Cuidados de Enfermería en el paciente sometido a Ventilación Mecánica.
EU. Claudia Osorio V.
Diplomada en Atención de Urgencias, Emergencias y Desastres PUC.
Diplomada en Investigación y Publicaciones en Salud PUC
Enfermera Urgencia Hospital del Trabajador ACHS
Introducción
En pacientes en situación de urgencia y unidades de paciente crítico, es devital importancia actuar ordenadamente para disminuir la morbimortalidad deéstos.
La vía aérea segura y permeable, es imprescindible en el éxito de lostratamientos y es por esto, que se ha definido como el primer parámetro amanejar cuando nos enfrentamos a un paciente grave (Vía aérea yVentilación).
La ventilación mecánica, invasiva o no invasiva, es un método que ayuda amejorar el patrón ventilatorio y restablecer el equilibrio en la relaciónVentilación/Perfusión (V/Q).
Objetivos
Recordar anatomía de la Vía áerea.
Conocer dispositivos para el manejo de la Vía Aérea Avanzada.
Conocer Secuencia de Intubación Rápida y sus cuidados de Enfermería asociados.
Conocer Cuidados de Enfermería en Pacientes sometidos a VMI y VMNI.
Anatomía de la vía aérea alta
Vía aérea Baja
Intercambio Gaseoso
RELACION V/Q:
POR CADA 1 ML DE O2 HAY 1 ML DE SANGRE
OBJETIVOS DEL MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA
Apertura de vía aérea.
Asegurar la vía aérea permeable.
Mantener vía aérea abierta.
Proporcionar oxígeno suplementario.
Ventilación con presión positiva cuando es necesario.
Evitar complicaciones asociadas a la hipoxia y aspiración de contenido gástrico.
Dispositivos para el manejo de la vía aérea
CANULA DE GUEDEL O CANULA DE MAYO
BOLSA DE RESUCITACION MANUAL (AMBU®)
• Tamaños para adulto, pediátrico, neonatal.
• Adulto: 1600ml de Aire.
• Fio2: 21% hasta 100%
• Recomendación: Ventilar 400-600 ml de aire en 1 a 2 segundos.
• Precaución: Distensión gástrica.
Máscaras Laríngeas
VENTAJAS
La regurgitación y aspiración es menos probable.
Inserción fácil y rápida, ya que no requiere laringoscopia ni la visualización de las cuerdas vocales.
Usado especialmente en una posible lesión cervical inestable o cuando es imposible colocar correctamente al paciente para realizar una intubación endotraqueal.
AIRTRAQ ®
Tubos Endotraqueales
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Procedimiento de elección para el acceso y control de la víaaérea en la mayoría de las situaciones de emergencia.
OBJETIVOS DE LA INTUBACION
Asegurar y proteger la vía aérea.
Disminuir el tiempo de uso de la bolsa de resucitación manual
Evitar hipoventilación
Proveer oxigenación
Evitar distención gástrica
Evitar vómitos y aspiración de contenido gástrico
PREPARACION PARA LA INTUBUACION
LARINGOSCOPIO
CONDUCTOR
GUANTES ESTERILES
JERINGA 20CC CON PIVOTE
TELA DE FIJACION
TUBOS ENDOTRAQUEALES
RED DE ASPIRACION PREPARADA
AMBU MANUAL CONECTADO A RED DE OXIGENO
BENJUI O CAVILON (EN PRUEBA)
MEDICAMENTOS PARA LA INTUBACION
MONITOREO DE SIGNOS VITALES Y SIGNOS DE HIPOPERFUSION
LARINGOSCOPIO
Revisión de ampolletas y calidad de iluminación.
Pilas de repuesto a mano.
TUBOS ENDOTRAQUEALES
Indemnidad del cuff
Tamaño adecuado para el paciente
JERINGA 20CC.
Punta pivote siempre!!!!!
RED DE ASPIRACION
Presión de aspiración adecuada.
Tipo de sonda de aspiración
Circuito correctamente cerrado para lograr la aspiración.
AMBU CONECTADO A OXIGENO
Alargador de oxígeno.
MONITOR SIGNOS VITALES Y REGISTROS
Electrodos, saturómetro, manguito de presión.
Monitor siempre conectado a red eléctrica.
