1STRUCTURA SI ' FUNCTIILE PIELII

'

Pielea este un inveli9 conjunctivo-epitelial, care se continua cu semimucoasele 9i mucoasele cavita~ilor naturale. Are o suprafala medie de 1,5-1,8 m 2 ~i reprezinta aproximativ 1/15 din greutatea corpului.

1.1 Embriologie Epidermul 9i glandele anexe sunt de origine ectodermica. Dermul se dezvolta din mezoderm, iar aparatul pigmentar din neuroectoderm ( creasta neurala).

~

Inca din luna a doua a vietii intrauterine epidermul este bistratificat, fiind alcatuit dintr-un rand de celule germinative cuboidale ~i dintr-un altul de celule peridermice. U nele dintre aceste celule se deta~eaza ?i plutesc in lichidul amniotic, de unde pot fi prelevate pentru analiza sexului cromatinian. Din luna a cincea epidermul este format din mai multe straturi yi incepe procesul de keratinizare .

in luna a treia, din mugurele epitelial primar' se dezvolta firele de par' ~

glandele sebacee 9i glandele sudoripare apocrine. In saptamana a 20-a fatul este complet acoperit de peri fini- lanugo. Din luna a patra, glandele sebacee au o secretie cazeoasa (vernix caseosa ), care protejeaza pielea de maceratia pe care ar produce-o lichidul amniotic. La sfan;;itul lunii a yasea, in regiunile axilara, perimamelonara ~i ano-genitala se gasesc glandele apocrine, care sunt incative. Ele se deschid in foliculul pilo-sebaceu, deasupra canalului sebaceu. sau direct la suprafata pielii, in apropierea foliculului.

Glandele sudoripare ecrine se formeaza intre luna a patra ~i a ?aptea dintr-un mugure epitelial propriu care se invagineaza.

Campul primitiv unghial, precursorul unghiei, apare in luna a treia, sub forma unei ingroyari epidermice situate pe fa~a dorsala a ultimei falange.

~

Adipogeneza este asigurata de celulele mezenchimale. Incepe in saptama-na a 20-a sub forma "grasimii negre", inlocuita treptat, dupa saptamana a 25-a, cu grasimea normala.

Aceste repere embriologice au valoare medico-legala pentru stabilirea vars-tei fatului.

'

21.2 Structura macroscopica a pielii

La inspec~ia tegumentelor se remarca o serie de pliuri mai adanci, situate predominant in zonele de flexie 9i in cele ale marilor articulatii, precum 9i 9anturi ma.i fine, scurte, superficiale, care formeaza impreuna cadrilajul nor-mal al pielii. La nivel palmar ~i plantar, aranjamentul creste)or papilare - --dermatoglife - este de~erminat genetic ~i serve9te la identi:ficarea amprentelor digitale. Pe suprafa~a pielii se mai observa 9i mici pori, care reprezinta locul de deschidere a glandelor sudoripare sau sebacee.

Culoarea pielii depinde de: fenotipul rasial, grosimea 9i dispozitia stratului de keratina, cantitatea ~i distribu~ia melaninei in melanozomi, vascularizatia dermului superficial ( cantitatea de hemoglobina 9i gradul ei de oxigenare) 9i cantitatea de caroteni ?i/sau alte substante colorante.

1.3 Structura rnicroscopica a pielii

Pielea este alcatuita din epiderm ?i derm. Sub ea se gase~te fesutul subcutanat (paniculul adipos).

celular

Epidermul, stratul extern al pielii, se afla in contact direct cu mediul ex-terior. Este un epiteliu pavimentos pluristratificat format predominant din keratinocite dispuse ordonat, a caror functie principala este aceea de a sintc-tiza keratina.

Dermul este situat imediat sub epiderm. Componenta sa principala este o proteina fibrilara- colagenul.

Sub derm se gase~te paniculul adipos, alcatuit din adipocite organizate in lobuli adipo~i.

De~i aceste straturi sunt prezente in toate regiunile anatomice, grosimea pielii . are variatii foarte mari in functie de zona topografica. Epidermul are grosimea 1naxima pe palme ~i plante (1,5 mm) ?i este foarte subtire la nivelul pleoapelor (sub 0,1 mm). Grosimea maxima a dermului se intalne9te pe tora-cele posterior, unde poate depa9i de 30- 40 ori pe cea a epidermului supraiacent. 'fesutul celular suhcutanat este bine reprezentat pe fese ~i abdomen 9i mai reclus cantitativ pe piramida nazala ~i presternal.

1.3.1 Epidermul

Epidermul adultului este compus din keratinodte ~i celule dendritice: melano-c:te. celule Langerhans~ celule dendritice nedeterminate ~i celule Merkel.

