurs des stades de l’odontogenèse.
1.1 Tumeurs épithéliales sans induction du mésenchyme :
a. Améloblastome :
C’est une tumeur odontogène bénigne, à potentiel évolutif et invasif local,
qui dériverait de l’épithélium odontogène : restes de la lame dentaire et restes de
Malassez (6, 7, 14).
Relativement rare (1% de toutes les tumeurs des maxillaires et environ 11%
de l’ensemble des tumeurs odontogènes), elle survient plus volontiers chez l’homme
entre 30 et 50 ans. La localisation mandibulaire est la plus fréquente (80% des cas).
Les améloblastomes du maxillaire représentent 10% à 20% de l’ensemble de ces
tumeurs et siègent dans 90% des cas dans le segment postérieur de l’os, pouvant
envahir le sinus maxillaire, la fosse nasale et toutes les structures de voisinage (14,
15).
L’améloblastome est caractérisé par sa remarquable latence, souvent, il est
découvert fortuitement lors d’une radiographie systématique. Ailleurs, il présente les
signes cliniques communs de toutes les tumeurs bénignes des maxillaires :
tuméfaction osseuse s’accompagnant souvent de déplacements dentaires ou
d’anomalies d’évolution (6, 7).
L’image radiologique de l’améloblastome n’est pas univoque, mais la plus
évocatrice est l’image polygéodique constituée de plusieurs géodes, de taille
inégale, régulièrement bordées par un fin liseré périphérique, réalisant une image
classique en « bulle de savon ». Les corticales sont progressivement amincies, voire
Fig. 5 : Améloblastome. Aspect kystique de la tumeur. Pièce d’exérèse (17).
Fig. 6 : améloblastome folliculaire (18).
par endroits soufflées par cette destruction osseuse multiloculaire. Parfois il revêt
l’apparence d’une vaste géode unique, au contour festonné, soufflant et amincissant
les corticales (6, 7, 16).
Macroscopiquement, la masse est blanc grisâtre, molle, parfois creusée de
petits kystes ; ailleurs, il s’agit d’un kyste pluriloculaire renfermant un liquide clair
ou un matériel gélatiniforme (6, 7). (fig. 5)
Microscopiquement, deux principales variétés, associées ou non dans une
même tumeur, sont d’observation courante :
Ø L’améloblastome folliculaire : il présente un épithélium tumoral qui
organise des îlots de cellules polyédriques lâchement anastomosées en une
masse centrale entourée d’une couche de cellules cubiques ou cylindriques
rappelant celles de l’épithélium dentaire. À l’intérieur de ces îlots, les
formations kystiques sont fréquentes. Le stroma conjonctif est abondant (6, 7,
14). (Fig. 6).
Il existe des variantes de cette forme :
§ L’améloblastome à cellules granuleuses.
§ L’améloblastome avec métaplasie épidermoïde.
Ø L’améloblastome plexiforme, l’épithélium tumoral est disposé en
masses irrégulières de cellules polyédriques bordées d’une assise de cellules
cubiques ou cylindriques moins nombreuses que dans la forme précédente.
Les amas de cellules sont entourés de vastes formations kystiques
développées aux dépens du stroma qui est raréfié (14). (Fig. 7)
Ø Autres variantes (6, 7) :
§ L’améloblastome unikystique. (fig. 8)
§ L’améloblastome desmoplastique : comporte un stroma très
abondant, riche en fibres collagènes.
§ Kératoaméloblastome : avec composante épidermoïde
prédominante.
§ Améloblastome à cellules basales : à différencier d’un carcinome
adénoïde kystique.
§ Améloblastome périphérique : il serait l’équivalent d’un épithélium
basocellulaire de la gencive.
En l’absence de traitement , la tumeur s’accroît lentement, s’étend vers les
organes de voisinage en particulier l’orbite avec exophtalmie, les parties molles
jugales avec déformation faciale, vers la base du crâne, la cavité buccale altérant la
déglutition et l’élocution (14, 15). Après traitement chirurgical, les récidives sont
fréquentes et multiples (19). L’évolution métastatique est rare mais possible (19,
20).
Fig. 7 : améloblastome plexiforme (18).
Fig. 8 : améloblastome unikystique (21).
b. Tumeur odontogène adénomatoïde :
Anciennement dénommée adénoaméloblastome, c’est une tumeur rare qui
représente 3 à 7% de l’ensemble des tumeurs bénignes odontogènes (22, 23). Elle a
été décrite pour la première fois par Stafine en 1948, elle était considérée comme
une variante de l’améloblastome d’où l’ancienne appellation d’adénoaméloblastome.
Ce n’est qu’en 1969 que Philipsen et Birn ont proposé le terme actuel de tumeur
odontogène adénomatoïde.
Elle est plus fréquente chez la femme et s’observe surtout au cours de la
deuxième décennie de la vie. Le site de prédilection de la tumeur est la région
antérieure du maxillaire. Elle est révélée cliniquement par une tuméfaction indolore,
entraînant parfois un retard d’éruption ou des déplacements dentaires (6, 22, 23).
Radiologiquement, il s’agit d’une image kystique uniloculaire, bien limitée,
de taille variable ponctuée de petites calcifications, et située au contact d’une dent
incluse ou l’englobant (7, 22, 24). (Fig. 9)
Macroscopiquement, il s’agit d’une cavité de 1 à 5 cm de diamètre dont la
paroi d’épaisseur variable présente quelques petites surélévations endocavitaires
(23).
Microscopiquement, les cellules épithéliales sont agencées en travées ou en
lobules compacts au sein d’un stroma conjonctif grêle. Par place, elles peuvent
adopter un aspect cylindrique améloblastique avec présence de cavités
pseudoglandulaires dépourvues de sécrétion muqueuse. Au sein des massifs
épithéliaux s’observent de petites masses de matériel hyalin, éosinophile pouvant
secondairement se calcifier (23). (Fig. 10 et 11)
L’évolution est constamment favorable sans récidives après traitement
chirurgical (6, 7, 25).
Fig. 9 : Panoramique dentaire : image kystique uniloculaire du maxillaire droit avec canine incluse (26).
Tumeur odontogène adénomatoïde
Fig. 10 : tumeur odontogène adénomatoïde.
Lobules centrés par un matériel hyalin éosinophile calcifié (23).
Fig. 11. Cavités pseudoglandulaires à matériel hyalin et éosinophile (23).
c. Tumeur épithéliale odontogène calcifiée (tumeur de pindborg) :
Individualisée la première fois par pindborg en 1955, cette tumeur rare (0,4
à 3% des tumeurs odontogéniques) dériverait du stratum intermedium du sac
péricoronaire d’une dent incluse ou de débris épithéliaux provenant du parodonte
(7) .
Elle s’observe le plus souvent entre l’âge de 30 et 50 ans sans prédilection
de sexe. Elle siège exclusivement aux mâchoires, le maxillaire est lésé dans 25% des
cas (27). Elle se manifeste habituellement par une tuméfaction indolore d’évolution
lente (27, 28).
L’aspect radiologique est celui d’une image radio-claire uni ou
multiloculaire, associée à de petites images radio-opaques de calcifications dont la
taille s’accroît progressivement (28, 29). (Fig. 12)
L’aspect histologique est variable d’une tumeur à l’autre :
• Tantôt, il s’agit de nappes denses de cellules à limites nettes avec ponts
intercellulaires plus ou moins nombreux et un matériel éosinophile
homogène représentant les attributs de la substance amyloïde. Des
calcifications plus ou moins confluentes se déposent sur cette
substance ou sur des cellules épithéliales dégénérées.
• Dans d’autres cas, la composante épithéliale, plus réduite, est faite de
petits îlots ou travées de cellules, souvent claires, avec signes de
dégénérescence. Les calcifications et les dépôts amyloïdes sont alors
plus abondants (7). (Fig. 13)
L’évolution spontanée est lente, après traitement chirurgical, des récidives
peuvent survenir (6) ; le potentiel de transformation maligne est très faible (28).
Fig. 12 : panoramique dentaire montrant une opacité du sinus maxillaire droit avec des petites images de
calcifications (30).
Fig. 13 : tumeur épithéliale odontogénique calcifiée (29). Îlots de cellules épithéliales plurinucléées au sein d’un stroma
Fibreux avec un matériel éosinophile.
d. Tumeur odontogène épidermoïde (melanotic prognoma) :
Décrite en 1975 par Pullon et Coll, cette tumeur dériverait de vestiges de la
lame dentaire ou des restes de Malassez.
Elle survient à tout âge sans prédilection de sexe (6, 7). Rarement
asymptomatique, elle induit une mobilité voire un déplacement dentaire, le
maxillaire est fréquemment intéressé que la mandibule (6).
Radiologiquement, elle se présente sous la forme d’une image radio-claire
de contours réguliers le plus souvent uniloculaire, avec un risque infiltratif surtout
au niveau du maxillaire (6, 16).
Histologiquement, elle est constituée d’îlots de cellules épidermoïdes bien
différenciées reposant sur une assise basale de cellules plates, d’autre part, elle
renferme souvent des microcalcifications au sein des massifs épithéliaux (6, 7).
L’évolution est souvent favorable, la tumeur ne récidive que rarement (7).
e. Tumeur odontogénique à cellules claires :
Cette tumeur dériverait de la lame dentaire ou d’îlots de Malassez (6, 7). Elle
se présente comme une lésion ostéolytique à contours mal limités.
Histologiquement, elle est constituée de lobules ou de plages compactes de
cellules épithéliales claires. Le stroma fibreux est peu abondant. Ces foyers clairs
peuvent coexister avec des structures folliculaires bordées de cellules cylindriques
basophiles rappelant l’améloblastome commun (6, 7).
Cette tumeur paraît plus agressive localement que l’améloblastome et peut
comporter des variétés malignes avec métastases (6, 7).
2.1 Tumeurs épithéliales avec induction du mésenchyme :
a. Fibrome améloblastique :
C’est une tumeur rare, observée le plus souvent chez l’enfant et l’adolescent.
Elle siège habituellement dans les régions prémolaires et molaires de la mandibule
(6, 7, 31). Le diagnostic différentiel radiologique avec l’améloblastome est parfois
impossible devant une image le plus souvent monogéodique, aux limites bien
définies (6).
Histologiquement, cette tumeur, à double composante, associe des
structures épithéliales rappelant l’organe de l’émail et des plages de tissu conjonctif
simulant la papille dentaire (6, 7).