PRECAUCIONES
SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA
1. PREPARACION
2. PREOXIGENACION
3. PREMEDICACION
4. POSICION, SELLIK, BURP
5. LARINGOSCOPIA E INTUBACION
6. LIBERAR COMPRESION (SELLIK, BURP)
7. VERIFICAR
Preparación y Preoxigenación
Medicación
PROPOFOL
ATRACURIO
Posición
Laringoscopía e Intubación
Verificación
ATENCION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
Preparación para la llegada del paciente
Monitor de signos vitales encendido y enchufado.
LAVADO DE MANOS DEL PERSONAL PREVIO A TOCAR AL PACIENTE,REALIZAR PROCEDIMIENTOS Y POSTERIOIR A ELLOS
Barreras de protección personal.
Chequeo de funcionamiento de red de aspiración, red de oxígeno,preparación mesa de vía aérea.
Con el paciente:
Verificar permeabilidad de la vía aérea.
Despejar vía Aérea Retiro de prótesis dental, cuerpos extraños, uso de cánula de guedel (Cánula de mayo), Aspiración de secreciones, etc.
Administración de O2 alto flujo previo a la intubación.
Preoxigenación con bolsa de resucitación manual.
ATENCION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
ATENCION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
Con el paciente:
Medicación VVP permeable, aporte de volumen según situación, dilución de medicamentos y rótulos, administración segura de medicamentos (Protocolo).
Registros de administración de medicamentos, procedimientos.
Monitoreo de Signos vitales continuos (PA, FC, Saturometría, Capnografía) y registros.
Generales:
Revisión previa de Equipos e insumos.
Oxígeno de transporte suficiente para traslados.
Medicación SOS durante traslados y exámenes.
Cuidados de Enfermería en el paciente sometido a VMNI – VMI.
La VM es compleja…
La VM es difícil…
La VM es un desafío…
OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA
Reducir el trabajo ventilatorio.
Mejorar el Trastorno del V/Q.
Entregar un Soporte Ventilatorio para la resolución de una patología respiratoria u otra de gravedad.
Mantener niveles apropiados de PO2 y PCO2.
Favorecer el intercambio gaseoso a nivel alveolar, manteniendo la relación V/Q.
Idealmente transitoria.
No es una técnica curativa!
Cuidados de Enfermería
CUIDADOS EN LA INTUBACIÓN
VERIFICACION DE LA POSICION DEL TUBO OROTRAQUEAL
CONEXIÓN DELVENTILADOR MECANICO:
Ventilador Enchufado a la corriente eléctrica.
Conexión a tomas de aire y oxígeno.
Tubulaturas adecuadas al tipo de ventilador.
Conocer el objetivo de la VM en el paciente.
Conocer el Ventilador de la Unidad
Cuidados de Enfermería
Tubuladuras
Cuidados de Enfermería
Pruebas del Ventilador
Modo de Ventilación
Controles - Programación
Curvas
Alarmas
Sedación y bloqueo NM
Riesgo de Extubación
Paciente Despierto.
Paciente Agitado.
TENER SIEMPRE BOLSA DERESUCITACION MANUAL CONMASCARILLA A MANO.
Equipo de Aspiración de Secreciones
Mantención de la VM - TOT
Fijación del TOT
2 cm sobre la Carina
Medición de la Fijación del tubo
24 cm de la Arcada Dentaria
Fijación del Tubo Orotraqueal
Inflado del Cuff
Mínimo 20 cc de H2O.
Máximo 34 cc de H2O.
Riesgo de Microaspiración.
Riesgo de lesión de vía aérea.
Cuffómetro
Prevención lesiones intraorales y peribucales.
Aseo de Cavidad Oral.
Rotación del tubo.
Cuidados de Enfermería
PREVENCION DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA
PREVENCION DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA
Injuria Pulmonar inducida por la ventilación.
VILI = Ventilator-induced Lung Injury
BAROTRAUMAVOLUTRAUMA
ATELECTRAUMABIOTRAUMA
BAROTRAUMAVOLUTRAUMA
Estiramiento mecánico por el reclutamiento y el desreclutamiento de unidades pulmonares inestables en cada ciclo ventilatorio. Se produce por niveles de PEEP inadecuados.
Proceso de repetidas aperturas y cierres de los alveolos.
ATELECTRAUMA
BIOTRAUMA
Respuesta inflamatoria con activación y liberación de
mediadores de la inflamación, tales como
citocinas y factor de necrosis tumoral. Estos incrementan la
formación de edema y acentúan la lesión inducida
por el ventilador.
