FACULTATEA DE MEDICIN $I FARMACIEVICTOR BABE$ TIMI$OARADISCIPLINA DE RADIOLOGIE $I IMAGISTICACURS DE ECOGRAFIE GENERALVOLUMUL IPROF. DR. MAGDA PSCU[20091Motto: ,De la Dosoftei incoace, cr(ile din cr(i se face!culegere din folclorUltrasunete : Aplicatii medicale IntroducereTehnicile ultrasonice aplicate in medecina sau dezvoltat din anii 1930 i au intrat n rutin la nceputul anului 1970. Tehnicile medicalederiv din cele puse la punct pentru radare, sonorul submarinelor i controlul non destructiv al materialelor. n acelai timp, avnd n vedereaplica(iileparticularenmediul medical, uneledintreeleaufost considerabil modificate pentru ca utilizarea lor s fie simpl i eficace.Tehnicile ultrasonografice au numeroase avantaje n raport cu alte metode de explorare a corpului uman: sunt non ionizante, ne periculoase, uor de executat i ieftine. Pe de alt parte, ele permit vizualizarea n timp real al unor organe ca cordul i sngele circulant de exemplu.Generalit(iFrecven(ele ultrasonice cele mai utilizate n medecin sunt situate n gama ce variaz de la 3 la 13 MHz, ceea ce corespunde unor lungimi de und de o frac(iune de milimetru, viteza ultrasunetelor n (esuturile moi fiind de 1340 m s-1 a 3% pres.Ultrasunetele se propag bine n (esuturile corpului uman, coeficientul de atenuare este sensibil proportional cu frecven(a ultrasonic utilizat, variind de la 0,3 la 3,3 dB cm-1 MHz-1.Impedan(a acustic a (esuturilor este produsul masei specifice cu viteza de propagare a ultrasunetelor. Aceast impedan( este vecin cu cea a apei cu valori cuprinse ntre 1,3 i 1,7 Mra (106 kg m-2 s- 1). Diferen(ade impedan(acustic ntre dou mediidiferite estela originea ecourilor reflectate de (esuturile traversate. Ecourile zise speculare (un peu comme la rflexion sur un miroir pour la lumiere) sunt ob(inute pecapsulele organelor, a fibrelor tendinoase sau musculareipepere(ii vaselor, darelenuauuninteresmajorndiagnostic. Ecourilede difuziune(spec|lenenglez) sunt celecacontribuielacreeareaimaginii de textur ultrasonic a unui organ (le verre dpoli pour la lumiere), ipermit diferen(ierea unui (esut sntos de unul bolnav.TransducereleTransducereledeimagisticai dedetec(ieDoppler cuaplicatii medicalesunt, n principal realizate pe baz de ceramic fero-electric de tip PZT (zirconat-titanat de plumb). 2Aceast ceramic cu puternic coeficient de cuplaj electro-acustic kt are o impedan( acustic de13-20deori mai mari dect ceaa(esuturilor biologice, ceeacepuneproblemede adaptare a unei impedan(e ntre cele dou medii de transmitere. Polimerii piezo-electrici au o impedan( acustic mai sczut ca ceramica dar, din pcate, studiile i cercetrile efectuate aratuncoeficient decuplaj electro-acusticncinsuficient. Pentruamentine obun sensibilitei obandlargadetrecere, cumen(inereaimpedan(ei acusticeamaterialului piezo- electrice,sunt nc necesare cercetri n ceea ce privesc materialele compozite.S-a asociat ofazderininerti uoarlaofazpiezo-electric.Materialul ob(inut are multiple caracteristici interesante: Impedan( de 2 - 3 ori mai mic dect cea a ceramicii initiale, coeficient de cuplaj kt mai bun dect cel al ceramicii, suple(eamaterialului (eventual termo-mulabil), ceacepermiterealizareaderaliser aisment des coupelles ou des cylindres, cuplaj lateral slab - faible, interesant pentru realizarea unei focalizri electronice de calitateplecnd de la baretele transducerelor.Pentru a rspunde numeroaselor aplicatii diagnostice a ultrasunetelor, a fost necesar dezvoltarea unei mari variet(i de captatoare, aparatele de eco-Doppler recente au 20 - 30 de sonde diferite ca talie, frecven( ultrasonic i mod de baleiaj.Imagistica ecograficImagistica ecografic a structurilor biologice poate fi ob(inut datorit multiplelor tipuri de baleiaj : baleiajul sectorial mecanic: captorul estedeplasat deunmotor i produce10-30de imagini-sec. Micarea mecanic este obtinut, n principal n dou modalit(i: oscilarea unui transducer n jurul unui punt fix sau deplasarea liniar de dute-vino dac amplitudineadeplasrii estemic. Baleiajul mecanicesteastzi rezervat sondelor de frecven(ultrasonic superioar la 13 MHz, pentru care baleiajul electronic nu este nc utilizabil. Baleijul sectorial electronic fr defazare (ploseJ orroy) : se folosete o micbaret de transductor (deexemplu64elemente de0,23mm) pentruaproducei recep(iona ultrasunete. Impulsurile de emisie transmise de fiecare transducter elementar sunt defazatentreeleliniar, n manieradea excitacuunmicdecalaj detimpelementele adiacente alebaretei. Frontul deundeformatdesumafronturilorelementareemise se propag deci ntr-o directie care face un ungli (care depinde devaloarea ntrzierii) cu normala captatorului. Acelai defazaj este aplicat apoi pe semnalul recep(ionat de diferiteletransducere. Variatiadentrziereafiecrei noi secven(edeemisie-recep(ie permite ob(inereaunui baleiaj sectorial a crei deschidere maxim este de 90. Imaginea ob(inut are forma unui sector cu mijlocul !sommet corespunznd punctului de contact al sondei cu pielea pacientului. La aparatele recente, se suprapun ntrzieri suplimentare ntrzierilor de reflexie, ob(inndu-se o focalizare electronic. 3 baleiajul electronic liniar pe sond liniar: aceast tehnic utilizeaz obaret detectoare de3pnla12cmlungime, formatditr-unnumr important decaptatoaredemici dimensiuni (de ordinul unei fractiuni de milimetru), plasate una lng alta.Suprafa(a de emisie-receptie este obtinut asociind un anumit numr de elemente ale baretei (24 pn la 128 de exemplu), excita(i simultan. Dup fiecare secven( de emisie-receptie corespunztoare explorrii unei linii, suprafa(a de lucru este translatat unui alt element. Spa(iul dintre fiecare linie de explorare este egal cu l(imea fiecrui transductor elementar. Comutarearapiddelaolinielaaltapermite, cai nbaleajul sectorial electronic, obtinerea de caden(e de imagini de la 30 pn la 100 pe secunde, fr nici o piesnmicare, i generarea defrecven(e ultrasonice depnla13MHz. Aceste captatoare furnizeaz imagini rectangulare cu linii de achizi(ieparalele, foarte apreciate n explorrile abdominale i n obstetric. Baleiajul electronic liniar pe sond convex : utilizand un baleiaj liniar de-a lungul unei barete convexe de transductori, se poate orienta faiscicolul de ultrasunete emise, ntr-un sector de ordinul a 60 , aceast tehnic recent asociaz avantajele baleiajului electronic liniar (simplitate electronic i frecven( ridicat a ultrasunetelor) cu cele ale baleajului electronicsectorial(suprafa(decontactredus,utilizareadeferestreacusticedemici dimensiuni).Aceast tehnic se impune n majoritatea aplicatiilor ecografiei transcutanate.Imagistica ecografic endocavitar utilizeaz captatoare miniaturale cu diametru de la 10 la20mmpentrusondeleendo-esofagiene, endorectalesauendovaginale, sub1mm pentru sondele endovasculare. Ultimele utilizeaz un baleaj mecanic, n timp ce precedentele sunt pilotate electronic.aceste captatoare ultrasonice sunt utilizate tot mai mult n sala de operatie pentru a ghida interventiile clasice iar, pentru viitor, va fi integrat dans sistemele de robotic chirurgical.Imagisticatridimensionalprinultrasunetenuestencfolositderutindinmotive legate de pre(ul captatoarelor i a informaticii asociate, de problemele legate de reprezentarea unui corp opac n 3 dimensiuni i de competitia cu vederea natural n 3D a ecografitilor antrena(i.n acelai timp,multe aparate comercializate posed deja aceast ob(iune. Punerea la punc a captatoarelor ultra rapide i inteligente, pare a fi cheia evolu(iei ecografiei3D.FocalizareaFocalizarea electronic dinamic (sau n urmarirea ecourilor) este utilizat de o manier quasi-sistematic pe toate tipurile de captatoare de imagistic fie ele cu baleiaj electronic saumecanic. Pozitiazoneifocaledeemisienu este deplasabildectdelauncapatla altul, astfel nct zone focal de receptie poate fi comutat astfel nt s urmreasc frontul de undede-alungul propagrii lor.Sondele anularepermit adaptarea acesteifocalizri electronice pe captatoare cu baleiaj mecanic.4Tehnicile cu efect DopplerVariatia de frecven( F, prin efect Doppler ntre ultrasunetele incidente (frecven( F) i ultrasunetelereflectate(frecven(F') deglobuleleroii alesangelui nmicare, permite detectarea vitezei a acestora din urm aplicnd formula : F F-F' 2F cos / c, n carecestevitezaultrasunetelor iar cosunghiul mediudintreaxadeemisie-receptiea ultrasunetelor i axa vectorului de vitez.Vitezelenormaledecurgereasangelui fiindcuuprinsentre0et 130cms-1, i frecven(aultrasunetelorFvariinddela2la10MHzdupdomeniuldeaplicatie, variatia frecven(ei Festecumprinsntre0i 10kHz, adicsesitueazngamadefrecven(e auzibile.Dela reflexiaultrasunetelorpeunansambludeparticulenmouvement, semnalul datoratefetului Dopplerestecompusdesemnaledediferitefrecven(e Fi, corespunznd diferitelor viteze via reflectatoarelor prezente n volumului. Semnalul Doppler F prezint deci un oarecare spectru de frecven(e care vor putea fi detectate printr-un analizator spectral. Fiecare semnal Doppler corespunzndunei viteze determinate este deci detectat cuo amplitudine care depinde de numrul de particule avnd aceeai vitez, ntr-n moment dat, n artere. Se demonstreaz astfel c n cazul curgerilor parabolice fiecare frecven( (sau vitez) este detectat cu acelai nivel energetic, cci are acelai numr de particule n aceai tran de vitez. Din contr, dac scurgerea prezint un profil non parabolic, aceast relatie nu mai esteadevrat: nparticular, ncazdescurgereturbulent, instabilitatea spectrului este caracteristici permite gradualizareamodificrilor deturbulen(, i, indirect, cunoaterea procentajului de reducere a calibrului vasului.Modificarea electronic a semnalului Doppler se face, n principal, n dou maniere diferite : Sepoarecercetafrecven(amedieaspectrului, ceeacefurnizeazdirect oinformatie despre media vitezelor de-a lungul sec(iunii, adic odat propor(ional a debitului instantaneu. Se nregistreaz evolutia spectrului ntr-un timp, conservnd toate informatiile con(inute n semnalul de origine i caractiznd astfel scurgerile non parabolice.Aparatele cu efet DopplerExist dou tipuri de aparate Doppler disponibile : Aparatele cu emisie continu, n care captatorul este constituit dintr-o ceramic emi(toare, care transmite n permanen( unsemnal ultrasonic n mediu, i dintr-o ceramic receptoare care detecteaz semnalele reflectate. Aceste aparate au fost foarte utilizatr pentruexplorareavaselor superficiale, uor deidentificat (vaselecotului i a membrelor n particular). Ele sunt legate fie la un nregistrator grafic pentru nregistrarea curbelor de vitez, fie la un sistemde analiz spectral, dup modul de tratare a semalului Doppler folosit Aparatele cu emisie continu sunt uor de manevrat, sunt ns 3limitate atunci cnd vasele de explorat sunt profunde sau atunci cnd mai multe vase se suprapun n axul captatorului. Aparatelecuemisiepulsatilemit unmicimpuls, canecografie, apoi transducerul devine receptor i detecteaz semnalul reflectat n functie de profunzimer. O prelucrare electronic permite selectionarea semnalului corespunztor regiunii de explorat i evit suprapunereainformatiilor proveninddelamodificri dinfa(saudinspate. Exist sisteme Doppler multiporte, care exploreaz circulatia din diferite planuri n mod simultan. Aparatele Doppler pulsatile sunt foarte folosite n explorarea circulatiei abdominale i intracerebrale, ct i pentru studiul fluxului intracardiac. Ele