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Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts
Cours-séminaire en Psychologie cliniqueTroubles anxieux et dépressifsEtiologie et dysfonctionnement –Facteurs psychologiques
Master « Clinical and Health Psychology » and Master « Psychology », University of Fribourg
Semestre d’automne 2009
Assistante : lic. phil. Stéphanie HaymozSéances du 8, 15 et 22 octobre 09
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Emotions de base – modèle de Plutchik (circumplexe)
L’axe verticale: intensité
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Prof. Dr Michaël ReichertsL’entretien psychologique IL’entretien psychologique I
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Les émotions « primaires » selon Izard (1971)(trad. de Ouss et al., 1990)
Intérêt / attentionMéprisTimiditéPeurCulpabilitéColère
Dégoût
SurpriseTristesseJoie ravicontentjoyeux
abattudécouragétriste
étonnéstupéfaitsurpris
répugnérévulsédégoûté
furieuxexaspéréen colère
pudiquerepentantcoupable
paniquécraintifeffrayé
apeuréinquiettimide
dédaigneuxrévulséméprisant
concentréalerteattentif
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Les émotions de base dans la perspective de « Differential emotions theory » (Dougherty, Abe & Izard, 1996; Izard, 1977)
“DET posits that a small group of distinct emotions serves as fundamental motivators of human behavior. Each independent emotion, including interest, anger, sadness, fear, surprise, and disgust motivates a unique subtype of personality and behavior and can be activated without cognitive evaluation. In DET these emotions are considered to be building blocks of personality processes.“
(Carstensen, Charles, Isaacowitz & Kennedy, 2003, p. 733)
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Evénements déclencheurs(prototypes "innés") pour la peur
"Metaphors for most of the specific antecedents that become part of our repertoire for calling forth fear" (Ekman,1994,149)
1. l'anticipation d'une douleur physique2. l'approche rapide d'un objet potentiellement blessant3. la perte soudaine du support physique4. être touché par derrière lorsqu'on se croit seul
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Lazarus’ emotion theory : core relational themes of emotionsAnger A demeaning offense against me and mine.Anxiety Facing uncertain, existential threat.Fright An immediate, concrete, and overwhelming physical danger.Guilt Having transgressed a moral imperative.Shame Failing to live up to an ego ideal.Sadness Having experienced an irrevocable loss.Envy Wanting what someone else has.Jealousy Resenting a third party for loss or threat to another's affection or favor.Disgust Taking in or being too close to an indigestible object or idea (metaphorically
speaking).Happiness Making reasonable progress toward the realization of a goal.Pride Enhancement of one's ego identity by taking credit for a valued object or
achievement, either one's own or that of s’one or group with whom we identify.Relief A distressing goal-incongruent condition that has changed for the better or
gone away.Hope Fearing the worst but yearning for better.Love Desiring or participating in affection, usually but not necessarily
reciprocated.Gratitude Appreciation for an altruistic gift that provides personal benefit.Compassion Being moved by another's suffering and wanting to help.Aesthetic Emotions aroused by these experiences can be any of the experiencesexperiences above; there is no specific plot.
From Lazarus (1991). Emotion and Adaptation (Table 3.4, p. 122.); Oxford University Press.
