1. Tulburari circulatorii

Tulburările circulatorii cuprind 3 categorii de modificări : modificări de masă sangvină, procese obstructive vasculare şi pierderi de masă sangvină.

Excesul de masă sangvină poartă denumirea de hiperemie, iar diminuarea denumirea de ischemie.

Hiperemia activă se numeşte congestie, cea pasivă se numeşte stază.

Procesele obstructive vasculare sunt reprezentate de tromboză şi embolie. Cauza cea mai frecventă a trombozei este placa de aterom fisurată. Embolia poate fi ortogradă (directă), retrogradă sau paradoxală.

Pierderile de masă sangvină se numesc hemoragii. Ele pot fi interne, externe sau exteriorizate.

Şocul reprezintă o insuficienţă circulatorie acută cu suferinţă celulară.

Patogenie

Creşterea fluxului sangvin se poate produce prin :

relaxarea generalizată a arteriolelor dintr-o regiune, cum ar fi în exerciţiile fizice încordate creşterea debitului cardiac pentru compensarea hipoxiei tisulare (ex.: în anemii sau boli pulmonare

cronice) creşterea ratei metabolice (ex.: pacienţi cu tireotoxicoză sau stări febrile) creşterea marcată a vascularizaţiei locale (ex.: boala Paget, fistule arterio-venoase)

Reducerea fluxului sangvin se face cel mai adesea prin obstrucţia unui vas sau prin spasm vascular.

Obstrucţia vasculară poate fi parţială sau totală; în prezenţa unei circulaţii colaterale, blocarea bruscă a unui vas duce la deschiderea anastomozelor şi irigarea compensatorie a teritoriului ischemiat.

Hiperemia : Reprezintă creşterea masei sangvine într-o regiune a organismului.

Hiperemia poate fi de 2 feluri :

Hiperemie activă ce reprezintă creşterea aportului sangvin arterial, cu circulaţie venoasă normală. Apare tipic în inflamaţii, dar poate fi cauzată şi de stimuli neurogeni (emoţii), hiperactivitate (efort muscular) sau la căldură. Hiperemia activă patologică se numeşte congestie şi se prezintă sub formă de eritem, care când este confluent formează exantemul la nivelul pielii sau enantemul la nivelul mucoaselor. Histologic, vasele sunt dilatate şi pline cu hematii. Este temporar şi reversibil. Prelungirea hiperemiei dată de inflamaţii poate determina diapedeza hematiilor în ţesutul interstiţial.

Hiperemie pasivă (staza) reprezintă creşterea aportului sangvin venos, într-un teritoriu cu circulaţie arterială normală. Hiperemia pasivă poate fi acută sau cronică, regională sau sistemică.

Insuficienţa cardiacă dreaptă determină stază hepatică, iar insuficienţa cardiacă stângă stază pulmonară.

1.1 Staza

Staza acută se caracterizează macroscopic prin creşterea dimensiunilor organului, care este cianotic, cu temperatură scăzută şi umed.

Microscopic se observă capilare şi venule dilatate, pline cu hematii alipite şi de colorabilitate inegală.

Staza cronică se caracterizează macroscopic prin cianoza, induraţia şi scleroza teritoriului afectat prin proliferarea fibroblaştilor în condiţii de hipoxie.

Microscopic, se constată capilare dilatate, cu extravazări de hematii, care vor fi fagocitate de macrofage, depuneri de hemosiderină, leziuni distrofice cu fibroză.

Plămânul de stază

Staza acută apare în edemul pulmonar acut, ca o consecinţă a insuficienţei ventriculare stângi prin infarct acut de miocard sau valvulopatii mitrale.

Pe secţiune se scurge un lichid de edem spumos, rozat, aerat, iar la docimazie fragmentele “plutesc” între 2 ape.

Microscopic, vasele sunt dilatate şi pline cu hematii alipite şi alveole, pline cu serozitate (lichid de edem vacuolizat, prin bule de aer, cu aspect “dantelat”), în care plutesc pneumocite descuamate şi hematii.

Plaman de staza acuta; accentuat edem pulmonar, pe un fond de vasodilatatie cu staza cronica, HE, 4x

Plaman de staza cronica; numeroase celule cardiace intra-alveolare (macrofage cu continut hemosiderinic intracitoplasmatic), HE,

10x

In staza cronică, plămânul este indurat prin fibroză, brun-cianotic, pe secţiune se scurge sânge venos negricios (induraţie brună).