sunt la baza sistemelor de imagistic a sangelui circulant prin Doppler color.Asocierea ecotomo grafic cu Doppler (sistem Duplex)Explorareafluxului dinvaseleprofundesaudincavit(ilecardiaceestedificilfr reperaj anatomicprecis. Aceastinvestigatieadevenit posibildatoritutilizrii unui sistem Doppler pulsatil, cuplat la un ecograf cu baleiaj mecanic sau electronic. Anumite elementealecaptorului sunt utilizatealternativ, pentruimagisticipentruexplorare Doppler. Dup ce au fost reperate structurile cardiace sau vasculare pe imaginea ecografic, sepozitioneaznaceastimagineliniai fereastradeexplorareDoppler. Acest sistemcombinat permite cunoasterea simultan a calibrului vaselor sau a orificiului cardiac studiat i viteza sangelui, i deci calcularea debitului sanguin i efectuarea unei corelatii ntre perturbatiile hemodinamice ianomaliile morfologice.Imagerie Doppler colorUtilizand un sistemDoppler pulsatil, avemposibilitatea de a studia circulatia la profunzimi diferite simultan. Dac mutmrapid cursorul Doppler, putemefectua o cartografie a fluxurilor sanguine. Un cod de culori permite colorarea de exemplu n rou a sangeluicarese deplaseaz sprecaptator(efect Dopplerpozitiv)i n albastru sangele care sendeprteaz decaptator (efect Doppler negativ). Intensitatea culorii este n functie de amplitudinea vectorului de vitez. Se poate astfel suprapune pe aceeai cup, nscara degri, structurile cardiace sauvasculare, iar pescara colorat vitezele de scurgere sanguin. O altvariant const n a modula scara color cu energia semnalului Doppler i nu cu valoarea variatiei de frecven( Doppler. Aceast angiografieaultrasunetelor esteextremdeimportantpentrudiagnosticul malformatiilor cardiace la nou-nscut, pentru studiul valvulopatiilor n cardiologia adultilor, n explorarea bolilor vasculare i n studiul anomaliilor circulatorii la fotus sau n tumori. Aceste aparate se folosesc din de plu ce n ce mai mult datorit aportului major n diagnostic.Aplicatii diagnosticePutem schematiza patru mari domenii de aplicatii de rutin aultrasunetelor ndiagnosticul medical :6 imagistica tesuturilor pu(in mobile i direct accesibile prin piele : de exemplu uterul, ficatul i cile biliare, rinichii, splina, snii, tiroida, . explorareastructurilor nmicare, cacordul i sangelecirculant, carerspundelautilizarea tehnicilor care combin ecografia rapid, tehnicaDoppler i nregistrarea micrii structurilor n mod timp-micare(T.M.). Ecografia endocavitar atunci cnd este necesar apropierea captorului de regiunea de explorat pentrua crete rezolutia saupentrua evita traversarea structurilor osoase saugazoase. Se utilizeaz pentru aceasta captoare miniaturale i de frecven( ultrasonic relativ ridicat. Aplicatiilenoi carenecesitechipespecializate, caecografi-Doppler cerebral, ecografiacu substan(e de contrast, ecografie 3D, ecografie interventional cu ghidaj de punctie sau cu gesturi terapeutice, imagistica ultrasonic parametric, .Caracterizarea tisular prin ultrasuneteAufost publicatenumeroaselucrri nultimii douzeci deani pentruacaracteriza (esuturile n func(ie de comportamentul lor la ultrasunete. Pn n prezent imagistica ecografic a beneficiat pu(inde pe urma acestor cercetri, cci, frecvent este necesar prelucrarea semnalului relativ lung i complex. Primele aplicatii de rutin se bazeaz pe dou tipuri de tehnic : Caracterizareaosului nfunc(iedevitezai deatenuareaunei undeacusticecarese propag n calcaneu de exemplu, Studiul rspunsului non liniar al (esuturilor la variatiile de presiuneinstantanee legat de pasajul undei acustice (imagistica armonic).Alte proiecte sunt n curs de evaluare ca msurarea elasticit(ii tisulare aplicnd o und de foarte joas frecven( pentru a stimula tesuturile iutilizando und ultrasonic pentru studiul deformrii (esuturilor n profunzime.Produsele de contrast ultrasoniceMai multe companii farmaceutice dezvolt microbule de gaz ncapsulate, cu un diametru de c(iva microni, care pot fi injecta(i pe cale intravenoas.Aceste microbule constitue un mijloc de contraste, cci gazul este un puternic reflector de ultrasunete.Aplicatiile majore avute n vedere sunt numeroase : Studiul vascularizatiei (esuturilor, Caracterizarea anumitor tumori, Explorarea functiei cardiace i a fluxului coronar, Studiul shunturilor ntre cordul drept i cordul stng, etc.Se studiaz posibilitatea de a utiliza aceste microbule la transportul de molecule n scop terapeutic. Acestea vor putea fi livrate ntr-un anumit loc prin ruperea microbulelor ntr-un camp ultrasonic de putere medie.ConcluziiTehnicile ultrasonice s- au dezvoltat pentru imagistica medical. Performan(ele atinse de aparatele moderne sunt spectaculoase. Studiile n curs despre imagistica 3D, 7miniaturizarea captoarelor i caracterizarea tisular deschid calea unor noi dezvoltri ale aplicatiilor medicale i industriale.ECOGRAFIA FICATULUI1. Preqrireo pocienrului. Pacientul nu trebuie sa mannce nimic timp de 8 ore inaintea examinrii. Dac fluidele sunt esen(iale pentru a preveni deshidratarea, acestuia i se poate da numai apa. Daca simptomele sunt acute, pacientul se va examina indiferent de ce a ingurgitat in ultimele 8 ore. Copiiiin cazul in care conditia clinica a acestora o permite- nu trebuie sa fie hraniti cu nici un fel de alimente timp de 3 ore inaintea examinarii.

Incazul multor pacien(i, informa(ii aditionalesepot obtineprintr-oradiografiea abdomenului. Incazul existen(ei unei dureri acute, trebuiefacuti oradiografiecu pacientul in ortostatism pentru excluderea pneumoperitoneului. 2. Pozirionoreo pocienrului. Pacientul se afl n supina(ie. Aplica(i gel din abundenta, nti pe abdomenul superior drept, apoi pe restul abdomenului, in timp ce se desfasoara examinarea.3. Aleqereo rronsJucerului. Pentru adulti folositi un transducer de 3.3 MHz. Pentru copii sau adulti slabi, un transducer de 3MHz.4. Pozirionoreo corecro.Pozitionarea trebuie sa permita o imagine clara a diafragmei, ficatul (daca este normal) trebuie sa apara omogen in profunzime. Trebuie s se poat vedea cu claritate structurile normale tubulare (vena porta cu contur hiperreflectogen, 8iarvenelehepaticefrpere(i).Arterelehepaticeicanalelebiliaresevd doarn cazul in care sunt dilatate. Inaintedescanareaunei zonespecifice, rugati pacientul sainspireadanci s-i (in respira(ia. Scanare longitudinal a unui ficat normal omogen Scanare longitudinal a venelor port i hepatice la un ficat normalTelnico Je sconoreScanarea trebuie s se fac n cmpuri sagitale, transversale i oblice i s cuprind inclusiv scanri prin spatiile inter- si subcostale.Scanarea trebuie s se fac prin micarea lent i legnat a transducerului in toate planurile pentru a obtine vizualizarea cea mai bun a intregului ficat.Ficatul trebuie s fie mai mic de 14 cm 910 rotatiepartea stanga josEstedificil demsurat cuacurate(emrimeageneralaficatului. Peliniamedio-clavicular,msurarea loongitudinal de la diafragm la marginea de jos a ficatului este de obicei mai mica de 14 cm la un adult, dar exista variatii considerabile.Ficorul normolParenchimul hepatic normal apare omogen, intrerupt de vena port i ramurile acesteia care se vd sub forma unor structuri tubulare liniare cu pere(i reflectogeni. Venele hepatice, mai subtiri, sunt non-reflectogene. Launficat normal, venelehepatice pot fi urmritepnlaconfluen(acuvenacavinferioar. Venelehepaticepot fi dilatateprin efectuarea de ctre pacient a manevrei Valsava (expir for(at cu nasul i gura inchise). Vena cavpoatevariaodatcurespiratia. Aortapoatefi identificatsubformaunei structuri tubulare pulsatile anterioar i medial ficatului.Scanari oblice (superioare) si transversale (inferioare) ale ficatului, punnd in evident vena port, venele hepatice si vena cava inferioara.Doua scanari transversale la unghiuri usor diferite, punnd in eviden( vena cav inferioar, venele hepatice si pere(ii ecogeni ai venei porte.Ligamentul falciform se va vedea sub forma unei structuri hiperecogene, la dreapta liniei mediane in cmpul transversal.10Alturi de lobul drept si stang al ficatului, este de asemenea importanta recunoasterea lobului caudat, limitat posterior de vena cava inferioara si separat antero-superior de lobul stangal ficatului printr-olinie reflectogen. Este limitat inferior de vena porta stanga proximala. Lobul caudat trebuie identificat pentru a nu fi confundat cu o masa.Scanare transversal , lobul caudat al ficatului si fisura ligamentum venosumTrebuie, de asemenea, identificate vezicula biliar i rinichiul drept. Vezicula biliara va aparea, la o scanare longitudinal, ca o structur n form de par fr ecou Scanare transversala: vezicula biliar normalTrebuie, de asemenea, identificate pancreasul i coloana vertebral.Ecogenicitateaparenchimului ficatului normal estemedie, intreceaapancreasului (mai ecogen) i a splinei (mai pu(in ecogen). Ecogenicitate normala pentru diferiti lobi ai ficatului.Ficatul patoloqicFicorul morir / leporomeqolie: srrucrur omoqenDac ficatul este mrit dar are o structura eco normal, difuz i omogen, trebuie luate in considerare urmatoarele:1. Insujicienjo corJioc conqesriv. Venele hepatice vor fi dilatate. Vena cav inferioar nu variaz cu respira(ia. Posibil exsudat pleural deasupra diafragmei. 11 Scanare longitudinala: hepatomegalie, vene hepatice dilatate si un exsudat pleural dreapta, datorita insuficientei cardiace congestive.2. Heporiroocur.Nuexistschimbari sonograficecaracteristice, darficatul poatefi marit si sensibil. Ultrasunetul esteutil inexcludereaaltor boli si incazul incare pacientul sufera de icter, pentru a diferen(ia icterul obstructiv de cel neobstructiv. Scanare transversal: edem in peretele veziculei biliare, dar parenchim hepatic normal. Hepatit acut.3. Heporomeqoliorropicol.Singuradescoperiresemnificativesteunficat mrit, de obicei, asociat cu splenomegalia.4. Sclisrosomiozo.Ficatul poatefi sonograficnormal saumrit, cuingroareavenei portesia ramurilor principale,caredevin deosebit deecogene, indeosebi injurul venei portehepatice. Venelesplenicepot fi dilatateiar, dacaexistahipertensiune portal, existi splenomegalie. Ocretereacircula(iei colateralepoateapreain jurul hilului splenic i de-a lungul marginii mediane a ficatului. Aceasta se observ sub forma unei structuri vasculare rigide, fr ecou care trebuie deosebit de intestinele pline cu lichid.