Cours DCEM 2Module de Gastroenterologie et hepatologie

Cours DCEM 2Module de Gastroenterologie et hepatologie

Pancréatite aiguePancréatite chroniqueLithiase vésiculaire et ses complicationsIctèreTumeur du pancréasDénutrition

Dr BARTOLI Eric Cours 28/02/2012 Dr EOCHE Matthieu Cvvvvoriryyyyyyyyyyyy

Cas n° 1 - Mme G. JONY (46 ans)Cas n° 1 - Mme G. JONY (46 ans)

• ATCD : Appendicectomie, G3P3• Sans emploi, concours de poker sur le net• Poids 70 kg, Taille 156 cm• TAD : Minidril (Contraceptif)

Vient en consultation :

Episodes douloureux de siège épigastrique/HCD, intense ,durant de quelques minutes à quelques heures, irradiant dans l’épaule droite, associés à des nausées et parfois à des vomissements.

Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifier.

Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Justifier.

Q2. Quels examens prescrivez vous pour la confirmer ? Que recherchez-vous ?.

COLIQUE HEPATIQUE SIMPLE- Douleur biliaire typique avec signe d’accompagnement- FDR de lithiase :

• Sexe féminin• Obésité• Pilule OP• Multiparité

• ECHOGRPAHIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE :• Recherche d’une lithiase vésiculaire• Lésion hépatique ou autres

• BILAN BIOLOGIQUE :• NFS/Plaquettes, CRP Recherche d’un syndrome inflammatoire• Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine• BH : ASAT/ALAT, PAL/GGT/Bilirubine totale et conjuguée Recherche d’un obstacle de la VBP•ECG enzymes coeurs

Q3. Interprétez cet examen.

Echographie abdominale par voie transpariétaleVésicule biliaire à paroi fineImages hyperechogènes avec des cônes d’ombres postérieurs, déclives faisant évoquer une lithiase vésiculaire non compliquée

Q4. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Le bilan biologique complémentaire est strictement normal

Q5. Quel est votre diagnostic. Justifier.

Devant l’absence de récidive Mme J n’a finalement pas jugé nécessaire d’aller voir le chirurgienElle consulte aux urgences 2 mois après votre consultation pour douleur abdominale fébrile. Elle serait selon son entourage un peu jaune depuis hier. L’examen clinique retrouve un signe de Murphy.Bio : - ASAT 325 (N 50) ALAT 254 (N 50) PAL 250 (N 150) GGT 500 (N 80) - Bilirubine Totale 80 µmol/L (N < 25) avec Bilirubine libre 10 µmol/L- Lipase 50 (N < 70)- GB 15000 dont PNN 85%, CRP 120 mg/L

Adresser la patiente à un chirurgien viscérale pour programmation d’une cholécystectomie.Conseils hygieno-dietetiques.

ANGIOCHOLITE AIGUE car triade Douleur + Fièvre + Ictère cholestatique

Q6. Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

1/ Mise en condition-Hospitalisation en gastro-entérologie ou en service de medecine-A jeun strict-VVP avec rehydratation et correction des THE-SNG SSI vomissement incoercible

2/ Traitement symptomatique-Antalgiques simples : Palier I ou II-Antispasmodiques

3/ Traitement étiologique-Antibiothérapie probabiliste active sur les germes les plus fréquemment rencontré dans les infections digestives (BGN et les anaérobies) de type C3G (Ceftriaxone) ou Ofloxacine associée à du Metronidazole.Apres résultats bactériologique (Hemocultures)Secondairement adaptée à l’antibiogrammeDurée de 15 jours au total

4/ Surveillance clinico-biologique de la tolérance et de l’efficacité du traitement administré

Q7. Quelle étiologie suspectez vous?Quel examen allez vous réaliser pour la confirmer?

Quels sont les autres étiologies possible ?

