CRACKCRACK : :
COMO TRATAR ?COMO TRATAR ?
Margarida Rodríguez Margarida Rodríguez RodríguezRodríguez
HISTÓRICOHISTÓRICO Antiguidade : populações andinas
Século XV – Espanhóis
Século XVI – XVII – Europa
1860 – Niemann
1880 – Disponível comercialmente
1884 – Freud - Über coca Köller – anestesia oftálmica Hall – odontologia
1885 – Remédio popular
1892 – Coca-cola Company (60 mg / 230 ml)
1898 – Bier – anestesia espinhal
1914 – Harrison Act
1924 – 26 mortes
1970 – Reaparecimento
1980 – Crack
1990 - Brasil
Pedras de CocaínaPedras de Cocaína++
Bicarbonato de SódioBicarbonato de Sódio
Crack Transição da
cocaína para o crack a partir do final dos anos 80 com relatos em São Paulo e Porto Alegre
Processo de refino da cocaína e seus subprodutos
COCAÍNA / CRACKCOCAÍNA / CRACK
Maneiras de usar :Maneiras de usar :
IDADE DE INÍCIO DO USOIDADE DE INÍCIO DO USO
12,5+2,1
12,8+2,1
13,1+2,2
13,4+2,2
13,4+2,4
13,5+2,1
13,8+2,213,9+1,8
14,4+2,0
11 12 13 14 15
Álcool
Solventes
Anticolinérgicos
Crack
Cocaína
Consumo de crack e cocaína Consumo de crack e cocaína em estudantes do ensino em estudantes do ensino
médio e fundamental médio e fundamental Ensino Fundamental Médio
Sexo Masculino
N=:423(46,3%)
FemininoN=456
( 49,9%)
MasculinoN=:423 (46,3%)
FemininoN=456(49,9%)
Álcool 374(67%) 360(62%) 408(96,5%) 437(95,8%)Nicotina 94(17%) 91(15%) 238(53%) 242 (53,1%)Maconha 93(16%) 88(15,3%) 83(19.6%) 57(12,5%)Inalantes 21(3,8%) 26(4,5%) 111(26,2%) 81(17,8%)Anfetamina 13(2,3%) 13(2,3%) 35(8,3%) 51(11,2%)Cocaína 7(1,3%) 6(1,0%) 6 (1,4%) 7 (1,5 %)Crack 3(0,5%) 1(0,2%) 24(5,7%) 18(4,0%)
EpidemiologiaEpidemiologia Prevalência de uso de cocaína na vida, no Brasil -
2,3%. Região Sul: 3,6% -maior do país.
Aumento das Internações de 0.8% para 4.6% na última década.
I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil CEBRID 2001
Aumento do uso na vida de crack de 0,4 % em 2001 a 0,7% em 2005
Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) , 2001 e 2005
Início dos anos 90Início dos anos 90 Perfil do Usuário:
Homem jovem, pertencente a grupos étnicos de baixa renda e ligado a atividades criminais.
Uso compulsivo sem vínculos sociais(familia,escola ou traballho.
Lrranjeiras et al, Caderno Saude Publica 2008
Droga considerada segura em relação a DST/ AIDS.
Participação insignificante de mulheres.
Após 20 anos de usoApós 20 anos de uso
Aumento da acessibilidade e oferta
Novas formas de apresentação
Novas estratégias de uso: transmissão de DST/HIV
Nappo Crack na cidade de São Paulo: acessibilidade, estratégias de mercado e formas de uso. Rev Psiq Clin2008; Nappo. Caracterização da cultura de crack na cidade de São Paulo: padrão de uso controlado. Rev Saude
Publica 2008
AbordagensAbordagens Avaliação clínica:
Complicações mais frequentesPopulações específicas
Desintoxicação:Internação fechada
Manejo Farmacológico Avaliação de comorbidades
Manutenção
Intoxicação Aguda Sintomas físicos
• Aumento tônus simpático Taquicardia,hipertensão,sudorese,dilatação
das pupilas, ,hipertermia,hiperglicemia,taquipnéia,aumento metabolismo basal,diminuição apetite,aumento da energia.