(Vizualizarea continua va arata peristaltismul la intestin. Fibroza periportala se poate datora unei Schistosoma mansoni sau S. japonicum. Scanare transversal lob stng ficatse observ fibroz periportala datorat unei Schistosoma mansoni.Scanare transversal: fibroza periportal datorata unei Schistosoma mansoni.12Dilatarea venei splenice si multe varicozit(i datorate hipertensiunii portale.Semiologia ecografic a tumorilor hepaticeDiagnosticul ecografic de tumor cuprinde modificri ale parenchimului hepatic (dimensiuni, contur, ecostructur etc.), precum i modificri proprii ale forma(iunii tumorale. Sensibilitatea ecografiei n diagnosticul tumorilor hepatice variaz ntre 72-93%, performan(a metodei fiind dependent de examinator, aparat, dimensiunea i consisten(a tumorii.Modificri proprii parenchimului tumoralEcografia se bazeaz pe identificarea diferen(elor de structur i de impedan(a acustic dintre tumor i restul parenchimului hepatic. Cu ct sunt mai importante aceste diferen(e, cu att forma(iunea tumoral apare mai distinct. Tumorile hepatice pot avea o consisten(a solid sau lichid. Tumorile lichidiene, chistice, au aspect transsonic caracteristic cu amplificare acustic posterioar.Majoritatea tumorilor chistice sunt benigne.n aceast categorie intr chistele simple, precum i chistele parazitare. Exist, ns, i tumori maligne care pot realiza aspect transsonic. n aceast categorie intr metastazele de la chistadenocarcinoame, tumorile necrozate etc. Tumorile hepatice solide sunt cel mai adesea maligne. Totui, uneletumori benignecumsunt angiomul hepatic, adenomul i hiperplazia nodular benign realizeaz un aspect tumoral de tip parenchimatos ceea ce ridic, adesea, probleme dificile dediagnosticdiferen(ial. Ecostructura tumoral poatefi omogen sau neomogen. Neomogenit(ile intratumorale pot fi rezultatul unor necroze (realiznd un aspect hipoecogen sau transsonic), a unor sngerri ( ecogen n sngerareaLcosrrucruro rumorol: o. neomoqeno cu necroze inrrorumorole (osrerisc), b.neomoqen cu colcijicoriri (sqeor)recent sau transsonic n hemoragia veche), a unor condensri de parenchim prin fibroz sau a unor microcalcificri (realiznd imaginea tipic de structur ecogen cu "con de umbr") .13Tumorile hepatice pot s mbrace aspecte foarte variate indiferent de natura i punctul de plecare (primar sau secundar) MoJele Je imoqini ecoqrojice inrilnire lo rumorile leporice: o. noJul rumorol 'cu lolou', b. imoqine 'in jinr', c. imoqine 'in ocli Je bou', J. noJul porenclimoros omoqenAceste modele de imagine sunt nespecifice i nuapar(in unei anumite structuri histologice, benigne sau maligne. Pentru aprecierea naturii,un element de diagnostic ajuttor, lconstituie tipul de delimitare tumoral. Tumorile hepatice pot s fie ncapsulate sau nencapsulate. n prima categorie intr chistele hidatice, care prezint o delimitare ecogen corespunznd chistului i perichistului.Delimitarea net, liniar, dar fr capsul proprie, este mai frecvent ntlnit n cazul tumorilor parenchimatoase benigne. Angioamele hepatice sunt foarte bine delimitate fa( de restul parenchimului hepatic. Delimitareaslab, imprecis, reprezintunelement sugestiv pentruexisten(aunui procescarencepesinvadeze(esuturilenvecinate. Delimitareacu "halouperitumoral" estemai frecvent ntlnit ncazul metastazelor, avndcasubstrat modificarea de impedan(a acustic a parenchimului hepatic din vecintatea forma(iunii.Modificrile de vasculariza(ie de la nivelul tumorilor hepatice sunt reprezentate de ctre fluxuri de tip particular (viteze sistolice i diastolice nalte, scderea impedan(ei vasculare), caracteristice vaselor de neoforma(ie.14Delimiroreo rumorilor leporice: o. Jelimirore prin copsulo - clisr liJoric (sqeji), b. Jelimirore nero - onqiom leporic, c. Jelimirore slob - leporom (sqeji), J. Jelimirore 'cu lolou perirumorol' - merosroz (sqeor)Din punct de vedere anatomic, vasele neoplazice se caracterizeaz prin existen(a de shunturiarterio-venoase. Attvasculariza(iaintratumoral, ct iraportuldintretumori vasele hepatice (portale, arteriale i venoase hepatice) se studiaz prin ecografia codificat color i prin examinarea spectrala. ecografia codificat colorPrinaceasttehnicsepotidentificavaseleintratumorale. Otumorhepaticeste considerat vascularizat dac se detecteaz un semnal color sau Doppler pulsat n interiorul acesteia.Explorarea codificat color (Doppler sau power) permite aprecierea modelului de vasculariza(ie, stabilirea particularit(ilor de pulsatilitate ale vaselor intratumorale, evaluarea permeabilita(ii vaselor hepatice i dirijarea "recoltrii" de semnal din tehnica Doppler pulsat. O tumor hepatic poate prezenta mai multe modele de vasculariza(ie: vas unic n centrul forma(iunii, distinct i constant, vase multiple n periferia tumorii care are centru aparent fr semnal, vasculariza(ie mixt reprezentat de structuri att centrale, ct i periferice.b. examinarea spectral este o explorare cantitativ care permite stabilirea tipului de vas(arterial sauvenos), precizareasensului dedeplasareafluxului sangvini msurarea vitezelor de flux precumi a impedan(ei vasculare.Msuratorile vitezelor se vor face intratumoral(semnalul se"caut"cueantionuldevolummritsaucuajutorulecografiei 13codificate color), peritumoral (eantionul de volum este montat la limita de separa(ie dintre tumor i parenchimul indemn), la nivelul trunchiului arterei hepatice proprii, n hilul hepatic i la nivelul arterei hepatice comune.Evaluarea ecografic a vaselor este nespecific n ce privete aprecierea naturii unui proces tumoral. Totui, oserie de modificri vasculare Doppler pot s orienteze spre caracterul malign sau benign al tumorii.Astfel,n tumorile maligne, vasele au o dispozi(ie dezordonat, anarhic.Vosculorizojio rumorilor leporice moliqne: o. vose obunJenre cu Jispozijie onorlic ecoqrojie coJijicor color, b. vireze sisrolico - Jiosrolice crescure - ecoqrojie Doppler pulsorSpectrul deviteze detectat prinmetoda Doppler pulsatil este de tiparterial, cu rezisten(a joas. Vitezele sistolice sunt relativ nalte, n corela(ie cu metabolismul crescut al acestor forma(iuni. Acelai tip de vasculariza(ie poate s fie identificat n vena port n caz de tromboz malign. Concomitent, se constat creterea semnificativ a debitului i vitezei n arterahepatic. Tumorilehepaticebenigneauovasculariza(ievariabil. Astfel, nmod paradoxal, angiomul hepatic nuprezint semnal Doppler, ntimpcehiperplazia focal nodular se caracterizeaz prin semnal vascular central de tip arterial. Ecografia Doppler este util pentru diagnosticul diferen(ial al tumorilor hepatice maligne fa( de nodulii de regenerare dincirozahepatic, acetiadinurm fiindnmodnormal lipsi(i desemnal vascular. Utilizareacriteriilor desemiologieecograficenumeratei corelareacudatele clinice permite o apreciere a naturii tumorilor hepatice. Explorarea vasculariza(iei tumorale este util ntr-un context clinic dat. Trebuie avut ns n vedere caracterul "artefactogen" al explorrii, ndeosebi a celei codificate color. n acest tip de examinare exist multiple surse de eroare. Astfel, ecografia color furnizeaz informa(ii numai n legatur cu vitezele medii ale fluxului sangvin. Vasele de la nivelul microcircula(iei, n care viteza de flux este foarte lent, sub 2 cm/sec, precum i cele din interiorul tumorilor mici, nu pot fi detectate ecografic. Montarea eantionului de volum n mijlocul vasului tumoral este foarte dificil. Dificult(i de recoltareasemnalului vascular pot smai aparntumorileprofundsituate. Exist, de asemenea, situa(ii care conduc la apari(ia de semnale Doppler false, care nu apar(in fluxului sangvin propriu-zis. n aceast categorie intr semnalul realizat de ctre structuri pulsatile din vecintatea tumorilor (marile vase sau cordul) sau de ctre respira(ia i miscrile pacientului. Deocamdat, toate aceste elemente fac ca performan(ele explorrii vasculare a tumorilor s nu fie foarte nalte. O modalitate de optimizare a ecografiei vasculare o constituie creterea intensit(ii semnalului reflectat dectrefluxul sangvincuajutorul unui agent decontrast administrat intravenos. 16Lcoqrojie vosculor rumorol cu oqenr Je conrrosr (Levovisr): o. leporocorcinom - rimpul orreriol precoce, b. merosroze leporice - jozo Je coprore o oqenrului Je conrrosr in SRHLa circa 10 - 30 de secunde dup administrarea intravenoas a unui astfel de preparat (avnd, cel mai frecvent, n compozi(ia sa microparticule polizaharidice i microbule de gaz cu dimensiuni mici care pot traversa circula(ia pulmonar) se ob(ine o accentuare a vasculariza(iei arteriale hepatice i din interiorul tumorii la circa 4-3 minute dup injectare, se ob(ine ocretere a ecogenit(ii hepatice princaptarea substan(ei de contrast la nivelul sistemului reticolu-histiocitar. Aceast accentuare dureaz pn la 7 - 10 minute. Prin tehnica cu contrast folosind echipamentele noi, dotate cu sistemul armonicilor superioare, se ob(in imagini de foarte bun calitate ale vasculariza(iei tumorale.Modificri la nivelul parenchimului hepaticModificri deformi dimensiuni.Ficatul tumoral este, adesea, crescut ndimensiuni. Hepatomegalia poate s fie global i simetric sau par(ial, asimetric. Forma ficatului se modific.Unghiurilehepaticese rotunjesciarcapsulahepatic este deformat,neregulat. Creterea global n dimensiuni poate s fie rezultatul unei hepatopatii difuze preexistente (ciroza, hepatita cronic) sau poate s fie expresia unei infiltrri a parenchimului hepatic prin procesul neoplazic. Ficatul mic i asimetric poate s apar n ciroza hepatic atrofic complicat cu neoplasm. Modificrile de structur hepatic. Structura hepatic normal este omogen i izoecogen petoateplanuriledesec(iune. ncondi(iileexisten(ei unei hepatopatii difuzeregenerative (afec(iune care se complic adesea cu dezvoltarea hepatocarcinomului), parenchimul hepatic devine neomogen, cuaspect "reticular" sau"micronodular". Existen(a acestui model de imagine pe toate planurile de sec(iune ale ficatului pledeaz pentru o hepatopatie difuz, dar nu poate s exclud cu certitudine existen(a unei neoplazii n forma difuz sau chiar a unei metastazri de tip miliar. Dislocarea i invadarea structurilor anatomice normale. Existen(a unei forma(iuni intrahepatice duce la apari(ia aa zis-ului sindrom "de mas tumoral" care se defineteprinmpingereastructurilor nvecinate. Astfel, capsulahepaticestedeformat prezentnd boselri ce corespund forma(iunilor tumorale cu o dispozi(ie superficial. Aspectul estemai evident atunci cndexistascitacaredecoleazsuprafa(aficatului de peretele abdominal anterior i permite o mai bun vizualizare a suprafe(ei organului. Vasele hepatice prezint,n condi(ii normale, un traiect liniar i continuu. n cazul existen(ei unei tumori, se produce o dislocare a structurilor vasculare i, uneori, o colabare a lor. n aceste condi(ii, identificareafluxuluivascularprinexplorareDopplerestefoartedificil, ceeace poateconduceladiagnosticul falsdeocluzievascular. Existaotendin(caracteristica hepato-carcinomului de a "sparge" pere(ii vaselor hepatice pe care le invadeaz, realiznd o 17trombozdetiptumoral. ncazul compresiunii pecilebiliareapar dilata(ii izolateale acestora, cudispozi(iesegmentar, ceeaceconducelaapari(iasemnului"dubluluicanal". Scizurile hepatice i hilul hepatic pot fi, de asemenea, dislocate fcnd foarte dificil recunoaterea lobilor i segmentelor i chiar identificarea patului colecistic. Tumorile hepatice maligneTumorile primareHepatocarcinomul (HCC) este o tumor malign cu rspndire larg, mai frecvent ntlnit la brba(i dect la femei (raport circa 4/1 - 8/1). Apare n contextul unor factori de risc cum ar fi ciroza hepatic de etiologie viral (mai rar, cea etanolic),precum i ciroza dismetabolic (hemocromatoza). Al(i factori de risc pentru dezvoltarea HCC sunt reprezenta(i de hepatita cronic viral B i C, precum i expunerea ndelungat la agen(i carcinogeni (alfachimotripsinaetc.). Lacopii, HCCestemai rar ntlnit. Clinic, HCCevolueazcu hepatomegalie, durere n hipocondrul drept, slbire n greutate i inapeten(. Hepatomegalia este important, rapid progresiv, global sau asimetric, realiznd uneori deformarea rebordului costal. Ausculta(ia regiunii hepatice permite identificarea unui "freamt" vascular caresedatoreazvaselordeneoforma(iedininteriorultumorii. Altesimptomeceaparn evolu(ia HCCsunt icterul prin colestaza intra- i/sau extrahepatic, precumi unele sindroame paraneoplazice (hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoz etc.). n circa 40-80 % din cazuri se ntlnete