1

CURS 8.2 - TUMORILE HEPATICE

TUMORILE BENIGNE

9% din populaie

incidena diagnostic a crescut odat cu dezvoltarea imagisticii medicale

Dup originea histologic

Hepatocitar:

adenomul hepatic; hiperplazia nodular focal; hiperplazia nodular regenerativ

Colangio-epitelial:

chistul seros hepatic; fibroza hepatic congenital(boala polichistic); adenoame i papiloame biliare

Mezenchimal:

hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom; limfangiom

esut heterotopic:

incluziuni pancreatice sau de gland suprarenal

HEMANGIOMUL HEPATIC

Este o malformaie vascular congenital caracterizat prin dezvoltarea ectazic focal monstruoas a vaselor

Este cea mai frecvent tumor hepatic, ntlnindu-se la autopsie n pn la 20% din subieci

Nu sufer degenerri maligne n evoluia natural

Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) i au dimensiuni variabile

Orice hemangiom mai mare de 5 cm n diametru este numit gigant

Anatomie patologic

Macroscopic

tumor bine circumscris, rou-purpurie, nconjurat de o capsul fibroas fin

pot apare n interior leziuni de tromboz i uneori calcificri cicatriciale.

Microscopic se descriu dou varieti:

capilar

cavernoas (cu spaii vasculare largi, separate de septuri fibroase).

Manifestri clinice (I)

Frecvent asimptomatice;

Descoperite incidental la diverse explorri imagistice sau la intervenii chirurgicale abdominale;

Hemangioamele de mari dimensiuni pot da manifestri clinice legate de compresia pe organele nvecinate

Manifestri clinice (II)

Tablou clinic nespecific:

grea, varsturi alimentare, saietate precoce

Durerea de hipocondru drept determinat de:

tromboza intratumoral;

distensia capsulei Glisson (n hemangioamele superficiale).

Abdomenul acut chirurgical:

foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe spontan;

asociat cu elemente de decompensare hemo-dinamic.

Diagnostic

Biologic

anemie moderat i trombocitopenie (n tromboza hemangiomului)

biochimia hepatic este normal.

Imagistica orienteaz diagnosticul

Ecografia abdominal - sensibilitate 100% n diagnosticul tumorilor > 2 cm, avnd unele limite n diferenierea de tumorile maligne (specificitate redus).

Scintigrafia cu hematii marcate este o investigaie mai puin folosit dei are sensibilitate diagnostic de 86% i specificitate de 100%.

Diagnostic (II)

Tomografia computerizat (TC) i

Rezonana magnetic nuclear (RMN) sunt investigaii care ofer, att n faza de explorare nativ ct i dup injectarea i.v. a substanei de contrast, informaii specifice, orientnd diagnosticul n 75-100% din cazuri

Tratament (I)

Atitudine uzual supraveghere clinic i imagistic

Indicaiile relative ale tratamentului chirurgical:

Pacieni cu manifestri clinice evidente la care s-au exclus alte cauze

Imposibilitatea confirmrii benignitii tumorii

Hemangioamele gigante superficiale identificate la femei care vor s rmn gravide (potenial de rupere)

Tratament (II)

Indicaiile chirurgicale absolute:

Ruptura urmat de hemoragie intraperitoneal (mortalitate 60%)

Creterea rapid n dimensiuni

Hemangiom hepatic prezent n cadrul sindromului Kasabach-Merritt (hemangioame de trunchi i membre asociate cu trombopenie sever)

Tratamentul chirurgical presupune enuclearea tumorii din parenchimul hepatic

DISPLAZIA NODULAR FOCAL (DNF)

Ocup locul al II-lea ca frecven printre tumorile hepatice benigne, dup hemangiom

Se ntlnete mai frecvent la femei n decadele 4-5 de via i este, de cele mai multe ori o leziune solitar

Nu are potenial evolutiv ctre malignizare.

Anatomie Patologic

DNF de tip solid

macroscopic - leziuni mici, ferme, cu desen vascular accentuat pe suprafa

microscopic tumora este format din hepatocite hiperplazice separate de septuri cicatriciale fibroase care converg ntr-o cicatrice central specific

cnd tumora este de mari dimensiuni trebuie fcut diagnostic diferenial cu carcinomul hepato-celular.

DNF de tip telangiectazic

Microscopic - spaii vasculare dilatate situate n centrul nodulului, la nivelul cicatricii specifice.

Clinic

De obicei tumorile sunt asimptomatice, simptomele aprute la tumorile de mari dimensiuni fiind determinate de distensia capsulei glisson sau de compresia organelor nvecinate.

Odat cu creterea n dimensiuni pot apare complicaii evolutive precum:

ruperea spontan a tumorii asociat cu hemoragie,

hipertensiunea portal,

necroza central intratumoral.

Diagnostic (I)

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza informaiilor oferite de investigaiile imagistice.

Ecografia i tomografia computerizat evideniaz cicatricea fibroas central din care pornesc, ctre suprafaa formaiunii, septuri fibroase.

Diagnostic (II)

Angiografia poate arta hipervascularizaia nodulului tumoral care prezint cental un ax arterial din care pleac vase radiar.