L’echographie abdominale retrouve une dilatation des voies biliaires intra-hépatique et une VBP mesuré à 8 mm avec lithiase vésiculaire

• Etiologie bilaire car :-Lithiase vésiculaire à l’echographie-age jeune-argument de frequence

• Echo-endoscopie haute sous AG ou Bili IRM à la recherche d’une LVBP (Se >95%)

• Obstacle VBP entrainant une angiocholite-Sténose néoplasique (Tumeur de la tète du pancréas ou cholangiocarcinome, Ampullome vaterien)-Sténose VBP sur Pancréatite chronique calcifiante

Q8. Interprétez cet examen

Cholangio ou Bili-IRMImage hypointense du bas choledoque avec dilatation des vbih et de la VBP en amontLithiase enclavée de la voie biliaire principale

Q9. Quelle est votre attitude thérapeutique et dans quel délai ?

• CPRE sous AG- après réalisation d’une CPA et d’un bilan pré-opératoire (Gpe/Rh/RAI)- avec bilan de coagulation normal- pour réalisation d’une sphincterotomie biliaire endoscopique et ablation du

calcul enclavé-- dans les 48-72h

• Cholecystectomie- par voie coelioscopique si possible - avant la sortie d’hospitalisation (J5 classiquement)

Cas n° 2 - Mme G. MAL (20 ans)Cas n° 2 - Mme G. MAL (20 ans)

• ATCD : G1P1 a accouchée il y a 1 semaine• Etudiante• Poids 80 kg, Taille 160 cm• TAD : Parlodel

Consultation aux urgences pour douleur épigastrique transfixiante brutales intenses avec vomissements.TA 15/7, T° 37.8, FC 120/minDefense epigastrique et de l’HCD avec intolerance alimentaire complete et arret des matieres et des gaz depuis 24 heures.Bio : ASAT : 300 ; ALAT : 150 (N < 50), GB : 19000/mm3, Hb : 18 g/dL, Glycémie : 20 mmol/L, Lipase : 1500 UI/L (N 50), GGT 200 (N < 40), PAL 300 (N < 150), Bili T 17 µmol/L CRP : 25 mg/L

Q1. Quel est votre diagnostic ? Justifier.

Pancréatite aigue car douleur + Lipase > 3 N

Q2. Que faites vous comme examens complémentaires pour confirmer votre diagnostic?

AUCUN

Q3. Quelles sont les étiologies possibles ? (Par ordre de probabilité)

1/ Biliaire : sexe féminin, obesité, hypomotilité vésiculaire du à la grossesse

2/ Alcoolique : par argument de fréquence

3/ Médicamenteuse : Parlodel instauré pour refus d’allaitement

4/ Autres :-Obstructive : PCC sur Mucovocidose, tumeur-Metabolique : HTG et Hca- Traumatique-Infectieuse-Inflammatoire (dans contexte MICI)-Auto-immune-Genetique-…

PA GRAVEDéfaillance d’organe

et/ou

Survenue d’une complication locale à type de nécrose, abcès ou pseudo kyste

Mortalité = 30%DC dans les 2 premières semaines dans 1/3 des cas

Au delà = infection nosocomiale, surinfection des coulées de nécrose

Défaillance viscérale:

• IRA créat > 170 µmol/L

• TA < 9

• PaO2 < 60 mmHg

• Glasgow < 13

• Pq < 80000/mm3

Q4. Quels sont les critères de sévérité et de gravité de la pathologie présentée par la patiente?

Scores clinico-biologiqueScores clinico-biologique

Admission Dans les 48h

Gly > 11mmol/l Base > 4 mmol/l

Age > 55 ans PaO2 < 60 mmHg

Leuco > 16000/mm3 Urée > 1.8 mmol/l

LDH > 1.5N Ca < 2 mmol/l

ASAT > 6N Hte > 10%

Eau séquestrée > 6L

Score de RANSON > 3 Score APACHE II > 8 à 24h

2 critères sur 4

T° > 38 ou < 36

FC > 90

FR > 20 ou PCO2 < 32

PNN > 12000 ou < 4000 ou > 10% de forme jeune

SIRS

CRP > 150 a H48

Terrain• Age > 80 ans

• Obésité BMI > 30 ans

• IRC

• Défaillance d’organe préexistante

Critères de sévérité

Classification de BALTHAZARClassification de BALTHAZARCritères de sévérité

Inflammation pancréatique et péri-pancréatique

Nécrose pancréatique

Grade A: Pancréas normal 0 Pas de nécrose 0

Grade B: volume de la glande pancréatique 1 Nécrose < 30% 2

Grade C: Pancréas hétérogène et inflammation de la graisse péri-pancréatique

2 Nécrose 30 – 50% 4

Grade D: 1 Coulée de nécrose 3

Nécrose > 50% 6Grade E: > 1 Coulée de nécrose ou présence d’une bulle d’air dans la coulée