Cette tumeur est constamment bénigne, les récidives étant beaucoup moins
fréquente qu’en cas d’améloblastome.
b. Fibro-dentinome améloblastique (dentinome) :
Extrêmement rare, cette tumeur est caractérisée par la formation dans un
tissu conjonctif immature de dentine dysplasique. Elle survient plus volontiers chez
les sujets jeunes et se localisant dans la région molaire inférieure, au contact d’une
dent incluse.
L’aspect radiologique est celui d’une ostéolyse renfermant du matériel
radio-opaque.
Histologiquement, cette tumeur est constituée de travées épithéliales et de
tissu conjonctif ressemblant à la pulpe dentaire. De plus, elle contient des dépôts de
dentine de structure anarchique au contact de l’épithélium (6, 7).
Fig. 14 : Fibro-odontome améloblastique (18). Travées épithéliales ressemblant à la pulpe dentaire avec des dépôts de dentine au contact de l’épithélium.
c. Fibro-odontome améloblastique :
Son aspect est identique au dentinome, mais il comporte à la fois des
structures de dentine plus organoîde, tubulaire et d’émail (7). (Fig. 14)
d. Odontoaméloblastome :
Exceptionnel, il associe des îlots améloblastiques agressifs et des tissus
minéralisés à type de dentine et d’émail. La radiographie révèle une image géodique
ponctuée d’opacités.
Histologiquement, il est composé d’îlots épithéliaux améloblastiques de type
folliculaire ou plexiforme et d’un ectomésenchyme odontogène. Des structures de
dentine et d’émail s’y associent.
La composante épithéliale proliférante de l’odontoaméloblastome lui confère
un caractère extrêmement récidivant après traitement conservateur (6, 7).
e. Odontomes complexes et composées :
Ce sont des tumeurs très fréquentes, résultant d’anomalies de
développement, elles sont définies dans la littérature comme des hamartomes (32).
Les odontomes siègent le plus souvent dans le maxillaire (régions incisive et
canine) que la mandibule. Ils se localisent rarement dans le sinus maxillaire. La
plupart de ces tumeurs sont diagnostiquées chez l’enfant durant la deuxième
décennie. Cliniquement, ils se manifestent par une tuméfaction ou sont découverts
fortuitement par une radiographie systématique (7).
On distingue deux types d’odontomes ; l’odontome complexe et l’odontome
composé avec possibilités de formes mixtes :
• L’odontome complexe réalise une opacité irrégulière, de tonalité
dentaire, de siège postérieur, cernée par un halo clair (7).
L’examen histologique montre une disposition anarchique de tissus
dentaires normaux et minéralisés et d’un tissu conjonctif pulpaire (6, 7).
Fig. 15 : odontome complexe (33). Association de tissus minéralisés et de tissu conjonctif de type pulpaire
o L’odontome composé réalise une opacité dysharmonieuse de siège
antérieure, constituée par l’accumulation de multiples corps dentaires
rudimentaires. Histologiquement, il est limité par un sac conjonctif et
renferme de multiples petites dents, constituées chacune de tissus
minéralisés et pulpe dentaire (6, 7).
La guérison est habituellement définitive après exérèse.
Fig. 16 : kyste odontogénique calcifié (33). Le revêtement épithélial ressemble à l’améloblastome. Des dépôts de matériel hyalin ressemblant à la dentine sous la basale de l’épithélium.
f. Kyste odontogénique calcifiée :
Décrit par Gorlin en 1962, il dériverait de l’épithélium de l’émail réduit ou
de vestiges d’épithélium odontogène situés dans la gencive, la muqueuse alvéolaire
ou l’os (6, 7).
Cette lésion rare, se voit à tout âge dans les deux sexes et avec une égale
fréquence au maxillaire et à la mandibule, dans les régions antérieures.
Radiologiquement, elle réalise une image ostéolytique, bien limitée
contenant parfois des calcifications et qui refoule les corticales et les structures
nobles (16).
Histologiquement ; en grande partie kystique, elle est bordée par un
épithélium cylindrique de type améloblastique recouvert de cellules de réticulum
étoilé. Au sein de l’épithélium, des amas particuliers de cellules pâles à noyaux
pycnotiques (cellules fantômes) peuvent se calcifier comme dans certains
améloblastomes et d’autres lésions épithéliales odontogènes. Contre la basale de
l’épithélium peut s’édifier une dentine dysplasique (6, 7). (Fig. 16)
L’évolution est en règle favorable après traitement, les récidives sont
exceptionnelles.
3.1 Tumeurs ectomésenchymateuses (avec ou sans inclusion d’épithélium
odontogène) :
a. Fibrome odontogénique :
C’est une tumeur fibroblastique issue du tissu mésenchymateux de
l’ébauche dentaire. Rare, elle touche l’enfant et l’adulte jeune. Elle est souvent
asymptomatique et de siège mandibulaire.
L’aspect radiologique réalise une vaste géode au sein de laquelle, on peut
déceler des petites opacités de tonalité dentaire.
Macroscopiquement, il s’agit d’un nodule bien circonscrit de consistance
ferme. Histologiquement, elle est constitué de fibroblastes et de fibres de collagène
souvent clairsemés, avec des îlots et des plages de vestiges épithéliaux odontogènes
(6, 7).
b. Myxome (myxome ontogénique, fibromyxome) :
C’est une tumeur rare (3% des tumeurs odontogènes), localement invasive,
elle se développe à partir de la composante mésenchymateuse du germe dentaire.
Elle survient chez l’adulte jeune et intéresse plus fréquemment la mandibule que le
maxillaire (34, 35).
Cliniquement, le myxome se manifeste par une tuméfaction rarement
douloureuse, associée à des déplacements dentaires, voire une chute dentaire (34,
35).
L’aspect radiologique est celui d’une image radio-claire, polygéodique avec
des cloisons se coupant à angles vifs. La bordure périphérique est nette ou au
contraire mal définie avec rupture des corticales osseuses en cas de tumeur
volumineuse (6, 34).
Macroscopiquement, la tumeur est grisâtre, de consistance molle gélatineuse
et souvent mal limitée (6, 7, 34, 35). L’étude histologique révèle la présence de
Figure 17 : myxome (18).
cellules fusiformes, triangulaires ou étoilées dont les longs prolongements d’aspect
fibrillaire ont tendance à s’entrecroiser. Ces cellules sont enchâssées dans un
stroma lâche d’aspect mucoïde. Des îlots d’épithélium dentaire peuvent être
observés, ce qui prouve l’origine odontogène (6, 7, 34). (Fig. 17)
L’évolution est favorable, cependant les récidives sont fréquentes en raison
des difficultés opératoires dues à l’extension importante.
c. Cémentoblastome bénin (cémentoblastome, cémentome vrai) :
Il a été décrit pour la première fois par Dewey en 1927. Cette tumeur rare,
atteint le plus fréquemment les sujets jeunes de sexe masculin. Les prémolaires et
les molaires mandibulaires sont les plus fréquemment atteintes. La localisation
maxillaire reste rare.
L’aspect radiologique est pathognomonique, elle apparaît comme une radio-
opacité circulaire solitaire bien définie par un halo radio-claire. La lésion est
attachée à la racine d’une dent.
Histologiquement, la majeure partie de la tumeur est constituée de mottes
ou de plages étendues de cément sillonné de lignes d’apposition basophiles,
Figure 18 : cémentoblastome (18).
irrégulières, patégoïdes. Au sein de cette masse minéralisée se creusent quelques
petits axes conjonctifs renfermant, outre des vaisseaux, des cémentoblastes et
cémentoclastes. En périphérie, le tissu conjonctif non minéralisé contient des
cémentoblastes (6, 7, 36). (Fig. 18)
L’évolution est constamment favorable après traitement (6, 7, 36).
4.1 Kystes odontogènes :
a. Kyste radiculaire (kyste radiculo-dentaire, ,kyste latéral, kyste résiduel) :
Ce kyste inflammatoire est le plus fréquent des formations kystiques du
maxillaire. Il se développe à partir du granulome péri apical secondaire à la nécrose
du parenchyme pulpaire.
Il intéresse électivement la portion antérieure du maxillaire et la branche
horizontale de la mandibule (37,38). Il est généralement asymptomatique, souvent
découvert à la troisième et quatrième décade, sans prédominance de sexe, de
manière fortuite lors d’une radiographie. Il peut devenir symptomatique lors d’une
poussée inflammatoire.
Figure 19 : Kyste périradiculaire refoulant et amincissant la corticale du sinus maxillaire avec dent incluse. (16)
Fig. 20 : kyste radiculaire (18). La paroi du kyste est bordée par un épithélium malpighien non kératinisé. Il contient des inclusions intraépithéliales, corps de Rushton.
L’aspect radiologique est celui d’une image lacunaire, arrondie, appendue à
l’apex d’une dent et soulignée par un liseré dense qui se produit avec la lamina dura
(37, 38, 39). (Fig. 19)
Histologiquement, le kyste est revêtu d’un épithélium malpighien qui peut
renfermer des cellules mucosécrétantes ou ciliées et des corps de Rushton, corps
hyalins éosinophiles, linéaires ou arciformes, de structure homogène et amorphe,
parfois calcifiés. La cavité contient une sérosité faiblement éosinophile englobant
presque toujours des cristaux de cholestérol, la coque conjonctive est faite de
faisceaux de collagène. Dans cette trame fibrillaire sont enchâssés des fibroblastes,
des capillaires et des infiltrants inflammatoires (37, 39). (Fig. 20)
b. Kyste folliculaire (kyste dentigère ou péricoronaire) :
Ce kyste adhère au collet d’une dent incluse et entoure la couronne, il
résulterait d’une accumulation de liquide entre l’épithélium de l’émail réduit et la
couronne. Il survient à tout âge, le plus souvent chez l’homme. Il intéresse
essentiellement la troisième molaire inférieure, puis la canine supérieure et la
deuxième prémolaire (37, 39).
La radiographie montre une image radio-claire bien circonscrite cernant la
couronne d’une dent incluse (37, 39).
A l’histologie, ce kyste est revêtu d’un épithélium malpighien peu épais
ressemblant à l’épithélium de l’émail réduit et pouvant contenir des cellules
mucosécrétantes ou ciliées. La coque conjonctive, mince, renferme parfois des îlots
d’épithélium odontogènes (37, 39).