Diagnosticul diferenial al DNF se poate face doar prin puncie-biopsie.

Tratament

De cele mai multe ori DNF este doar supravegheat clinic.

Tratamentul chirurgical (rezecia tumorii) este indicat cnd:

Exist incertitudine diagnostic (suspiciune de carcinom primitiv hepatic)

Apar complicaii evolutive (rupere, necroz)

Crete mult n dimensiuni i determin compresii simptomatice pe organele adiacente.

Este recomandat ca, odat excizat, tumora s fie supus unui examen histopatologic extemporaneu pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

ADENOMUL HEPATIC

Este o proliferare benign a hepatocitelor aprut la femei tinere (20-40 ani), sub tratament cu contraceptive orale

Are o inciden de 3-4 cazuri la 100.000 de femei pe tratament contraceptiv i de 1 caz la 1.000.000 n restul populaiei.

Anatomie patologic

Macroscopic

tumoare de obicei solitar, uneori pediculat, cu suprafa regulat, roietic, ce poate ajunge pn la 30 cm diametru

nu prezint capsul proprie, delimitarea de parenchimul hepatic fcndu-se printr-o lam fibroas rezultat din compresia esutului hepatic adiacent.

Microscopic

format din hepatocite cu coninut crescut de glicogen i grsime, dispuse n cordoane (arhitectonica celular hepatic este complet disprut).

Manifestri clinice

Pacienii acuz frecvent dureri epigastrice (datorate hemoragiilor intratumorale) i prezint asociat manifestri determinate de compresia tumorii asupra organelor nvecinate.

n evoluia sa adenomul hepatic poate prezenta dou complicaii majore:

Ruptura adenomului n cavitatea peritoneal determin tablou clinic de abdomen acut chirurgical asociat cu tabloul clinic al ocului hemoragic, complicaie ce poate aprea n 30-50% din cazuri

Malignizarea adenomului hepatic presupune transformarea acestuia n carcinom hepatocelular, riscul fiind de aproximativ 6%

Diagnostic paraclinic (I)

Singura soluie pentru a face un diagnostic precis preoperator este puncia-biopsie ghidat imagistic.

Probe biologice

Biochimia hepatica: creterea enzimelor de citoliz; creterea probelor de colestaz (fosfataz alcalin, bilirubin);

atunci cnd apare degenerarea malign se nregistreaz valori crescute ale -feto-proteinei serice.

Diagnostic paraclinic (II)

Investigaiile imagistice (ecografia abdominal, TC i RMN)

Sunt nespecifice

Se identific tumora ca o structur hipodens, bine delimitat de parenchimul hepatic din jur, uneori neomogen n interior datorit necrozelor i hemoragiilor intratumorale

Nu se poate preciza caracterul benign sau malign al leziunii.

Mai precis tomografia computerizat spiral multifaz.

Tratament

Datorit incertitudinilor diagnostice i riscului mare de apariie a complicaiilor grave (hemoragie masiv, malignizare) este indicat extirparea formaiunii tumorale. Se practic rezeciile hepatice dup criterii anatomice (segmentectomii) sau, atunci cnd tumora este pediculat, excizia tumorii.

Postoperator se contraindic reluarea tratamentului contraceptiv.

Restul tumorilor benigne au o inciden extrem de rar, sunt descoperite

accidental, nu prezint risc clinic deosebit, iar tratamentul chirurgical

(rezecia tumorii) este recomandat doar n scop diagnostic sau cnd

apar complicaii evolutive.

TUMORI MALIGNE ALE FICATULUI

Carcinomul primitiv hepatocelular (CHC)

Epidemiologie

CPH este unul dintre cele mai frecvente carcinoame anual la nivel mondial - 1.000.000 cazuri noi.

Incidena maxim este raportat n rile din sud-estul Asiei i din Africa tropical, unde reprezint cea mai frecvent tumoare malign ntlnit la brbai.

Frecvena de apariie crete odat cu vrsta, fiind de 4-8 ori mai des ntlnit la sexul masculin comparativ cu cel feminin.

Etiologie

Factorul determinant - HVB i, n msur mai mic, C.

Risc de 200 X mai mare de a dezvolta CHC comparativ cu subiecii sntoi

APP de HVB sau C nu reprezint factor de risc

Persistena infeciei virale timp ndelungat duce la apariia carcinomului.

Factorii favorizani

efect hepatotoxic - ciroza hepatic

efectul citotoxic se exercit la nivelul sistemului citocromului P450 care este rspunztor de activarea i dezactivarea unor substane carcinogene printre care , mai important este aflatoxina.