febr i ascit rebel la tratament, secundar invaziei sistemului venos portdectretumor. Existformecliniceparticulare deHCCcaresentlnescadesean explorarea ecografic a sindromului hepatomegalic tumoral. Astfel, forma acut, aprut pe fondcirotic, la adul(ii tineri dinAfrica, este caracterizat prindebut brusci evolu(ie galopant. Forma "colecistitic" este caracterizat prin existen(a unui bloc subhepatic. Aceast form anatomoclinic poate evolua cu sindrom icteric i hemoperitoneu, prin ruptur hepatic. Anatomic, HCC mbrac o form encefaloid, o form nodular multicentric sau o formdifuz. npeste23-40%dincazuri, HCCinvadeazsistemul venosport.Uneori se poate extinde la nivelul venelor hepatice realiznd sindromul Budd Chiari. Ecografia poate s detectezeHCCcuosensibilitatedecirca63-94%. Eapoatesidentificeoricaredintre formeleanatomicedescrise, precumi variantadeHCCincipient. Limiteleecografiei n diagnosticul HCC sunt reprezentate de tumorile mici,de regul sub 20 mm,precum i de tumorile multicentrice, a cror apreciere numeric este dificil de efectuat prin aceast metod.Aspectul ecografic al hepatocarcinomului este variabil, n func(ie de caracterele sale macroscopice. Hepatocarcinomul encefaloid se prezint ca oforma(iune cu consisten( parenchimatoas, cu dimensiuni peste 3 - 3 cm. n peste 60% din cazuri, localizarea este la nivelul lobului hepatic drept. Delimitarea tumoral poate s fie net, ncapsulat sau poate s fie realizat printr-un "halou" peritumoral. Adesea, delimitarea HCC este imprecis, ceea ce facecaaprecierearealadimensiunilor tumoralesfiedificil. Fraaveaovaloare diagnostic absolut, i atuncicndexist,haloul peritumoral, aredoucalit(i:sugereaz existen(aunei tumori hepaticemalignei trebuieevitat ncursul biopsiei hepatice, fiind alctuit celmai adeseadinparenchimhepaticnormal. StructuraHCCeste, nmajoritatea cazurilor, neomogen - expresie a necrozelor, a sngerrilor i a hipervasculariza(iei intratumorale.18Heporocorcinom jormo encejoloiJ: o. rumor soliJ in lobul Jrepr, b. lipervosculorizojie inrrorumorol (reconsrrucjie 3D), c. rumor lipo - izoecoqen in lobul Jrepr (sqeor), J.scinriqrojio leporic (sqeor)Nuexistorela(ientrestructuraecograficatumorii igradul dediferen(iere. Structura omogen a HCC se ntlnete rar i, atunci cnd exist, poate impune diagnosticul diferen(ial cu angiomul hepatic, cu metastazele hepatice precum i cu chistul hidatic hepatic organizat solid. nsitua(ii mai rare, HCCencefaloidpoatesfieomogeni izoecogen. naceste condi(ii, identificarea tumorii este dificil (fig. c) i trebuiesc luate n considerare elemente ecografice indirecte, nprincipal dislocrile i invaziile vasculare. nacelai timp, sunt necesare investiga(ii suplimentare,n principalscintigrafice(fig. d) i CT.Uneori,tumora invadeaz cile biliare mici.n aceste condi(ii,se pot identifica dilatri de ci biliare care schi(eazsemnul "(evii depucdevntoare". Hepatocarcinomul multicentricaparesub form de noduli numeroi, cu dimensiuni variabile, cu consisten(a parenchimatoas. Dispersia nodulilor este neomogen, existnd frecvent un nodul mai voluminos care poate constitui sursa primar tumoral. Diagnosticul diferen(ial cu metastazele hepatice este dificil (fig. a).19Alte variante anatomo - ecografice de hepatocarcinom: a. multicentric, b. dislocuirevascular n HCC difuzElemente ecografice ajuttoare sunt reprezentate de semnele de invazie a tumorii la nivelul venei porteidesemnelesugestivedecirozhepatic, pecareHCCsegrefeazcel mai adesea. Explorarea vascular codificat color eviden(iaz semne de hipeririga(ie intratumoral, ceea ce pledeaz de asemenea pentru natura primar a forma(iunii. Hepatocarcinomul difuz produce o modificare accentuat a ecostructurii hepatice, care are un aspect foarte neomogen, nodular. Nu se pot pune n eviden( forma(iuni tumorale distincte. Hepatomegalia este exprimat, asimetric, cu deformarea accentuat a capsulei, iar structurile vasculare sunt dislocate, colabate sautrombozate. Diagnosticul diferen(ial cu ciroza hepatic este greu de fcut numai pe baza criteriilor ecografice. Elemente ajuttoare sunt reprezentate de tabloul clinic (starea general alterat a pacientului fiind aproape regula), precum i de modificarea probelor func(ionale hepatice. La explorarea scintigrafic seeviden(iazarii extinsedehipocaptare, iar laCTseconstatforma(iuni nodularecu densitti diferite. Diagnosticul diferen(ial al HCC cu metastazele sau cu nodulii tumorali de altnaturimpunesumareaunor modificri ecografice(dimensiuni, localizare, structur, vasculariza(ie etc.) i corelarea cu datele clinice i biologice. Singurul element relativ specific, sugestivpentrunaturahepatocelularaunei tumori, l constituieinvaziavaselor hepatice. Cel mai frecvent ntlnit este tromboza sistemului venos port. Tromboza portal malignesteoformdeinvazieneoplazic. Caurmare, vaseleafectatesunt dilatate, cu lumenul ocupat de masa patologic. Obliterarea luminal poate s fie incomplet sau complet. n interiorul trombului se identific vasculariza(ie de tip arterial, similar cu cea de la nivelul tumorii primitive. Invazia tumoral poate prezenta numeroase modele ecografice. nmajoritateacazurilortrombulseidentificnumailanivelulvasuluisituatncontactcu forma(iunea. Adesea, ns, se poate constata o tromboz portal concomitent la nivelul mai multor ramifica(ii vasculare. Extensia tumoral la nivelul sistemului port poate s fie par(ial sau total, interesnd chiar i trunchiul portal extrahepatic i afluen(ii venei porte. Exist o rela(ie direct ntre dimensiunea i numrul nodulilor tumorali, tipul macroscopic de HCC i aspectul ecografic al trombozei portale. Astfel, tumorile hepatice sub 3 cm, unice, realizeaz o invazie portal n 9,8% din cazuri, n timp ce HCC difuz invadeaz vena port n peste 64,7% din cazuri.20MoJele ecoqrojice Je rromboz moliqn o venelor porrole o. rrombozo inrroleporic compler, b. rrombozo lilului, c. rrombozo perijeric, J. rrombozo (obsrrucjie incompler) lonivelul rruncliului porrDiagnosticul diferen(ial al trombozei portale maligne trebuie fcut cu situa(iile n care fluxul sangvin portal este foarte lent i devine ecogen. Explorarea ecografic codificat color, ndeosebi n modul power, precum i administrarea agen(ilor de contrast intravenos uureaz diagnosticul. Trombozaportalbenign, hematic,poatemimaoinvazieportaltumoral atunci cnd este veche i devine ecogen. Diagnosticul se poate trana prin punc(ie aspirativ dirijat n tromb sau prin urmrirea ecografic la intervale de 6 - 12 sptmni. n caz de tromboz hematic, aspectul ecografic se modific de la o explorare la alta. Apar semne de recanalizarei, tardiv, sepoateconstitui uncavernomportal. Invaziavenelorhepaticede ctre HCC este vizibil ecografic n sub 10% din cazuri. Aspectul poate fi acela de obliterare luminalcomplet, princolabaredatoritunui proces extrinsec(fig. b) sauprinecouri intravasculare (fig. a).21MoJele ecoqrojice Je rromboz moliqn o venelor leporice: o. invozie rumorol inrroleporic (sqeji), b. rromboz moliqn o venei leporice meJii (sqeji), c. rromboz inrroleporic cu prolobore in veno cov injerioor, J. specrru venos monojozicExplorarea poate detecta extensia procesului tumoral la nivelul venei cave inferioare (c). Examinarea codificat color uureaz considerabil diagnosticul, prin demonstrarea dispari(iei semnalului dinvenelehepatice. nobstruc(iilevenoaseincomplete, seconstat dispari(iasemnalului trifazic i apari(iaunui semnalvascularmonofazic (d). Hepatocarcinomul incipient este definit ca un nodul malign unic, dezvoltat frecvent pe ficat cirotic, avnd diametrul sub 2 cm. Aceast variant de hepatom este vindecabil chirurgical sauprinaltetehnici terapeutice(embolizare, alcoolizareetc.). Clinic, HCCincipient este asimptomatic, iar biologic poate evolua cu valori crescute ale alfa-1-fetoproteinei i a unor markeri tumorali nespecifici (gamaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina etc.). Performan(a diagnostic a ecografiei n detectarea HCC se caracterizeaz printr-o sensibilitate de 38,9% i o specificitate de 99,9%. Rata detectrii sonografice a HCC sub 3 cm poate ajunge la 91,2 % din cazuri atunci cnd explorarea se efectueaz sistematic,sub formadestudiiscreeningefectuatelaintervalede6luni, pepopula(ii curisc. Ecografic, HCC incipient se prezint ca o forma(iune nodular unic, rotund, relativ bine delimitat, hipoecogen, avnd consisten(a parenchimatoas ( a,b).22Heporocorcinom incipienr: o. i b. noJul lipoecoqen, c. Vosculorizojie rumorol (explorore power), J. semnol vosculor orreriol (exominore Doppler pulsor)naceastfaz, cnddimensiuneanodulului estesub 2cm, tumora estencapsulati de aceea, invazia portal este rar. Examinarea vascular, n principal cea codificat color, pune n eviden( vase de neoforma(ie culocalizare central i periferic (c). La explorarea pulsatorie aceste vase prezint un caracter arterial (d). Acest model de imagine se modific pe msur ce forma(iunea crete n dimensiuni.n interval de 1 - 2 ani, HCC incipient se transformdinnodul hipoecogennnodul izoecogen, asemntor cuparenchimul hepatic indemn,dar circumscris de un halou hipoecogen.Din acest moment,creterea n volum a tumorii estemai rapid. Forma(iunea devine hiperecogen pentruca, nfinal, secundar fibrozei i necrozelor intratumorale, s capete o ecostructura mixt. Rata medie de cretere a HCC incipient este de circa 1 cm la fiecare 3 luni. n aceste condi(ii, o tumor de 1 cm poate ajungela3cmnaproximativ4-6luni, ceeacefacecaoexplorareecograficdebun calitate, efectuatlainterval de4-6luni launpacient ciroticsofereanserealepentru detectareaunei astfeldetumori.Diagnosticuldiferen(ial alHCCincipientpoatefi,uneori, dificil. Astfel, n ciroza macronodular, nodulii de regenare pot fi voluminoi, avnd dimensiuni uneoripeste10mm. Diagnosticuldiferen(ial setraneaz prinpunc(ie biopsie hepatic dirijat ecografic i prin urmrirea volumului tumoral, la intervale de timp scurte, de ordinul a 6-12 sptmni. Metastazele hepatice unice pot, de asemenea, s prezinte un aspect ecograficasemntorcu cel alHCC incipient.Contextul clinici biopsia hepatic dirijat contribuie de cele mai multe ori la elucidarea diagnosticului afec(iunii. Explorarea ecografic a ficatului pentru detectarea HCC incipient poatefi inoportunatdedimensiunilemiciale ficatului (n caz de ciroz atrofic), de meteorismul intestinal, lipsa de cooperare a pacientului precumi de localizarea periferic a tumorii, ndeosebi subdiafragmatic, n segmentul VIII. De asemenea, nu trebuie omis existen(a nodulilor hepatici cu aspect izoecogen. Din aceste motive, screening-ul tumoral la pacien(i cu ciroza hepatic trebuie s 23se fac n servicii clinice specializate, dotate cu echipamente ecografice de bun calitate i specialiti experimenta(i. Explorareatrebuiesfieminu(ioas, sistematic, competenti corelat cu celelalte investiga(ii,n principal CT, efectuat prin sec(iuni la distan(e mici i contrast i.v. Valori crescutealealfa-1-fetoproteinei, nlipsaunui nodul tumoral distinct, impun reducerea intervalului dintre explorrile ecografice la 6-12 sptmni.Hepatoblastomul (HB) este o tumor hepatic primar ntlnit la copii. Clinic, exist semne de impregnare malign (slbire n greutate, inapeten(, paloare accentuat, hepatomegalie, uneori febr). Ecografic, la nivelul ficatului se constat o forma(iune tumoralcudimensiuni variabile, cuconsisten(asolid, avndstructuraparenchimatoas, neomogenidelimitarerelativnet(a),uneoricusemnedeinvazieportalsauvenoas