Microscopic, septurile sunt îngroşate prin fibroză şi au vase dilatate pline cu hematii; alveolele au lichid de edem, hemoglobina din hematiile intra-alveolare se transformă în hemosiderină, care este fagocitată de macrofage.

Aceste macrofage sunt cunoscute sub denumirea de celule cardiace .

Hemosiderina conţine fier care poate fi detectat histochimic prin coloraţia Perls (albastru de Prusia).

Ficatul de stază cronică

Capsula Glisson este destinsă, cu suprafaţa netedă, culoare cianotică, marginea anterioară rotunjită, iar la secţiune se scurge un sânge venos negricios. In evolutie, ficatul de staza cronica strabate urmatoarele etape:

1. Stază venoasă incipientă pericentrolobulară, cu cordoane hepatocitare atrofiate prin compresia capilarelor sinusoide dilatate (ficat muscad)

2. Ficatul în “cocardă”, cu 3 zone diferite :

zona centrolobulară, cu capilare dilatate şi atrofie celulară (macroscopic este cianotic) zona mediolobulară, cu steatoză, prin distrofie lipidică datorită hipoxiei (macroscopic este galbenă)

zona portală, aparent indemnă (macroscopic este brună)

3. Ficatul intervertit, în care celulele centro- şi mediolobulare suferă necroză, iar cele de la periferie sunt distrofice; macroscopic, lobulul are 2 zone :

una brună, în jurul spaţiului port şi una galbenă în jurul venei centro-lobulare

4. Ciroza cardiacă micronodulară - nu este obligatorie

Ficat muscad (aspect macroscopic pestrit)

Staza cronica hepatica, asociata cu steatoza; numeroase hematii in capilarele sinusoide, HE, 10x

Staza hepatica cronica pericentrolobulara, HE, 4x

Rinichiul de stază

Macroscopic, se prezintă ca un rinichi “mare pestriţ”, cu suprafaţa netedă, capsulă destinsă, consistenţă elastică, friabilă; la secţiune se scurge un sânge venos negricios, corticala este violacee cu picheteuri roşii, iar medulara este mai intens colorată cianotic decât corticala.

Microscopic, capilarele sunt dilatate, pline cu hematii, epiteliile tubulare au leziuni distrofice, uneori cu hematii extravazate.

Rinichi de staza cronica; vasodilatatie cu staza accentuata, la nivelul zonei medulare, HE, 4x

Splina de stază cronică

Macroscopic are aspect de “sfeclă coaptă”, pe secţiune se scurge un sânge venos, negricios, capsula este destinsă, cianotică, cu suprafaţă netedă, omogenă.

Microscopic, sinusurile pulpei roşii sunt dilatate, pline cu hematii, cu pereţi fibrozaţi; cu timpul apar o serie de noduli sidero-fibrotici, roşu-maronii, centraţi de vase dilatate (noduli Gamna – Gandy); cristale de colesterol

Uneori, se poate depune hialin in capsula splenica, dând un aspect “în hartă geografică”.

Splina de staza cronica

1.2 Placa de aterom

Striuri lipidice (fatty streaks) – în care sunt prezente macrofagele spumoase încărcate cu colesterol

Placa de aterom fibrolipidica – formată din :

acoperişul fibros (are colagen, fibroblaste, acoperite de intimă) centrul necrotic (lipid core) ce conţine detritusuri celulare, colesterol, calciu şi macrofage spumoase media distrofică

Placa de aterom complicată – fisurare cu tromboză, calcificare, anevrism (frecvent pe aorta abdominala de tip fusiform), disectie de aorta.

Placa de aterom aortica, numeroase cristale de colesterol, HE, 4x

Placa de aterom; detaliu cu cristale de colesterol si macrofage spumoase, HE, 10x

Ateroscleroza coronariana severa, cu ingustarea lumenului vascular, van Gieson, 4x

1.3 Tromboza

Reprezintă coagularea sângelui intravascular în timpul vieţii.

Trombii pot fi albi (apar în artere şi sunt constituiţi din fibrină, trombocite şi puţine hematii), roşii (apar în vene şi sunt constituiţi din fibrină, trombocite şi multe hematii) sau micşti.

Trombul mixt conţine elemente de tromb alb şi roşu şi este format dintr-un cap (partea mai veche, albicios), un corp (cu suprafaţa stratificată, “ca dungile de nisip de pe malul mării” – liniile Zahn) şi o coadă (tromb roşu).

