KASUS
I. IDENTITAS PASIENA. Nama
: Tn. RiskiB. Umur
: 24 tahun
C. Jenis kelamin: Laki-lakiD. Alamat
: Jl. Tandang RayaE. Agama
: IslamF. Pekerjaan
: MahasiswaII. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal.21 April 2014 pukul 09.30 WIB.A. Keluhan utamaSakit tenggorokan 1 minggu yang laluB. Riwayat penyakit sekarang :
Makan gorengan, air es, air panas nyeri.
Nyeri telan (+) saat makan, minum, dan menelan ludahNyeri berkurang saat istirahat
Diobati dengan obat warung ademsari, kadang keluhan berkurang.Suara serak (+)Tenggorokan terasa mengganjal, gatal, keringBatuk berdahak (+), 1 hari setelah sakit
Dahak bisa keluar, putih kental, sedikit, sehari keluar 4x,
Demam (+), 1 hari setelah sakit. Belum diobati. Meriang.
Makan masih teratur
Sakit telinga (-), mual muntah (-),Pilek (-), mata berair (-), Sesak napas (-)
C. Riwayat penyakit dahulu :1. Riwayat keluhan yg sama : 1 bulan yang lalu, diberi obat sempat sembuh tapi kambuh lagi, setahun sampai 4x2. Riwayat darah tinggi
: disangkal3. Riwayat sakit gula
: disangkal4. Riwayat batuk lama
: disangkal5. Riwayat asma
: disangkal6. Riwayat operasi THT
: disangkal7. Riwayat alergi makanan atau obat: disangkal8. Riwayat trauma
: disangkal
9. Riwayat pengobatan lama
: disangkalD. Riwayat penyakit keluarga
1. Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
2. Riwayat darah tinggi
: -3. Riwayat sakit gula
: -4. Riwayat asma
: -5. Riwayat alergi makanan atau obat: -6. Riwayat kanker
: -E. Riwayat pribadi :1. Riwayat merokok : disangkal2. Riwayat mengkonsumsi makanan minyak : sering3. Riwayat konsumsi makanan : bubur4. Sering jajan5. Kebiasaan cuci tangan (-)6. Sakit gigi (-)F. Riwayat sosial ekonomi :1. Biaya pengobatan pasien : biaya pribadiIII. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal.21 April 2014, pukul 10.00 WIBA. Keadaan umum: baikB. Kesadaran
: compos mentis, GCS 15C. Status gizi
: BB 55, TB 176D. Vital sign1. TD
: 120/80 mmHg2. Nadi: 80x/menit (regular dan isi tegangan cukup)3. RR
: 19x/menit 4. Suhu: 38,5o (aksiler)E. Status Generalis1. Kulit: warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-), petekie (-)2. Kepala: mesosefal, rambut hitam.3. Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)4. Leher: pembesaran kelenjar limfe (-)Thorax:Paru depanParu belakang
Inspeksi
Statis
DinamisNormochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ics dalam batas normal
Pengembangan pernafasan paru normal Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)
Pengembangan pernapasan paru normal
Palpasi
Simetris (n/n), nyeri tekan (-/-), ics dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normalSimetris (n/n), nyeri tekan (-/-), ics dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal
Perkusi
Kanan
KiriSonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi
Suara dasar vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)Suara dasar vesicular, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Tampak anterior paru
tampak posterior paru
Sd : vesikuler
sd : vesikuler
St : ronki (-), wheezing (-) st : ronki (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada ics v 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
Batas atas
: ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinsitra
Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra
Kiri bawah
: ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula
sinistra
Konfigurasi jantung : (dalam batas normal)
Auskultasi : regular
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan: gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)Abdomen
Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi :
bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen
pekak sisi (-), pekak alih (-)
tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi: nyeri tekan epigastrum (-),
tidak teraba pembesaran hepar
lien dan ginjal tidak terabaF. Status Lokalis1. Telinga Telinga luar
Kanan Kiri
Mastoid Nyeri tekan (-), tanda radang (-), massa (-), hiperemis (-), lesi (-)Nyeri tekan (-), tanda radang (-), massa (-)
Pre-aurikula Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), massa (-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), massa (-), hiperemis (-), lesi (-)
Retro-aurikula Nyeri tekan (-), hiperemis (-), massa (-) Nyeri tekan (-), hiperemis (-), massa (-)
Aurikula Nyeri tarik (-), deformitas (-), massa (-), hiperemis (-) Nyeri tarik (-), deformitas (-),massa (-), hiperemis (-)
Kanalis eksternus Edem (-), Hiperemis (-), serumen (+), darah (-), corpal (-), massa (-) Edem (-), hiperemis (-), serumen (-), darah (-), corpal (-), massa (-)
Discharge (-) (-)
Membran tympani Kanan Kiri
warna intak, bulging (+), hiperemis (-), putih mengkilatputih mengkilat, intak, bulging (-), hiperemis (-)
perforasi (-) (-)
Tes PendengaranKanan Kiri
a. Tes bisikb. Tes rinne
c. Tes weber
d. Tes schwabach
e. Tes bingf. Tes geleN
AC BCtidak ada lateralisasi
BC penderita = BC pemeriksaN
N NAC BCtidak ada lateralisasiBC penderita = BC pemeriksaNN
Kesan : normal/SNHL
2. HidungHidung Simetris, deformitas (-), benjolan (-),
Warna spt sekitar, lesi (-), massa (-)
Sinus Nyeri tekan (-)
Rinoskopi anterior Kanan Kiri
Discharge Sekret (-) Sekret (-)
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konka Edem (-), hipertrofi (-) Edem (-), hipertrofi (-)
Tumor (-) (-)
Septum Septum deviasi (-) Septum deviasi (-)
3. Tenggorok
Faring
a. orofaring
palatum: simetris
arkus faring: simetris, uvula ditengah
mukosa: dinding faring posterior hiperemis (+), granula (-), massa (-), pseudomembran (-), tonsil
ukuran
: T2/T2
warna
: Hiperemis (+/+)
permukaan
: Tdk rata (+/+)
kripte
: melebar (+/+)
detritus
: (+/+)
pseudomembrane: (-)4. kepala dan leherKanankiri
KepalaMesosefalmesosefal
WajahSimetrisSimetris
Leher anteriorKGB (-), benjolan (-)KGB (-), benjolan (-)
Leher lateralKGB (-), benjolan (-)KGB (-), benjolan (-)
Lain-lain
5. gigi dan mulut
gigi geligiCaries (-)
lidahDeviasi (-), atrofi (-)
PalatumSimetris
pipiSimetris
mukosaHiperemis (-)
lain-lainTrismus (-)
Tes keseimbangan Romberg : normalTes Vestibuler : normal
Fungsi N. Fasialis : normal
Skor MCISAAC : 2IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium darah rutinV. RESUMEVI. DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis
1. Nyeri tenggorok2. Nyeri telan3. Pemeriksaan Fisik
VII. PROBLEM
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Tonsilofaringitis eksaserbasi akut viralTonsilofaringitis eksarserbasi akut bakterialIX. DIAGNOSISX. INISIAL PLAN1. Ip. Diagnosis
a. S: -b. O: skor MCISAAC, swab tenggorokan2. Ip. Terapi Amoksisilin 500mg, 3x1 Ibuprofen 500mg, 3x1 Betadine gargling, 2x13. Ip. Monitoring KU, TV Perbaikan klinis Efek samping obat4. Ip. Edukasi
a. Menjelaskan jenis penyakit, penyebab penyakit dan komplikasib. Mengurangi makanan berlemak, berminyak, minuman dingin.
c. Menjelaskan mengenai cara minum obat
d. Istirahat yang cukup
e. Konsumsi makanan bergizi
PROGONOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanam
: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonamTelinga Tengah