4

TDM a 48-72h +++

GRADE A : Pancréas normal

GRADE B : Volume de la glande pancréatique

GRADE C : Pancréas hétérogène avec inflammation de la graisse péri-pancréatique

GRADE D : 1 coulée de nécrose

GRADE E : > 1 coulée de nécrose ou 1 bulle d’air dans la coulée

Classification de BALTHAZARClassification de BALTHAZARCritères de sévérité

Inflammation pancréatique et péri-pancréatique

Nécrose pancréatique

Grade A: Pancréas normal 0 Pas de nécrose 0

Grade B: volume de la glande pancréatique 1 Nécrose < 30% 2

Grade C: Pancréas hétérogène et inflammation de la graisse péri-pancréatique

2 Nécrose 30 – 50% 4

Grade D: 1 Coulée de nécrose 3

Nécrose > 50% 6Grade E: > 1 Coulée de nécrose ou présence d’une bulle d’air dans la coulée

4

Index sévérité Morbidité Mortalité

≤ 3 8% 3%

4-6 35% 6%

≥7 92% 17%

ORIENTATION DU PATIENT SEVERITE / GRAVITE

Défaillance viscérale:

• IRA creat > 170

• TA < 90

• PaO2 < 60

• Glasgow < 13

• Pq < 80000

Malades a risque:

• Terrain

• CRP > 150

• RANSON > 3

• Index TDM ≥ 4

Autres

GRAVE

SEVERE

REA

USIG

SALLE

Q5. Quelle sera votre prise en charge initiale ?

1/ Mise en condition :-Hospitalisation en unité de soins intensif car critères de severité-VVP pour rehydratation-Surveillance scope ecg-TA et oxymetrie de pouls-SNG SSI Vomissement incoercible-Sonde vesicale si surveillance diurese impossible-Oxygenotherapie pour SPO2 > 94%

2/ Traitement symptomatique :-A Jeun strict (Réalimentation des que -Apport HE +++ minimum 3L/j-Antalgique palier III si palier I inefficace-Anti-spasmodique-Anticoagulation preventivePrevoir nutrition artificielle à H48 si pas de reprise de nutrition orale envisageable avant J7

3/ Rechercher l’etiologie +/- Traitement etiologique

4/ Surveillance clinico-biologique

Q6. Quels sont les complications à court et moyen terme de cette pathologie ?

• A court terme (1ere semaines d’evoluton) :• Defaillance multiviscérale• SDRA (via SRIS)• IRA oligo-anurique par necrose tubulaire aigue• Syndrome du compartiment abdominal• CIVD• Encephalopathie pancréatique (rarissime)

• A moyen terme (a partir de la 1ere semaine d’evolution)• Infection des coulées de necrose pancréatique• Pseudokyste post-pancréatite aigue• IP endocrine (diabete)• IP exocrine (diarrhée par maldigestion)

Q7. Quels examen complémentaires va-t-on réaliser chez cette patiente à visée étiologique et pronostique?

•A visée étiologique :- Echographie abdominale : recherche d’une pathologie lithiasique vesiculaire- Bilan biologique : Ca, TG, VGM, GGT, Evolutivité du BH

• A visée pronostique :- TDM Abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste à 48-72h pour

calcul score de balthazar- CRP à 48 heures- GDS/Ca/NFS/Ionogramme sanguin uRée créatinine à 48h pour Ranson

Q8. Interprétez cet examen

TDM abdominal avec injection de PDC au temps portal avec coupes horizontales centrées sur la region pancréatique.Infiltration oedemateuse de l’espace retro-splenique pouvant correspondre à une coulée de necrose extra-pancréatiqueDefaut de rehaussement de l’isthme pancréatique correspondant à une necrose parenchymateuse < 30%Score de Balthazar = 5

L’echographie abdominale retrouve une lithiase non compliquée sans dilatation des VBIH et de la VBP. Le BH se normalise. Le diagnostic de Pancréatite aigue biliaire severe est donc retenu sur l’ensemble des éléments.La patiente présente malheureusement un SDRA à J3 et est transférée en réanimation.