3Kerat ina citele

Keratinocitele constituie principala populatie celulara a epidermului. Ele sunt organizate in mai multe straturi, care pornind din profunzime spre suprafata sunt:

Stratul bazal. Cuprinde un singur rand de celule cilindrice, dispuse in palisada, cu axullung perpendicular pe interlinia derrno-epidermica. Au citoplasma intens bazofila ~i un nucleu hipercrom, oval. Stratul bazal este bogat in mitoze, ceea ce demonstreaza caracterul lui activ, germi-nativ ( celulele din acest strat se mai numesc ~i keratinobla?ti). Celulele stratului bazal sunt legate intre ele ?i cu celulele din stratul spinos prin desmozomi, iar de membrana bazala prin hemidesmozomi. Con~in fila-mente de keratina- tonofibrile- al caror numar creste in straturile su-, perioare. Printre celulele bazale, neregulat intercalate, se gasesc celulele dendritice men tionate anterior.

I

Stratul spinos ( corpul mucos, stratul malpighian). Este constituit din 6- 20 randuri de celule poliedrice, eozinofile, interconectate prin desmo-zomi. Tonofibrilele sunt mai numeroase si formeaza un "schelet de sus-

... I

tinere'' al citoplasmei ( citoscheletul). In acest strat apar corpii Odland ( keratinozomii), al caror numar ?i dimensiuni cresc in straturile supe-rioare; principalele lor functii sunt: limitarea pierderilor transcutanate de apa ~i asigurarea coeziunii intercorneocitare.

Str atul granulos (Langhans). Este format din 1-4 rand uri de celule rom-hoi dale, turtite, cu nuclei picnotici ~i organite pe cale de disparipe. Aceste celule sunt bogate In granule de keratohialina, cu rol de cirnentare a tonofilamentelor in fascicule compacte. Stratul granulos lipse~te la nivelul mucoaselor.

Stratul lucidum. Prezent exclusiv in regiunile palrnelor ~i plan tel or, se observa ca. o banda refringenta, care con~ine celule cu nuclei picnotici.

Stratul cornos. Este format din 4- 10 randuri de celule turtite, suprapuse, lipsite de nuclei. Citoplasma lor a fost complet inlocuita de tonofibrile grease de keratina (peste 400 A), dispuse intr-a matrice alcatuita din granulele de keratohialina. Partea cea mai superficiala a stratului cornos - zona disjuncta - se deta~eaza la traumatisme rninore sub forma de scuame ( agregate lamelare de celule cornoase). Deta~area este facilitata de degradarea partiala a "cimentului intercelular" .

.

Keratinogeneza. Pe parcursul drumului lor spre stratul cornos keratinocitele sufera un proces de keratinizare. Acesta lncepe prin sinteza ~i acumularea in

4dtoplasma a unor filamente cu structura de a:-helix ( tonofild:tfieHfe)?t6itiplf~e : 4~ntr.-rq P!q~~~na i~~r.o~~-~ ;n:; ;l~~r~HP-~;~ 1 ( ;ro:n()~l~e.n,te~~~ ~~~~P ~~i:: ~~ :~.f~~P-~' Re diW~tA"P;~.~q,H~~lu,l~~'~! ~~r~fa:tip,.o~~~~9r,? ~ ,_:.P~rH~i :~P~C;i_~~te . al~ ~~~tE1.f.~ !-~ forma.' de placi, numite desmozomi. Keratinocitele din stratul granulos c9p~~.n in plus granule de keratohialina, alcatuite dintr-un material amorf, bogat in '\l~gailnir iaisulfiaibbticah~d~r~t lin :pre~ur~or :ci.l fila~tine.i2 i ; :. , ; L, 1 ;; :

5Tabelul 1.1 Citokine produse de keratinocita Interleukine IL-l IL-6 IL-8

Factori de crestere Factori de stimulare I

EGF G-CSF TGF-a M-CSF. TGF-,8 GM-CSF FGF-a FGF-b PDGF

a.Legenda: EGF= Epidermal Growth Factor; TGF= Transforming Growth Factor; FGF= Fibroblast Growth Factor; PDGF= Platelet Derived Growth Factor; G-CSF= Granu-

. locyte Colony Stimulating Factor; M-CSF= Macrophage-CSF; GM-CSF= Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor.

dopa-chinona. Prin polimerizarea acesteia din urma se formeaza eumelanina (pigmentul maro sau negru); feomelp,nina ~i tricocromii (pigmen~i ro~ii) sunt sintetiza~i prin copolimerizarea dopa-chinonei cu dsteina. Melaninele prote-jeaza impotriva agresiunii ultravioletelor, prin absorb~ia ~i refiectarea lor, pre-cum ~i prin neutralizarea radicalilor liberi.