Apariţia trombozei presupune un dezechilibru între 2 categorii de factori :

factori protrombotici reprezentaţi de sistemul coagulării , factori proagreganţi plachetari şi factori inhibitori ai fibrinolizei

factori antitrombotici reprezentaţi de sistemul fibrinolitic, factori antiagreganţi plachetari (PGI2, EDRF), antitrombina III.

Patogeneza trombozei are la baza triada Virchow: staza, hipercoagulabilitate si leziuni endoteliale.

Leziunile endoteliale minore, în vasele mici, apar frecvent şi sunt reparate prin adeziunea plachetelor în zona afectată, urmată de creşterea endoteliului peste ele, cu restaurarea continuităţii vasculare.

In leziunile endoteliale severe apare o vasoconstricţie temporară, ce limitează hemoragia; plachetele aderă la fibrele rupte de colagen, suferă un proces de metamorfoză vâscoasă şi împreună cu reţeaua de fibrină formează un “dop” hemostatic, ce previne sângerarea.

Coagulul este apoi acoperit prin creşterea endoteliului, restaurându-se continuitatea vasculară şi este îndepărtat prin fibrinoliză sau organizare.

Mecanismul de formare al trombului cuprinde 4 etape :

aglutinarea trombocitelor transformarea fibrinogenului în fibrină aglutinarea eritrocitelor precipitarea proteinelor plasmatice

Cauza principală a trombozei o reprezintă placa de aterom fisurată.

Placa de aterom este o consecinţă a hipercolesterolemiei şi conţine celule, fibre şi lipide (colesterol)

Caracterele morfologice ale trombusului vs cheag agonic

Trombusul trebuie diferenţiat de cheagul agonic (care se formează post-mortem), acesta din urmă putând fi cruoric (roşu) sau lardaceu (alb-gălbui).

Trombusul Cheagul agonic

Aderent Neaderent

Rugos Neted

Friabil Elastic

Opac, uscat, dur Lucios, umed, moale

Perete vascular cu leziuni Perete vascular fara leziuni

Tromb venos mixt, pe cale de organizare si recanalizare, HE, 4x

Liniile Zahn; depuneri succesive de fibrina si hematii, ca “dungile de nisip de pe malul marii”, HE, 20x

Localizarea trombilor

In inimă – trombii se formează în ventriculi, în zonele adjacente unui infarct miocardic (trombi murali).

Trombul se formează datorită perturbării fluxului sangvin (turbulenţe) în zonele akinetice miocardice şi prin eliberarea F III (factorul III al coagulării) din zona necrozată.

Trombii mai pot fi găsiţi şi pe cuspidele valvulare în endocardite şi se numesc vegetaţii.

Astfel de vegetaţii trombotice apar în endocardita reumatismală (vegetaţii roz-cenuşii la marginea de închidere valvulară, compuse din plachete şi fibrină), în endocardita bacteriană subacută (în care vegetaţiile sunt mari, friabile şi colonizate de microorganisme) sau în lupusul eritematos sistemic (endocardita Liebmann-Sachs prin depunere de complexe imune în pereţii valvulari si la nivelul cordajelor tendinoase).

In artere, trombii se formează pe o placă de aterom preexistentă fisurată, frecvent în arterele coronare şi cerebrale, producând ocluzie şi infarcte.

In aortă, ateroamele scad rezistenţa peretelui şi duc la dilataţii localizate numite anevrisme, în care se formează trombi.

De asemenea, leziunile traumatice ale arterelor pot fi cauză de tromboză.

Sindromul anti-fosfolipidic : Ac anti-fosfolipidici + tromboze ale membrelor inferioare + avort spontan

In vene – tromboza membrelor inferioare este obişnuită la pacienţi imobilizaţi la pat timp îndelungat pentru fracturi, traumatisme, post-chirurgical sau post-partum.

Pacienţii post-chirurgical au o trombocitoză pasageră cu creşterea adezivităţii plachetare, în timp ce pacientele post-partum au o scădere a întoarcerii venoase din membrele inferioare datorită presiunii uterului pe venele pelvine.

Consecinţa trombozei membrelor inferioare sau a venelor micului bazin este trombembolismul pulmonar.

Trombii venoşi calcificaţi se numesc fleboliţi.