hepatic (b).Heporoblosrom: o. rumor lipoecoqen (sqeji), b. invozie porrol (sqeor)Nuexistmodificri ecograficecaracteristicenaturii acestei tumori. Uneori, forma(iunea poate prezenta calcificri centrale sub forma de imagini ecogene cu con de umbr. Adesea, HBsenso(etedenoduli cuaspect ecograficsimilar i nrestul parenchimului hepatic. Hepatoblastomul se caracterizeaz prin formarea de unt-uri arterio-venoase mici. Acestea nu sunt vizibileecografic, dar prezen(alor poatefi dedusdinexisten(aunei vasculariza(ii intensedetectabileDoppler. Vitezelesistolicei diastolicesunt accelerate, iar impedan(a vascular este sczut, la fel ca i n cazul hepatocarcinomului.Colangiocarcinomul (CCC) este o tumor cu punct de plecare la nivelul cilor biliare sau cu etiologie mixt hepato-colangio-celular. Se dezvolt pe ficat necirotic i nu secret alfa-1-fetoprotein. Aspectul clinicestedominat desindromul icteric(colora(iagalbena tegumentelor i mucoaselor, urini hipercrome, scaune decolorate, prurit tegumentar), precum i de ctre sindromul de impregnare malign. Ecografic, forma(iunea tumoral poate s fie unic sau multipl, multicentric, cu localizare n acelai lob sau n ambii lobi ai ficatului. Poate avea o dispozi(ie periferic, mai frecvent subcapsular (cu precdere la nivelul lobului drept hepatic) (a) sau central, cnd invadeaz hilul hepatic (tumora Klatskin) (b). Dimensiunile tumorii sunt foarte variabile, iar delimitarea este relativ net. Haloul peritumoralestentlnit lamaipu(inde1/3dincazuri. Atuncicndaredimensiunimici, CCC este hipoecogen, ceea l face dificil de diferen(iat de chisturile hepatice, n timp ce n cazde volummare, ecogenitateatumorii estecrescut.Colangiocarcinomul cudiferen(iere celularnaltpoate"sparge"pere(ii cilor biliarei poaterealizaoinvazieaacestora, similar hepatocarcinomului fa( de sistemul venos port. Dilatrile de ci biliare intrahepatice apar ncazul tumorilor centrale, ndeosebi a tumorii Klatskin. Aceasta se nso(ete de 24colabareacolecistului (carepoatesfieinaparent ecografic) i deprezen(adestructuri limfoganglionare la nivelul hilului hepatic.Colonqiocorcinom: o. locolizore perijeric (sqeji), b. locolizore lo nivelul lilului leporic(rumoro Klors|in) (sqeor)Sarcomul hepatic este otumor rar, avnd originea n (esutul de sus(inere al ficatului. Se dezvolt ndeosebi dup administrarea de agen(i de contrast ioda(i de tip Thorotrast. Aspectul ecografic este destul de necaracteristic - forma(iune tumoral voluminoas, cu structur neomogen, adesea prezentnd necroz central cu aspect hipoecogensautranssonic. Hemangiosarcomul hepaticsecaracterizeazprinexisten(ade vase de neoforma(ie n interiorul tumorii care produc un semnal Doppler intens.Tumorile metastatice Ficatul reprezintunadintresta(iileprincipaledediseminareatumorilor maligne. Existen(aunorforma(iuni tumoralehepatice, launpacient cuneoplasmcualtlocalizare cunoscut, este dovada unei tumori depite din punct de vedere chirurgical. Pe de alt parte, n cursul examinrii ecografice de rutin, se detecteaz adesea forma(iuni hepatice care, pn la proba contrarie, trebuie s fie suspectate ca fiind metastaze. n general, aspectul ecografic al metastazelor este foarte nespecific.Nu exist un model tipic pentru un anumit punct de plecare tumoral. Din acest motiv, este necesar luarea n considerare a numeroase elemente ecografice, larndul lor acesteatrebuindsfiecorelatecutabloul clinic, cudatelede laborator, precum i cu informa(iile oferite de alte metode de diagnostic imagistic. Adesea, se apeleaz la metode de diagnostic morfologic - punc(ia biopsie dirijat ecografic i laparoscopia. Metastazele hepatice au expresie clinic n circa 67 % din cazuri. Hepatomegalia este inconstant. Atunci cnd este prezent, poate s ating dimensiuni considerabile, fiindferm, cartilaginoas, sensibilspontanilapalpare. ncirca1/3din cazuri apare ascita, uneori nso(it de colec(ie pleural, ambele avnd ca substrat fie starea de denutri(ie, fie diseminare tumoral la nivelul seroaselor. Icterul, aprut de obicei n stadiile avansate, poate s fie rezultatul compresiunii cilor biliare mici de ctre metastazele hepatice. Hepatomegalia tumoral se poate nso(i de sindroame caracteristice, care s sugereze punctul de plecare al metastazelor. Astfel, tusea cu expectora(ie hemoptoic, la un pacient fumtor, sugereaz un neoplasm bronho-pulmonar. Un sindrom abdominal subocluziv trebuie s ia n considerare o obstruc(ie digestiv, ndeosebi la nivelul intestinului sub(ire sau gros. Vrsturileincoercibilesaudurerileepigastricecuiradierenspatesugereazostenoz 23piloricsauunneoplasmpancreatic. Uneori, neoplasmul primar poatesfiesugerat de sindroameparaneoplazice. Astfel, tumoracarcinoidsesuspecteaznfa(aunui sindrom astmatiform, nso(it dediareeincoercibil, crizedeflushi aritmii cardiace. Melanomul metastatic evolueaz cu urini hipercrome, melanurie i diseminare foarte agresiv. Metastazele hepatice pot fi depistate ecografic n mai multe circumstan(e. Adesea, se cunoate existen(a unui neoplasm primitiv i se exploreaz ficatul n vederea unei stadializri preterapeutice. Trebuie avut n vedere faptul c, n momentul prezentrii la medic, inciden(a metastazelor hepaticeestefoartemare. Aceastaajungepnla60- 63%dincazuri n neoplasmul de colon, pancreatic i mamar, la circa 30% n cazul neoplasmului ovarian i la circa 40 - 47% n cazul neoplasmului rectal i al celui gastric. Uneori, pacientul se prezint din proprie ini(iativ la medic pentru hepatalgii cnd, cu ocazia examenului clinic i ecografic,se descoperforma(iuninodulare hepatice. Nurareori, estenecesaroevaluare ecografic periodic, ncontextul descoperirii ntmpltoare aunor forma(iuni tumorale hepatice, care nu au expresie clinic i func(ional - biochimic. n aceste condi(ii se apeleaz laalte mijloacedediagnostic - scintigrafiehepaticsaucomputer-tomografie. Aspectul ecografic al metastazelor presupune analiza dimensiunilor, localizrii, structurii, delimitrii i gradului de vasculariza(ie al unui nodul hepatic. Trebuie avut n vedere faptul c metastazele se dezvolt foarte rar pe ficatul cirotic. Spre deosebire de hepatocarcinom, n cazul metastazelor hepatice, datoritmarii variet(i histologice, explorareavascularestepu(in important. netapaactual, caracterelevascularenuaducnici unfel deinforma(ien legatur cu natura, gradul de diferen(iere celular sau prognosticul unei metastaze hepatice. Ecografiavascularestemult maiutilpentruapreciereainvaziilorvasculare(portalesau venoase), precumi pentrustabilirearaporturilor anatomicealetumorii cuvaselehilului hepatic, n perspectiva unei interven(ii chirurgicale. Metastazele neoplasmului colo-rectal sunt adesea multiple i relativ voluminoase (n circa 3/4 din cazuri au dimensiuni peste 3 cm). Delimitarea tumoral prin halou este ntlnit n circa 1/2 din cazuri, iar delimitarea net, apare la 1/3 din cazuri. Structura metastazelor recto-colice este n general neomogen, fr particularit(i semnificative ale ecourilor returnate(a). Existotendin(ametastazelornalt diferen(iate deaajungeladimensiuni mari i de a dezvolta calcifieri intratumorale centrale ( b).Metastazele neoplasmului gastric sunt cel mai adesea multiple, relativ uniform repartizate n ambii lobi ai ficatului. Metastazele de dimensiuni mari (peste 10 cm) sunt rare. Delimitarea slab este mai des ntlnit, iar aspectul " n halou peritumoral" apare la circa 2/3 din cazuri. Structura omogen i neomogen apare aproximativ la fel de frecvent, iar ecogenitatea crescut este preponderent (circa 2/3 din cazuri) (c, d).Metastazele neoplasmului pancreatic pot fi unice sau multiple. Dimensiunile lor sunt variabile, n general sub 10 cm. Adesea, metastazele pancreatice sunt de dimensiuni mici i prezint impedan( acustic asemntoare cu aceea a ficatului,ceea ce le face "invizibile" pentru metoda ecografic. Relativ frecvent, delimitarea este net, n timp ce prezen(a haloului este mai rar. Structura tumoral este necaracteristic, iar ecourile sunt cel mai frecvent de intensitate joas. Uneori pot mbrca un aspect "n (int" (a).26Merosroze leporiceo. i b. merosroze Je lo neoplosm colonic,c.i J. merosroze Je lo neoplosm qosrricMerosroze leporice: o. Je lo neoplosm poncreoric (sqeor), b. Je lo neoplosm bronlo - pulmonorMetastazele neoplasmuluibronho-pulmonar sunt, nmajoritateacazurilor,multiple, relativ voluminoase, cu dimensiuni ntre 3-10 cm. Delimitarea acestui tip de metastaze este net sau slab i prezint mai rar un "halou peritumoral". Structura tumoral i ecogenitatea sunt foarte variabile, necaracteristice. Adesea se nso(esc de metastaze la nivelul suprarenalelor, care prezint un aspect caracteristic (b).27Melanomul hepatic este adesea multicentric, cu dimensiuni peste 3 cm. Delimitarea fa( de restul parenchimului este variabil i necaracteristic. Poate avea un aspect difuz sau circumscris. Structura tumorii este frecventneomogen (a),cuecouri deintensitate medie sau joas. Atunci cnd este hipoecogen, poate mima tumorile chistice hepatice (b). Melonom leporic: o. merosroze lipoecoqene (osrerisc), b. merosroze necrozore (osrerisc)Uneori, poate avea un caracter intens ecogen, bine delimitat. Se poate nso(i de metastaze la nivelul cilor biliare sau la nivelul altor organe abdominale.Metastazele neoplasmului de vezicul biliar pot s fie mari sau de mici dimensiuni, cu dispozi(ie multicentric. Haloul peritumoral este mai rar ntlnit naceste tipuri de metastaze. Structuratumoral estefrecvent omogen, iar ecourile sunt joase, cuaspect hipoecogen sau chiar transsonic. Diagnosticul de metastazare hepatic este uurat de existen(a aspectului tipic de neoplasm de vezicul biliar la nivelul hilului hepatic (a, b).Merosroze Je lo neoplosm Je vezicul bilior: o. neoplosm ol colecisrului (sqeji), b.merosrozeMetastazeleadenocarcinomului ovarianpotdezvoltaunaspect chistic. Delimitarea poate s fie net. Pere(ii au un aspect neregulat, iar n interior pot exista septuri. Aspectul ecografic poate s fie foarte asemanator cu cel din chistul hidatic, de care se deosebete prin existen(a semnalului vascular n interiorul septelor.28Merosroze leporice: o. oJenocorcinom ovorion, b. corcinoiJMetastazele neoplasmului carcinoid se prezint, adesea, sub form de tumori gigante, multiple, relativbinedelimitate, solide, caresedezvolt lent,de-alungul mai multorani. Vasculariza(ia acestor tumori poate s fie foarte bogat (b).Metastazeleunor afec(iuni malignesistemice(sindroamemieloproliferative, bolile maligne alesistemului limfatic) mbracfrecvent oformnodulari mai rar oform infiltrativ, difuz. Cel mai adesea sunt hipoecogene, mimnd tumorile chistice hepatice sau abcesele hepatice. Elementele diagnostice ajuttoare sunt reprezentate de existen(a adenopatiilor voluminoase la nivelul hilului hepatic i retroperitoneal, precum i a splenomegaliei. Alte metastaze hepatice. Studiul ecografic al metastazelor de la neoplasmul genital, mamar, delaunampulomvateriansaudinendometriozaratcmetodasonograficlepoate eviden(ia, dar nu le poate diferen(ia histogenetic. Acurate(ea metodei este relativ joas. Un nodul parenchimatos detectat la nivelul ficatului, ncontextul unui neoplasmcunoscut, trebuie ntotdeauna suspectat de a fi o metastaz. n acelai timp lipsa nodulilor hepatici la pacien(i cu neoplasm cunoscut nu exclude niciodat o metastazare hepatic!Tumorile hepatice benigneAlturi de tumorile maligne, ficatul este i sediul unui numr important