Regla.rea melanogenezei. Melanogeneza este stimulata de ac~iunea mal multor factori, dintre care eel mai important este expunerea la ultraviolete (UV). Alti factori stimulanti sunt: MSH, ACTH, estrogen.ii, progesteronul.

in functie de raspunsul pielii la UV se descriu urmatoarele "fototipurP' cutanate: tipul I: persoane care se ard totdeauna. ~i nu se bronzeaza niciodata; tipul II: persoane care se ard de obicei ~i se bronzeaza uneori; tipul III: persoane care se .ard rareori ~i se bronzeaza de obicei; tipul IV: persoane care nu se ard niciodata ~i se bronzeaza 1ntotdeauna; tipul V: pigmentafie constitutiva moderata; tipul VI: pigmentafie constitutiva marcata (negri).

Celula Langerhans

Este o celula dendritica cu originea in maduva hematogena. Are nucleullob-ulat ~i prezinta in citoplasma granula~ii .in forma de "racheta" (granulele Bir-beck), vizibile la microscopul electronic. Este lipsita de desmozomi ~i tonofi.-brile. Prezinta pe suprafafa antigene ale complexului major de histocompati-bilitate clasa II (HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ) ~i receptori pentru frac~iunea Fe a IgG ~i IgE ~i pentru frac~iunea C3b a complementului. Are un rol major in

6reactivitatea imuna a pielii, principalele sale functii fiind captarea, procesarea ~i prezentarea antigenelor ex ogene limfocitelor T.

Celula dendritidl. nedeterminata .

Celula dendritica nedeterminata, identificabila prin microscopie electronica, este caracterizata prin absenta atat a melanozomilor cat ?i a granulelor Bir-beck. Ea este inrudita cu celula Langerhans ~i poseda, ca ~i aceasta, antigene ale complexului major de histocompatibilitate clasa II (MHC clasa II).

Celula Merkel

Este situata de obicei in vecinatatea membranei bazale si contine granule neu-, t

rosecretorii intracitoplasmatice, care mediaza senzatiile tactile fine. Apartine sistemului APUD3 9i are probabil origine in creasta neurala. Densitatea celu-lelor Merkel este mai mare in regiunile in care exista foliculi pilo~;i.

1.3.2 Jonctiunea dermo-epidermica Reprezinta interfata dintre epiderm ?i derm. Este ondulata, fapt ce cre?te stabilitatea legaturii dermo-epidermice ~i mare9te suprafa~a de contact din-tre aceste doua structuri. Prelungirile trimise dinspre derm spre epiderm se numesc papile dermice, iar cele trimise dinspre epiderm spre derm, creste inter-papilare. Jonctiunea dermo-epidermica este alcatuita, de la suprafa~a spre pro-funzime, din urmatoarele structuri identificabile prjn microscopie electronidi;

a) mernbranele plasmatice ale keratinocitelor stratului bazal, care prezinta din loc in loc hemidesmozon1i pe care se fixeaza tonofilamentele de ke-ratina;

b) lamina lucida, zona electronotransparenta, care con t ine eel pu~in patru macromolecule distincte: laminina, entactina, niacina ~i antigenul pem-figoidului bulos, fiecare cu func~ii specifice. Laminina, o glicoproteina necolagena cu masa molecular a mare (800 kDa) , prod usa de keratinocite, contribuie impreuna cu entactina la legarea keratinocitelor de colagenul tip IV din structura laminei densa. Niacin a intra in structura filarnentelor de ancorare. Antigenul pemfigoidului bulos este produs de keratinocitele bazale ~i este situ at in imediata vecinatate a hemidesmozomilor, functia sa fiind deocamdata necunoscuta;

3 Amine Precursor Uptake and Decarboxylation.

7c) lamina densa, zona electronodensa, alcatuita din colagen tip IV. De la nivelul ei pleaca filamente de ancorare care traverseaza lamina lucida ~i se fixeaza pe membranele plasmatice ale keratinocitelor bazale;

d) sublamina densa, care con~ine fibrile de ancorare ( alcatuite din colagen de tip VII), manunchiuri de microfibrile dermic~ ~i fibrile colagene (tip I

~i III) care fixeaza lamina densa de dermul papilar.

Jonc~iunea dermo-epidermica asigura suportul mecanic al epidermului, contribuie la diferentierea ~i migrarea keratinocitelor bazale ~i actioneaza ca un filtru semipermeabil care regleaza transferul de celule ~i substan~e nutritive dintre derm ~i epiderm.