Q9. Le médecin réanimateur vous appelle le lendemain de son admission pour demander une CPRE que lui répondez vous ?

Pas d’indication chez cette patienteSeul indication de CPRE validée est la PA avec angiocholite et/ou ictere obstructif.La porte reste ouverte pour les PA grave dans les 72 premières heures sans preuve scientifique

CAT proposée :- Si perturbation du BH persistante Echo-ebdoscopie en phase aigue +/- CPRE si LVBP- Si BH normalisé : Surveillance avec Echo-endoscopie à distance- Cholecystectomie à distance dans tous les cas après disparition de l’inflammation intra-abdominale

Pancréatite aigue biliaire

A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT MEME EN L’ABSENCE D’ARGUMENT

Arguments clinique: Age > 50 Ans

Sexe féminin

ALAT > 3N (VPP 95%)

Bilirubine totale (LVBP)

Comment la traquée ? Echo Abdo: difficile en aigue Iléus

• Lithiase vésiculaire 90%

• LVBP 30%

Echo-endoscopie si écho normale:

• Phase aigue ou a distance (à 1 mois)

• Se/Sp 100% pour la LVBP

Cholangio-IRM alternative a Echo-endo (Sp/Se > 90%) Recherche de µcristaux dans la bile duodénale ou cholédocienne si PA récidivante

Traitement étiologique

Pancréatite aigue biliaire

• CPRE avec SE en URGENCE :

si angiocholite

et/ou ictère obstructif

• PA grave dans les 72 heures : CPRE avec SE a discutée

EN URGENCE

Traitement étiologique

Pancréatite aigue biliaire

DIFFERE

Echo-endoscopie pour vérifier la vacuité de la VBP +/- CPRE si LVBP

Cholécystectomie dans la même hospitalisation

PA bénigne Récidive 30% si pas ttt

OU

Cholécystectomie avec cholangiographie per-op

Et si LVBP :

Drain trans-cystique puis

CPRE post-op si LVBP

Echo-endoscopie pour vérifier la vacuité de la VBP +/- CPRE si LVBP lors de l’hospitalisation

Cholécystectomie a 6 semaines

Ou CPRE + SE large si malade a très haut risque chirurgical et ou âge avancé sans cholécystectomie

PA sévère

Cas n° 3 - Mr O. HASCH (42 ans)Cas n° 3 - Mr O. HASCH (42 ans)

• ATCD : - Exogenose non sevrée avec intoxication estimée > 100 g/j- Pancréatite aigue œdémateuse en 2008, 2009 et 2011- Maladie de Dupuytren G opérée - Troubles sensitifs des MI en cours de bilan

• Travail dans bâtiment• Poids 45 kg, Taille 175 cm• TAD : Aucun

Viens à la consultation pour :- Douleur abdominale épigastrique depuis plus d’un an- Amaigrissement de 10 kg en 6mois- Diarrhée depuis 3 mois

Q1. Que recherchez-vous à l’examen clinique

Q1. Que recherchez-vous à l’examen clinique

Pour la douleur abdominale :-Caracteristique de la douleur: type, horaire, siege, facteur declanchant ..-Position antalgique -Traitement qui soulage- Examen à la recherche d’une défense- Signes d’accompagnement (AEG ..)

