ASTMUL BRONSIC

ASTMUL BRONSICDefinitieAstmul bronsic este un sindrom clinic si fiziopatologic de etiologie necunoscuta, caracterizat prin:Episoade paroxistice de dispnee, tuse si wheezing, reversibila spontan sau sub tratament

Pe fond de hipersensibilitate bronsica raspuns bronhoconstrictor exagerat

Asociate cu inflamatie bronsicaEpidemiologieAfecteaza 4-7% din populatiePredomina la sexul masculin, dupa pubertate, pana la 25 ani, dar poate sa apara la orice varstaFrecventa a crescut cu 45% in 2010 fata de 1970Prezinta frecventa crescuta in tarile industrializateIn SUA astmul determina 15 mil vizite la medic anual, 2 mil de zile spitalizare anual si costuri de 8 miliarde de dolari anualEtiologieNeclara; alergeni declansatoriComponenta genetica este sigura, dar genele implicate nu au fost identificate cu certitudineDate morfopatologice si patogeniceEdem si hiperemie a mucoasei si infiltrat celular cu plasmocite, eozinofile, limfocite T helper si killerAceasta conjunctura celulara promoveaza sinteza de IgE molecula efectorie esentiala in reactiile alergiceSub actiunea chemokinelor sintetizate de celulele inflamatorii activate (eotaxin, MIP-1a, IL8) se produce remodelarea epiteliala cu depunerea de colagen III si V si hiperplazia celulelor glandulare si a musculaturii netede bronsiceRemodelarea epiteliala, hipertrofia muscularei bronsice si hipersecretia de mucus, pe fondul reactivitatii bronho-constrictoare crescute conduc la limitarea importanta a fluxului aerian catre unitatile alveolo-capilareMediatori ai crizei de astmAcetilcolina (constrictie M3)Histamina (inflamatie, hipersecretie de mucus, constrictie =?-)Leucotriene (LTB4 este cel mai puternic bronhoconstrictor cunoscut; rezulta prin metabolizarea acidului arahidonic pe calea lipoxigenazei i PMN, plasmacite, eozinofile si macrofagele alveolare)Oxidul nitric (sintetizat in celulele epiteliale si celulele inflamatorii; are efect bronhodilatator dar metabolitii sai pot intretine inflamatia locala)Notiuni fiziopatologiceAlergenActivare celule inflamatoriiCitokine proinflamatoriiCompusi bronho-constrictoriBronhoconstrictieHipersecretie de mucusAlterare V/QInsuficienta respiratorieAnamnezaPozitiva pentru episoade precedente; eventual astmatici in familieAntecedente alergice cunoscute cu/fara alergen identificat (rinite, conjunctivite, eruptii cutanate)AspirinaClimat/medii cu temperatura scazutaDominanta primavara (polenuri)Crize in mediul profesional (alergeni organici/anorganici)Examen clinic generalDispnee cu polipnee, pana la 40 respiratii /minTahicardiePuls paradoxal (Kussmaul)Anxietate, agitatieWheezingCianoza posibila (severitate crescuta)Hipotensiune arteriala (severitate crescuta)Examenul aparatului respirator (1)Torace hiperinflatHipersonoritateExpirul este net prelungitRespiratia este solicitanta; pacientul isi foloseste muschii respiratori de rezervaRaluri sibilante si ronflante, sauZgomot de porumbar (ronflante, sibilante si subcrepitante)Ralurile sibilante au caracter muzical, multitonalExamenul aparatului respirator (2)Contractia SCM si pulsul paradoxal sugereaza bronhospasm severPrezenta silentiumului respirator este un semn de gravitate extrema a crizei astmaticeHipersonoritatea asimetrica sugereaza o eventuala complicatie (pneumotorax sau pneumo-mediastin)In formele severe (starea de rau astmatic) poate sa apara tiraj intercostal proto-inspiratorSemnele asociate: semne cardiace de hipertensiune arteriala pulmonaraExplorari paraclinice (1)BiologicPosibil eozinofilie; IgE crescuteSputa: cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann (cu eozinofile), corpi Creola (celule epiteliale degradate)Spirometrie (stabileste gravitatea astmului; diferentiaza astmul bronsic de BPOC teste dilatatoare)Disfunctie ventilatorie obstructiva pura (VEMS, PEF MMEF)Radiografia toracica este nespecifica; poate arata hipertransparenta pulmonara (la pacientii aflati in criza de astm)ECG: in formele severe poate arata semne de suprasarcina atriala/ventriculara dreaptaExplorari paraclinice (2)Gazele sanguineNu sunt necesare determinari in formele usoare ale crizelor astmaticeIn formele mai severe de astm:Pa O2: 55 70 mm HgPa CO2: 25 35 mm HgLa debutul crizei: alcaloza respiratorie; ulterior pH-ul mediului intern se normalizeaza prin compensare renalaPa CO2 normala/crescuta (insotita de acidoza) la un pacient astmatic este un semn alarmat (obstructie bronsica severa) care anunta iminenta aparitiei insuficientei respiratorii acuteExplorari paraclinice (3)Oxidul nitric din aerul expiratOxidul nitric (NO) este generat in celulele inflamatorii implicate in patogeneza astmului.Dozarea oxidului nitric in aerul expirat la pacientii astmatici este utila pentru monitorizarea tratamentuluiSe considera o valoare normala a NO in aerul expirat de 15 parti/mldDiagnostic diferentialWheezing cai mariCauze nazaleEpiglotitaAfectiuni faringiene (abcese, tumori)Leziuni trahealeTumori bronsiceReactii anafilacticeWheezing cai miciBPOCEdem pulmonarAspiratieEmbolism pulmonarBronsiolitaSindrom carcinoidBronsiectazieLimfangita carcinomatoasa