de afec(iuni tumorale benigne, congenitale sau dobndite. Atunci cnd dimensiunea acestora depete 10 mm i, mai ales, atunci cnd densitatea lor tisular este diferit de cea a parenchimului nconjurtor, aceste forma(iuni devin vizibile ecografic. Majoritatea tumorilor hepatice benigne sunt complet asimptomaticefiinddescoperitentmpltor i ncepsproducacuzenumai n momentul n care devin foarte voluminoase. Acuzele sunt reprezentate n principal de dureri lanivelul hipocondrului drept, ntimpcestarea generalapacientului estebun, fr inapeten( sau slbire n greutate. La examenul fizic ficatul prezint dimensiuni normale sau crescute. Apreciereaecograficacaracterului benignal tumorii presupuneutilizareaunor semne identificate n cursul explorrii, precum i corelarea cu dateleclinice i de laborator (tabel). Adesea, ecografia nu poate face aceast diferen(iere,fiind necesar punc(ia dirijat ecografic sau diagnosticul chirurgical.Tumorile chistice ale ficatului. Tumorile chistice ale ficatului se ntlnesc relativ frecvent n practic. Cel mai adesea sunt asimptomatice fiind descoperite ntmpltor, cu ocazia unui consult clinic sau ecografic de 29rutin. Stareageneralapacientului estebun, iar probelefunc(ional-biochimicesunt n limitenormale. Ecografiadetecteazcuuurin(acesteforma(iuni datoritdiferen(ei de impedan( acustic dintre ele i parenchimul nvecinat. Metoda poate preciza numrul, localizarea, precum i caracterul parazitar sau neparazitar al acestor chisturi.Chistul hepatic simplu (CHS) constituie o anomalie hepatic ntlnit la circa 2,3 - 7% din popula(ie. Arecasubstrat obstruc(ii lanivelul unorci biliareaberante, caresedilati acumuleazbila. Suntmai frecventntlnitelafemei i, ngeneral, nuproducsimptome. Uneori se pot nso(i de acuze cum ar fi dureri la nivelul hipocondrului drept (atunci cnd sunt voluminoasesausecompliccuhemoragii intrachistice), icter (princompresiuneacilor biliare) sau reac(ii peritoneale (prin ruptura n marea cavitate peritoneal). Dimensiunile CHS suntvariabile, fiindcuprinsentre1-20cm.Aspectul ecograficesteaceladeforma(iune tumoral, binedelimitat, aparent fr pere(i proprii, transsonic, realiznd unefect de amplificare acustic posterioar. Forma este ovalar sau rotund. n interior prezint septuri sub(iri, nevascularizate. n mod caracteristic, CHS nu con(in vezicule fiice ceea ce permite o diferen(iere clar fa( de chisturile hidatice. Localizarea CHS poate s fie oriunde la nivelul ficatului. Chisturile hepatice, att datorit dimensiunilor ngeneral mici, dar i datorit presiunii sczute a lichidului din interior, nu realizeaz compresiuni sau dislocri semnificative ale organelor nvecinate (a, b).Clisre leporice simpleDiagnosticul diferen(ial trebuie fcut cu chistul hidatic simplu (varianta denumit acefalochist), cu chistadenomul biliar, cu forme rare de hepatom i cu metastazele cu aspect chistic (tumori primare mucosecretante) sau necrozat (colon). Punc(ia dirijat ecografic poate stranezediagnosticul i sepoatenso(i, eventual, deundrenaj nso(it dealcoolizarea chistului.Boala polichistic hepatic (BPH).Este o afec(iune cu transmisie ereditar recesiv(sinJromul Hippel LinJou),caracterizat prinexisten(aanumeroasestructuri chistice, cudimensiuni variabile, ngeneral mici, n parenchimul hepatic. Distribu(ia forma(iunilor lichidiene este ubicvitar i relativ omogen. Clinic, ficatul este foarte mult mrit n volum, putnd ajunge uneori pn la nivelul ombilicului,ceea ce produce disconfort i dureri la nivelul hipocondrului drept. Ecografic, chistele au un aspect ovalar sau rotund, sunt net delimitate fa( de parenchim i nu con(in vezicule fiice (a).30Policlisrozo leporic: o. clisre leporice i renole, b. clisre leporice mulripleAtunci cndsunt foarte mici, realizeaz unaspect de ecostructur difuz neomogen a ficatului, n care domin caracterul transsonic al forma(iunilor (b). n circa 30% din cazuri se asociazcurinichiul polichistici, uneori, cupancreaspolichistic(a). nacestecondi(ii, principala cauz de morbiditate o constituie afec(iunea renal care este progresiv i conduce la insuficien( renal. Prezen(a unui sediment ecogen la nivelul unuia dintre chiste, asociat cu dureri violente la nivelul hipocondrului drept, este sugestiv pentru existen(a unei hemoragii intrachistice .Clisre leporice voluminoose. Clisr lemoroqic (osrerisc)Hemangiomul hepatic(HH) reprezint o anomalie vascular n care structurile capilare se aglomereaz sub forma de forma(iuni nlocuitoare de spa(iu. Hemangioamele hepatice sunt cel mai adeseademici dimensiuni, avnddiametrul cuprinsntre1-4cm, iprezinto localizarepreponderentlanivelullobuluidrept. ntimp, ninteriorulacestormasesepot formatrombi i calcificri careinducunaspect ecograficcaracteristic. Clinic, HHsunt asimptomaticeiadeseasuntdetectatentmpltor. Atuncicnd suntvoluminoase, pots 31producdurerilanivelulhipocondruluidrept.La examenulclinic, ficatulestenormalsau moderat mrit n volum fr o modificare semnificativ aconsisten(ei.Aspectul ecografic este acela de forma(iune nodular, intens ecogen, bine delimitat, cu consisten(a parenchimatoas (a).Anqiomul leporic o. ospecr ripic, b. srrucrur neomoqen (sqeor), c. colcijicor cu con Jeumbr (sqeji), J. imoqine 'in oqliJ' lo nivelul Jiojroqmului (osrerisc)Angiomul poatesfieunicsaumultiplu.EcourileHHsunt intense, iar structurasaeste neomogen. Uneori, poate s schi(eze o arie hipoecogen situat n centru, dar nu prezint niciodat halou peritumoral (b).n mod caracteristic HH mpinge vasele hepatice, dar nu le invadeaz i nule trombozeaz. De asemenea nuproduce fenomene de colestaz prin dislocarea cilor biliare intrahepatice. Datorit con(inutului sangvin bogat, adesea, distal de HH, existunefect dentrireacusticposterioar. Acestefectsemodificnmomentul palprii profunde a ficatului cu transductorul, ceea ce sprijin diagnosticul de angiom hepatic.Uneori, poate prezenta calcificri centrale (c). Atunci cnd se afla n contact cu o interfa(intensecogen, cumestediafragmul, poatesinducunefect "noglind"(d). Diagnosticul diferen(ial trebuie fcut cu tumorile maligne primare i metastatice precum i cu cele benigne, parenchimatoase. Scintigrafia cu hematii marcate, CTi IRMconstituie modalit(i alternative n tranarea diagnosticului. Explorarea ecografic Doppler nu permite identificarea de semnal vascular, att din cauza trombozelor din interiorul HH, ct i datorit fluxului cu vitez foarte lent la acest nivel (a).32Anqiom leporic exploror in moJul 'power': o. preconrrosr, b. posrconrrosrAceeai lips de semnal vascular persist i n cazul administrrii de agent de contrast (b). Sensibilitatea explorrii ecografice n diagnosticul HH depete 90%. Uneori, n cazul HH foarte voluminoase, cu calcificri n interior i cu structur de tip parenchimatos, neomogen, diagnosticul diferen(ial cu tumorile hepatice maligne este greu de fcut numai prin ecografie. Aceeai problem se poate ridica n cazul angioamelor hepatice multiple, cnd trebuie s se ia n considerare existen(a metastazelor hepatice chiar dac simptomatologia i tabloul func(ional - biochimic sunt n limite normale. n aceste condi(ii este necesar o corelare cu acuzelepacientului precumiefectuareaaltortehniciimagistice(scintigrafie, computertomografiei mai alesrezonan(amagneticnuclear), precumi acelioscopiei. Punc(ia aspirativ cu ac fin dirijat ecografic este lipsit de valoare practic datorit aspira(iei de snge de la nivelul tumorii, ceea ce nu poate exclude, n principiu, o tumor malign.Hiperplazia nodular focal benign(HNFB) constituie o anomalie structural circumscris, caracterizat prin existen(a de aglomerri de celule hepatice i mezenchimale normale, ntr-o arhitectur spa(ial anarhic. Aceste celule sunt separate prin travee conjunctivale, care realizeaz septuri avasculare. n mod caracteristic, HNFB este nencapsulat i prezint n centru o zona fibroas, cicatriceal, care con(ine vase arteriale i venoase. Hiperplazianodularbenignaparemai frecvent lafemei, indiferent devrst, uneori n contextul aportului de anticoncep(ionale orale. Este mai frecvent localizat n lobul drept. Ecografic, hiperplazia nodular benign se prezint ca o mas tumoral relativ voluminoas, neregulat i slab delimitat (a).Hiperplozie noJulor beniqn: o. noJul lipoecoqen, b. jormojiuni mulriple, c. ospecrloporoscopic, J. ospecr lisroloqic33Ecourile forma(iunii sunt similare sau uor crescute fa( de cele ale parenchimului hepatic nconjurtor. Structura este neomogen. Tumora poate s fie multicentric (b).Pot s existe dislocri vasculare, dar frinvazii sautromboze.Examinareacodificatcolor poates identifice structuri vasculare n centrul forma(iunii care corespund"cicatricii fibroase". Diagnosticul diferen(ial se face cu tumorile hepatice maligne. Corelarea cu datele clinice este important. Estenecesarconfirmareaaxuluicentral vascularprinaltemetodeimagistice, mai performante(CTi, mai ales, IRM). Adesea, diagnosticul setraneazprinpunc(ie biopsiedirijatecografici, mai alesprinlaparoscopiediagnosticibiopsie"lavedere" urmat de examen histopatologic.Adenomul hepatic (AH) reprezint o proliferare celular benign, mai frecvent ntlnit la femei, indus de aportul de anticoncep(ionale orale. Tumora este ncapsulat i poate avea dimensiuni destul demari. SpredeosebiredeHNFB, nAHnuexistcicatricefibroas vascular. Clinic, AH evolueaz cu hepatomegalie dureroas, uneori exacerbat de hemoragii intratumorale. Hemoperitoneul poate s apar adesea la pacien(ii cu AH. Explorarea ecografic eviden(iaz o forma(iune tumoral bine delimitat, mai frecvent situat n vecintatea capsulei hepatice (a).AJenom leporic: o. i b. locolizore subcopsulor (sqeor), c. oJenom lemoroqic, J.explorore 'power' Jup oJminisrrore Je conrrosr (sqeji)34Ecogenitatea este variabil, crescut sau sczut (b). Structura heterogen, n caz de dureri i lichid n cavitatea peritoneal, are semnifica(ia de hemoragie n interiorul tumorii (c). Vasculariza(ia adenomuluiesteslab reprezentatlaexaminareaDopplerattnaintecti dupadministrareadeagen(i decontrast (d).Lafel cai ncazul hiperplaziei nodulare benigne, diagnosticul diferen(ial al adenomului trebuie fcut cu tumorile maligne primare sau secundare. Contextul clinic (aport de anticoncep(ionale, femeie etc) are o valoare orientativ. Punc(ia biopsie hepatic este necesar pentru diagnostic. Chiar i n aceste condi(ii, avnd n vedereriscul deeroare, dupdescoperireaforma(iunii, estenecesarourmrireclinic, func(ional -biochimic (n principal marcheri tumorali) iecografic,laintervale detimp ini(ial mai scurte (6 - 12 sptmni) i apoi la 3 - 6 luni. Cea mai mic tendin( de cretere n volum impune sanc(iunea chirurgical. Hamartomul biliar (HB) reprezint o tumor benign, asimptomatic, alctuit din celule biliare, avndconsisten(alichidian. Esterelativfrecventntlnit nexplorareaecografic curent i nu prezint acuze. Dimensiunile HB sunt n general mici i, uneori, tumora este inaparentecografic. CelmaiadeseaHBseprezintcaoforma(iune transsonic, chistic unic sau multipl, localizat subcapsular, realiznd un efect de ntrire acustic posterioar.Hamartomul hepatic (HH)constituie o tumor benign, alctuit din elemente celulare de tipembrionar, celmai frecventasimptomatic. Aspectul ecografic estefoartenespecific- forma(iune tumoral, parenchimatoas, cu structur neomogen, slab delimitat, fr semnal vascular detectabil ecografic(a, b). Diagnosticul diferen(ial cuhepatomul esteimposibil numai pe baza aspectului ecografic.Homorrom