1.3.3 Dermul

Situat subepiderm, are rol de suport mecanic ~i nutritiv al acestuia. Grosimea sa variaza, :fiind maxima pe toracele posterior, palme ~i plante ~i minima la nivelul pleoapelor ~i preputului. Pe masura inaintarii in varsta dermul se

sub~iaza ~i i~i pierde elasticitatea. Este alcatuit din celule, fibre (care reprezinta 75% din greutatea sa) ~i

substanta fundamentala. Se subimparte topografic in: derin papilar, derm reticular ~i derm profund.

Celulele dermului .

Populatia celulara a dermului este alcatuita din urmatoarele celule rezidente:

a. Fibroblaste ~i iibrocite. Sunt cele mai numeroase, principala lor functie fiind sinteza componentei fibrilare ( colagen, reticulin a, elastin a, fibronec-tina, glicozaminoglicani) ~i a substan~ei fundamentale.

b. Fagocite mononucleare. Sunt celule mobile, care produc citokine ~i au rol de fagocitoza 9i distrugere a antigenelor.

c. Mastocite. Stimularea lor de catre antigene sau fractiuni ale comple-mentului determina eliberarea de mediatori, cei mai importanF dintre

ace~tia fiind: histamina, heparina, prostaglandinele, leucotrinele, factorii chemotactici pentru eozinofile ~i neutrofile.

d. Limfocite. Au rol i'n "supravegherea" imuna.

Pe langa acestea, la nivelul dermului migreaza ocazional polimorfonucleare si monocite. I

8Fibrele dermului

Marea majorit ate a fibrelor dermului ( 60-70%) este reprezentata de fibrele de colagen. Acestea sunt dispuse In manunchiuri de grosime variabila (mai mica In dermul papilar, ma.i mare In dermul profund). Fibrele sunt constit uite din fibrile, iar acestea la randullor din molecule. Moleculele de colagen sunt alcatuite din trei catene polipept idice, bogate in glicina, hidroxi-prolina ~i hidroxi-lizina, strans legate unele de altele intr-o structura de triplu helix.

Fibrele elastice reprezinta 2% din greutatea dermului ~i sunt alcatuite din doua structuri proteice: un miez central amorf de elastina ~i o componenta mi-crofibrilara. Elastina este formata din poll peptide bogate in glicina, desmozina ~i valina ~i este legata de componenta microfibrilara prin intermediul resturilor de desmozina.

Fibrele de reticulina sunt subtiri si se gasesc ma.i ales in pielea fetala si in , ' ,

jurul vaselor ~i anexelor din pielea adultului. A

In timpul solicitarilor mecanice la care este supusa pielea, colagenul este responsabil de pastrarea integritatii cutanate. Revenirea pielii la forma ante-rioara exercitarii actiunii factorilor mecanici se datoreaza fibrelor de elastina. ,

S ubstanta fundament ala ,

Este alcatuita predominant din d

9profunde care se continua en vase limfatice fasciei superficiale.

Inervatia I

care au acelasi traseu cu venele '

Pielea este bogat inervata, mai ales la nivelul fe~ei ~i al extremita~ilor. Re-ceptorii sunt termina~iuni nervoase nespecializate (libere san asociate corpus- culilor Merkel) san specializate: corpusculii Meissner ~i Pacini. De la ace~tia, in-fluxul este condus prin fibre mielinizate ~i nemielinizate spre ganglionii spinali sau ai nervilor cranieni ~i apoi spre structurile nervoase centrale. Fibrele sis-temului nervos vegetativ inerveaza vasele sanguine, glandele ~udoripare ~i

mu~chii erectori ai firelor de par. Stimularea termina~iilor nervoase libere situate in apropierea jonctiunii

dermo-epidermice produce prurit, o rnanifestare subiectiva caracteristica mul-tor afectiuni cutanate.

I

1.4 Anexele pielii

Deriva din mugurele epitelial ?i, cu exceptia unghiilor, sunt situate la nivelul dermului.

1.4.1 Glandele sudoripare ecrine

Se gasesc in numar foarte mare (2-5 milioane), raspandite pe !ntrega suprafata cutanata, avand o densitate crescuta pe palme, plante ~i in axile. Sunt formate din:

...

a. Glomerul glandular (situat in 1/3 inferioara a dermului). In structura sa intra celule clare, celule intunecate, ~i celule mioepiteliale.

b. Canal sudoripar dermic. Este alcatuit din doua straturi de celule dispuse pe o membrana bazala.

c. Canal sudoripar intraepidermic.

Orificiul de secretie al glandelor ecrine se deschide la nivelul porilor sudori-pari. Secre~ia acestor glande este merocrina, con~ine 99% apa, are pH acid ~i este hipotona ( datorita resorb~iei tubulare a apei ~i electroli~ilor sub controlul hormonului antidiuretic ~;;i al aldosteronului ).