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Les processus émotionnels(« Affect processing »)
Différents modèles
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Processus émotionnels: le modèle de Lazarus
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Modèle cognitif « composantes-processus » (y compris les « modal emotions » ; Scherer, 1986)
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Les processus émotionnels (« emotion processing »): modèle général (d’après Philippot, 2000)
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Traitement affectif : composantes, niveaux et concepts (selon Salamin, 2009)
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Regulation and control of emotional processes – including also “monitoring” activities – to prevent, attenuate or delay emotional impact; the regulation can concern cognitive, bodily and social levelREGEMO
Perception or awareness of external bodily phenomena of emotions which can become visible externally (e.g. facial expression, motor activity, posture, muscular tension, trembling, etc.)PEREXT
Perception or awareness of internal bodily phenomena or indicators which characterize emotions (e.g. cardiovascular, respiratory or gastro-intestinal activity, etc.)PERINT
Communication and expression of emotions toward other people, openness on the social-interactional level (sharing of emotions, self-disclosure)COMEMO
Cognitive-conceptual representation of mental and bodily states and processes in terms of rather distinct and differentiated emotions, moods and feelings; also relying on concepts, schemata or scripts
REPCOG
Conceptual description underlying item construction Scale
Dimensions of Openness to EmotionsThe DOE Questionnaire – CFA based dimensions
Confirmatory Factor Analysis of the 5 factor model (20 items, 4 per scale; N=269) SEM Fit indices: Chi2/df = 1.54; CFI = .956; TLI = .948; RMSEA = .041
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SocialSomatic
Cognitive
PEREXT
COMEMO
REGEMO
REPCOG
PERINT
Processus émotionnels représentés par la personne: Modèle de l’« Ouverture émotionnelle » (Reicherts, 1999, 2007)
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Michaël Reicherts, University of Fribourg, CHEmotionEmotion RegulationRegulation and and EmotionalEmotional OpennessOpenness
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-1.5 -1.0 -0.5 0
Clinical studies of DOE “Conceptual representation”
Dependency (n=21)
Dependency (n=20) (treatment study, pre)
Dependency with Personality disorder (n=31)
Personality disorder (borderline; n=14)
Eating disorders: anorexia(n=21; treatment study, pre)
d = -0.78
d= -0.90
d= -1.84
Disorders
d= -0.88
d= -1.03
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Michaël Reicherts, University of Fribourg, CHEmotionEmotion RegulationRegulation and and EmotionalEmotional OpennessOpenness
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-1.5 -1.0 -0.5 0
Clinical Studies of DOE “Emotion Regulation”
Dependence (n=21)
Dependence (n=20) (treatment study, pre)
Dependence with personality disorder (n=31)
Personality disorders(borderline; n=14)
Eating disorders: anorexia(n=21; treatment study, pre)
d = -0.70
d= -0.83
d= -1.74
Disorders
d= -0.92
d= -0.50
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Michaël Reicherts, University of Fribourg, CHEmotionEmotion RegulationRegulation and and EmotionalEmotional OpennessOpenness
160 +0.50 +1.0
Dependency patients (n=20) Comb. program (after 3 months) d = +0.90
d =+0.87
Treatment studies (change effect sizes)
Clinical studies of DOE “Conceptual representation”
Anorexia nervosa (n=21) CBT program (post)
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Michaël Reicherts, University of Fribourg, CHEmotionEmotion RegulationRegulation and and EmotionalEmotional OpennessOpenness
17
0 +0.50 +1.0
Clinical Studies of DOE “Emotion Regulation” (II)
Dependent patients (n=20) CCT comb program (after 3 months)
Anorexia nervosa (n=21) CBT program (post)
d = +0.97
d =+0.34
Treatment studieschange effect sizes
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Michaël Reicherts, University of Fribourg, CHEmotionEmotion RegulationRegulation and and EmotionalEmotional OpennessOpenness
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La recherche en étiologie et dysfonctionnement
Méthodologie
Questions – types – plans de recherches
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Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël ReichertsPsychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10
Types de savoir en psychologie clinique(d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999)
(1) Le savoir factuel(2) Le savoir nomologique(3) Le savoir nompragmatique(4) Le savoir conceptuel
(1) Le savoir factuel porte sur des faits singuliers et est décrit par des propositions singulières (faits établis par une démarche objective ou intersubjective). Il concerne des caractéristiques définies d'une population ou d'un individu déterminés, à un moment donné.Exemples : "le patient X a subi un événement critique de vie (p. ex. licenciement) au moment T"."La prévalence d'un trouble X au moment T est de Y%"
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Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël ReichertsPsychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10
Types de savoir en psychologie clinique(d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999) (suite)
(2)Le savoir nomologique porte sur des relations entre variables et vise l'explication et la prédiction des phénomènes en question. Ces propositions sont souvent exprimées sous forme de "loi" :
"Si A, alors B" ou "Plus A, plus B"Exemples : "Si expériences non-contrôlables (A), alors détresse
apprise (B)" (version déterministe)"Si expériences non-contrôlables (A), alors - avec la
probabilité p - détresse apprise (B)" (version probabiliste)
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Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël ReichertsPsychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10
Types de savoir en psychologie clinique(d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999) (suite)
(3) Le savoir nomopragmatique (technologique) concerne les modifications, les relations moyen-fin. Il se définit par sa référence à l'action. Il décrit des actions (A) et les effets auxquels elles conduisent (E), sous certaines conditions (C). La structure "E par A, si C" ou "Pour atteindre E, dans les conditions C, fais A !"