Infecţiile locale dau naştere la inflamaţii ale venelor (flebite), cu tromboză secundară (tromboflebite, frecvent în venele poplitee şi femurală); de asemenea, pot fi afectate alternativ mai multe vene (tromboflebita migratorie a lui Trousseau) la pacienţi cu neoplasme viscerale prin eliberarea de TNF alfa (ex.: cancerul de cap de pancreas sau ovar).

Leucemia şi policitemia vera dau tromboze venoase prin creşterea vâscozităţii sangvine.

In capilare, tromboza apare în cadrul reacţiilor inflamatorii acute, reacţiei Arthus secundar leziunilor endoteliale şi în coagularea intravasculară diseminată.

Consecinte tromboza

Organizarea si recanalizarea Disparitia prin fibrinoliza Propagarea si obstruarea vasculara cu gangrena sau infarct Fragmentare cu embolie

Pacienţii trombocitopenici pot avea hemoragii spontane din vasele mici în piele (purpura senila), în timp ce pacienţii cu defecte de coagulare (ex.: hemofilicii) pot prezenta hemoragii în vase mari, frecvent intraarticular.

Fibrinoliza (liza cheagului sangvin) se realizează prin activarea plasminogenului în plasmină, care degradează fibrina în produşi plasmatici solubili.

Organizarea trombilor se face prin retracţia cheagului iniţial, urmată de invadarea lui cu celule miointimale din peretele vascular, după care se formează o serie de spaţii, ce se epitelizează, dând naştere la noi canale vasculare supra- şi subjacente, ce se anastomozează şi restabilesc circulaţia (recanalizare).

Tromb arterial cu organizare si recanalizare, HE, 10x

1.4 Embolia

Reprezintă vehicularea sangvină a unui material anormal şi oprirea lui într-un vas.

Embolii pot fi : fragmente de trombi, celule tumorale, picături de lipide, aer sau bule de gaz (azot sau oxigen), lichid amniotic, ţesut septic, material străin.

Locul în care ajung embolii depind de locul din care aceştia pleacă (ex.: embolii originari din partea stângă a inimii vor ajunge în circulaţia sistemică şi de acolo în arterele cerebrale, renale sau splenică; embolii cu punct de plecare în venele membrelor inferioare ajung în plămân). Toate acestea poartă denumirea de embolii directe sau ortograde (în sensul circulaţiei sangvine).

La pacienţii cu gaura ovală persistentă, embolii din sistemul venos pot trece din partea dreaptă în cea stângă a inimii şi ajung în circulaţia sistemică. (ex.: un embol din venele hemoroidale, poate ajunge în artera cerebrală medie). Astfel de embolie se numeşte embolie paradoxală.

Embolia retrogradă presupune vehicularea embolului în sens contrar circulaţiei sangvine. Creşterea presiunii intraabdominale sau intra-toracice (prin tuse) duce la vehicularea embolului din vena cavă inferioară prin legăturile dintre venele prevertebrale şi intrarahidiene în venele intracerebrale.

Tipuri de emboli

Consecinţele emboliei pot fi :

obstrucţia unui vas cu ischemie şi apariţia infarctului, gangrenei sau ramolismentului (în creier) septicemia (emboli septici) deces subit prin trombembolism pulmonar masiv

Embol de mari dimensiuni in trunchiul arterei pulmonare (embol “calaret”)

Embolia pulmonara

Embolii pulmonari îşi au originea în venele poplitee şi femurală, iar efectul lor este funcţie de mărimea lor şi de statusul circulaţiei pulmonare.

Embolia pulmonară masivă (blocarea > 90% din circulaţia pulmonară prin obstrucţia trunchiului arterei pulmonare – embol “călăreţ”) determină moarte subită, în timp ce blocarea a < 50% din circulaţia pulmonară (prin obstrucţia unei artere pulmonare), determină insuficienţă cardiacă dreaptă acută.

Embolii de dimensiuni medii pot produce infarct pulmonar hemoragic prin blocarea unei ramuri a arterei pulmonare.

Embolii mici, multipli, recurenţi pot produce hipertensiune pulmonară.

Embolii septici conţin bacterii piogene şi provin din focare de endocardită sau dintr-o venă implicată în supuraţie.

Peretele vasului în care se opreşte embolul se subţiază şi se dilată (anevrism micotic).

Embolia grăsoasă apare după fractura oaselor lungi şi embolii ajung în plămân.

In leziunile osoase cu zdrobiri, globule de grăsime pot apare şi în circulaţia sistemică. Pacientul este confuz, cu febră, dispnee, tahicardie şi cu rash peteşial. In cazurile severe apare cianoza, hemoptizie, comă şi moarte.