10

Reglarea secret iei glandelor ecrine depinde de factori extrinseci (tempe-ratura, umiditate) ?i intrinseci: hormonali sau nervo~i (sunt inervate de fibre simpatice colinergice4 ).

1.4.2 Glandele sudoripare apocrine

Au originea in mugurele epitelial primar ?i devin active numai dupa pubertate. Sunt prezente numai in anumite regiuni: ax.ilara, perimamelonara, perigenitala ~i perianala. Glande sudoripare apocrine cu dispozitie particulara sunt glandele Moll, situate pe pleoape ~i glandele ceruminoase din conduct.ul auclitiv extern.

Structura lor este similara cu cea a glandelor ecrine, dar au dimensiuni mai mari, iar orificiul lor de secre~ie se deschide la nivelul foliculului pilo-sebaceu. Au secrefie holo-merocrina, alcalina, red usa cantitativ, intermitenta, neinfl.uentata de stimuli termici.

' Secre~ia lor este controlata de factori hormonali ~i nervo~i ( sunt inerva.te de fibre adrenergice).

1.4.3 Glandele sebacee

Majoritatea se dezvolta impreuna cu foliculul pilos, dar exista ~i glande sebacee libere (ex: glandele meibomiene de pe pleoape, glandele de pe semimucoase, regiunea mamelonara, perianala ~i genitala). Sunt ma.i raspcindite in zonele pi-tare (ma.i ales pe scalp, fa~a ~i torace) ~i lipsesc pe palme, plante ~i interdigital.

Sunt formate din acini (lobuli) ~i canale excretoare care se deschid in folicu-lul pilo-sebaceu. Au secre~ie holocrina ~i devin active dupa pubertate.

Produsullor de secre~ie, sehumul, este alcatuit din trigliceride, acizi gr~i liberi, squaleni ~i colesterol. Contribuie la formarea filmului hidro-lipidic de

suprafa~a care are rol antimicrobian, antiparazitar, fungisatic ~i piloprotector. Reglarea secre~iei sebacee este infl.uen~ata de factori hormonali ( andro-

genii5 cresc secre~ia, iar estrogenii o scad), factori nervo~i ~i factori exogeni (temperatura, umiditate).

1.4.4 Unghiile

Sunt structuri in tens keratinizate formate din invaginari ale epidermului, pe falanga distala a fiecarui deget. Por~iunea proximala a unghiei se nume~te

4 Contra.r modului general de inerva.~ie simpa.tid., fibrele nervoase ca.re inervea.zl gla.ndele ecrine eliberea.za predominant a.cetilcolina ~i in mai mid. mlsurl ca.tecola.mine.

5 Glandele seba.cee conlin 5r-reductazl, care transform! testosteronul in forma. sa. a.ctiva, dihidrotestosteron.

11

matrice si este zona generatoare a lamei unghiale. Matricea este partial as-,

cunsa sub repliul unghial proximal, singura portiune vizibila a ei fi.ind lunula ( dispusa in imediata vecinatate a repliulu~ unghlal proximal, lunula are o cu-loare albicioasa ~i forma convexa). Patul unghial este por~iunea situata sub lama unghlala, care spre deosebire de matricea unghiala, produce numai mici cantitati de keratina.

' .

Ritmul de cre?tere al unghiilor este variabil de la o persoana la alta, in medie de 0,5-1,2 mm/saptamana, mai lent pentru unghiile picioarelor.

Unghiile au rol estetic ~i de protectie a falangei distale. Prezen~a lor ajuta la manipularea obiectelor mici.

1.4.5 Firul de par Firul de par este alcatuit din profunzime spre exterior din urmatoarele com-ponente:

a. Papila foliculara. Este o zona dermidi bogat vascularizata, cu continut crescut de glicozaminoglicani, "coafata" de bulbul firului de par.

b. Bulbul. In zona sajuxtapapilara se a:fla matricea ( centrul germinativ), al-catuita din celule nediferentiate, care se multiplica ~i apoi se diferentiaza, participand la formarea tijei firului de par ~i a tecii epiteliale interne.

c. Radacina. Este formata dintr-o succesiune de straturi dispuse concentric, care din centru spre periferie sunt: medulara, corticala, epidermiculul, teaca epiteliala interna ( cu trei componente: cuticula, stratul Huxley, stratul Henle) ~i teaca epiteliala externa.

d. Tija. Este portiunea libera a firului de par, care incepe la varsarea duc-tului glandei sebacee in foliculul pilos.

'

Principalul component al firului de pa~ este keratina, o scleroproteina intermediara .lntre keratina moale epidermica si cea dura a unghiilor. Alti

' ' constituenti sunt: glicogen, lipide, pentoze, pigment melanic, trichosiderina, oligoelernen te.