L’évolution est souvent favorable après traitement, les récidives sont rares.
c. Kératokyste odontogénique (kyste épidermoïde) :
Ce kyste dérive de la lame dentaire ou de ses restes, il survient à tout âge,
plus fréquemment chez l’homme que chez la femme. Il siège le plus souvent dans la
mandibule, dans le maxillaire (1 /3 des cas), il se situe dans la région des dents de
sagesse et dans la région incisivo-canine (40).
L’aspect radiologique est celui d’une image radio-claire uni ou pluriloculaire à
contours lisses ou festonnés.
Histologiquement, il comporte une fine couche conjonctive et une bordure
épithéliale malpighienne de 5 à 10 couches cellulaires. La lumière du kyste peut
renfermer des amas de cellules kératinisées avec des noyaux (40). (Fig. 21)
Ce kyste présente une tendance extensive importante avec destruction de la
corticale, ce qui explique les récidives fréquentes après traitement (37, 40).
Figure 21 : Kératokyste odontogénique (33). Fine coque conjonctive et une bordure épithéliales malpighienne faite de cellules cubiques. Parakératose en surface.
d. Kyste périodental latéral :
Il se développe au sein du parodonte d’une dent vivante. Peu fréquent, Il
atteint les deux sexes à tout âge et siège préférentiellement dans la région
prémolaire mandibulaire puis dans la région maxillaire antérieure. Il se traduit
radiologiquement par une zone radio-claire ronde ou ovale bien circonscrite par une
fine coque osseuse.
Histologiquement, il existe deux variétés ; uni ou polykystique. Le revêtement
épithélial malpighien non kératinisé est fait de 2 à 5 couches cellulaires claires
fusiformes. Le kyste odontogène botryoïde représente une variante multiloculaire
souvent volumineuse du kyste périodontal latéral (37, 39).
e. Kyste glandulaire odontogénique, kyste sialo-odontogénique :
Ce kyste rare, siège sur les arcades dentaires du maxillaire ou de la
mandibule. Il atteint les deux sexes à tout âge. Son aspect radiologique n’est pas
spécifique ; image uni ou multiloculaire à limites nettes.
Histologiquement, il est caractérisé par l’association d’une bordure épithéliale
cubique ou cylindrique en surface et des cryptes bordés par le même type de
revêtement et creusés dans l’épaisseur de l’épithélium (37).
2. Tumeurs bénignes non odontogéniques :
1.2 Tumeurs ostéoformatrices :
a. Ostéome vrai :
Il provient de la prolifération d’os compact ou trabéculaire au sein d’un os
membraneux. Il survient plus volontiers chez l’adulte jeune. Cette tumeur propre au
massif facial (os frontal, ethmoïde) siège rarement dans la région prémolaire de la
mandibule et exceptionnellement dans le maxillaire (41, 42, 43). Elle est révélée
assez tardivement par une déformation osseuse protubérante, circonscrite, dure et
bien limitée du maxillaire (41, 44).
Radiologiquement, l’ostéome se présente sous la forme d’une image radio-
opaque dense, unique soit appendue au contour osseux par un pédicule d’épaisseur
variable, soit de siège centro-osseux, au contour net non bordé car se différenciant
bien de l’os normal, même si tous les deux sont étroitement mêlés (41, 42). (Fig. 22)
Fig. 22 : ostéome vrai.
Lésion radio-opaque du bord alvéolaire supérieur (45).
Histologiquement, deux variétés sont distinguées :
- L’ostéome compact éburné, fait d’un os de type haversien creusé de rares
canaux médullaires droits (Fig. 23).
- L’ostéome trabéculaire, constitué de travées osseuses bien différenciées
creusées de logettes ostéolytiques et bordées d’ostéoblastes. Ces travées,
anastomosées entres elles, sont séparées par des lacunes médullaires larges (41,
44).
L’évolution est constamment favorable après traitement (41, 44). La
multiplicité des ostéomes, doit faire évoquer le syndrome de Gardner.
b. Le torus palatin :
C’est une néoformation osseuse à croissance lente, ovalaire, qui s’implante
sur la ligne médiane de la voûte palatine. Il est généralement découvert chez la
femme avant l’âge de 30 ans. L’aspect radiologique est celui d’une image radio-
opaque.
Histologiquement, il est constitué d’os adulte dont le centre est occupé par
une nappe d’os spongieux (41).
Fig. 23 : ostéome (45). Os compact lamellaire creusé de rares canaux
médullaires étroits.
Fig. 24 : Ostéoblastome. Os trabéculaire et ostéoïde entourés
d’ostéoblastes (46).
c. Ostéome ostéoïde :
Cette tumeur survient essentiellement chez les sujets de sexe masculin. Elle
siège habituellement dans les os longs (fémur, tibia), et demeure exceptionnelle
dans les maxillaires. Cliniquement, elle est révélée par des douleurs spontanées à
prédominance nocturne avec une voussure localisée (46).
L’aspect radiologique est caractéristique, dans la région sous-périostée
s’observe une image de petite taille (<1cm), radio-claire centrale, arrondie
˂˂Nidus˃˃, cernée d’une zone de condensation (46).
A l’histologie, le centre de la lésion est fait de travées anastomosés d’os
immature (ostéoïde) séparées par un tissu conjonctif richement vascularisé. Ce nidus
est entouré d’os scléreux réactionnel (41, 44, 46).
d. Ostéoblastome :
Il est rare dans les mâchoires, il ne diffère de l’ostéome ostéoïde au plan
morphologique que par sa taille, supérieure à 2cm et par l’absence d’ostéosclérose
périphérique (41, 46). (Fig. 24).
2. 2 Les tumeurs fibroblastiques :
a. Fibrome cémento-ossifiant :
Le fibrome cémentifiant et ossifiant représentent une seule entité tumorale
dénommée fibrome cémento-ossifiant (classification OMS 1992).
Cette tumeur rare, d’évolution lente et progressive, se manifeste par une
tuméfaction indolore des maxillaires, de consistance osseuse et qui s’accompagne
ou non de déplacements dentaires. Elle affecte essentiellement les maxillaires, et
surtout la mandibule dans le secteur prémolaire entre 20 et 30 ans avec une légère
prédominance féminine (41, 47, 48).
Radiologiquement, elle réalise une image radio-transparente voire
pseudokystique, bien circonscrite, puis de fines opacités ponctuées occupent son
centre. A un stade évolué, elle réalise une masse opaque, bien limitée soufflant la
corticale osseuse (41, 47).
Macroscopiquement, la tumeur, bien limitée mais souvent volumineuse, est
blanchâtre, très ferme. (Fig. 25).
A l’histologie, on trouve un tissu conjonctif riche en fibroblastes, d’aspect
cytologique régulier et sans mitoses où s’édifie une substance calcifiée dont la
nature exacte cémentaire ou osseuse, est souvent difficile à préciser. En principe, le
ciment se présente sous forme de nodules basophiles compacts, tandis que l’os
prend la forme de travées bien différenciées à lamelles bordées d’ostéoblastes et
creusées de logettes ostéocytaires. Le diagnostic histologique, en l’absence de
renseignements cliniques et radiologiques, est souvent impossible avec la dysplasie
fibreuse (41, 44, 48). (Fig. 26).
L’évolution est constamment bénigne, les récidives sont rares (44, 48).
Fig. 25 : fibrome cémento-ossifiant du maxillaire. Aspect macroscopique de la pièce d’exérèse (49).
Fig. 26 : Zone constituée de mottes de cément dans un tissu conjonctif riche en fibroblastes (50).
b. Fibrome desmoïde :
Cette tumeur, née du mésenchyme osseux, fut dénommée ainsi par Jaffe en
1958, du fait de ses ressemblances avec la tumeur desmoïde des parties molles (41,
44, 51). Elle affecte les sujets jeunes avec une fréquence égale chez les deux sexes.
Elle est révélée cliniquement par une tuméfaction parfois douloureuse pouvant
s’accompagner de déplacements dentaires et un trismus (16, 41, 44, 51, 52). De
siège essentiellement mandibulaire et exceptionnellement maxillaire.
La radiographie montre une lacune ostéolytique uni ou multiloculaire
associée parfois à une résorption des racines dentaires de voisinage. La corticale est
soufflée et parfois rompue (41, 44, 52).
Macroscopiquement, il s’agit d’un nodule ferme, gris blanchâtre et fasciculé à
la coupe. A l’histologie, on constate l’association de fibroblastes et de fibres de
collagène (41, 44, 51, 52).
Les récidives après traitement chirurgical sont fréquentes (41, 44, 51, 52).
c. Dysplasie fibreuse :
Décrite pour la première fois en 1891 par Von Recklinghausen, c’est une
lésion osseuse au sein de laquelle l’os spongieux est remplacé par un tissu fibreux.
Elle atteint essentiellement les enfants et les adultes jeunes, et se manifeste
selon deux aspects ; la forme monostotique qui est la plus fréquente et intéresse
préférentiellement les maxillaires.
Cliniquement, elle se traduit par une tuméfaction voire une déformation
osseuse, entraînant parfois des déplacements dentaires (41, 53, 54). La forme
polystotique est plus agressive à localisations multiples et s’associée à divers
troubles endocriniens (41, 53, 54).
L’aspect radiologique est variable en fonction de son stade d’évolution, la
radiographie met en évidence soit des images radio-claires uniloculaires, soit des
images multiloculaires de taille très diverses, polykystiques, alternant avec des
zones de condensation. Au maxillaire, l’aspect est souvent densifié avec effacement
de la clarté sinusienne (55). (Fig. 27 et 28)
L’histologie met en évidence un tissu conjonctif plus ou moins riche en
fibroblastes et en fibres collagènes. Au sein de ce tissu, s’édifient des travées
osseuses dystrophiques, immatures, ayant des contours irréguliers et rarement
bordées de quelques ostéoclastes (41). (Fig. 29)
L’évolution est généralement bonne en raison de la tendance à la stabilisation
lors de l’arrêt de la croissance. Il existe un très faible pourcentage de transformation
maligne (0,5 à 4%) (53, 54).
Fig. 27 : panoramique dentaire montrant une opacité du sinus maxillaire gauche (56).
Fig. 28 : Dysplasie fibreuse. Lésion radio-dense du maxillaire droit (18).