(4) Le savoir conceptuel porte sur les représentations des phénomènes de la réalité en précisant les définitions scientifiques, leur liens avec d'autres concepts théoriques, et leurs critères d'application (opérationalisation).Exemples : les définitions (opérationnelles) des concepts ("constructions ou construits théoriques") comme le "renforcement instrumental positif" ou la "détresse acquise"; les concepts ou catégories diagnostiques des troubles, p. ex. "épisode dépressif majeur"
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Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël ReichertsPsychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10
Types de savoir en psychologie cliniqueExercice : quelles phrases représentent quel savoir ?
A. La phobie se caractérise (entre autres) par une peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique.
B. Pour qu’un patient phobique (re)apprenne à affronter une situation X redoutée, on devrait l’aider à imaginer progressivement la situation X alors qu’il est en état de relaxation.
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Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël ReichertsPsychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10
Types de savoir en psychologie cliniqueExercice : quelles phrases représentent quel savoir ?
C. Si on présente une conséquence agréable suite à un comportement, la fréquence de ce comportement devrait se renforcer/augmenter de manière très probable.
D. Monsieur A. souffre depuis 3 ans de différents problèmes (troubles de la concentration, pertes de mémoire, perturbations du sommeil,…).
E. L’ampleur d’une réponse (réaction) est fonction de l’intensité d’un stimulus pertinent.
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L'explication scientifique en Psychologie (clinique)
Variantes de l'explication scientifique en psychologie clinique
(1) L'explication déductivo-nomologique
(2) L'explication dispositionnelle
(3) L'explication historique-génétique
(4) L'explication « incomplète »(p. ex. explication «comment a-t-il été possible que…»)
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L’explication déductive-nomologique : structure et composantesStructure L1, L2,… Explanans (ce qui explique)
A1, A2,…------------E Explanandum (ce qui est à expliquer)
Composantes L1, L2,… étant des lois générales, des hypothèsesou des suppositions théoriques de nature déterministe
A1, A2,… étant des propositions décrivant lesconditions antécédentes
E étant la description de l’événementqu’il s’agit d’expliquer.
---------- indiquant que E suit logiquement deL1, L2,… et de A1, A2,… (et symbolisant le passage à la conclusion).
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L’explication déductive-nomologique : structure et composantesExplication déductivo-nomologique (exemple)
L : L’exposition à des situations aversives et non contrôlables (p.ex. événements critiques) produit des réactions de détresse acquise
A : Il y a exposition à une situation aversive et non contrôlable __ _________________________________________________
E : Des réactions de détresse acquise apparaissent
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L'explication scientifique en Psychologie Explication dispositionnelle (exemple)
L : Les attributions causales dysfonctionnelles se produisent chez les personnes qui ont une tendance à interpréter les événements négatifs comme une conséquence des causes internes, globales et stables
A1 : Le client présente une forte tendance à l’attribution causale dysfonctionnelle
A2 : Le client vit un événement négatif__ _________________________________________________
E : Le client interprète l’événement négatif comme une conséquence des causes internes, globales et stables
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L’explication historique-génétique: structureHempel (1965, p.451) a représenté cette chaîne d’arguments de l’explication historique-génétique de la façon suivante:
S1 S2 S3 Sn-1 Sn
S’2 S’3 S’n
+D2 +D3 +Dn
Les symboles (S1,…Sn) représentent des propositions décrivant des faits déterminés qui concernent certains états (p.ex. étapes d’une évolution, développement).
Les flèches représentent des relations ayant caractère de loi.S’2,…,S’n représentent des propositions décrivant des faits pouvant être expliqués à partir des états précédents.D2,…Dn représentent des informations complémentaires (qui doivent être insérées sans être expliquées, par ex. des événements de vie).
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L’explication historique-génétique: Exemple
S’2: Instabilitéémotionnelle
S1: Prédispositionsneurobiologiques et psychologiques
S2: Affectivité négative,dévalorisationde soi
+D2: Situationsaversives, échecs successifs
S’3: Expectation à l’échecefficacité personnelle /contrôle réduits
S3: Tendance à la dépression
+D3: Perte de renforcement réelle,événement critique de vie
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Plans de recherches
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Critères et méthodes de la recherche en Psychologie clinique I
Les critères épistémologiques généraux :logique, causalité, théories - hypothèses
Les types de recherche et plans de recherche le « design »
L’analyse de donnéesméthodes et démarches de l’analyse de données
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Critères et méthodes de la recherche en Psychologie clinique II
Les plans de recherche (« design ») comprennent des règles qui déterminent
comment recruter les sujets
comment assigner les sujets aux différentes conditions expérimentales
quelles variables seront à évaluer
comment réaliser les évaluations (séquence/arrangement mesures et instruments)
comment réaliser les conditions expérimentales et contrôle
But simplifier / clarifier la situation et la démarche: Les phénomènes observés sont complexes et de nombreuses variables les influencent.