Anestesia local (vasoconstrição periférica)
Sintomas neuro/psiquiátricos• Aumento da produção e velocidade do
pensamento• Taquilalia, hipervigilancia,
hipotenacidade,agitação psicomotora• Euforia • Condicionamento • Tiques motores e verbais
Sinais Perfuração septo nasal Marcar das agulhas nos braços e
pernas Ceratite na córnea Calo do crack Mão do crack Caries e erosões dentarias Mal cheiroso sujo
Complicações do uso Agudo
SNC:Pânico e delirium
CardíacasIAM e Morte súbita
RespiratóriasPneumotorax
Gastro Sangramento e infarto
Renal Rabdomiolise
Disfunção sexual
Crônico • SNC:• Convulsões e derrame • Depressão e paranoia• Transt. delirante • Psicose
Cardíacas• Cardiomiopatia• Respiratórias• Asma e pulmão de crack• Endócrino • hiperprolactinemia e perda de peso • Associação com homicídio• Morte violenta
Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico
Dificuldades no manejo medicamentoso
Poucos estudos com crack. Estudos com cocaína com poucos
resultados positivos.
Dificuldades no uso de medicações com potencial risco de abuso ou interação com a droga.
Antagonistas dopaminérgicos:
Antipsicóticos Bloqueio receptores dopaminérgicos
aumentariam, no uso da droga, a atividade de DA no sistema de recompensa
No uso crônico da droga haveria down regulation da resposta ao sistema dopaminérgico.
Na abstinência da droga, haveria aumento
da resposta dopaminérgica Amato et al, 2008
RisperidonaRisperidona OralOral Estudo Duplo Cego Randomizado com 193 pacientes:
sem resposta.
Revisão com 4 estudos, 178 pacientes, grupo com risperidona teve menos abandono
Amato et al, 2008
InjetávelInjetável Estudo Duplo Cego Randomizado com
31 pacientes:
Sem resposta em uso ou fissura, piora de sintomas depressivos e maior ganho de peso.
Amato et al, 2088
HaloperidolHaloperidol
Um estudo, 20 participantes: aumento da fissura no grupo
usando haloperidol.
Amato et al, 2009
OlanzapinaOlanzapina 3 estudos comparando com placebo (98
participantes)Sem diferenças significativas em:
Abandono
Aceitação ao tratamento
Craving.
Gravidade da dependência
Sintomas depressivos e ansiedade
Agonistas Agonistas DopaminérgicosDopaminérgicos
PergolidaPergolida Amostra - 42 pacientes(simples-cego)
1ª amostra(22 pacientes) – Pergolida com doses aumentadas semanalmente ate 0,2 mg/dia na 4ª semana
2ª amostra(20 pacientes) – Placebo com aumentos semanais até 4ª semana
(Todos os pacientes foram orientados a abstinência e participavam de psicoterapia de grupo)
Soares et al, 2008
Não se mostrou superior ao placebo na redução da fissura, apesar de seguro;
Efeitos colaterais mais frequentes:cefaléia
Fadiga
sonolência
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes Revisão: 17 estudos (n=1194) com
carbamazepina, gabapentina, fenitoína, topiramato e valproato
TopiramatoTopiramato
Estudo com placebo (n= 40): mostrou maior eficácia em manter usuários abstinentes por 3 semanas seguidas
Minozzi S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008
AntidepressivosAntidepressivos FluoxetinaFluoxetina
32 dependentes de CRACK - sem diferenças no uso ou craiving, Maior adesão ao tamento .
CitalopramCitalopram (n= 76) menor taxa de teste de urina
positivo
Lima et al 2008
BupropionaBupropiona
(n=70) sem diferenças significativas
Estimulantes do SNCEstimulantes do SNC
Revisão sistemática e meta-análise de estudos controlados randomizadosMazindol
Dextroanfetamina
Metilfenidato
Modafinil Castells et al 2008
2 estudos com Dextroanfetamina e 1 com Modafinil mostraram diminuição do uso de cocaína, sem melhora na taxa de abandono.