Fig. 29 : Coupe histologique : travées osseuses bordées partiellement par le liseré ostéoblastique, entourées de nombreux fibroblastes (53).
d. Fibromatose agressive :
Appelée également tumeur desmoïde, c’est une tumeur fibroblastique
d’évolution bénigne, sans métastases, elle peut survenir à tout âge. Son siège de
prédilection est les fascias abdominaux et palmo-plantaires, l’atteinte des
maxillaires est exceptionnelle. Le bilan radiologique retrouve une lésion ostéolytique
avec effraction corticale.
Histologiquement, elle est constituée de faisceaux de fibroblastes allongés,
mêlés à des fibres collagènes et à de nombreuses lumières vasculaires (41, 44, 57,
58).
3.2 Tumeurs ostéolytiques :
a. Le granulome réparateur central à cellules géantes :
Individualisée au sein des tumeurs à cellules géantes par Jaffe en 1953 sous le
terme de granulome « réparateur » (59), cette tumeur peu fréquente, représente
moins de 10% des tumeurs bénignes des maxillaires (60). Elle siège le plus souvent
dans la mandibule que le maxillaire (61, 62, 63). Elle survient chez l’enfant ou
l’adulte jeune avec une prédominance féminine (61, 62, 64). Le tableau clinique est
marqué par une tuméfaction osseuse indolore, à évolution lente, entraînant un
déplacement voire une chute des dents adjacents.
La radiologie révèle une image ostéolytique mono ou polygéodique,
entrecoupée de fines cloisons osseuses qui lui confèrent un aspect en « nid
d’abeille » (65), les corticales peuvent être voussurées, amincies et parfois rompues.
Macroscopiquement, il est constitué d’un tissu brun-rougêatre grumeleux et
hémorragique. L’examen histologique révèle une population cellulaire contenant en
son sein des cellules géantes plurinucléées de type ostéoclastiques, de nombreuses
cellules fusiformes de type fibroblastique. Des travées de tissu ostéoïde ou osseux
Fig. 30 : granulome réparateur à cellules géantes. Nombreuses cellules géantes (flèche) au sein d’un tissu conjonctif avec des foyers d’hémorragies (63).
peuvent être observées en périphérie du granulome (41, 44). La distinction avec les
réelles tumeurs à cellules géantes est parfois difficile. (Fig. 30)
En l’absence de renseignements cliniques, le granulome peut également être
confondu avec un chérubisme ou une ostéose parathyroïdienne (41, 44).
L’évolution est habituellement favorable après exérèse chirurgicale, mais de
rares récidives sont possibles (63, 66).
b. Tumeurs à cellules géantes :
Exceptionnellement observées au niveau des maxillaires, ces tumeurs
surviennent entre l’âge de 20 à 40 ans. L’image radiologique est celle d’une
ostéolyse mono ou polygéodique.
Macroscopiquement, il s’agit d’un tissu brun ou rougeâtre en partie
nécrotique, hémorragique ou pseudokystique. Histologiquement, de nombreuses
cellules géantes (100µm) sont réparties uniformément dans une matrice pauvre en
collagène et riche en cellules fusiformes (41, 44).
Les récidives sont souvent fréquentes après traitement, avec possibilité
d’apparition de métastases (67, 68).
c. Tumeurs brunes de l’hyperthyroïdie (ou maladie de Recklinghausen) :
Rare depuis le dépistage précoce des hyperparathyroïdies, ces tumeurs
siègent principalement au niveau des os longs, du squelette costo-vertébral mais
aussi des maxillaires.
Radiologiquement, elles réalisent de vastes lacunes finement cloisonnées et
non spécifiques.
L’aspect histologique est similaire à celui d’un granulome central à cellules
géantes (41). Seul l’existence de lésions multiples et/ou de l’hyperparathyroïdie
chez un insuffisant rénal chronique permet de conclure au diagnostic de tumeur
brune (41, 69).
d. Chérubisme (maladie kystique multiloculaire des maxillaires) :
C’est une affection génétique à transmission autosomique dominante. Elle
atteint les enfants entre 2 et 3 ans, progresse durant l’enfance puis se stabilise à
l’adolescence pour ensuite régresser spontanément. Les garçons sont deux fois plus
souvent atteints que les filles (41, 70).
La radiographie révèle de multiples lésions géodiques soufflantes,
multiloculaires et bilatérales des régions angulo-mandibulaires associées souvent à
des agénésies, la localisation maxillaire associée est fréquente avec oblitération des
sinus maxillaires (71, 72).
L’aspect histologique est fonction du stade évolutif de la tumeur. Ainsi à un
stade précoce, le tissu conjonctif est riche en éléments cellulaires (fibroblastes et
cellules géantes plurinucléées), alors qu’à un stade plus avancé, il est
essentiellement fibreux et appauvri en cellules. (Fig. 31)
L’évolution de la tumeur est favorable puisqu’elle régresse spontanément à
l’âge adulte.
Fig. 31 : chérubisme. Cellules géantes multinucléées au sein d’un stroma fibreux avec des dépôts éosinophiles périvasculaires (73).
4.2 Tumeurs cartilagineuses :
a. Chondrome :
C’est une tumeur rare au niveau des maxillaires, elle se manifeste par une
tuméfaction progressive ou par une ostéolyse entraînant une chute dentaire.
La radiographie décèle une image d’ostéolyse plus ou moins polycyclique,
sans ostéocondensation périphérique.
L’examen histologique met en évidence des chondrocytes, chacun contenu
dans une logette creusée au sein d’une substance chondroïde homogène (41, 44).
b. Ostéochondrome (exostose) :
Il siège exceptionnellement au niveau du maxillaire au niveau des dernières
molaires. De croissance lente, il crée une asymétrie faciale et une limitation de
l’ouverture buccale.
Histologiquement, on note un tissu cartilagineux avec ossification centrifuge
(41, 44).
c. Chondroblastome bénin :
Exceptionnellement rencontré au niveau des maxillaires, il survient chez le
sujet jeune âgé moins de 25 ans. Radiologiquement, il s’agit d’une image lytique
ponctuée parfois de calcifications.
A l’examen histologique, on constate une prolifération de nombreuses cellules
chondroblastiques mêlées à des cellules géantes ostéoclastiques. La trame
conjonctive intercellulaire de type chondroïde est parsemée de petites calcifications
(41, 44).
d. Fibrome chondromyxoïde :
Exceptionnel au niveau des maxillaires, il touche l’adulte jeune. L’aspect
histologique est polymorphe, associant des lobules de cellules fusiformes ou
étoilées enchâssées dans une substance myxoïde ou chondroïde abondante (41, 44).
5.2 Autres :
a. Kyste anévrysmal :
C’est une lésion pseudo-tumorale bénigne qui touche préférentiellement les
sujets jeunes âgés moins de 20 ans avec une légère prédominance féminine. Les
localisations maxillaires sont exceptionnelles, la mandibule est la plus souvent
atteinte que le maxillaire (41, 74, 75).
Radiologiquement, elle se présente sous forme d’images lacunaires uni ou
multiloculaires avec des cloisons réalisant l’aspect en « nids d’abeilles ». Elle est
bordée par un fin liseré d’ostéocondensation. La corticale osseuse peut être soufflée
(74, 75).
Macroscopiquement, il s’agit d’un tissu brun rougeâtre creusé de cavités
remplies de sang. L’examen histologique met en évidence un stroma fait de tissu
conjonctif fibreux, avec de nombreux fibroblastes et de cellules géantes, associé à
Fig. 32 : kyste osseux anévrysmal (73). Cellules géantes multinucléées au sein d’un stroma fibreux avec des dépôts éosinophiles périvasculaires.
des espaces caverneux. Ceux-ci sont de tailles variables, remplis d’érythrocytes, et
de fins trabécules de tissu ostéoïde (76). (Fig. 32)
b. Kyste osseux solitaire :
Ce kyste, plus fréquent dans les os longs que les maxillaires, survient chez
l’enfant ou l’adolescent. Il est parfois précédé d’un traumatisme (41, 44, 77).
Radiologiquement, il réalise une image radio-claire aux limites nettes mais
irrégulières avec des contours festonnés sans liseré périphérique (77).
A l’examen histologique, les parois osseuses sont recouvertes par un tissu
fibreux, sans bordure épithéliale, pouvant héberger quelques cellules géantes
multinucléées et des dépôts d’hémosidérine (41).
c. Hémangiome :
C’est une tumeur rare au niveau des maxillaires. Souvent latente, elle est
parfois révélée par des gingivorragies, voire des hémorragies cataclysmiques au
décours d’une avulsion dentaire.
L’aspect radiologique est celui d’une ostéolyse uni ou plurigéodique mal
limitée (78). Seule l’angiographie permettra une exploration correcte de la lésion
(41).
L’aspect histologique est celui d’un angiome caverneux, avec larges lacunes
bordées d’un endothélium et remplies de sang (41).
d. Angiodysplasies actives :
Elles sont exceptionnelles au niveau des maxillaires. Elles regroupent les
fistules artério-veineuses et les malformations artério-veineuses.
e. Lipome et léiomyomes :
Ils sont exceptionnels dans le squelette, en particulier dans les mâchoires.
f. Tumeurs nerveuses :
Elles sont particulièrement fréquentes dans la sphère cervico-faciale, en
particulier le schwannome bénin qui se développe au dépend du nerf dentaire
inférieur dans la mandibule. La localisation au niveau du maxillaire est plus rare.
Latents cliniquement, ils se traduisent par une tuméfaction osseuse (41, 44, 79).
La radiographie révèle une image radio-claire monogéodique (41, 44, 79).
Histologiquement, deux aspects sont décrits ; type A et type B d’Antoni, comme
dans les autres sièges (41, 44, 79).
g. Granulome éosinophile :
C’est une affection bénigne du tissu réticulo-endothélial osseux qui s’intègre
dans le cadre de l’histiocytose. Elle se localise habituellement dans le crâne, les
côtes et les vertèbres, la localisation maxillaire est également classique.
Radiologiquement les formes centrales sont représentées par une ou plusieurs
géodes à contours nets. Les formes périphériques détruisent l’os alvéolaire qui
paraît grignoté au contact d’une ou plusieurs racines dentaires.
I. Matériel et méthodes :
1. Matériel d’étude : Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur 6 ans, de janvier 2003 à
décembre 2008, portant sur 19 patients colligés dans le service d’ORL du CHU
Hassan II de Fès, pour tumeurs bénignes du maxillaire supérieur.
Ø Les critères d’inclusion sont les suivants :
§ Patients, hommes et femmes de tout âge vus et opérés pour tumeurs
bénignes du maxillaire au service d’ORL du CHU Hassan II de Fès et
après confirmation anatomopathologique.