Séparer les influences de ces nombreuses variables(via design et certaines procédures statistiques) permet de limiter le nombre d’interprétations possibles d’un phénomène particulier (p. ex. Kazdin, 1980). Exemples:
« Est-ce que le traitement X produit un changement thérapeutique? »« Est-ce que condition X précède (déclenche) le symptôme Y? »
2 conditions/groupes expérimentaux : traitement X liste d’attente
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Recherches en Psychologie clinique :Dimensions méthodologiques des « designs »
1. Nombre de sujets (ou d’études) :N=1 étude au « petit N »étude de groupe(s)méta-analyse
2. Nombre de points de mesure (axe temporel) :étude transversaleétude retrospectiveétude longitudinale – « fictive »étude longitudinale – prospective; à distinguer :
– perspective « macro » (changements à plus long terme) – perspective « micro » (processus à plus court terme)
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Recherches en Psychologie clinique :Dimensions méthodologiques des « designs » (suite)
3. Degré de « contrôle » (manipulation / mise en oeuvre)des conditions :étude expérimentaleétude quasi-expérimentaleétude non-expérimentale (« passive-observationnelle »)
4. Degré de « similarité » et représentativité clinique :étude analogiqueétude clinique (clinique – analogique: continuum de « réalité clinique »)
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Critères méthodologiques des recherches en étiologie
Analyse de l’interdépendanceAnalyse de la dépendance
Type d’analyse
Etudes en laboratoireEtudes sur le terrain
Type de contrôle
Etudes de cas uniquesEtudes de groupes
Nombre de personnes interrogées / évaluées
Etudes cliniquesEtudes analogues
Représentation duphénomène / recherche
Echantillons représentatifs de la population normaleGroupes à risqueGroupes cliniques
Sélection des échantillons
Etudes longitudinales (prospectives)Etudes longitudinales « fictives » (cohortes différées)Etudes rétrospectivesEtudes transversales
Nombre de points de mesures
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Degré et critères de « contrôle » des conditions en rechercheclinique
Etude expérimentaleManipulation et contrôle de la variable indépendanteAssignation des sujets randomisé aux conditions Variation des conditions alternativesContrôle des sources de biais (variables à contrôler)
Etude quasi-expérimentaleVariable indépendante est manipulé dans une certaine mesurepas d’assignation de sujets randomisé et / ou pas de contrôle complet des conditions
Etude non-expérimentale (« passive-observationnelle »)Relations entre variables sont observées et pas manipuléesObservation des variables qui varient / co-varientéventuellement prise en compte de la séquence (axe temporel)
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Etudes analogues –Similarité / précision de la représentation clinique (I)
Patients (souffrance et souhait de traitement) vs. personnes avec un trouble sub-clinique vs. personnes sans trouble.Ex. : Personnes avec une « phobie des files d’attente », sans comportement d’évitement (signes ne remplissant pas les critères diagnostiques) en tant qu’ « analogues » des patients phobiques selon la CIM-10.
Sujets
Importance clinique (par ex. diagnostic CIM-10) vs. divergence quantitative et qualitative des troubles cliniques.Ex. : Dépression vs. induction d’une légère baisse d’humeur comme analogie pour l’apparition d’une dépression.
Symptômes et sévérité du trouble (comme variable de classification ou comme variable centrale des mesures d’influence)
Etres humains vs. modèles issus des études sur les animaux vs. études de simulation sur ordinateur.
Catégorie
Forme de la divergenceDivergence par rapport à la « réalité »
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« Ensemble » du tableau clinique d’un trouble dans le quotidien vs. procédure particulière.Ex. : Echelles d’auto- et d’hétéro-évaluation pour l’évaluation de la dépression.
Procédure de recherche
Setting naturel, complexe (famille, travail, loisirs, etc.) vs. stimuli expérimentaux.Ex. : Expérience sur le stress avec bruit en laboratoire comme analogie pour un pattern de stress complexe dans le domaine professionnel.