Etiologie Factori Favorizani

Abuzul cronic de alcool

Tabagismul cronic (n aciune sinergic cu alcoolul)

Consumul accidental de fungi Aspergilus flavus i A. parasiticum, parazii din zonele umede tropicale i subtropicale ai unor alimente precum graminee sau fructe uscate (alune); fungii produc aflatoxin-hepatotoxic sever

Ciroza hepatic macronodular

Substane chimice cu efect toxic: nitrii, hidrocarburi, solveni, pesticide, metale grele

Incidena CHC este mai crescut la pacienii cu anumite sindroame congenitale precum:

Hemocromatoza genetic (boala Wilson), porfiria hepatic, polipoza familial difuz, ciroza familial colestatic, atrezia biliar, sindromul Budd-Chiari

Anatomie patologic (I)

Macroscopic, n funcie de modul de dezvoltare:

Expansive au limit clar de demarcaie fa de esutul hepatic, se dezvolt prin cretere centrifug;

Diseminante limita tumorii n raport cu parenchimul hepatic prezint noduli tumorali de dimensiuni variate care se infiltreaz i cresc la rndul lor n parenchimul din jur;

Multifocale au origine multicentric sau se dezvolt multicentric dup invazia prealabil a vaselor porte;

Infiltrative fr margini clare ntre tumoare i esutul hepatic din jur.

Anatomie patologic (II)

Microscopic se descriu trei tipuri distincte de CHC:

Forma fibrolamelar apare la pacieni tineri, cu ficat sntos, are evoluie lent i prognostic bun;

Forma combinat carcinom hepatocelular-colangiocarcinom afectare difuz a ficatului, prognostic prost;

Forma cu celule clare aspect vacuolar al citoplasmei, pronostic bun;

Manifestri clinice (I)

Frecvent asimptomatic; n stadii avansate apare:

durere n hipocondrul drept; iradiere scapular drept

icter hepatocelular progresiv

decompensarea unui sindrom ascitic preexistent

febr de cauz neprecizat

anorexie, grea, scdere ponderal

Patognomonic

durere n hipocondrul drept,

scdere ponderal

tumor hepatic palpabil

Manifestri clinice (II)

HDS prin varice esofagiene 10%

Hepatomegalie dur, neregulat.

Ruptura tumorii

abdomenul acut chirurgical determinat de hemoperitoneu - sub 5% din pacieni;

diagnosticul se pune prin paracentez care extrage snge din cavitatea peritoneal.

Diagnostic (I)

Clinic

sub 2 cm, asimptomatic dg. accidental n urma unor investigaii sau proceduri efectuate pentru alte afeciuni.

Explorrile de laborator:

modificarea probelor de biochimie hepatic (AST, ALT, GGT, electroforeza, fosfataza alcalin, activitatea protrombinic)

creterea AFP marker tumoral specific CHC - asocierea, la un pacient cu hepatit tip B sau C, de valori crescute a AFP cu prezena unei tumori hepatice oblig medicul la celiotomie exploratorie.

serologie pozitiv pentru viruii hepatitici B i C

Diagnostic (II)

Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografia selectiv)

existena unei tumori solide la nivelul parenchimului hepatic, fr a putea preciza caracterele clare de malignitate;

Diagnostic (III)

permite depistarea determinrilor secundare peritoneale i aprecierea caracterului paraneoplazic al ascitei.

diagnosticul determinrilor tumorale secundare, la distan de ficat, se face imagistic innd cont c organele int sunt plmnii, sistemul osos i creierul (rgr. Toracic, TC cerebral, scintigrafie osoas)

metastaze

Diagnostic (IV)

Puncia-biopsie hepatic percutan

sub control ecografic

diagnostic de certitudine n pn la 85% din cazuri.

riscurilor majore de sngerare necontrolat de la nivelul tumorii i de nsmnare a cavitii peritoneale cu celule maligne la retragerea acului utilizare redus

Tratament chirurgical

CHC - tratament complex, multimodal, funcie de stadiul evolutiv

Rezecia hepatic - scop curativ, boal limitat la ficat:

hepatectomia parial, reglat pe criterii anatomice

hepatectomia total urmat de transplant hepatic ortotopic

Tratament local - stadiu avansat /starea biologic a pacientului nu permite o intervenie chirurgical major:

chirurgia citoreducional: rezecii pariale, criochirurgie, radiofrecven (posibil percutan)

injectarea percutan intratumoral de substane necrozante: alcool absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efect local

Cateterismul selectiv al arterei hepatice tratament local adjuvant

chimioterapie transarterial

embolizare mecanic transarterial

chemo-embolizare

radio-embolizare cu microsfere de iridiu90 sau iod131

Tratament sistemic

Adjuvant chirurgiei sau n tumorile nerezecabile

chimioterapie cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil

imunoterapie - interferon

hormonoterapie anti-estrogeni (Tamoxifen), anti-androgeni (Ketoconazol)

Rezerva funcional

Evaluarea preterapeutic a rezervei funcionale hepatice evitarea apariiei insuficienei hepatice la pacienii cu funcie hepatic alterat, iar extirparea/distrugerea tumorii duce invariabil i la pierderea de parenchim hepatic funcional. n acest scop se folosesc:

evaluarea clinico-biologic: status nutriional, ascit, encefalopatie portal i a valorilor serice a bilirubinei, ALT i albumine s-a stabilit clasificarea Pugh-Child care ofer indexuri prognostice

teste dinamice ale funciei hepatice cu bromsulftalein sau indocianin verde se evalueaz n ct timp metabolizeaz ficatul aceste substane

volumetria hepatic prin TC se evalueaz ct din ficat poate fi extirpat