Ø Les critères d’exclusion :
§ Les cas dont l’examen anatomopathologique est non concluant.
§ Dossiers inexploitables.
2. Méthode d’étude :
Pour chaque patient, nous avons noté l’âge, le sexe et les antécédents
pathologiques. Un examen ORL complet avec un examen de la face ont été réalisés
et permettant de noter les caractéristiques de la tumeur. Un bilan complémentaire
paraclinique a été réalisé afin de préciser l’aspect radiologique de la tumeur
conduisant à une première approche diagnostique.
Tous les malades ont été opérés au service. Le suivi lors des consultations
consistait en un examen ORL à la recherche d’une éventuelle récidive. Tous ces
éléments figurent dans la fiche d’exploitation type établie à cet effet.
Fiche d’exploitation
I. Identité 1. № d’entrée: ………………………………………………………………………………………………… 2. Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………… 3. Age : ≤10ans 1 1-20ans 21-30ans 31-40ans > 40ans 4. Sexe : Masculin Féminin 5. niveau socioéconomique : Bas Moyen Haut
II. Motif d’hospitalisation 1.…………………………………………………………………………………………………………………
III. Antécédents 1. Personnels : a. Médicaux : Oui Non ………………………………………………………………………………………………… b. Chirurgicaux : Oui Non ……………………………………………………………………………………………… c. Toxiques : α. Tabac : Oui Non Sevré β. Alcool : Oui Non Sevré 2. Familiaux : Oui Non α. Cas similaire β. Autres ……………………………
IV. Symptomatologie clinique 1. Le délai de consultation : <6mois 6 -12mois >12mois 2. Les signes fonctionnels : a. Tuméfaction : Oui Non b. Signes dentaires : Oui Non Douleur Mobilité Chute c. D’autres signes : Oui Non ………………………………………………………………………………… 4. Le mode évolutif : Lent Rapide
V. Examen clinique 1. L’examen facial : a. Inspection : α. Tuméfaction : Oui Non Droite Gauche Bilatéral siège :………………………………………………………. β. Inflammation : Oui Non γ. Ulcération : Oui Non δ. Fistulisation : Oui Non ε. Autres signes :………………………………………………………………………… b. Palpation :
α. Taille : <2cm 2 -4cm > 4cm β. Consistance : Dure Ferme γ. Douleur a la palpation : Oui Non δ. Mobilité /plans profonds : Mobile Fixe ε. Limites : Régulières Irrégulières Non précisées 2. L’examen endobuccal : a. Muqueuse : Normal Inflammatoire Ulcération Fistule b. Tuméfaction : Oui Non Jugale Gingivale Palatin Vestibulaire c. Signes dentaires : α. Mobilité dentaire : Oui Non β. Douleurs dentaires : Oui Non γ. Perte de dentition : Oui Non d. Etat buccodentaire : Bon Mauvais Non précisé e. Autres signes : Oui Non ………………………………………………………………………………… 3. Le reste de l’examen ORL : a. La rhinoscopie : ……………………………………………………………………………… b. L’examen otologique : ……………………………………………………………………… c. L’examen cervical : ADP : Oui Non Siège : …………………………………………………………… 4. L’examen général :……………………………………………………………………………………
VI. Examens paracliniques 1. Radiologie standard : a. Blondeau : ……………………………………………………………………………………. b. Autres incidences :…………………………………………………………………………… 2. TDM faciale :…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 3. Biopsie : Faite Non faite Nature histologique :………………………………………………………………………… 4. Autres : …………………………………………………………………………………………………
VII. Traitement 1. Chirurgie : Conservatrice Elargie a. Abord chirurgical : ……………………………………………………………………………… b. Technique opératoire : ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. 3. Examen histologique de la pièce opératoire : …………………………………………………
VIII. Evolution 1. Suites opératoires : Bonnes Complications ……………………. 2. recul :…………………………………………………………………………………………………… 3. Récidive : Oui Non a. Délai :……………………………………………………………………………………………
II. Résultats :
1. Données épidémiologiques :
1.1 La fréquence :
Les tumeurs du maxillaire sont relativement rares, car sur une étude de 6 ans,
on n’a recensé que 19 cas, soit 3 cas par an.
2.1 La répartition selon l’âge :
L’âge de survenue de la tumeur variait entre 9 et 58 ans avec une moyenne de
24 ans. (Tableau n° 1)
tumeurs Age de survenue moyenne
Tumeurs odontogènes 9 – 58 ans 22 ans
Tumeurs non odontogènes 14 – 42 ans 30 ans
L’ensemble des tumeurs 9 – 58 ans 24 ans
Tableau n° 1 : Répartition selon l’âge
La tranche d’âge la plus touchée est celle de 11 à 20 ans avec 42%, suivie de
21-30 ans avec 21%. (Graphique n° 2)
0
5
10
15
20
25
30
35
fréq
uenc
e de
s tu
meu
rs (%
)
≤10 11à20 21à30 31à40 >40
Age en année
graphique 2: Fréquence des tumeurs selon le sexe et l'âge
masculinféminin
3.1 La répartition selon le sexe :
Les deux sexes étaient représentés aux fréquences de 53% pour le sexe
masculin (10 cas), et de 47% pour le sexe féminin (9 cas). (Graphique 3)
Graphique 3: fréquence des tumeurs selon le sexe
53%
47%masculinféminin
2. Données cliniques :
1.2 Le délai de consultation :
Le délai entre le début des symptômes et la consultation varie entre 1 mois
et 22 ans, il est en moyenne de 43 mois.
2.2 Les signes fonctionnels :
La tuméfaction osseuse constitue le principal signe d’appel chez tous nos
malades puisqu’elle est relevée dans tous les cas (100%). Elle est douloureuse dans
10.5% des cas et s’accompagne à d’autres signes, notamment dentaires dans 20.5%.
Les manifestations cliniques révélatrices sont résumées dans le tableau
suivant (Tableau n°4)
Signes cliniques Nombre de cas %
- Tuméfaction osseuse
- Douleur
- Signes dentaires :
§ Douleur dentaire
§ Chute dentaire
§ Mobilité dentaire
§ Trouble de dentition
- Fistule + écoulement du pus
- Obstruction nasale
19
2
2
1
1
1
3
3
100
10,5
10,5
5
5
5
16
16
Tableau n° 4 : manifestations cliniques révélatrices.
3.2 Examen clinique :
La symptomatologie clinique est dominée par la tuméfaction osseuse, sa taille
varie de 1 cm à 8 cm. Elle siège au niveau maxillaire antérieur dans 15 cas (79%),
maxillaire postérieur dans 2 cas (10,5%) et palatin dans 2 cas (10,5%). Elle est dure
(53%) ou ferme (26%), recouverte d’une muqueuse normale dans la majorité des cas
(89%), une inflammation de la muqueuse en regard est notée dans un seul cas (5%).
Les signes dentaires, représentés par une perte de dentition, un trouble de dentition
et des douleurs dentaires, sont notés dans 20,5%.
Enfin, une obstruction nasale par la masse tumorale est notée dans 3 cas de
tumeurs siégeant au niveau du seuil narinaire (16%), cette masse tumorale a été
responsable d’une déviation de la cloison nasale avec anosmie dans un seul cas.
Le reste de l’examen ORL était normal dans tous les cas.
Fig. 1 : Tuméfaction maxillaire droite. Iconographie du service d’ORL Pr El ALAMI .
Fig. 2 : Volumineuse tuméfaction maxillaire droite. Tumeur bénigne du maxillaire supérieur.
Iconographie du service d’ORL Pr El ALAMI
Fig. 3 : Tumeur du maxillaire supérieur droit.
Iconographie du service d’ORL Pr El ALAMI .
3. Données radiologiques :
Seulement 3 malades (16%) ont bénéficié d’une incidence de blondeau et 8 ont
bénéficié d’un orthopantomogramme (42%). Par contre la majorité de nos malades
(89%) a bénéficié d’une TDM faciale. Celle-ci était le seul examen effectué d’emblée
chez la moitié des malades.
L’aspect radiologique retrouvé est celui d’une image ostéolytique (84%) à
contours nets et réguliers avec parfois soufflure, voire rupture de la corticale dans
3 cas (16%). Parfois il s’agit d’une image radio-opaque (3 cas). Le sinus maxillaire
est le siège d’une opacité partielle ou totale dans 5 cas (26%). Il est intact dans le
reste des cas.
La TDM confirme les données du bilan radiologique standard et permet de
préciser l’extension de la lésion vers l’orbite, dont le plancher peut être refoulé vers
le haut, et vers le sinus maxillaire dont les parois, en particulier inférieure peuvent
être refoulées, et parfois détruites après une longue évolution de la tumeur. Ce bilan
radiologique permet souvent d‘orienter vers certains types histologiques.
Fig. 4 : TDM faciale en coupe axiale : image ostéolytique polygéodique entrecoupée de fines cloisons osseuses sans rupture de la corticale.
Granulome réparateur à cellules géantes. Iconographie du service d’ORL. Pr El ALAMI
Fig. 5 : TDM faciale en coupe frontale : image ostéolytique du maxillaire droit, soufflant l’os et envahissant le sinus maxillaire.
Kyste odontogène. Iconographie du service d’ORL Pr El Alami .
4. Données histologiques :
Le diagnostic histologique a été toujours posé sur l’étude de la pièce
opératoire, sauf dans un seul cas de granulome réparateur à cellules géantes, où
une biopsie préopératoire a été réalisée devant un aspect radiologique suspect de
malignité.
Les tumeurs bénignes odontogènes et non odontogènes étaient observées aux
fréquences respectives de 73,5% et 26%.
Le tableau n° 5 donne la fréquence des différentes formes histologiques
rencontrées.
Nombre
de cas % Hommes Femmes
Tumeurs
odontogènes
Ø Kyste radiculo-
dentaire
Ø Kyste odontogène
Ø Kyste épidermoïde
11
2
1
58
10,5
5,3
5
1
1
6
1
-
14 73,5 7 7
Tumeurs
non
odontogènes
Ø Granulome réparateur
à cellules géantes
Ø Ostéome
Ø Fibrome ossifiant
Ø Dysplasie fibreuse
2
1
1
1
10,5
5,3
5,3
5,3
2
-
1
-
_
1
-
1
5 26 3 2
Total 19 100 10 9
5. Données opératoires :
Tous les malades de notre série ont bénéficié d’un traitement chirurgical.