Embolia gazoasă apare când presiunea negativă din vasele gâtului (ex.: vena jugulară externă) aspiră aerul şi determină embolie cerebrală; volumele de aer mici ( < 100 ml) nu cauzează probleme (aerul se resoarbe), dar volumele mari (> 300 ml) sunt fatale.

Injectarea a 100-150 cm3 de aer în sistemul vascular determină embolie gazoasă cu deces.

Boala scafandrilor (embolia cu azot); Azotul este puţin solubil în sânge la presiune atmosfericã, însã devine solubil odatã cu creşterea adâncimii (in timpul scufundării către adâncimea de lucru, apare fenomenul de dizolvare a azotului în ţesuturi şi în lichidele interstiţiale); dacã revenirea la suprafaţã este prea rapidã, azotul se degajã din sânge sub formã de bule care pot determina dureri articulare; dacã aceste bule astupã vasele sanguine, se produce o embolie gazoasã care poate conduce la paralizie sau chiar moarte. Datorita efectelor mecanice ale presiunii sunt afectati în special plămânii, urechea medie şi sinusurile, precum şi tubul digestiv (colicile scafandrului). Mai pot apare si efecte biochimice cum ar fi narcoza azotului (betia adancurilor), hipoxia si hipercapnia, insotite de atacuri de panica.

Embolie cu maduva osoasa intr-un vas pulmonar de dimensiuni medii, HE, 10x, M, 50 ani, resuscitare ATI cu fractura sternului

Embolie grasoasa intr-un capilar pulmonar septal, Scharlach, 40x

Embolie pulmonara cu lichid amniotic, HE, 40x, F, 30 ani, deces post-partum

Embol tumoral intr-un vas pulmonar de dimensiuni mari, HE, 10x

1.5 Infarctul

Reprezintă necroza ischemică a unui ţesut şi se produce în condiţiile obstrucţiei unuia sau mai multor vase prin tromboză sau embolie.

Mărimea infarctului depinde de :

mărimea vasului obstruat, extinderea obstrucţiei, prezenţa vaselor colaterale, susceptibilitatea tisulară la ischemie (ţesutul conjunctiv rezistă mai mult decât cel cerebral sau

miocardic). Cea mai rezistenta celula la hipoxie este fibroblastul, iar cea mai sensibila este neuronul hipocampic.

Infarctele pot fi albe (în organe cu circulaţie terminală) sau roşii (în organe cu circulaţie dublă: nutritivă şi funcţională la care există anastomoze).

In inimă, rinichi şi splină apare necroza de coagulare, în timp ce în creier apare o necroză de lichefacţie.

Infarctele pulmonare sunt hemoragice şi bine delimitate, datorită vascularizaţiei duble.

Infarctele intestinale se pot produce secundar obstrucţiei unui vas mezenteric (prin tromboză sau embolie), secundar unui volvulus sau într-o hernie încarcerată.

Astfel de infarcte tind să fie hemoragice şi sunt rapid infectate de flora intestinală, evoluînd spre gangrenă.

Infarct splenic constituit; zona de necroza (stanga), infiltratul leucocitar (mijloc), lizereul hemoragic (dreapta), HE, 4x

Infarctul miocardic

2 modele de aparitie:

transmural, când este localizat, cuprinde tot peretele miocardic şi se datorează obstrucţiei totale a unei coronare

subendocardic (non-Q), când este circumferenţial, prinde numai regiunea subendocardică şi se datorează obstrucţiei parţiale a unei coronare

Microscopic, cardiomiocitele pot prezenta necroză de coagulare (când sunt oprite în diastolă) sau necroză cu “benzi de contracţie” (când sunt oprite în sistolă). Aceasta din urma apare prin descarcare masiva catecolaminergica.

Electrono-microscopic se constată:

tumefierea mitocondriilor, ruperea membranelor celulare, diminuarea glicogenului intracelular

Reacţia cu succinat dehidrogenază arată absenţa colorării în zona de necroză, în cazul infarctului miocardic.

La o săptămână de la infarct, macrofagele pătrund şi fagocitează ţesutul necrozat, lăsând în final loc fibroblastelor care vor produce colagen, cu înlocuire fibroasă şi cicatrizare.

Necroza ischemica a miocardului. Cauza cea mai frecventa: tromboza pe placa de aterom fisurata.