El paso de citocinas a la circulación sistémica produce una reacción inflamatoria en
órganos distantes, que da lugar al desarrollo de fallo
multiorgánico.
PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VM
PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VM
Cuidados de Enfermería son los más importantes!
Inicio a las 48hrs de instrumentalizada la vía aérea.
Capacidad de deformación del Cuff ante aumentos de la presión de la vía aérea (tos, presiones altas de
ventilación).Es frecuente que se desinfle.
MICROASPIRACIONES
Revisar presión de inflado del Cuff
Desde los años 70 se hadocumentado laacumulación bacteriana entubos endotraqueales enunidades de CuidadoIntensivo.
La presencia de biofilms Gramnegativos en estos tubos hasido relacionada conneumonía intrahospitalaria.
Diseminación hacia VA Inferiorpor la presión del VM.
BIOFILM…
CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES
SIEMPRE:
LAVADO DE MANOS!!!
EDUCACION AL EQUIPO DE SALUD.
Posición del Paciente
Entre 30 y 45°.
Disminuye tasa de Neumonia asociada a VM.
Prevención de UPP
Zonas de Apoyo: Sacro, trocánteres, talones, codos, occipitales, asociadas a la posición del TOT, etc.
Superficies especiales.
Dispositivos especiales.
Apósitos especiales.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES
Sedación y Analgesia (Protocolos)
Prevención del Delirium
Mayor tasa de muerte en pctes. Que presentan delirium.
Bloqueo Neuromuscular.
Alimentación (Gastrostomía, SNY)
Movilización del paciente (KTR, KNT, cambios de posición)
Siempre aspirar antes de movilizar.
Aseo corporal
Aseo de cavidad oral protocolizado (Cada 4-6 hrs, Clorhexidina)
Fijación y rotación del TOT.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES
Fijación de Traqueostomías:
TQT instalada hace menos de 48 hrs
TQT crónica
CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES
RIESGO DE COLAPSO DE LA VIA
AEREA
RETI
RO
AC
CID
EN
TAL
HUMEDIFICACION EN VM.
PASIVA FILTRO HME (Heat-Mositure
Exchanger)
Intercambio de Calor y Humedad.
Recoge calor y humedad espirado y los regresa en la siguiente inspiración.
ACTIVA
Temperatura programable.
Cámara Humedificadora.
Alto costo mayores cuidados.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
EDUCACION Y CAPACITACION CONTINUA.
INCORPORCACION DE LA FAMILIA.
INTEGRACION CON EL PACIENTE.
ACOMPAÑAMIENTO.
RESPUESTA DEL PACIENTE
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON VMNI
Ventilación mecánica No Invasiva
Puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal.
Utilizada ampliamente en el manejo de la Insuficiencia respiratoria aguda y crónica, generalmente secundaria a EPOC.
Garantiza menos complicaciones que la VMI.
Disminuye la morbimortalidad en comparación con la VMI y los días de hospitalización.
Es el paso previo a la VMI y a veces posterior.
Corregir la Insuficiencia Respiratoria (Hipoxémica o Hipercápnica)
Reducir el trabajo respiratorio.
Corregir la hipoxemia.
Corregir la Acidosis Respiratoria.
Objetivos de la Ventilación mecánica No Invasiva
En la insuficiencia respiratoria hipercápnica
Objetivo Aliviar la carga de los músculos respiratorios para aumentar la ventilación alveolar y reducir la PaCO2. Estabilizar el pH arterial mientras se resuelve el problema desencadenante.
EPOC Disminuir el trabajo ventilatorio, disminuir la frecuencia respiratoria, mejorar el volumen corriente y evitar la hiperinsufación pulmonar e hipoventilación Tiempo espiratorio.
Retención de CO2
Objetivos de la Ventilación mecánica No Invasiva
En la insuficiencia respiratoria Hipoxémica
Objetivo asegurar una presión arterial de oxígeno (PaO2) adecuada mientras se trata la causa del episodio agudo.
La VMNI a presión positiva inspiratoria y espiratoria favorece el reclutamiento de unidades alveolares no ventiladas (p. ej. Por ocupación en Neumonia, EPA)
Objetivos de la Ventilación mecánica No Invasiva
CPAP - BPAP
CPAP Continuous Positive Airway
Pressure.
Presión continua (en Cm H20, sobre la presión atmosférica) durante todo el ciclo respiratorio.
En paciente con falla respiratoria hipoxémica.
