CUESTIONARIO DE NUTRICIÓN.

Sexo: F / M Talla: _______ m. Peso: _______ kg. IMC: ________

DATOS DE CLASIFICACIÓN:

1. ¿Cuántas personas viven en el hogar, incluyéndose? __________

2. ¿Con quién vive actualmente?

Solo ________

En pareja ________

Con padres ________

Con hermanos ________

Con padre/madre ________

Con otros familiares ________

COMPORTAMIENTO Y PREFERENCIAS DE CONSUMO:

3. ¿Está encargado de la elaboración de la comida en el hogar?

Sí No

4. ¿Cuántas comidas hace al día? _____________

5. ¿Cuál es la principal?

Desayuno _________

Media mañana _________

Almuerzo / Comida _________

Merienda _________

Cena _________

Otra: especificar _________

6. ¿Qué suele beber durante el día?

Agua _________

Café _________

Cerveza _________

Refrescos light _________

Refrescos no light _________

Jugos _________

Otra: especificar _________

ACTIVIDAD FÍSICA:

7. ¿Cómo es el tipo de trabajo que hace en función de la actividad que realiza?

___________ Ligero (empleado de oficina, profesionales, comercio, trabajos ligeros del hogar, coser,

estudiar, conducir, etc).

___________ Activo (industria ligera, construcción, trabajos agrícolas, pescadores, trabajos pesados de

casa, carpinterior, etc).

___________ Muy activo (trabajos agrícolar no mecanizados, peones, leñadores, soldado, mineros,

deportistas, bailarines, etc).

8. Realiza algún tipo de actividad física y/o deportiva regularmente?

Sí No.

9. ¿Qué tipo de actividad realiza?

Paseas, caminar, ir en bicicleta. ______________

Correr, nadar, gimnasia. ______________

Entrenamiento deportivo (fútbol). ______________

Otro: especificar: ______________

10. ¿Con qué frecuencia realiza la actividad física?

Diariamente. ____________

2-3 veces a la semana. ____________

4-6 veces a la semana. ____________

1 vez a la semana. ____________

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y SALUD.

11. ¿Sigue algún tipo de dieta en especial? ¿Por qué?

Sí. No. ______________________________________

12. ¿Desde cuándo sigue está dieta? __________________________

13. ¿Quién se la prescribió o recomendó? ______________________

FRECUENCIA DE CONSUMO.

P=pequeña M=mediana G=grande. V=vol T=taza

Tz=tazón PR=cuchara pequeña rasa PC=cuchara pequeña colmada

SR=cuchara grande rasa SC=cuchara grande colmada