Infarct miocardic, aproximativ 2-4 zile; fibre musculare cardiace necrozate, intens eozinofile si cu absenta nucleilor, insotite de

un infiltrat inflamator acut cu PMN, HE, 10x

Localizarea IMA

Obstructia a. iv. ant. stg. :

IMA perete ant. VS + 2/3 ant. sept + apex EKG: Q in V1-V4

Obstructia a. circumflexe:

IMA perete lat. VS EKG: Q in D1 si AVL

Obstructia a. iv. post. distal:

IMA perete inf. VS + 1/3 inf. sept EKG: Q in DII, DIII, AVF

Obstructia a. iv. post. proximal:

IMA VD; EKG: R in V1 + Q in V6

Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB

Infarctul renal

Infarctul renal este o necroză de coagulare ischemică, prin obstrucţia arterei renale; 90% din ele se datorează emboliei sistemice, sursa cea mai importantă fiind infarctul miocardic cu tromboză parietală.

Infarct renal, HE, 4x

Infarct pulmonar

Infarctul pulmonar se prezintă macroscopic sub formă triunghiulară, cu vârful la hil şi baza la pleură, cu depozite de fibrină, alb-negricios şi de consistenţă fermă.

Microscopic, alveolele sunt pline cu hematii, cu contur greu vizibil, vase dilatate şi infiltrat cu PMN

Infarct pulmonar hemoragic, HE, 4x

Infarct mezenteric

Infarctul intestinal apare frecvent în jejun prin obstrucţia arterei mezenterice superioare.

Peretele este subţiat, roşu-negricios, cu lumenul plin cu sânge; pe seroase poate apare o reacţie fibrino-inflamatorie.

Microscopic, se constată necroza mucoasei, cu invazia hematiilor şi cu evoluţie spre perforare şi deces prin peritonită septică.

Infarct mezenteric, aspect macroscopic

Infarct mezenteric; vilozitati intestinale necrozate, desprinse in lumen, invazia hemoragica a peretelui, HE, 10x

1.6 Hemoragia

Reprezintă ieşirea sângelui din sistemul cardiovascular in timpul vietii. Se descriu 3 mecanisme de producere:

per rhexin (prin rupere), în infarctul miocardic, anevrisme, traumatisme per diabrosin (prin erodarea peretelui vascular) în ulcer, febră tifoidă, TBC per diapedesin (prin diapedeză prin creşterea permeabilităţii vasculare) în vasculite, gripă, antrax,

variolă

Există 4 tipuri de hemoragii : interne, externe, exteriorizate şi la nivelul cavităţilor naturale.

Hemoragiile în cavităţile naturale poartă denumirea locului în care s-au format : hemopericard (la nivelul pericardului), hemotorax (în pleură), hemoperitoneu, hemartroză (la nivelul unei articulaţii), hematosalpinx (la nivelul trompei uterine), hemocolecist, hematocel (la nivelul vaginalei testiculului), hematometrie (la nivelul cavităţii uterine).

Hemoragii exteriorizate

Denumire Definitie

Epistaxis Exteriorizarea unei hemoragii din cavitatea nazală

Hemoptizie Exteriorizarea unei hemoragii din arborele respirator prin tuse

Hematemeza Exteriorizarea unei hemoragii digestive superioare prin vomă

Melena Exteriorizarea unei hemoragii digestive superioare prin fecale

Metroragie Hemoragie uterină inter-menstruală

Menoragie Menstruaţie abundentă şi prelungită

Hematurie Eliminare de sânge prin urină

Otoragie Eliminare de sânge prin urechi

Sunt descrise şi o serie de hemoragii interstiţiale cum ar fi :

peteşia – hemoragie punctiformă în derm, de origine capilară (ca exemplu, apare în tifosul exantematic); un ansamblu de peteşii formează purpura;

echimoza – hemoragie de mici dimensiuni subcutanată din vase mici, sub forma unei pete violacee; hematomul – colecţie de sânge, localizată, circumscrisă, cu formarea unei cavităţi; sufuziunea hemoragică – hemoragie plată sub un înveliş (piele, seroase), ce poate atinge dimensiuni

mari

Microhemoragie interstitiala: evidentierea fierului in hematii cu albastru de Berlin, col. Perls, 20x

AVC hemoragic

Poate fi de 4 tipuri :

Intraparenchimatos – frecvent în nucleii bazali, punte şi cerebel, în HTA, datorită unor vase cu pereţi subţiri, colagenizaţi, predispuse la rupturi