Pour la consommation d’alcool chronique :- Signe d’intoxication OH chronique : erythrose faciale, rhynophyma, hypertrophie parotide- Signe de sevrage eventuel : tremblements des extremité, sueurs..- signe de complication :

- Signe d’IHC et d’HTP Hepatopathie chronique- Examen neuro : neuropathie des MI avec hypoesthesie en chaussette, syndrome cerebelleux- Dysphonie/Dysphagie …

Pour la diarrhée chronique:-Type, résistance avec le jeune, caractere post-prandiale, notion d’imperiosité-Syndrome de malabsorption-Steatorhée clinique

Pour AMG : AEG associé, évaluation des ingesta, calcul du BMI

Vous retrouvez une douleur transfixiante depuis plusieurs semaines calmé par la position en chien de fusil et la prise d’aspirine, un subictère clinique, pas de syndrome carentiel mais selles collantes à la cuvette avec œil de bouilllon, hypoesthesie avec amyotophie des MI. Bilan biologique :

- GB 6000/mm3, Hb 14g/dL, Plaq 25000/mm3, VGM 110µ3

- ASAT / ALAT 150 / 80 UI/L, GGT 900 UI/L, PAL 400 UI/L, BT : 50μmol/L- Lipase 160 UI/L (N < 60)- CRP 25mg/L- Protides 75 g/L- Pré Albumine 0.05 et Albumine 24 g/L- Fonction rénale normale

Q2. Analysez le bilan biologique• Stigmates d’intoxication alcoolique chronique : Macrocytose sans anémie, elevation GGT• Cholestase ictérique avec cytolyse predominant sur les ASAT• Lipase < 3 N• Denutrition hypoalbuminemie• Syndrome inflammatoire biologique (CRP élevée sans hyperleucocytose)

Q3. Quel bilan complémentaire demandez vous ?ECHOGRAPHIE ABDOMINALE en 1ere intention pour analyse pancréas, foie, vesicule à la recherche d’une lithiase+/- TDM AP pour eliminer une lésion suspecte pancréas (douleur pancréatique + AEG)

Q4. Interprétez cet examen

TDM coupe horizontale centré sur la region pancréatique réalisé sans injection de produit de contrasteCalcifications parenchymateuses du corps et de la queue du pancréasDilatation du canal de Wirsung irreguliere et sacciformeKyste polaire supérieur du rein gauche

Q5 Quels diagnostics évoquez-vous ? Justifier

1/ Pancératite chronique calcifiante d’origine exogène-Douleur pancréatique chronique typique-Exogenose-Calcification parenchymateuses et dilatation du wirsung

2/ Denutrition severe -IMC 14.7-Hypoalbuminemie-AMG > 10% poids en 6 mois-Amyotrophie

3/ Probable IP exocrine avec diarrhée chronique par maldigestion

Q6. Quelle prise en charge proposez vous pour soulager les douleurs de Mr OH?

Arrêt total et définitif de toute consommation de boissons alcooliséesTraitement symptomatique par antalgique de palier I à III en fonction des besoinsTraitement par IPP et extrait pancréatiquesEnvisager un traitement endoscopique ou chirurgical si résistance au traitement symptomatique

Q7. Quelle sera votre prise en charge globale ?

1/ Mise en condition -Hospitalisation en salle de Medecine-VVP pour hydratation-Pose d’une SNG d’alimentation

2/ Traitement symptomatique-Antalgique, IPP-extrait pancréatique (Creon) car IPE

3/ Sevrage total et definitif de la consommation d’alcool- Vitaminotherapie B1 1 g, B6 500 mg et PP 250 mg/j- Prévention du DT par Hydratation 2 L par jour d’eau Po-BZD si agitation-Cs Alcoologie et avis AS pour reclassement professionnel

4/ Prise en charge dénutrition- Evaluation des ingesta- Nutrition artificielle par voie enterale de debut progressif pour eviter refeeding Sd

5/ Prevoir EMG et une reeducation pour neuropathie alcoolo carentiel des MI

6/ Surveillance clinicobiologique

Q8. Mr OH est inquiet et vous demande quelles complications sa maladie pancréatique peut elle lui provoquer ?

• A court et moyen terme- Pseudokyste retentionnel du pancréas avec ses propres complication (douleur,

infection, rupture, hemorragie ..)- Poussées douloureuses de pancréatite aigue- Sténose biliaire avec risque de cirrhose biliaire secondaire

• A moyen et long terme - IPE- Insuffisance pancréatique endocrine avec diabète