Aumenta el aporte de oxigeno y asegura la llegada de este a las áreas no ventiladas.
La presión continua ayuda al reclutamiento alveolar.
BIPAP
Bilevel Positive Ariway Pressure.
Presión de Inspiración y de Espiración programada.
Cambio de presión según “Trigger” del paciente.
Ciclado Inspiración / Espiración.
Inspiración: Vol. T. aumenta.
Espiración: Reclutamiento alveolar
≠ PRESION DE SOPORTE
SISTEMAS DE FIJACION DE INTERFASE
Debe ser estable, fácil de instalar y retirar, ligero, de distintos tamaños, reutilizable, etc.
Disminuir el riesgo de Fugas.
Disminuir el riesgo de lesiones cutáneas.
Complicaciones de la VMNI
Fracaso por Asincronía con el paciente (Adaptación).
Fuga de Gas.
Lesiones Cutaneas.
Distención Gástrica.
Conjuntivitis.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI
Selección del Paciente Colaborador
Sin trauma facial.
Hemodinamia Estable.
No debe requerir intubación orotraqueal como primera opción.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI
Selección de Interfase
Dispositivo Correcto.
Fijación Correcta.
Adaptación del / al paciente.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI
Posición del Paciente
Posición 45° (Fowler)
Mecánica Respiratoria.
Mayor Volumen Corriente.
Riesgo de Aspiración de Secreciones.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI
Funcionamiento del Ventilador
MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA TERAPIA VENTILATORIA
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI
Distención Abdominal
Aspiración de Secreciones
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A VMNI
Comunicación Verbal y no Verbal.
Disminución de la Ansiedad.
Disminución del Trabajo Respiratorio.
Perfusión central y periférica.
Estado Neurológico del Paciente.
CASO CLINICO
Paciente de 58 años, masculino.
Gran fumador desde los 20 años y suspendido hace 5 años por EPOC.
Pesa 75kg aprox.
Sin alergias, sin otros AM.
Contador.
Vive con su esposa y dos hijos (15 y 22 años).
Sedentario.
CASO CLINICO
23 de Julio en la noche ingresa al S. U. por cuadro de disnea que ha ido en aumento en la ultimas 48 horas. Refiere no haber presentado fiebre, pero si tos seca en general.
Se observa cansado, sudoroso, angustiado, maerado y algo confuso, con sensación de ahogo y muerte inminente.
Sibilancias (+), Hipoventiladoen bases pulmonares, tos seca frecuente.
P.A. : 146/90
FC: 112x´
SAT. O2: 75% con FIO2 ambiental.
FR: 32x´
T° axilar: 37,3° C.
Cianosis central y periférica.
CASO CLINICODiagnósticos de Enfermería
1. Patrón Respiratorio Ineficaz R/C disminución de la expansión pulmonar
Manifestado por:
Disnea
FR elevada (Taquipnea)
Cianosis
Sat. Parcial de O2 75%
Disminución del tiempo espiratorio.
2. Alteración del Intercambio Gaseoso R/C desequilibrio en
la relación V/Q
Manifestado por:
Confusión
Somnolencia
Hipoxia
GSA alterada.
Ansiedad
Sat. Parcial de O2 disminuda
3. Limpieza ineficaz de la Vía Aérea….??????
CASO CLINICOObjetivos Intervenciones
1. Mejorar el Patrón Respiratorio
2. Mejorar el Intercambio Gaseso
FR: menor a 20x´en 40 minutos.
Sat. O2 mayor a 90% en 20 minutos.
Ausencia de cianosis
GSC 15 puntos.
Paciente tranquilo y cooperador
1. Oxígenoterapia (No efectiva)
2. Medicación (Ansiolítico, analgésico, broncodilatadores, corticoides. (No efectivo).
3. USO DE VMI O VMNI
4. Cuidados de la intubación.
5. Cuidados de la VMI - VMNI
Objetivo de la VM en este paciente?
Mejorar la Hipoxia
Reclutar Alveolos ocupados.
Evitar daño pulmonar
Evitar retención de CO2.
CUIDADOS??
Diagnósticos de Enfermería
Ansiedad
Temor
RP: autoextubación
Riesgo de aspiración de secreciones
RP: Neumonia Asociada a VM
RP: VILI
Deterioro de la comunicación verbal
Respuesta disfuncional al Destete (Necesidad de Volver a iniciar VM?)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Alteración del Patrón del sueño
Etc.
Referencias
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Referencias