Culoarea parului este determinata genetic ~i depinde de prezen~a in pro-por~ii variate a unor pigmen ti ( eumelanina, feomelanina, tricosiderina) care se depun in corticala ?i med ulara.

Vasculariza~ia firului de par este asigurata de capilarele papilare ?i de o retea vasculara perifoliculara, iar inervatia de filetele terminale din jurul bazei foliculului .

A

In functie de momentul apari~iei ?i de aspectul morfologic se descriu ur-matoarele tipuri de peri:

12

a) lanugo: peri lungi, fini, hipopigmentaF> care apar intrauterin ~i dis par cu aproximat iv o luna inainte de na~tere;

b) vellus: peri scurF, subtiri (fara medulara), care acopera aproape intreaga suprafata cutanata ~i 1nlocuiesc firele de lanugo imediat inainte de na~tere;

c) peri terrninali: lungi, gro~d ( cu medulara), se gasesc in regiunea scalpului, axilar, pubian ~i in regiunile androgen-dependente.

1.5 Functiile pielii Din punct de vedere didactic pot fi. grupate in: funclii care asigura regenerarea

~i conservarea pielii, functii de aparare, funcpe endocrina, functie psihosociala. Le vom prezenta succint in cele ce urmeaza, men~ionand structurile ~i meca-nismele implicate fn realizarea lor.

I. Functii care asigura regenerarea ~i conservarea (keratinogeneza ~i mela-nogeneza): keratinocitele, melanocitele.

II. Functii de apiirare:

Protectie mecanica: keratina, dermul ~i ~esutul celular subcutanat. Fotoprotectie: melanina. Protectie termica: vasculariza~ia cutanata, glandele sudoripare ecri-

ne si tesutul celular subcutanat. ' '

Menlinerea echilibrului mediului intern prin limitarea pierderilor de apa si electroliti: stratul cornos.

' '

Protectie antiinfec~ioasa nespecifica: glandele sebacee ~i sudoripare . .

(produ~ii lor de secretie formeaza filmul hidro-lipidic de suprafata), descuamarea celulelor stratului cornos.

Analizator senzitiv si protectie fata de agenti fizid: terminatii ner-' J ; ' '

voase libere sau structuri specializate.

III. Functie imunologica: celulele Langerhans, keratinocitele. IV. Functie endocrina: keratinocitele (produc colecalciferol sub ac~iunea ul-

travioletelor ). V. Functie psihosociala.

13

DIAGNOSTICUL DERMATOLOGIC

Stabilirea unui diagnostic corect necesita o anamneza ~i o examinare atenta, precum 9i utilizarea unor mijloace de labor a tor. Dermatologia difera de cele-lalte specialita~i prin posibilitatea examinarii directe a leziunilor. Observarea atenta a semnelor cutanate, cu ochiulliber sau cu ajutorul unei lupe, este de multe ori su:fi.cienta pentru diagnostic. Se recomanda ca pacientul sa fie exa-minat sumar inaintea intrebarilor referitoare la istoric, deoarece se ob~in date preliminare care sa orienteze anamneza.

2.1 Anamneza

Elementele principale urmarite in cadrul anamnezei sunt:

Istoricul afectiunii cutanate prezente: momentul debutului, aspectul ini-~ial al leziunii ~i aria afectata, 1nodul de evolutie pana in momentul prezentarii la medic, factorii care au agravat sau au ameliorat boala, prezenta sau absenta simptomelor (prurit, durere, senza~ie de arsura), starea generala a pacientului.

Antecedentele person ale patologice ( cutanate ~i sistemice ). Unele dintre afec~iunile cutanate pot fi expresia unor boli sistemice sau se pot corela cu acestea.

"'

Antecedentele familiale ( cutanate 9i sistemice ) . In producerea unor afec-tiuni dermatologice , factorii genetici au o contribu~ie importanta.

Istoricul profesional 9i social: detalii referitoare la locul de munca, relatia tempora.la a leziunilor cu activita~ile profesionale sau cu hobby-urile, obiceiuri de via~ a ( consum de alcool, fumat, 9.a).

Date cpidemiologice. Sunt necesare in situa~iile in care se suspecteaza o etiologie infectioasa.

.Niedicamentcle utilizate pentru tratamentul afectiunii cutanate (top ice sau sistemice, prescrise de medic sau autoadrninistrate) sau a unei boli

14

extracutanat.e (inclusiv medicamentele folosite anterior apari~iei leziu-nilor cutanate) ~i efectele lor (agravare/ameliorare) asupra leziunilor cu-tanate.