Setting et variables indépendantes
Processus de plusieurs années dans le quotidien clinique vs. minutes, heures.Ex. : Expérience sur l’impuissance apprise (quelques heures) comme analogie pour l’apparition d’une dépression (plusieurs années).
Dimension temporelle
Forme de la divergenceDivergence par rapport à la « réalité »
Etudes analogues –Similarité / précision de la représentation clinique (II)
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Phases de l’évolution d’un trouble – Registres de causes (I)
Biolog. : infectionsPsychol. : déficits cognitifsSociaux : interaction insuffisante avec les proches,
pauvretéEcolog. : Pollution industrielle (gaz d’échappem.)
Enfance précoce, enfance (jusqu’à l’âge adulte)
2. Phase de socialisation et de développement
Facteurs potentiels influençant négativement les phases : Exemples de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et écologiques
Tranche d’âge
Phases
Biolog. : facteurs génétiques ; maladies de la mère pendant la grossesse; complications à la naissancePsychol. : non acceptation du rôle de mèreSociaux : conflits entre parents / partenairesEcolog. : stress radioactif
Avant la naissance, à la naissance
1. Phase pré et périnatale
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Phases de l’évolution d’un trouble – registres de causes (II)
Facteurs potentiels influençant négativement les phases : Exemples de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et écologiques
Tranche d’âgePhases
Biolog. : médication inadéquatePsychol. : déficits de copingSociaux : atmosphère familiale
(ex. : Expressed Emotions)Ecolog. : conditions de logement inadéquates
-4. Phase suivant l’apparition du trouble
Biolog. : consommation de droguesPsychol. : surmenage professionnelSociaux : perte du partenaireEcolog. : stress sonore (bruits)
-3. Phase d’apparition du trouble (phase prodromale)
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Les Troubles anxieux
Classification et DiagnosticPsychopathologiques
Survol
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Troubles anxieux selon DSM-IV : survol
Attaque de panique : période bien délimitée, occurrence soudaine d'une appréhension intense, d'une peur associée à des sensations de catastrophe imminenteAgoraphobie : anxiété liée à / évitement d'endroits ou de situations d'où il pourrait être difficile de s'échapper ou aucun secours n'est disponible en cas d'attaque de paniqueTrouble panique : attaques de panique récurrentes et inattendues + inquiétude persistante (sans ou avec agoraphobie)Phobie spécifique : anxiété provoquée par un objet / une situation redoutés + (souvent) comportement d'évitementPhobie sociale : anxiété provoquée par des situations sociales / de performance + (souvent) comportement d'évitementTrouble obsessionnel – compulsif : obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou compulsions (servant à neutraliser l'anxiété)
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Troubles anxieux selon DSM-IV : survol (suite)
Etat de stress post-traumatique : reviviscence d'un événement extrêmement traumatique+ symptômes d'activation neuro-végétative+ évitement des stimuli associés au traumatismeEtat de stress aigu : symptômes similaires survenant immédiatement après un événement extrêmement traumatique (surviennent - et disparaissent - dans les 4 semaines après l’événement)
Anxiété généralisée (trouble) : période de 6 mois (ou plus) d'anxiété et des soucis persistants et excessifsTrouble anxieux dû à une affection médicale généraleTrouble anxieux induit par une substanceTrouble anxieux non spécifiéTroubles de l'adaptation, avec anxiété(3 mois après l’évenement; après max 6 mois)
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Les Troubles anxieux
Données épidémiologiquesSurvol
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Epidémiologie des troubles anxieuxPrévalence sur la vie entière (d'après Wittchen, 1995)
Diagnostic MédianTrouble panique 3.6 %*Agoraphobie 5.4 %Phobie sociale 11.3 %Phobie spécifique 8.6 %Anxiété généralisée 5.1 %Obsessions/compulsions 2.1 %Etat de stress post-traumatique 7.5 %
Taux sur la base des recherches représentatives utilisant des nouveaux instruments diagnostiques (CIDI ou DIS); Etats-Unis, Canada, Néo-Zélande, Italie, Puerto Rico, Allemagne, Suisse* sans / avec agoraphobie
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Epidémiologie des troubles anxieuxAttaques de panique subcliniques (Goodwin, 2004)
Attaques de panique subcliniques (sans remplir tous les critères) sont relativement fréquentes:
9-15% (lifetime)
Elle semblent représenter un «marqueur de vulnérabilité» pour différents troubles psychopathologiques:
agoraphobie, d’autres troubles anxieux, troubles affectifs, abus/dépendance à la substance, troubles psychotiques, troubles somatoformes