La voie vestibulaire a été préconisée dans la majorité des cas (79%). L’abord
paralatérosternal n‘a été indiqué que dans quatre cas (21%).
Le traitement a consisté en :
Ø Une simple énucléation dans 12 cas.
Ø Une énucléation tumorale associée à un curetage de la muqueuse kystique
dans 5 cas.
Ø Une exérèse large emportant une partie du plancher de l’orbite avec
reconstruction de ce dernier par le cornet inférieur dans un cas de
granulome réparateur à cellules géantes.
Ø Une exérèse subtotale associée à un curetage du reste de la tumeur jusqu’à
l’os sain dans un cas de dysplasie fibreuse (la tumeur était étendue à la
fosse infratemporale).
Les dents en rapport avec la lésion ont été extraites, sauf dans un cas de kyste
radiculo-dentaire où la dent (incisive centrale) a été préservée.
Tableau n° 5 : la fréquence des différents types histologiques des tumeurs bénignes de notre série
Fig. 6 : Exérèse tumorale. Pièce d’exérèse faisant 5 cm de taille. Iconographie du service d’ORL Pr El ALAMI .
6. Evolution :
Les suites opératoires immédiates étaient bonnes pour tous les malades.
6 malades ont été suivis régulièrement à la consultation sur un recul moyen
de 14 mois et avec une bonne évolution.
4 malades ont été perdus de vue depuis l’intervention, 3 ont été suivis entre 4
mois et 6 mois, puis perdus de vue.
Dans un cas de kyste odontogène, l’évolution a été marquée par la
réapparition de la tuméfaction 6 mois après l’intervention (exérèse de la paroi
kystique + la dent incluse et la muqueuse du sinus maxillaire+ réalisation d’une
méatotomie inférieure), mais ce malade a été perdu de vue.
Pour les malades (5 cas) opérés en 2008, le recul varie entre 3 et 8 mois.
I. Caractères épidémiologiques :
1. La fréquence : Les tumeurs du maxillaire sont assez rares (3 cas/ an). Ceci est conforme aux
données de la littérature (tableau n°6) :
Tableau n° 6 : Fréquence des tumeurs bénignes du maxillaire de notre série en comparaison avec celle rapportée dans la littérature.
Séries
Nombre de
tumeurs
par rapport
au nombre
d’année
Fréquence
par an Localisation
Nombre de
tumeurs
odontogènes
Nombre de
tumeurs non
odontogènes
JANAH
(8O) 50 /5 10
Maxillaire+
Mandibulaire 33 17
ALKHATEEB
(81) 25/10 2 à 3 Maxillaire 16 9
AREGBESOLA
(82) 23/11 2 Maxillaire 6 17
DODGE
(83) 40/15 2 à 3
Maxillaire+
Mandibulaire 26 14
DEHNER
(84) 45/24 2
Maxillaire+
Mandibulaire - 24
KOVI
(85) 30/4 7
Maxillaire+
Mandibulaire 22 8
ELARBI
(86) 37/17 2 Maxillaire 17 20
Notre Série 19/6 3 Maxillaire 14 5
On note que la fréquence des tumeurs bénignes du maxillaire est en moyenne
de 2 à 3/an dans toutes les séries, sauf dans la série de JANAH (80) et KOVI (85),
mais celles-ci incluant également les tumeurs mandibulaires.
Dans notre série, les tumeurs odontogènes sont les plus fréquentes, elles
représentent les trois quarts des cas. Cette constatation est faite également par
JANAH (80) dans une série de 50 cas où il rapporte 33 tumeurs odontogènes (66%)
contre 17 cas de tumeurs non odontogènes (34%). Dodge (83) en rapporte 26 cas
(65%) contre 14 cas dans une série de 40 cas. Alkhateeb (81) en rapporte 16 cas
(64%) contre 9 cas dans une série de 25 cas.
2. L’age :
Dans notre étude l’âge de survenue des tumeurs bénignes du maxillaire variait
entre 9 et 58 ans il est en moyenne de 24 ans. 73,5 % des cas ont moins de 40 ans.
Nos résultats sont en accord avec ceux de la littérature. JANAH (80) note un
âge moyen de 29ans avec des extrêmes de 4 à 68 ans. Dans la série de Dodge (83),
l’âge variait entre 15 et 64 ans avec 80% des cas ont moins de 40 ans.
Dans notre série, les tumeurs odontogènes surviennent à un âge plus jeune
que les tumeurs non odontogènes, l’âge moyen est respectivement 22 ans et 30
ans. Cette constatation est discordante avec ce que rapporte Parkins (87). Dans une
série de 55 cas, il note la fréquence de l’âge jeune pour les tumeurs non
odontogènes avec un âge moyen de 19 ans. L’âge moyen dans les tumeurs
odontogènes est de 32 ans. Jing (88) dans une série de 1642 cas et Elison (89)
dans une série de 115 cas rapportent également un âge moyen de 32ans pour les
tumeurs odontogènes.
3. Le sexe :
Dans notre série, on ne note pas de prédominance de sexe pour les deux
groupes de tumeurs odontogènes et non odontogènes (tableau n° 5°), ceci est
conforme avec ce que rapporte Parkins (87) puisque dans sa série, le sex-ratio est
de 1,2/1. Par contre, Dodge (83) rapporte une prédominance masculine pour les
tumeurs odontogènes (65%) et une prédominance féminine pour les tumeurs non
odontogènes (64%).
Pour le granulome réparateur à cellules géantes, on note une prédominance
masculine. Cette constatation est discordante avec les données de la littérature.
Sidhu (61) dans une série de 19 cas note un sex-ratio de 1/2,9. La même
constatation est faite par plusieurs études (61).
Pour les autres types histologiques, on n’a pas noté de prédominance de sexe.
II. Les caractères cliniques : Dans notre série, le délai de consultation variait entre 1 mois et 22 ans, il est
en moyenne de 43 mois.
Ce retard peut être expliqué par :
• L’évolution lente de la plupart des tumeurs.
• Le niveau socio-économique bas dans la majorité des cas.
• La négligence.
La tuméfaction osseuse, d’installation progressive, représente le signe clinique
révélateur dans tous les cas (100%), ceci est rapporté également par JANAH (80)
dans son étude où la tuméfaction osseuse a été notée dans 96% des cas.
Cette tuméfaction est souvent de siége maxillaire antérieure, prémolaire,
postérieure et parfois palatine. Cette constatation a été faite également par Olgac
(90), dans une série de 527 cas de tumeurs des maxillaires il a noté que les tumeurs
siégeaient dans la moitié des cas dans la région antérieure (48%), la région
postérieure (26%), la région prémolaire (19%) et parfois palatine (7%) (77).
Cette tuméfaction, asymptomatique ou inaugurée par un épisode
inflammatoire, est souvent de consistance dure, elle fait, selon les propos de
CERNEA, « corps avec l'os » (80). De taille parfois importante, elle est responsable
d’une déformation du squelette facial (80).
Les signes dentaires sont en rapport avec le processus endo-osseux. Ils sont
souvent inexistants mais parfois, traduisant le processus tumoral, ils se situent en
regard de la tuméfaction osseuse. Ils consistent en une mobilité, un déplacement,
des anomalies d'évolution voire un retard de cicatrisation alvéolaire après avulsion
dentaire intempestive non ou mal documentée par un examen radiographique
préalable (6, 80).
D’autres signes peuvent s’observer, tels une douleur, un saignement spontané
ou après une extraction dentaire, une obstruction nasale, un trismus dans les
localisations postérieures ou une exophtalmie (87).
Parfois la découverte peut être suite à des complications ;
Ø une fistule muqueuse souvent au contact d’une dent produisant une
sérosité claire ou purulente.
Ø Exceptionnellement une ulcération muqueuse par rupture de la corticale
et de la muqueuse.
Ø Un accident de surinfection à type d’ostéite ou de sinusite (87).
Dans notre série, les signes associés à la tuméfaction sont essentiellement
dentaires dans 20,5%. Une fistule muqueuse et un écoulement purulent ont été
notés dans 16% des cas. Une obstruction nasale est retrouvée dans 16% des cas.
Généralement, il n’y a pas de perturbation de la sensibilité nerveuse, ni
d’adénopathie suspecte.
III. caractères radiologiques : Le propos de CERNEA « le diagnostic des améloblastomes est toujours discuté
radiographies en main », peut être étendu au diagnostic de l’ensemble des tumeurs
bénignes des maxillaires (80).
L’imagerie maxillaire bénéficie de 3 types d’explorations : la radiographie
conventionnelle, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance
magnétique (IRM).
1. La radiographie standard :
Le bilan radiologique standard reste un temps essentiel du diagnostic des
tumeurs du maxillaire (91). Deux incidences sont souvent indiquées :
v L’incidence de blondeau : elle permet de visualiser les sinus maxillaires
(parois, contenu, cuvette).
v L’orthopantomographie : elle permet d’explorer les dents, l’os
alvéolaire, le palais osseux, la partie basse des sinus maxillaires et la
partie inférieure des fosses nasales.
v D’autres incidences sont parfois nécessaires ; l’incidence face haute,
l’incidence de profil et le cliché rétro-alvéolaire.
Ce bilan permet de préciser le siège de la lésion, ses limites, ses rapports avec
les racines dentaires, l’état des corticales osseuses et des sinus maxillaires et
surtout l’aspect radio-clair ou radio-opaque ce qui permet une première approche
diagnostique (80).
v Un aspect monogéodique, homogène bien limité permet d’évoquer :
§ Un kyste péricoronaire avec son rapport caractéristique vis-à-vis
d’une dent incluse.
§ Un kyste radiculo-dentaire, dit inflammatoire, appendu à la racine
d’une dent mortifiée. Cependant cet aspect monogéodique peut
être rencontré dans certaines tumeurs du maxillaire tels que le
schwannome ou l’améloblastome ce qui constitue un piège
diagnostique.
v Un aspect polygéodique dit « en bulles de savon » est assez typique de
l’améloblastome, cependant il n’en est pas pathognomonique puisqu’il
peut correspondre à un fibrome odontogène, à un myxome, à un kyste
épidermoïde ou à un angiome.
v Un aspect radio-opaque offre une bonne opportunité pour précéder
l’anatomo-pathologie dans sa conclusion diagnostique.