2.2 Examenul obiectiv N ecesita o iluminare buna, de prefer at naturala. Pacientul va fi examinat corn-plet ( tegun1ente, mucoase, fan ere) indiferent de localizarea sau severitatea 1nanifestarilor pentru care a solicitat consultul. Se vor urmari: distrihutia, morfologia, 9i con:figuratia leziunilor.

Distributia. Se au in vedere urmatorii parametri: extinderea leziunilor (lo-calizate, diseminate, generalizate ), simetria sau asimetria erup~iei, localizarea acrala sau axiala, pe zonele de fl.exie sau extensie, in arii fotoexpuse sau foto-protejate, sup use sau nu traumatismelor.

M orfologia. N umeroase boll au o morfologie caracteristica, dar aceasta nu este totdeauna evidenta, putand fi modificata de factori externi sau interni. Din acest motiv este importanta identificarea ~i separarea leziunilor primitive de cele secundare.

Defini~iile termenilor utiliza~i pentru descrierea leziunilor cutanate ele-mentare, recomandate de Comitetul pentru Nomen datura a Ligli Internatio-nale a Societa~ilor de Dermatologie1 , sunt:

Macula: modificare circumscrisa a culorii sau texturii pielii. Poate fi pro-dusa de vasodilata~ie ~i modificari inflamatorii minime, pigmenti san-guini, exces sau deficit de melanina sau pigmenli exogeni.

Telangiectazia: dilata~ia vizibila a vaselor de sange din piele. Papula: eleva~ie palpabila circumscrisa, cu diametrul mai mic de 0,5 em.

Papulele pot fi prod use prin hiperplazie epiteliala ( veruci, molluscum contagiosum), edem epidermic (eczema), edem dermic (urticaria), asoci-erea ingro~arii epider:rn.ice cu infiltrat celular dermic (lichen plan), infil-trate infl.amatorii dermice ( sifilide), depuneri dermice de lipide sau alte materiale extracelulare ( xantoame).

Nodulul: masa solida, observabila ca zona elevata sau palpabila, cu di-mensiuni peste 0,5 em. Poate afecta epidermul ~i dermul, dermul ~i tesutul celular subcutanat sau numai tesutul celular subcutanat. Poate I I

fi rezultatul prezentei edemului ~i celulelor inflamatorii (ex: eritem no-dos ), a unui infiltrat granulomatos (ex: lupus vulgar) sau a unor celule neopl~zice (ex: epi telioame ).

1The Nomenclature Committee of the International League of Dermatological Societies .

15

Vegeta~ia: mase papilomatoase grupate. Lichenificarea: ingro?area epidermului (~i uneori 9i a dermu:lui) cu accen-

tuarea cadrilajului normal al pielii, ca urmare a unui grataj prelungit. Placa: arie tegumentara elevata, cu dimensiuni de minimum 2 em. Se

formeaza prin coalescen~a unor papule sau noduli. Tumora: termen utilizat pentru a descrie cre~terea in dimensiuni a tesu-

turilor, prod usa de celule sau material extracelular, normal sau patologic. Poate fi benigna sau maligna.

Vezicula ~i hula: acurnulare vizibila de fluide intra- sau subepidermic. Vezicula este mai mica, iar hula mai mare de 0,5 em.

Pustula: acumulare vizibila de puroi. Poate fi foliculara sau nefoliculara. Este eel mai frecvent o manifestare a unei infectii bacteriene sau micotice, dar poate fi 9i sterila (ex: psoriazis pustulos ).

Eroziunea: leziune cu pierdere de substan~a, a carei adancime nu depa-9e9te membrana bazala; se. vindeca fara cicatrice.

Ulcera~ia: leziune cu pierdere de substanta, a carei adancime depa9e9te nivelul membranei bazale; se vindeca, de obicei, cu cicatrice.

Fisura: pierdere de substan~a liniara. Excorta.~ia: pierdere de substanta liniara, produsa prin grataj.

'

Scuama: agrega'te de celu1:e' cornoase -exfoliate. Poate fi: fina (furfuracee, pitiriaziforma); groasa, lamelara (psoriaziforma); formata din agregate mari, poligonale (ihtioziforma).

Crusta: uscarea unei serozitati sau a unui exudat. , Sfacelul: zona de piele necrozata. Escara: necroza ischemica neagra, uscata.

Cicatricea: reprezinta o sechela cutanata rezultata prin inlocuirea zonei afectate de catre un ~esut fibros. Poate fi atrofica (sub~ire ~i plisabila), hipertrofica (prod usa de dezvoltarea excesiva a componentei fibroase) sau cribriforma ( cu mici depresiuni cupuliforme ).

Atrofia: sub~ierea pielii ( epidermului, dermului sau ~esutului celular sub-cutanat ). Cand atrofia afecteaza epidermul, acesta capata aspect de "foita de ~igara" ~i i~i pi~rde desenul papilar normal.