Subarahnoidian – apare prin ruptura unor anevrisme “berry” (mură) sau a unor malformaţii arterio-venoase, frecvent în poligonul lui Willis

Subdural – prin rupere venoasă, frecvent la bătrâni, prin traumatisme sau HTA Extradural – prin ruptura arterei meningee medii, exclusiv traumatic (fracturi de bază de craniu)

AVC hemoragic temporo-parietal stang (hemoragie intraparenchimatoasa cu inundare ventriculara)

Hemoragie subdurala la nivelul lobului temporal drept

Cerebel cu hemoragie meningeala veche (prezenta de corpi granulosi), HE, 20x

Microhemoragie cerebrala, HE, 10x

Hemoragie subarahnoidiana, creier, HE, 20x

1.7 Edemul

Reprezintă acumularea excesivă de lichid în celule, interstiţiu sau cavităţile organismului.

Factori patogenici:

creşterea presiunii hidrostatice scăderea presiunii coloid-osmotice creşterea permeabilităţii vasculare staza limfatică

Macroscopic, organele sunt mărite de volum, cu consistenţă păstoasă, la digito-presiune rămâne o depresiune (godeu); pe secţiune se scurge un lichid incolor sau palid – gălbui.

Microscopic, edemul poate fi exsudat (lichid inflamator, bogat în proteine > 30 g/l, cu reacţia Rivalta pozitivă) sau transsudat (lichid de stază, sărac în proteine < 30 g/l, fără celule).

Edemul poate fi localizat (edemul cardiac sau cel renal), generalizat (anasarca), sau se poate acumula în cavităţi: pleural (hidrotorax / pleurezie) pericardic (hidro-pericard), peritoneal (ascită), articular (hidrartroză), în vaginala testiculului (hidrocel).

Edemul poate fi clinico-etiologic de mai multe tipuri :

edem cerebral – în infecţii, traume, tumori edem facial – angioneurotic (Quincke), în sindromul nefrotic, insolaţie edem laringeal – în şoc anafilactic edem pulmonar – în insuficienţa cardiacă congestivă, SDRA, stenoză mitrală edemul braţului – prin obstrucţie limfatică postmastectomie (sindrom Milroy) edemul gambier – în insuficienţa cardiacă, sarcină, boli renale, tromboză venoasă profundă .

Edem cerebral

Edemul cerebral si hematoamele cerebrale pot determina 4 tipuri de hernii:

1. Hernie subfalciala a girusului cyngulat 2. Hernie transtentoriala a girusului parahipo-campic 3. Hernia amigdalei cerebeloase prin foramen magnum (atentie la punctia lombara !) 4. Hernia diencefalului

Staza si edem meningo-cerebral, asociata cu focar de ramolisment al lobului temporal

1.8 Socul

Reprezintă o insuficienţă circulatorie acută cu suferinţă celulară. Toate tipurile de şoc duc la scăderea debitului cardiac, cu hipoperfuzia ţesuturilor şi anoxie.

Tipuri de soc:

şocul hipovolemic (hemoragia) şocul cardiogen (infarctul miocardic acut) şocul septic (septicemia) şocul hipotonic – prin vasodilataţie (anafilactic) In sânge - CID cu microtromboze în micro-circulaţie şi hemoragii pe seroase şi mucoase In creier - ischemie celulară, cu necroză laminară şi infarcte “în pânză” In rinichi - necroză tubulară In ficat - necroză centrolobulară In plămân - edem, hemoragie şi membrane hialine (fibrină şi detritusuri celulare ce tapetează pereţii

alveolelor)

Infiltrat inflamator cu PMN subcapsular hepatic, HE, 10x

2. Inflamatia

Exsudatul inflamator responsabil de tumefierea locală se datorează creşterii permeabilităţii vasculare în ~ 15 minute, prin formarea unor spaţii (gaps) între celulele endoteliale capilare; uneori se pot produce rupturi ale endoteliului prin acţiunea unor toxine.

Exsudatul inflamator constă dintr-un fluid bogat în proteine (> 30 g/l), în special fibrinogen şi imunoglobuline, ce difuzează prin pereţii vasculari în interstiţiu.

Capilarele funcţionează ca un filtru şi difuzia este pasivă; unele capilare sunt fenestrate şi permit o difuzie bună, altele au pereţi continui şi sunt mai puţin permeabile.

Exsudatul inflamator este bogat în fibrinogen, care este convertit într-o reţea de fibrină sub acţiunea tromboplastinei.