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Attaques de paniqueTrouble paniqueAgoraphobie
Diagnostic selon DSM-IV
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Exemple de cas « Pauline »
Description J’ai eu une première expérience de ce type à vingt-cinq ans. Cela s’est passé quelques semaines après ma sortie d’hôpital. Je venais d’être opérée d’une appendicite. L’opération s’était bien passée et je ne courais plus aucun danger. C’est pourquoi je ne comprends pasce qui s’est passé. Un soir, je suis allée me coucher et je me suis réveillée quelques heures plus tard; je ne sais plus vraiment combien de temps après m’être endormie. Avec une vague appréhension je me souviens surtout de la façon dont mon cœur s’est mis à battre. Ma poitrine me faisait mal. J’avais l’impression d’être en train de mourir d’un arrêt cardiaque. J’avais une sorte de malaise, un peu comme si je me détachais de la vie. On aurait dit que toute ma chambre était enveloppée de brume. Je me suis ruée dans la chambre de ma sœur, mais j’avais l’impression d’être une marionetteou un robot sous le contrôle de quelqu’un. Quand j’ai réveillé ma sœur, je pense qu’elle était aussi effrayée que moi. Elle a appelé l’urgence.
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Attaque de panique : diagnostic selon DSM-IV
Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :(1) palpitations, battements de coeur ou accélération du
rythme cardiaque(2) transpiration(3) tremblements ou secousses musculaires(4) sensation de "souffle coupé" ou impression
d'étouffement(5) sensation d'étranglement(6) douleur ou gêne thoracique
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Attaque de panique : diagnostic selon DSM-IV (suite)
(7) nausée ou gêne abdominale(8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou
impression d'évanouissement(9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou
dépersonnalisation (être détaché de soi)(10) peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou(11) peur de mourir(12) paresthésies (sensations d'engourdissement ou de
picotements)(13) frissons ou bouffées de chaleur
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Trouble panique sans agoraphobie:diagnostic selon DSM-IV (300.01)A. A la fois (1) et (2):(1) attaques de panique récurrentes et inattendues(2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un
mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants :(a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique(b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque)(c) changement de comportement important en relation avec les attaques
B. Absence d'AgoraphobieC. Les attaques ne sont pas dues aux effets physiologiques
directs d'une substance (...) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hyper-thyroïdie)
D. Les attaques ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale, etc. ... (suit liste).
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Trouble panique avec agoraphobiediagnostic selon DSM-IV (300.21)
A. cf. : sans agoraphobieB. Présence d'agoraphobieC. cf. : sans agoraphobieD. cf. : sans agoraphobie
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Agoraphobie : diagnostic selon DSM-IVA. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des
situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’Attaque de panique soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques ... Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile; d’être dans une foule oudans une file d’attente; sur un pont ou dans un autobus, un train ou en voiture.
B. Les situations sont soit évitées ... soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d’avoir une Attaque de panique ... ou bien nécessitent la présence d’un accompagnant.
C. L’anxiété ou l’évitement phobiques ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale, etc. (suit liste).
A coder avec une des catégories suivantes :Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique (300.22)Trouble panique avec agoraphobie (300.21)
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Agoraphobie sans antécédentde Trouble panique selon DSM-IV (300.22)
A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique
B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble paniqueC. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques
directs d'une substance (...) ou d'une affection médicale (...)
D. Si une affection médicale générale associée est présente, la peur décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection.
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Attaques de paniqueTrouble paniqueAgoraphobie
Modèles de dysfonctionnement et d’acquisition
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Modèle de dysfonctionnement psycho-physiologique des attaques de panique (d’après Ehlert et Margraf, 1988)
4 « PANIQUE »ANXIETE
3 ASSOCIATIONAVEC UN DANGER ?
2PERCEPTION ?