Maior taxa de abandono por efeito colateral com estimulantes
DDissulfiramissulfiram Inibe a aldeído desidrogenase e
dopamina beta hidroxilase
4 estudos duplo-cegos em usuários de cocaína
↓ freqüência e quantidade em gramas em indivíduos não alcoolistas
Panni et al 2008
Efeitos adversos: Letargia e tontura (inicial) e cefaléia,
fadiga, convulsão, hepatite, redução libido, impotência, rash cutâneo e tremor
Contra-indicações: Alergia, hepatite, miocardiopatia grave,
hipertensão porta
O uso de fármacos no controle da fissura e/ou abstinência é somente um ponto do tratamento;
Não há nenhum tratamento medicamentoso aprovado para dependência de cocaína/ crack;
O principal tratamento ainda é o uso de estratégias para mudança comportamental
Importância em associar tratamentos psicossociais para aumentar as taxas de aderência
Tratamento Tratamento PsicoterápicoPsicoterápico
Técnicas cognitivo-comportamentais
Motivacionais (busca da abstinência)
Grupos de auto-ajuda
Prevenção de Recaída
Treinamento de Habilidades
Aconselhamento
Terapia de Família
Técnica baseada emTécnica baseada emcondicionamento condicionamento
operanteoperante Conceitualização da dependência,
aprendizado operacional e comportamento operante
40 indivíduos randomizados para tratamento comportamental com ou sem técnicas de manutenção da continência (Recompensas pela abstinência)
24 semanas)
Maior adesão, maior tempo de abstinência Kathleen et al 2005
Terapia Cognitivo-Terapia Cognitivo-comportamental (TCC)comportamental (TCC)
Maior número de estudos avaliando a eficácia
Revisão da literatura para avaliação das principais técnicas de TCC
Técnica de exposição a Técnica de exposição a pistaspistas
Pistas relacionadas: resposta fisiológica e aumento da fissura37 indivíduos divididos em 4 grupos:
Terapia de suporte + exposição Terapia de suporte + atividades Aconselhamento + exposição Aconselhamento + atividades
2 sem de hospital + 2 m de ambulatório
Diminuição da fissura e aumento da abstinência
Técnica de Prevenção deTécnica de Prevenção deRecaídas (TPR)Recaídas (TPR)
Abordar / trabalhar ambivalência Reduzir disponibilidade da substância Reconhecer situações de risco e
desenvolver estratégias Lidar com fissura Modificar estilo de vida
42 pacientes randomizados em TPR e terapia interpessoal
Entre usuários pesados houve aumento do tempo de abstinência no grupo tratado com TPR
Preditores para bom Preditores para bom resultado noresultado no
tratamento para CRACKtratamento para CRACK610 participantes seguidos por 30 meses.
Auto-confiança foi preditor de menor uso da substância
Suporte social, participação em grupos de auto-ajuda e estar empregado também se associaram a melhor desfecho
Siegal et al 2002
Preditor para AbandonoPreditor para Abandono182 usuários de CRACK
Sensibilidade à ansiedade: medo dos sintomas relacionados à ansiedade assim como a crença de que esses sintomas possam ter conseqüências desastrosas
Único sintoma que prediz abandono
Preditores para procura Preditores para procura dede
tratamentotratamento Idade menor
Mais problemas legais
Percepção por necessidade de tratamento
Tratamento prévio
E AGORA???E AGORA???
Sugestões para o Sugestões para o tratamento tratamento
Tratamento a longo prazo em regime de internação e ambulatorial com recursos motivacionais para a abstinência e seguimento
Desintoxicação com manejo medicamentoso e de enfrentamento de habilidades para a compulsão
Envolvimento e integração da familia, comunidade e recursos de auto-ajuda
Equipe multidisciplinar
Diagnóstico de comorbidades
Terapias combinadas( psicoterapia e farmacoterapia
Prevenção da Recaída para reconhecimento de riscos e desenvolvimento de habilidades para convívio social, acadêmico e profissional
Apoio de políticas públicas para prevenção e tratamento
Protocolo e diretrizes de tratamento
Controle e fiscalização das Unidades de tratamento
Treinamento de profissionais e profissionalização do atendimento
OBRIGADA!