Trois types d’opacités sont décrits :
§ Une opacité de densité dentaire permet d’orienter vers un
odontome complexe lorsqu’elle se présente sous forme d’une
masse opaque, irrégulière, entourée d’un halo clair qui constitue
un véritable plan de clivage lors de son énucléation.
§ Une opacité de densité osseuse permet d’évoquer un ostéome ou
un fibrome ossifiant.
§ Une opacité de densité homogène de faible tonalité dont la
densité est intermédiaire entre celles des dents et de l’os est
évocatrice des tumeurs cémentaires.
v Un aspect radio-clair ponctué de calcifications peut correspondre à un
fibrome ossifiant ou à une dysplasie fibreuse.
L’absence de démarcation nette par rapport à l’os environnant, l’atteinte des
deux maxillaires ou de toute une hémiface est évocatrice de la dysplasie fibreuse.
De Tourniel (92) a proposé un arbre décisionnel pour la classification
radiologique des tumeurs bénignes du maxillaire (Tableau n° 7).
Dans notre série ce bilan, pratiqué chez la moitié des malades (52,6%), a
montré 6 images radio-claires et 3 opacités.
Fig. 7 : Orthopantomogramme montrant l’inclusion de la dent 21 avec une opacité autour de son apex. Cémentoblastome (36).
Tableau n°7 : Classification radiologique des tumeurs bénignes des maxillaires selon
De Tourniel (92).
Lacune unique Bordée
Insérée autour d’une dent
Apex : kyste radiculo-dentaire
Couronne : kyste courono-dentaire
Sans insertion autour d’une dent : tumeurs osseuses Bénignes.
Sans bordure - Tumeurs malignes. - Histiocytose X. - Lacune essentielle.
Lacunes cloisonnées
Bordées - Améloblastome - Angiome - Tumeur à myéloplaxe - Myxome
Sans bordure - Dysplasie fibreuse
Fausses cloisons - Fibrome - Kyste radiculo-dentaire - Kyste épidermoïde
Lacunes multiples
Bordées - Améloblastome - Kyste épidermoïde
Sans bordure - Tumeurs malignes - Ostéites
Opacité
Unique
- Odontome Multiples - Cémentome - Dysplasie fibreuse
A l’apex d’une dent - cémentome - Ostéome Sans rapport avec les dents - Fibrome ossifiant - Dysplasie fibreuse
2. La tomodensitométrie :
L’enjeu de toute imagerie tridimensionnelle est d’apporter au clinicien la
connaissance des éléments anatomiques et de leur rapport au niveau du site
opératoire. L’imagerie médicale moderne apporte d’estimables informations en
complément des techniques radiologiques conventionnelles mais il faut les utiliser
avec parcimonie et non comme un examen systématique. Deux à trois incidences
bien choisies suffisent à régler la quasi-totalité des situations c’est-à-dire étayer le
diagnostic, définir les limites d’extension du processus tumoral et donc adopter la
thérapeutique.
L’intérêt de cette technique est incontestable. Elle permet d’obtenir
directement des coupes avec la possibilité de reconstructions verticales selon l’axe
du maxillaire et l’obtention d’images en vue tridimensionnelle. Cette technique
permet ainsi d’établir des données topographiques dans les tumeurs manifestement
extensives à développement postérieur, ce qui fournit une aide précieuse pour la
conduite de l’exérèse. Elle permet également de mieux apprécier les rapports avec
les cavités sinusiennes et la fosse ptérygo-maxillaire, car elle permet une bonne
détermination des parois osseuses qui délimitent ces cavités (16, 80).
Dans les kystes épidermoïdes multiples du maxillaire, la tomodensitométrie
est très utile à la mise en évidence de toutes les localisations maxillaires, et à la
recherche au cours du même examen des anomalies cérébrales s’inscrivant dans le
cadre de la naevomatose basocellulaire (80).
Dans notre série la TDM a été pratiquée chez la majorité des cas (89%). Elle a
été effectuée d’emblée chez la moitié des cas. Elle a pu montrer la soufflure voire la
rupture de la corticale osseuse dans deux cas avec infiltration des parties molles
dans un cas, la présence de cloisons osseuses dans un cas de granulome central à
cellules géantes avec extension au plancher de l’orbite et l’atteinte du sinus
maxillaire dans 5 cas.
Fig. 8 : TDM faciale en coupe frontale : image ostéolytique polygéodique du maxillaire gauche. Granulome réparateur à cellules géantes.
Iconographie du service d’ORL. Pr EL ALAMI.
Fig. 9 : TDM en coupe frontale : Image kystique du maxillaire droit. Kyste
odontogène. Iconographie du service d’ORL. Pr EL ALAMI.
Fig. 10 : TDM en coupe frontale. Volumineuse formation kystique du maxillaire gauche envahissant le sinus maxillaire.
Iconographie du service d’ORL. Pr EL ALAMI.
Fig. 11 : TDM en coupe coronale. Image radio-opaque attachée aux racines des 1ère et 2ème molaires du maxillaire droit, entourée par un halo radio-clair.
Cémentoblastome (93).
Fig. 12 : TDM en coupe coronale montrant un processus ostéolytique du maxillaire droit renferment des images denses de calcifications. Fibro-odontome
améloblastique (94).
Fig. 13 : TDM en reconstruction 3D de la même tumeur (Fig. 11) (94).
3. Imagerie par résonance magnétique :
Cette exploration est de peu d’intérêt dans le cadre de la pathologie tumorale
bénigne du maxillaire. Les atteintes osseuses, bien que reconnaissables en IRM, sont
plus facilement appréhendées en scanographie (91).
Elle peut être demandée en cas de lésion extensive vers les régions adjacentes
(ethmoïde, fosse infratemporale…).
4. Artériographie :
Rarement demandée, elle trouve sa place dans les tumeurs vasculaires où elle
permettra de poser le diagnostic et de réaliser une éventuelle embolisation
artérielle.
IV. Anatomopathologie : Un prélèvement biopsique de première intention est le plus souvent un geste
inutile et déplacé en raison des risques des réactions délétères pour l’exérèse
ultérieure, il peut être de plus une source d’erreur. Parfois le recours à la biopsie
doit être discuté dans les tumeurs d’apparition rapide et ou dépassant
radiologiquement les corticales avec envahissement des parties molles (91).
Le diagnostic de certitude ne peut être apporté que par l’examen
anatomopathologique de la pièce opératoire.
Dans notre série, Les tumeurs odontogènes sont dominées essentiellement
par les kystes radiculaires (58%). Les kystes odontogènes et les kystes épidermoïdes
représentaient successivement 10,5% et 5,3%.
Cette constatation a été faite également par Meningaud (95) dans une série de
695 cas de kystes odontogènes, où il a noté 58,2% de kystes radiculaires, 19% de
kystes épidermoïdes. D’autres études rapportent les mêmes chiffres (96, 97).
JANAH (80) a noté une prédominance des kystes odontogènes (22%), les
améloblastomes et les kystes radiculo-dentaires étaient observés à la même
fréquence (20%).
Un quart des tumeurs que nous avons colligées sont non odontogènes. Elles
sont dominées par le granulome réparateur à cellules géantes (10,5%). L’ostéome, le
fibrome ossifiant et la dysplasie fibreuse sont observés à la même fréquence de
5,3%.
La fréquence du granulome central à cellules géantes dans les tumeurs non
odontogènes a été rapporté également dans la série de Alkhateeb (81), où il a noté
16% des cas. Le fibrome ossifiant est noté dans 12% des cas.
V. Le traitement : Très dissemblables sur les plans étiopathogénique, diagnostique et évolutif,
les tumeurs bénignes du maxillaire présentent pourtant des points communs, dont
celui de requérir un traitement chirurgical dès lors qu’ils se caractérisent par une
surinfection ou encore une nette augmentation de volume à l’origine de
répercussions fonctionnelles, de comblement des cavités sinusiennes (98). Le
traitement est essentiellement chirurgical.
1. Moyens :
1.1 Le traitement chirurgical conservateur :
a. L’énucléation :
Elle s’adresse le plus fréquemment aux lésions kystiques. Elle permet de
préserver les dents et le maximum de tissu osseux.
Elle est pratiquée souvent par voie vestibulaire ou palatine selon l’extension
des lésions. Après incision muqueuse et trépanation, elle consiste à cliver très
progressivement la lésion à l’aide d’un décolleur (98).
Parfois l’énucléation peut être complétée par une cryothérapie des parois
osseuses ou des applications d’eau oxygénée ou d’acide acétique de façon à irriter
chimiquement les éventuels reliquats tissulaires (99).
b. Le curetage appuyé :
Il demeure un geste rigoureusement complémentaire de l’énucléation, il est
réservé aux seules parois épaisses (98).
c. La marsupialisation :
Cette technique est destinée à transformer la cavité kystique en une poche
annexe à la cavité buccale. Pour certains auteurs, elle est indiquée dans le traitement
des kystes maxillaires en présence d’une destruction osseuse étendue, lorsque le
kyste est au contact de structures anatomiques nobles.
Cette attitude permet de respecter les structures voisines, mais elle ne permet
pas le contrôle histologique de l’ensemble de la pièce et oblige une surveillance
prolongée (100, 101).
2.1. La résection osseuse :
Elle permet une exégèse tumorale en zone saine au large des limites de
l’envahissement de l’os et des parties molles environnantes. Elle se fait souvent par
simple abord muqueux au niveau des futurs traits d’ostéotomie (99).
Le site de la résection peut être d’emblée comblé, sans compromettre
ultérieurement la surveillance directe de la cavité opératoire : soit par une prothèse
adjointe à base molle, soit par une plaque obturatrice faisant alors barrage à la
communication bucco-sinusienne. Secondairement, une fois la rémission acquise, le
défaut osseux maxillaire peut être reconstruit par : Greffes de Calvaria (corticale
externe crânienne), greffe iliaque ou lambeaux composés pédiculés (musculo-
osseux temporaux), ou libres microanastomosés (cutanéo-osseux iliaque ou
péronié).
2. Indications :
La chirurgie conservatrice est le traitement préconisé pour la plupart des
tumeurs bénignes du maxillaire. Parfois une résection osseuse peut être indiquée
d’emblée pour des lésions extensives ou réputées récidivantes, afin de diminuer le
taux de récidives.