1 CHANGEMENTSSOMATIQUESOU COGNITIFS ?
RETRO-ACTIONNEGATIVE(LENTE)
NON
NON
NON OUI
OUI
OUI
RETRO-ACTIONPOSITIVE(RAPIDE)
A FACTEURSSITUATION / CONTEXTE
B PREDISPOSITIONSINDIVIDUELLES
C STRESS INTERNEET EXTERNE
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Le cercle vicieux des attaques de panique
Angoisse
Pensées:«Danger»
Symptômescorporels
Changementsphysiologiques
Perception
Comportement visible
Stimuli externes
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Attaques de panique
(a) comme perçues par le client
(b) l’évolution réelle basée sur l’auto-observation
(c) l’évolution modifiée par le traitement
(d’après Margraf & Schneider, 1989)
0
100
0
100
30 sec. - plusieurs minutes
0
100
Déclencheur Temps
Inte
nsité
de
l’atta
que
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Fréquence des symptômes lors des attaques « spontanées » versus « situationnelles »
Palpitations
Tête vide
Dyspné / souffle coupé
Déréalisation / Dépersonnalisation
Gêne abdominale
Tremblement – sécousses muscul.
Transpiration
Douleur ou gêne thoracique
Frissons ou bouffées de chaleur
Peur de mourir
Parestésies (engourdissement…)
Sensation d’étranglement
Peur de devenir fou, perdre le contrôle
Sansation d’éEvanouissement
D’autres symptômes
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L’effet « rétrospectif »: fréquences des symptômes dans l’auto-observation versus description clinique
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Attaques de paniqueet agoraphobie
Modèles étiologiquesBarlow (1988)Klein et Wittchen (1996)
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Modèle d’acquisitionAttaques de paniques avec agoraphobie (Barlow, 1988)
Vulnérabilité biologique
Stress : événements négatifs
Fausse alarme : AP initiale
Alarme apprise
Vulnérabilité psychologique : appréhension
Alarmes imprévisibles Agoraphobie
Associée à des stimuli intéroceptifs
Réaction entourage (soutien)
1
2
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5
6
7 8
9
34
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Panique / AgoraphobieLe modèle de la panique d’après Klein, élargi par Wittchen (1996)
Conditions précédentes / antecédentes
Vulnérabilité biologique – Vulnerabilité cognitiveAnxiété de séparation (?)
Conditions déclenchantes (Trigger)
Stress, Facteurs de risque situationnels
Phase 1: -> Survenu d’attaques de panique spontanées Phase 2: -> Sensibilisation et anticipation/attentes anxieuses (Erwartungsangst) Phase 3: -> Trouble paniquePhase 4: -> Comportements d’évitement -> Syndrome agoraphobiquePhase 5: -> Détresse (sentiment « démoralisé ») -> Dépression majeurePhase 6: -> Recherche de l’aide inadéquate -> Abus de / dépendance aux
substances psychotropes
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Exemple de cas « Mme D. »
Mme D., 27 ans, consulte pour de « fortes angoisses » qui se sont déclenchées peu après la séparation d’avec son milieu familial pour aller vivre avec son mari.La patiente éprouve une forte anxiété dans différentes situations : sortir (en général), rues, cinéma, restaurant, mais aussi de conduire seule et lors des voyages.Comme symptômes corporels de l’émotion anxieuse, elle décrit des accès de migraine, des diarrhées, des vomissements, mais aussi l’accélération du rythme cardiaque et de la respiration, augmentation de la tension musculaire.Elle évite (activement) les sorties et rencontres à l’extérieur, le cinéma et les voyages.Elle anticipe aussi les accès d’angoisse à des moments variables et sans déclencheur précis, lors desquelles elle subie des céphalées, diarrhées et craint de tomber malade.Quant à son entourage, elle essaie de le cacher à tout le monde, sauf à son mari, qui se montre fort “compréhensif” et ne la critique pas.Les cognitions qui surgissent – en étant dans les situations et en les anticipant – s’organisent autour du thème « d’être ridicule »
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L’analyse fonctionnelle : la grille SECCA (exemple Mme D.)
5. Anticipation
1. Situation
2. Emotion
3.1 Comportement ouvert 3.2 Comportement cognitif
4. Conséquence (entourage)
- « je vais être malade »- diarrhées, céphalées
Sortir : - restaurant- cinéma, rues- voyages
- cache à tout le monde- son mari ne la brusque pas et l’aide
(monologue intérieur)« je vais être ridicule »
évite : - cinéma- sorties, rencontres- voyages
- céphalées- vomissements, diarrhées- cœur , respiration- tension musculaire
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Cas : Monsieur P.