leporic: o. rumor unic (osrerisc), b. rumor mulricenrric (sqeji)Tumorilegrsoasebenigne(TGB)constituieforma(iuni nlocuitoaredespa(iubogaten (esut adipos (lipom) precum i n alte categorii de elemente tisulare (adenolipom, adenomiolipom, angiomiolipom). Pot s fie solitaresau pot s fie asociate angiomiolipoamelor renale, ncadrul sclerozei tuberoase(sindromBourneville). Aspectul ecografical lipomului hepaticesteaceladeforma(iunetumoralfoartebinedelimitat. Structuratumorii este omogensaudiscretneomogen. Ecourile suntintense, similarecu cele din alte structuri lipomatoase (a). Nu prezint vasculariza(ie detectabil Doppler. Forma(iuni similare se identific la nivelul rinichiului (b).33Lipom leporic: o. rumor leporic, b. rumor renol (in coJrul sinJromului Bourneville)Chistadenomulbiliar(CAB)este o tumor benign rar, mai frecventntlnitla femei. Areuncaracter hamartomatos, proveninddinci biliaresauinsulede(esut colecisticcu localizare aberant, n masa hepatic. n mod caracteristic CAB are o consisten( lichidian avnd un bogat con(inut mucinos. Simptomele apar dup ani de evolu(ie, n caz de volum mare sau n caz de complica(ii cum ar fi hemoragii intratumorale, infec(ie i calcifiere. Au caracter recidivant i prezint tendin(a de malignizare. La explorarea ecografic, CAB apare ca omas tumoral ovalar saurotund, unic, chistic cusaufr septe n interior. Dimensiuniletumorii sunt ngeneral mari. Prezen(aunor excrescen(edetippolipoidpe septurile CAB trebuie s ia n considerare degenerescen(a malign. Diagnosticul diferen(ial trebuie fcut cu chistul hidatic hepatic.HEPATOPATIILE CIRCUMSCRISE DE TIP LICHIDIANFormatiunile lichidiene intrahepatice pot produce amprentri, dislocri ale vaselor sau boselarea conturului hepatic, mai evident cand exist ascita. Forma(iunile chistice sunt cel mai frecvent descoperite ntmpltor, la un examen ecografic de rutin, fiind adesea asimptomatice. Ecografia poate diferen(ia chistele parazitare de cele neparazitare.1.Chistul hepatic simplu(chistul biliar) estemai frecvent la femei, apareprinlipsade comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar. Aspecrul ecoqrojic este de imagine transsonic fr perete propriu, rotund sau ovalar, cu contur net sau neregulat, de aspect "geografic", i cu amplificare posterioar. Uneori prezint n interior septuri fine, avasculare.Ingeneral, chistelehepaticesuntmici sinuauefect demassemnificativ. Uneoripot ajungeladimensiuni mari(pnla20cm) i sepot complicacuhemoragieintrachistic (aspect hipoecogen), suprainfec(ie (imagine hipoecogen neomogen, cu detritusuri in interior) sau se pot rupe in cavitatea peritoneal. DioqnosricJijerenriol:chist hidaticsimplu, chistadenombiliar, bilom, hematom, ficat polichistic (forma oligochistica), metastaze chistice sau necrozate, chiste coledociene.36 Clisre biliore2.Boalapolichistichepaticsetransmiteereditar, recesivautosomal (sd. Hippel-Lindau). Ficatul este mult mrit in volum, cu func(ie normal i prezint numeroase chiste de dimensiuni variabile in parenchim. In forma oligochistic,se deceleaz un numr redus de chiste in ficat. Aspecrul ecoqrojic- formatiuni transsonice net delimitate de parenchim, rotunde sau ovalare,uneoricu septefine ininterior, asociate in30% din cazuricu rinichi polichistici, uneori i cu pancreasul polichistic. Se pot complica cu hemoragia intrachistic sau se pot suprainfecta. Dioqnosric Jijerenriol:chist hidatic gigant septat, abces hepatic, boala Caroli, metastaze hepatice multiple chistice sau necrozate.Ficor policlisric373.Bilomuleste o acumulare de bil intrahepatic, subcapsular, sau perihepatic, ce se produce in urma traumatismelor, postoperator sau post ERCP, PBH. Aspecr ecoqrojic- imagine transsonic far perete propriu. Dioqnosric Jijerenriol: chist hepatic.Bilom4.Chistul hidatichepaticesteprodus deLclinococcus qronulosus(mai frecvent) saude Lclinococcus olveoloris. Infestarea ficatului se face de la nivelul tractului digestiv, pe calea venei porte. Aspecrul ecoqrojicvariaz cu vechimea chistului. Acestaaparecao imgine transsonic bine delimitat, cu un perete gros i septuri groase in interior, date de veziculele fiice. Uneori se vizualizeaza centrul germinativ- structura polipoid endomembranar de 0,3-1cm. Clasificarea chistului hidatic hepatic dup Lewall si McCorkell:Tipul I -chist hidatic perfect transsonic, cu perete bine definit. -subtipul IR -chist hidatic cu membrana proliger detaat (banda reflectogen ce plutete in interiorul chistului). Detaarea membranei se produce spontan sau dup terapie.Chist hidatic simplu38Clisr liJoric cu membrono proliqero JerosoroTipul II-chist hidatic cu vezicule fiice sau cu matrice (magma) hidatic. Magma hidatic este o structura hipoecogen sau de tip solid, dar e bine delimitat prin peretele chistic.Clisr liJoric cu vezicule jiiceClisr liJoric cu moqmo liJorico39Clisr liJoric cu moqmo liJorico si vezicule jiiceTipul III -chist hidatic vechi, calcificat, cuperete intens hiperecogen. Uneori apare "semnul cochiliei"-banda hiperreflectogen cu con de umbr posterior.Clisr liJoric colcijicor (semnul cocliliei)Clisr liJoric vecli40 Clasificarea dupa Gharbi:Tipul I -chist hidatic transsonicTipul II-chist cu membrana proliger detaatTipul III -chist hidatic cu vezicule fiiceTipul IV -chist cu matrice hidatic in interiorTipul V-chist hidatic calcificat

Complicorii:rupereachistului incilebiliaresaulanivelul peritoneului, pleurei sau pericardului.Decolareaspontanamembranei proligeresugereazcomunicareacucilebiliaresi constituieoindicatieoperatorie. Ecograficseeviden(iazmembranacepluteteinmasa lichidian, cilebiliaresunt dilatatenvecintateaperichistului- semnul canalului dublu. Cnd ruptura este brusc, rezult dilatarea marcat a cilor biliare, distensia colecistului cu sediment i vezicule fiice in interior i ngroarea peretelui colecistic. Ruptura chistului in pleur determin prezen(a de lichid, sediment i vezicule fiice la acest nivel.Ruptura in peritoneu produce ascita, vezicule fiice la nivelul epiploonului i a fundului de sac Douglas.Chistelehidaticevoluminoasedislocvasele, comprimcolecistul, cnddislochilul hepatic se poate produce tromboza VP i dezvoltarea cavernomului portal. Dupa olcoolizore, la 24h membrana chistic este detaat, chistul dispare n cteva luni sau se cicatrizeaz.Posrclisrecromierezult o cavitate relativ bine delimitat,hipoecogen sau tanssonic, ce se resoarbe n cteva luni. Dioqnosric Jijerenriol:- chistul hidatic simplu: chist hepatic, bilom-chist cumembranadetaat- estetipic, certificdiagnosticul de chist hidatic -chist cu vezicule fiice: ficatul polichistic-chist cu magm hidatic: tumori solide hipoecogene, chistadenom, chistadenocarcinomhepatic, infectiacuLclinococcusolveoloris, tumori primitive sau secundare necrozate.-chist hidatic calcificat: "colecist de portelan", colecist sclero atrofic litiazic. Chistul hidatic produs de Lclinococcus olveoloris este mai rar ntlnit. Ecografic, apare ca o mas de dimensiuni variabile, neomogen, cu zone transsonice i ecogene, i calcificri in interior. Localizarea este mai frecvent la nivelul hilului hepatic, asociind colestaza extrahepatic i tromboza de VP.3.Abcesul hepaticpioqenesteoforma(iunecircumscris, unicsaumultipl, ceaparela pacienii tara(i (DZ, SIDA, imunosupresiemedicamentoas), precumi nprezen(aunor factori favorizan(i: -afec(iuni obstructivealecilorbiliare: litiaza, colangitascleroas, malforma(ii b.Caroli , fistule bilio-difestive spontane sau iatrogene -diseminare vascular pe cale portal (pileflebita) sau arterial (septicemii)-diseminare de la organele din vecinatate: ulcer gastric/ duodenal perforat, colecistita gangrenoas, neoplasmdecoloninvadant inficat, apendicita acut perforat.41-leziuni aleparenchimului hepatic: ischemiesauinfarct princhemoembolizare, dilaceraredeparenchim, traumaticsauiatrogen, tumori maligneprimaresau secundarenecrozate, chistecongenitalesaudobndite, hematoameintrahepatice, ciroza hepatic. Ecografia deceleaz abcesele de peste 2cm, cele multiple miliare fiind greu de diagnosticat. Aspecrul ecoqrojic variaz cu stadiul evolutiv al abcesului. Initial apare ca o mas ecogen slab delimitat, cu semnal vascular accentuat n interior i n vecintatea structurii.Abcesul matur estebinedelimitat, cucon(inut hipoecogensautranssonic, cuntrire posterioar, cusaufrecogenit(i(detritusuri)ninterior ibuldegazsituatanterior, mobil cu pozi(ia pacientului. Cnd aerul este n cantitate mare, diagnosticul este mai dificil. Ficatul poate fi mrit, cu structur neomogen. Pot apare adenopatii n hil.Inlocalizrile subfrenice, seproducerevrsatlichidiannsinusulcosto-frenicdrept, de form semilunar, transsonic, asociat cu ascensionarea i hipomobilitatea hemidiafragmului drept.Ecografiapoateprecizacauzaabcesului: colecistitaacutlitiazic, obstruc(iedeCB, malforma(ii biliare, etc.Dioqnosric Jijerenriol: hematom hepatic, metastaze necrozate, chiste hepatice hemoragice, chist hidatictipII, limfomhepatic, carcinomhepatocelular multifocal (incazul abceselor multiple).Abcesul micoric (ConJiJo olbicons) apare la pacien(ii imunodeprima(i. Aspecr ecoqrojic:- hepatomegalie cu structur hiperecogen asemntoare steatozei, neomogen, cunoduli disemina(i nparenchim, dedimensiuni mici, pnla2-3cm. In remisiune, centrul abcesului poate da con de umbr posterioar (fibrozare). Dioqnosric Jijerenriol: metastaze hepatice.Abcese leporice42Abces leporic cu bul Je qozAbcesul omoebion este produs de diseminarea Lnromoebo lisrolyricode la nivelul tubului digestiv, n ficat pe calea VP. Mai frecvent la brba(i, se localizeaz n lobul hepatic drept, subdiafragmatic i este unic, mai rar multiplu. Aspecr ecoqrojic- ini(ial se prezint ca o mas ecogen slab delimitata sau mas izodens nevizualizabil. Mai trziu, devine hipoecogen, cu pere(i neregula(i i ntrire posterioar, cu detritusuri n interiorul cavit(ii. In evolu(ie, devine net delimitat, detritusurile sunt mai fine -acestemodificri apar i duptratament. Cavitateaabcesului poatepersistaani, sepoate confunda cu o mas chistic. Cicatricea restant dup vindecare se poate calcifica.Complicojii: - perfora(iadiafragmului- solutiedecontinuitatelaacest nivel i revrsat lichidian voluminos n sinusul costo-frenic drept-drenajul membranelor parazitare n cile biliare- dilatarea CB intra- i extrahepatice-ruptura abcesului n cavitatea peritoneal- reac(ie peritoneal cu cantitate mare de lichid intraperitoneal