1.2 Les tumeurs odontogéniques :
a. L’améloblastome :
Cette tumeur, douée d’une agressivité singulière par son caractère extensif,
comporte des taux élevés de récidive après traitement conservateur, surtout pour la
localisation postérieure étant donné la proximité de la base du crâne et de l’orbite et
le fait que l’os, moins compact, soit sujet à une extension rapide des lésions (102).
C’est La raison pour laquelle certains auteurs préconisent d’emblée une résection
large de la lésion avec une marge de sécurité sur l’os de 1,5 à 2cm (91).
b. Tumeur odontogénique adénomatoïde :
L’énucléation, bien qu’elle soit parfois difficile, permet la guérison sans
récidive ultérieure (23, 98).
c. Tumeur épithéliale odontogène calcifiée :
Ces tumeurs guérissent après énucléation complète. D’exceptionnelles
récidives locales et tardives ont cependant été signalées et mises sur le compte
d’une exérèse incomplète (98).
d. Tumeurs odontogéniques à cellules claires :
Cette tumeur paraît plus agressive localement que l’améloblastome et peut
comporter des variétés malignes. Une résection large est souvent souhaitable (7,
98).
e. Fibrome améloblastique :
Le traitement de choix est l’énucléation simple (7, 99).
f. Odontoaméloblastome :
La résection chirurgicale doit être d’étendue suffisante pour éviter les
récidives qui sont fréquentes (7, 99).
g. Odontomes :
Ils doivent être abordés de manière conservatrice. La tumeur possède une
coque conjonctive périphérique permettant son clivage ; un curetage de la cavité
complète ensuite le geste (98).
h. Myxome :
Selon Cherrik (34) les récidives après un traitement conservateur sont
fréquentes au niveau des maxillaires supérieurs (82,9%). Ce qui justifie une résection
large à distance des limites de la lésion (34, 99).
i. Cémentoblastome bénin :
Le traitement consiste en une énucléation simple de la tumeur et de la dent
correspondante (7).
j. Kystes odontogéniques (98) :
La réputation récidivante du kyste épidermoïde nécessite un traitement plus
agressif que pour tout autre kyste des maxillaires.
Le traitement du kyste radiculaire consiste en une énucléation simple.
2.2 Les tumeurs non odontogéniques :
Le traitement est d’ordinaire conservateur, surtout pour les lésions à
composante ostéocondensante dominante ou exclusive.
a. Ostéome :
Dans la plupart des cas, il s’agit plutôt d’une résection modelante permettant
une épargne et une symétrisation des contours osseux (98).
b. Ostéoblastome et ostéome ostéoïde :
Le traitement de ces lésions se résume, selon la plupart des auteurs, en une
exérèse chirurgicale avec curetage ou résection.
Cependant, en raison de la possibilité de confusion diagnostique avec un
ostéosarcome ou un cémentoblastome, certains auteurs préfèrent une résection
complète (99).
c. Fibrome cémento-ossifiant :
Il présente fréquemment un plan de clivage entre lui-même et l’os sain, le
rendant ainsi accessible à l’énucléation suivie d’un curetage de la cavité résiduelle
(48, 98).
d. Dysplasie fibreuse :
L’indication chirurgicale dans cette forme histologique est discutée. Le
traitement conservateur peut être suffisant lorsque les lésions progressent
lentement et ne menacent pas des structures anatomiques importantes. Certains
auteurs préconisent des résections larges mais responsables des déficits esthétiques
majeurs (54).
e. Fibrome desmoïde :
Les récidives fréquentes (25%) après traitement conservateur oblige une
résection d’emblée (99).
f. tumeurs cartilagineuses :
Le traitement consiste en une exérèse qui doit être complète et radicale dès le
premier geste, pour éviter toute récidive (99).
g. Tumeurs à cellules géantes :
L’énucléation méthodique avec le curetage appuyé du tissu périlésionnel
permet la guérison habituelle sans récidives (98).
h. Fibromatose :
La guérison n’est possible qu’au prix d’une résection chirurgicale large (91).
i. Kyste anévrysmal :
Le traitement de choix est l’énucléation-curetage, parfois très hémorragique
(98).
VI. Caractères évolutifs : La surveillance post-opératoire, clinique et radiologique est capitale, sa
périodicité dépend de la conclusion anatomopathologique. Limitée dans le temps
pour les kystes odontogéniques jusqu’à obtention d’une réossification complète,
elle doit, en revanche, s’étendre sur plusieurs années dans le cadre des lésions
réputées récidivantes (parmi lesquelles les améloblastomes) afin de vérifier la
stabilité radiologique de la trame réédifiée et de dépister une éventuelle récidive
(91).
Dans notre série, on n’a pas noté de récidives.
En général, les récidives des lésions bénignes sont plus fréquentes au niveau
du maxillaire supérieur qu’au niveau de la mandibule.
Les tumeurs bénignes du maxillaire sont relativement rares. Elles
regroupent des entités histologiques très variées.
Ces tumeurs, malgré leur grande diversité, partagent la même
symptomatologie clinique qui est dominée essentiellement par la tuméfaction
osseuse, associée parfois à d’autres signes notamment dentaires.
Le bilan radiologique est d’une extrême importance, il permet souvent
d’évoquer le diagnostic dont la confirmation est indispensable par un examen
anatomopathologique de la pièce d’exérèse.
Le traitement est uniquement chirurgical et le type d’exérèse sera adapté à
chaque type histologique.
L’évolution est souvent favorable, Les récidives sont souvent l’apanage
d’une exérèse incomplète en particulier dans certains types histologiques.
Les tumeurs bénignes du maxillaire regroupent des entités histologiques très
variées et pouvant être divisées en 2 grands groupes : les tumeurs odontogènes et
les tumeurs non odontogènes.
Malgré leur grande diversité, la description clinique de ces tumeurs est
univoque, et c’est souvent le bilan radiologique qui permettra d’évoquer le
diagnostic dont la confirmation est indispensable par l’examen
anatomopathologique.
Notre étude est rétrospective et concerne 19 cas de tumeurs bénignes du
maxillaire, colligés au service d’ORL du CHU Hassan II de Fès, entre janvier 2003 et
décembre 2008.
L’analyse des données a noté une fréquence des tumeurs odontogènes qui
représentaient 73,5% contre 26,5% de tumeurs non odontogènes.
Ces tumeurs surviendraient à un âge jeune, l’âge moyen était de 24 ans sans
prédominance de sexe. Le délai de consultation était souvent tardif, il était en
moyenne de 43 mois. La tuméfaction osseuse était le signe prépondérant de la
symptomatologie clinique, associée parfois à des signes dentaires dans 20,5% des
cas.
Tous nos malades ont bénéficié d’un bilan radiologique qui a permis de
mettre en évidence une radio-clarté dans 84%, une radio-opacité dans 16%, sans
image de destruction ni d’envahissements des structures avoisinantes, permettant
ainsi d’orienter vers la nature bénigne des ces tumeurs.
Le traitement était conservateur dans 89,5% des cas. Il consistait en une
énucléation simple dans 12 cas et un curetage appuyé dans 5 cas. La confirmation
du diagnostic reposait toujours sur l’examen anatomopathologique de la pièce
d’exérèse opératoire.
L’évolution était en général favorable pour tous les cas étudiés, sans récidive.
Abstract
The benign tumours of the maxilla regroup varied histologic entities that can
be divided into two major groups; odontogenic tumours and non odontogenic
tumours.
Despite their great diversity, the clinical description of these tumours is
univocal, and it is often the radiological assessment will allow evoking the diagnosis
that the confirmation is essential by the anatomo-pathological examination of the
part of exerese.
Our retrospective study concern 19 cases of benign tumours of the maxilla
collected in the service of Rhino-Oto-Laryngology in Fez between January 2003 and
December 2008.
Data analysis noted a frequency of odontogenic tumours that represented
73,5% against 26,5% of non odontogenic tumours.
These tumours found at a young age, the average age was 24 years without
gender predominance. The period of consultation was often late; it was on average
43 months. The bone swelling was the leading sign of the clinical symptomatology,
sometimes associated in 20,5% of dental signs.
All our patients have benefited from a radiological assessment; it allows
highlighting a radiolucency in 84% and a radioopacity in 16% without image of
destruction or invasion in surrounding structures. So allowing to direct to the benign
nature of these tumours.
The treatment was conservative in 89,5% of cases, consisted of a simple
enucleation in 12 cases and curettage in 5 cases. The diagnostic confirmation always
based on the anatomopathological examination of the part of exerese.
The evolution was generally favourable for all cases without recurrence.
خصــــــمل
من الآفات العظامیة ذات تركیبة تشمل الأورام الحمیدة الخاصة بالفك العلوي مجموعة
.والأورام الغیر السنیةالأورام السنیة : جیة مختلفة ویمكن تقسیمھا إلى قسمین كبیریننسو
إن الفحص الإشعاعي . الكبیر االرغم من تنوعھبالوصف السریري الأورام بنفس هتتمیز ھذ
الاختبار التشریحي المرضي یعتمد على ھو الذي یقربنا في أغلب الأحیان من التشخیص الذي
.للطرف المقطوع جراحیا
قمنا ،لحمیدة الخاصة بالفك العلويحالة للأورام ا 19تشمل و استعادیة دراستنا ھتھ إن
2003بجمعھا بمصلحة أمراض الأنف والأذن و الحنجرة بمستشفى الحسن الثاني بفاس ما بین ینایر
. 2008و دجنبر
.من الأورام غیر السنیة 26.5%مقابل 73.5%تمثل الأورام السنیةأن بین تحلیل المعطیات
. الجنسھیمنة عاما من دون 24توسط العمر كان م حیث ،مبكرھذه الأورام في سن تظھر
وكان التورم العظمي . شھرا في المتوسط 43: متأخرة في كثیر من الأحیان كانت الاستشارة الطبیة
.20.5%العلامة المھیمنة على الأعراض السریریة، مصحوبا بأعراض سنیة في
84% للأشعة فيإشفافا أظھرت لنا ل المرضى من فحوصات إشعاعیة، حیثلقد استفاد ك
الطبیعة الحمیدة ، والتي مكنتنا من التكھن ببدون تخریب للأنسجة المجاورة 16%في وظلیلا للأشعة
. لھده الأورام
على استئصال الورم وتجریف الحفرة معتمد من الحالات 89.5%كان العلاج محافظا في
.المتبقیة
.ي المرضي للطرف المقطوع جراحیالقد اعتمد التشخیص الدقیق دائما على الاختبار التشریح
.كان التطور جیدا في جمیع الحالات بدون انتكاس
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