Poikilodermia: asocierea unor modificari pigmentare (hipo- ~i h~perpigmentari) cu atrofie ?i telangiectazii.

'

16

Dupa precizarea tipului leziunii se urmaresc urmatorii parametri: marime, forma, culoare, margini (precis sau imprecis delimitate) , suprafa~a (ex: ombi-licata, lenticulara), textura (ex: aspra, catifelata), temperatura !ocala.

De cele mai multe ori, leziunile elementare coexista sau se intrica. Pentru situatiile in care leziunile sunt numeroase se folose~te termenul de erup~ie. Dupa aspect, eruptia poate fi monomorfa sau polimorfa, iar dupa extindere: localizata, diseminata sau generalizata.

Urmatoarele argumente sustin importanta invatarii si recunoasterii leziu-, , ' J ,

nilor cutanate: a) afec~iunile cutanate sunt clasificabile dupa criterii morfolo-gice, care permit un prim diagnostic diferential ~i orientarea catre o anumita clasa de boli; b) utilizarea corecta a terminologiei permite descrierea aspectu-lui erup~iei intr-un "limbaj'' comun, care faciliteaza comunicarea intre medici

~i intelegerea descrierii manifestarilor clinice din literatura dermatologica. Configuratia. in functie de modul de aranjare ( configuratie) leziunile pot

fi: izolate, confl uate, grupate, liniare, numulare, inelare, circulare (circinate), arcuate, serpiginoase.

Inducerea prin injurie epidermica a unor leziuni cu morfologie similara celor existente se nume?te reactia izomorfica Kobner (intalnita in psoriazis, lichen plan etc).

Examinarea cutanata va fi completata de examenul clinic pe aparate si . I

sisteme.

2.3 lnvestiga~ii paraclinice Cele mai importante dintre investigatiile specifice dermatologiei sunt:

Examenul micologic direct . Se efectueaza in situatiile in care se sus-pecteaza o infecFe fungica ?i canst a in recoltarea de prod use patologice ( scuame, fire de par sau fragmente unghiale ~.a.), tratarea lor cu solutie de KOH 20% pentru dizolvarea keratinei ?i examinare la microscopul optic.

Exarnenul la lampa Wood. Perrnite diagnosticul infec~iilor produse de unii fungi (v. pag. 102), bacterii (Pseudomonas, Corynebacterium) ~i este utila in studierea tulburarilor pigmentare.

Examenul parazitologic. Folosit pentru evidentierea ectoparazitilor. Citologia (Tzanck). Presupune recoltarea' celulelor de pe fundul unei

veziculo-bule recente, prepararea unui frotiu colorat (de obicei Giemsa) ~i exarninarea la microscop. Este indicata in investigarea bolilor buloase

17

( v. cap. 14) ~i a unora dintre infec~iile vir ale (herpes sin1plex, herpes zoster).

Biopsia cutanata. Consta in recoltarea unui fragment de piele in vede-rea ex~menului histopatologic. Se poate realiza cu o preducea ("punch-biops?') sau cu bisturiul. Poate fi incizionala sau exdzionala. Este im-portanta alegerea leziunii care va fi biopsiata ~i furnizarea de date clini-ce ~i paraclinice care sa orienteze medicul histopatolog in interpretarea preparatului.

Imunofluorescenta. Imunofluorescenta direct a evi.dentiaza depozitele de imunoreactanti in situ, iar cea indirecta imunoreactantii circulanti.

' l l

Testele epicutane ("patch teste''). Sunt indispensabile in detectarea anti-genelor care produc dermatita de contact. Constau in aplicarea ocluziva (sub camere de aluminiu) pe tegumente indemne, de obicei pe toracele posterior, a antigenelor suspectate in dilu~ii standardizate. Acestea sunt indepartate dupa 48 ore, iar reac~ia se cite~te la 48 ~i 96 ore.

Testele prin scarificare ("prick teste"). Sunt utilizate pentru diagnos-ticul afectiunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate de tip I. Se efectueaza prin aplicarea unei mid cantitati 'de alergen standard pe antebrah urmata de o u~oara scarificare a zonei (care sa nu produca sangerare) , dupa care alergenul este !nd~partat prin ~tergete. Rezultatul se cite?te dupa 10 minute ?i se noteaza aparitia ?i diametrul placii ur-ticariene formate.

Intradermoreac~iile . Se realizeaza prin injectarea intradermica a unor antigene. Evidentiaza reactii de hipersensibilitate tardiva mediata celu-lar, care se interpreteaza dupa 24-48 ore ( tuberculina) sau 3- 4 saptamani (lepromina) .