Abces omoebion Abces omoebion Jupo 48l Je rroromenr43 DioqnosricJijerenjiol:abcesulbacterian,chistsuprainfectat. Sepoate producesuprain-fec(iabacterianntr-unabces amoebianinactivsauintr-ocavitaterestantaabcesului vindecat. Abcesul subjrenic este o arie transsonic bine delimitat ntre ficat i hemidiafragmul drept. Poate fi bilateral- este necesar examinarea regiunii subfrenice stngi. Se poate asocia cu un abces hepatic piogen sau amoebian i determin revrsat lichidian n pleur. Cnd se cronicizeaz, marginile devin neregulate, se dezvolt septuri i detritusuri n interior. Abcesul subfrenic se poate extinde n spa(iul subhepatic, mai frecvent interhepatorenal.6.Hamartomul biliareste o tumor benign asimptomatic din celule biliare, de dimensiuni mici. Aspecr ecoqrojic- forma(iune transsonic chistic, unic sau multipl, localizat subcapsular, cu ntrire posterioar.7.Chistadenomul biliar-tumorbenignrar, mai frecventlafemei, dezvoltatdincile biliare sautesut colecistic aberant, are continut mucinos. Simptomele apar cndatinge dimensiuni mari sau se complic cu hemoragii intratumorale, infec(ie, calcificri. Recidiveaz frecvent i prezint risc de degenerare malign. Aspecr ecoqrojic:mas tumoral de dimensiuni mari, unic, rotund sau ovalar, transsonic, cu sau fr septuri n interior. Excrescen(ele polipoide la nivelul septelor sugereaz transformarea malign. Dioqnosric Jijerenriol: chist hidatic.44Semiologia ecografic a tumorilor hepatice Diagnosticul ecografic de tumor cuprinde modificri ale parenchimului hepatic (dimensiuni, contur, ecostructur etc.), precum i modificri proprii ale forma(iunii tumorale. sensibilitatea ecografiei n diagnosticul tumorilor hepatice variaz ntre 72-93%, performan(a metodei fiind dependent de examinator, aparat, dimensiunea i consisten(a tumorii. Modificri proprii parenchimului tumoral Ecografia se bazeaz pe identificarea diferen(elor de structur i de "impedan(a acustic" dintre tumor i restul parenchimului hepatic.Cu ct sunt mai importante aceste diferen(e, cu att forma(iunea tumoral apare mai distinct pe ecranul ecografului. Tumorile hepatice pot avea o consisten(a solid sau lichid.Tumorile lichidiene, chistice, au aspect transsonic caracteristic, nso(it de efectul de amplificare acustic posterioar. Majoritatea tumorilor chistice sunt benigne. n aceasta categorie intr chisturile simple, precum i chisturile parazitare. Exist, ns, i tumori maligne care pot realiza aspect transsonic. n aceast categorie intr metastazele de la chistadenocarcinoame, tumorile necrozate etc. Tumorile hepatice solide sunt cel mai adesea maligne.Totui, unele tumori benigne cum sunt angiomul hepatic, adenomul i hiperplazia nodular benign realizeaz un aspect tumoral de tip parenchimatos ceea ce ridic, adesea, probleme dificile de diagnostic diferen(ial. Ecostructura tumoral poate fi omogen sau neomogen. Neomogenit(ile intratumorale pot fi rezultatul unor necroze (realiznd un aspect hipoecogen sau transsonic) Lcosrrucruro rumorol: o. neomoqeno cu necroze inrrorumorole (osrerisc), b. neomoqen cu colcijieri (sqeor) ,a unor sngerri (aspect ecogen n hemoragia recent sau transsonic n hemoragia veche), a unor condensri de parenchim prin fibroz sau a unor microcalcifieri (realiznd imaginea tipic de structur ecogen cu "con de umbr") . Tumorile hepatice pot s mbrace aspecte foarte variate indiferent de natura i punctul de plecare (primar sau metastatic) 43 Ficatul este afectat n circa 3% din cazurile de traumatisme abdominale majore. Leziunile hepatice pot s fie reprezentate de sectiuni ale capsulei, dilacerare de parenchim si rupturi vasculare (sistem venos hepatic, arterial si portal). Secundar acestor modificri poate s apar hemoperitoneu masiv, cu letalitate mare (circa 10 - 20% din cazuri). Leziuni hepatice mai pot s apar n afara traumatismelor majore, n contextul unor manopere medicale (punctie biopsie hepatic, colangiografie transparietohepatic, laparotomie etc). Semnele clinice sunt legate, n principal, de traumatismul abdominal: dureri abdominale difuze si la nivelul hipocondrului drept, mpstarea regiunii, stare de soc. Pacientul este adesea agitat si poate prezenta, n caz de hemoragie intern, o coloratie palid a tegumentelor si mucoaselor. Elemente care confirm hemoragia sunt oscilatia si scderea valorilor tensionale, scderea hematocritului si a hemoglobinei precum si semne care indic o cale de exteriorizare a sngerrii (hemoperitoneu, hematurie etc). Ecografia este, adesea, prima metod imagistic utilizat n efectuarea bilantului organelor la pacienii politraumatizati. Explorarea trebuie s fie sistematic, cuprinznd evaluarea organelor parenchimatoase (ficat, rinichi, splin) si detectarea colectiei hematice peritoneale. Hemoraqia n pnz la nivelul ficatului apare sub forma unei arii ecogene, neregulat delimitat. O astfel de modificare poate s apar imediat dup punctia biopsie hepatic cu ac gros, avnd un caracter reversibil. Diagnosticul diferential trebuie fcut cu steatoza hepatic focal. Dilacerarea parenchimului de dat recent apare sub form de modificri de structur, neregulat delimitat, hipoecogen .Vascularizatia n zona afectat este disprut iar vasele din regiune sunt dislocate. Dilatrile de ci biliare pot s sugereze rupturi de ci biliare dac acestea sunt localizate n amonte de zona afectat, sau comunicri cu cile biliare, nsotite de biliragie, dac dilatrile sunt localizate n aval si contin sediment. Dilacerarea parechimal veche poate conduce la aparitia de imagini bine delimitate, cu aspect transsonic, lichidian sau, dimpotriv, se poate nsoti de formarea unor arii ceva mai ecogene, corespunznd unui tesut cicatriceal. Hematoamele pot fi extra sau subcapsulare si sunt de obicei evidentiate ecografic sub forma unor imagini care variaza de la hipo la hiperecogenitate.Cu toate acestea istoricul clinic si simptomatologia sunt necesare pentru a diferentia un hematom de un eventual abces.Hematomul extracapsular se prezinta ca o arie hipoecogena adiacenta ficatului, dar aflandu-se in afara capsulei, imagine care poate fi confundata cu un abces extrahepatic. Hematomul hepatic subcapsular apare ca o structur alungit, fusiform, situat de-a lungul fetei inferioare a ficatului, intre capsula si ficatul subjacent. Continutul poate s fie transsonic sau s contin ecouri, ce corespund cheagurilor de snge. Marginea ficatului nu este de obicei afectata. Leziunile hepatice de tip hemoragic trebuie interpretate n context clinic. Explorarea ecografic poate s "scape" hematoame localizate subdiafragmatic, subcapsular, de aceea computertomografia este ntotdeauna necesar pentru un bilant abdominal complet. 46Ecografia colecistului i a cilor biliareUltrasonografia reprezint prima explorare imagistic indicat n diagnosticul sindromului dureros al hipocondrului drept, n cel al litiazei veziculare i al complica(iilor salesaualicterelornspecial nprezen(aunorelementeclinico-biologicecaresugereaz natura obstructiv a acestora. ideal n condi(ii de urgen( n cursul aceleiai examinri pot fi investigate i alte structuri sau sisteme poten(ial implicate n procesul patologic biliar (ficat, pancreas etc pot fi ob(inute date privindactivitatea motorie a veziculei biliare i, indirect, a sfincterului este posibil ghidarea unor gesturi invazive cu scop diagnostic i/sau terapeuticAnatomia colecistului yi a cilor biliareArborele biliar este format din: cile biliare intrahepatice cile biliare extrahepatice colecistColecistuleste un rezervor biliar n form de "pictur", care msoar 7 - 10 cm n axul lung i 2 - 4 cm n diametrele anteroposterior i transversal. Volumul colecistului este extrem de variabil, n stare de distensie el putnd atinge de 40-100 ml.Colecistulse aflsituat nfoseta cistic,o depresiune a fe(eiinferioareaficatului, localizat n dreptul fisurii dintre lobul hepatic drept i stng. Fisura interlobar constituie un 47reper anatomic important pentru recunoaterea veziculei biliare, ndeosebi n situa(iile n care aceasta este greu de identificat ecografic.Fa(a superioar a colecistului este extraperitoneal i este separat de ficat printr-un strat sub(irede(esut conjunctivlaxcarecon(inevasesanguine, limfaticei, uneori, mici ducte biliare.Fe(ele inferioar, medial i lateral sunt acoperite de peritoneu.n3%dincazuri, colecistul poatefi complet peritonealizat i prezentaunmezou scurt, ceea ce explic mobilitatea i unele variante ale pozi(iei sale.Colecistul are 4 segmente anatomice:1. colul2. infundibulul3. corpul4. por(iunea fundicCorpul si por(iunea fundic sunt complet nvelite de peritoneu.Por(iuneafundicpoatefi mobil, darcolul i corpul sunt fixe. Por(iuneafundic poate depi marginea inferioar a ficatului, venind n contact cu peretele abdominal anterior, respectiv cu colonul transvers i/sau flexura colic dreapt. Medial,corpul colecistului are raporturi cu duodenul, n regiunea jonc(iunii dintre primele dou por(iuni ale acestuia.Colul este ngust, situat spre hilul hepatic i se continu cu ductul cistic. La unirea dintre col i corp poate fi eviden(iat o dilatare a lumenului n form de diverticul (punga Hartmann), care reprezint infundibulul vezicular. Colul este separat de infundibul printr-o incizur i prezint n interior cteva valvule (volvulele Heisrer), dintre care cea proximal este mai mare. Orientarea axului colecistului este oblic, anterioar, inferioar i spre dreapta.Peretele colecistului are 4 straturi:1. seroasa (peritoneu)2. subseroasa ((esut conjunctiv lax)3. stratul muscular4. mucoasancondi(ii fiziologice i nfunc(ie destareadeplenitudine saude contrac(ie a colecistului, grosimea peretelui variaz ntre 1-2 mm. Cilebiliareintrahepaticeseformeaznficat, prinunireasuccesivaductelor biliare cu calibru progresiv mai mare. Acestea nso(esc ramifica(iile venei porte i celelalte elemente constitutive (arteriale i limfatice) ale tractelor portale. n general, ductele biliare segmentare sunt situate anterior ramurii portale omonime, dar exist i excep(ii de la aceast regul. Princonfluen(aductelor biliareintrahepaticesegmentaresenasc, nfinal, canalele hepatice drept i stng. Canalul hepaticstngestemai lungi areorela(iestrnscufisuraligamentului rotund (liqomenrum reres). Canalul hepatic drept este mai scurt i se formeaz n apropiere de porta hepatis. 48Cele dou canale au un scurt traiect extrahepatic, dup care conflueaz i dau natere canalului hepatic comun.Cile biliare extrahepaticesunt reprezentate de calea biliar principal (CBP), format din canalul hepatic comun i canalul coledoc, respectiv din ductul cistic. Delimitarea dintre cele dou componente ale CBP este marcat de nivelul aburii ductului cistic.Canalul hepatic comun(CHC) are o lungime variabil, de 4 - 7,3 cm. Este situat n ligamentul hepatoduodenal, anterior sauanterolateral fa(devenaporti lateral fa(de artera hepatic proprie. Deoarece confluentul biliar areositua(ie uor mai nalt dect bifurca(ia venei porte, CHC are un scurt traiect anterior ramurii drepte a portei, unde poate fi, deobicei, identificat ultrasonografic. CHCareuncalibruvariabil, diametrul sumediu msurat prinCTfiindde2,8mm. Grosimeapere(ilor CHCestedeaproximativ1mm. Traiectulductuluiesteoblic,njos ispre stnga.npor(iunea distal aacestui traiect, la 83% dinindivizi,artera hepatictraverseaz ntre canalulhepatic comunsituat anteriori vena port situat posterior.La aproximativ 13%, ns, artera hepatic este situat anterior fa( de CHC.Canalulcoledoc senatedinunireadintrecanalul hepaticcomuni ductul cistic. mpreun cu CHC, pe care l continu, el formeaz canalul hepato-coledoc sau calea biliar principal (CBP). Coledocul are o lungime variabil, de 6 - 8 cm (cu extreme de 3 - 13 cm) i un calibru maxim de 6 - 7 mm.Grosimea pere(ilor este de aproximativ 1 mm, cu o limit superioar a normalului de 1,3 mm. mpreun cu vena port i artera hepatic, coledocul intr n constitu(ia pediculului hepatic i are un traiect oblic spre caudal, medial i posterior.Coledocului i se descriu 4 segmente:1. supraduodenal2. retroduodenal3. infraduodenal (intrapancreatic)4. intraduodenal1. Segmentul supraduodenal este mai lung i intr n structura ligamentului hepatoduodenal. El este situat, la fel cu CHC, anterolateral sau anterior fa( de vena port. 2. Segmentul retroduodenal trece posterior fa( de por(iunea I a duodenului. El se ndeprteaz treptat de vena port, care devine mai profund, respectiv de artera hepatic, ce devine strict medial, pe m