À préparer pour la séance du 29 octobre 2009
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Cas de Monsieur P. Monsieur P., informaticien au chômage âgé de 28 ans, est de plus en plus handicapé
par des accès d’extrême peur, la peur de sortir et des préoccupations pour sa santé physique, au point qu'il ne peut plus supporter d'être seul et qu'il ne peut pas quitter la maison sans être accompagné. Ses accès d’extrême peur se caractérisent par des palpitations cardiaques, des fourmillements dans les mains et il peut à peine retrouver son souffle. Il se sent chaud, tremblant et désorientée, se sent « quitter son corps » et ressent « la réalité s’éloigner » et il est persuadée qu‘il fait une « grave crise psychique ». Les accès tombent du ciel, évoluent en une à deux minutes au maximum et durent 20 à 30 minutes – une « éternité en enfer ».
Le patient avait déjà ressenti de temps en temps des symptômes similaires pendant plusieurs années mais la situation s'est aggravé il y a 4 mois quand son amie l'a soudainement quitté à cause de sa « passivité ». Maintenant, le fait de refaire ces accès crée une peur de devenir fou et de commencer une psychose. Il passe maintenant presque tout son temps chez ses parents où il se comporte, et est traité, comme un invalide.
Monsieur P. est fils unique; ses parents avaient déjà presque la quarantaine quand il est né. Il présentait une anxiété de séparation considérable lors de son enfance; par ex. il ne pouvait pas être laissé avec des baby-sitters. Il a été un enfant timide vis-à-vis de ses camarades de classe et des paires, mais il n’a pal mal réussi le lycée.
Il a étudié dans une université près de chez lui ce qui lui permettait de vivre chez ses parents. Il commença ensuite à travailler dans la petite entreprise de son père. Il souhaitait sortir avec des filles mais était le plus souvent trop timide pour faire le premier pas et avait besoin que sa mère lui serve d'intermédiaire.
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Cas de Monsieur P. (suite) Les symptômes de M. P. ont évolué avec des hauts et des bas depuis 10 ans. Il a parfois
essayé de s'affirmer de diverses manières: en voyageant à l'étranger, en sortant avec des filles qu'il avait choisies lui-même, et même en quittant l'entreprise de son père et en trouvant un emploi par lui-même. Ces tentatives se sont toujours soldées par des échecs humiliants car il devenait chaque fois anxieux, ruminait qu'il était en train de faire une erreur et finissait par abandonner et par retourner dans le « giron familial ».
Le patient se sent particulièrement lié à sa mère qui est souffrante physiquement. Il craint qu'elle ne meure bientôt et a peur qu'elle se sente seule s'il n'est pas près d'elle, de même que lui se sent quand elle n'est pas à ses côtés. La mère de M. P. est également liée à son fils. Elle ne peut pas supporter ses «souffrances» et est prête à sacrifier sa relation avec son mari et sa vie sociale pour être avec son fils. Quand ils sont séparés, M. P. et sa mère se téléphonent plusieurs fois par jour. En même temps, le patient est en colère contre ses parents et les responsabilise pour ses propres difficultés, leur reprochant de ne pas l'aimer assez et aussi de l'aimer trop, de ne pas s'occuper de lui mais aussi de le rendre trop dépendant. Il méprise en particulier son père qui présente également quelques phobies légères.
M. P. se sent anormal et inférieur. Il s'attend à être critiqué par les autres et est sensible au rejet. Il est également très critique d'autrui et se sent constamment déçu. Il a eu des amis proches dans le passé mais se sent maintenant trop gêné pour les contacter. Depuis 4 mois il vit une vie « retirée » et à l’abri et fait s’aider par ses parents, notamment sa mère, qui prennent toutes les responsabilités et décisions pour lui.
Monsieur P. a suivi deux psychothérapies, pendant chaque fois un an environ. Il est devenu de plus en plus exigeant puis est déçu et désillusionné par ses thérapeutes et décide que cela ne mène à rien. Il risque de devenir dépendant de tranquillisants (benzodiazépines), décrivant notamment des difficultés de les utiliser aux doses recommandées. Il est intelligent et a une assez bonne perception de ses motivations et de ses comportements, tout en étant incapable de les modifier.
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Cas de Monsieur P.
1. Préparez un diagnostic axial (DSM-IV) de M. P. (en analysant en détail les catégories : attaque de panique, Trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, et d’autres co-morbidités éventuelles )
2. Ses accès de peur portent-ils plutôt sur une catastrophe « physique » ou « psychique »
3. Quels sont les facteurs étiologiques, de déclenchment et de dysfonctionnement probables ?