Reţeaua de fibrină inhibă mişcarea bacteriilor şi oferă suport pentru fagocitoză.

Fluidul, de asemenea acţionează ca diluant pentru toxine, livrează anticorpi şi substanţe nutritive şi drenează materialul antigenic spre ganglionii limfatici.

Exemple de efecte ale inflamaţiei

Edemul laringian determină stridor prin obstrucţia căilor aeriene

Edemul cerebral duce la creşterea presiunii intracraniene, cu compresia creierului şi comă

În osteomielită, creşterea presiunii în cavitatea medulară poate determina necroza secundară a osului şi apariţia de sechestre

În unele cazuri, reacţia inflamatorie poate fi neobişnuită, cum ar fi de exemplu conjunctivita şi rinita consecutivă expunerii la polenul florilor sau iarbă.

Procesul inflamator acut poate urma 4 căi

Rezoluţia – se referă la restaurarea normalităţii ţesutului afectat; apare ca rezultat al unei inflamaţii uşoare sau a unei infecţii fără necroză tisulară în condiţiile în care celulele sunt capabile de regenerare (ex.: rezoluţia din pneumonia francă lobară cu pneumococ sau în arsurile solare)

Vindecarea prin fibroză (cicatrice) apare când rezoluţia este imposibilă ca urmare a unei necroze întinse, cu pierderea stromei şi incapacitatea celulelor de regenerare; macrofagele îndepărtează detritusurile celulare, iar zona este populată cu fibroblaşti, ce secretă colagen; zona se fibrozează sau se poate calcifica (ex.: fracturile).

Supuraţia este cauzată de infecţii cu bacterii piogene (staphilococcus aureus, streptococcus piogenes) şi formarea puroiului. Puroiul poate fi difuz, infiltrându-se între ţesuturile plane (şi se numeşte flegmon) sau poate colecta în focare circumscrise (şi se numeşte abces), ce pot drena prin fistule. O dată golite, pereţii abceselor aderă unii de alţii, mai întâi prin fibrină şi apoi prin ţesut de granulaţie.

Cronicizarea apare când stimulul lezional persistă împiedecând vindecarea iar procesele distructive, de organizare şi de reparare sunt concomitente.

Patogeneza Inflamatiei

Faza alterativa

Faza exsudativa

Vasodilatatia Cresterea permeabilitatii capilare Extravazarea leucocitara: marginatia, diapedeza, migrarea in focar (chemotactism pozitiv)

Fagocitoza

Aderarea Ingestia Digestia

Faza proliferativa

FAZA ALTERATIVĂ

Constă din alterarea ţesuturilor, cu distrugeri celulare, datorate toxinelor (endotoxinelor, produse de germeni gram negativi, exotoxine, produse de germeni gram pozitivi, anaerobi sau paraziţi) şi mediatorilor chimici : amine biogene, kinine plasmatice, complement, lipide biologic active

Aminele biogene sunt reprezentate de histamină şi serotonină, care sunt amine vasoactive, eliberate din granulele mastocitelor şi bazofilelor, determinând vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii capilare; serotonina este şi dolorigenă.

Alte elemente participante la faza alterativă a inflamaţiei sunt constituenţii lizozomali din PMN şi monocite şi citokinele. Constituenţii lizozomali acţionează la pH ~ 5 şi sunt reprezentaţi de hidrolaze acide (proteaze, lipaze etc.), mieloperoxidaze, radicali liberi de O2.

Citokinele (exemplu : IL-1, TNFa) stimulează aderenţa leucocitelor, precum şi vasodilataţia, creşterea permeabilităţii capilare şi chemotactismul.

Faza exsudativă

Vasodilataţia – iniţial în teritoriul lezat apare o vasoconstricţie reflexă, pasageră; apoi, sub influenţa mediatorilor chimici, apare vaso-dilataţie, cu creşterea fluxului sangvin.

Astfel apare hiperemia activă, urmată de o hiperemie pasivă (stază), prin diminuarea fluxului sangvin. Staza determină hipoxie, care la rândul ei determină acidoză şi edem.

Creşterea permeabilităţii vasculare se produce prin 3 mecanisme : contracţia celulei endoteliale (prin mediatori), retracţia celulei endoteliale (prin citokine) şi lezarea celulei endoteliale (prin toxine şi leucocite).

Consecinţele sunt reprezentate de trecerea plasmei în interstiţiu, cu apariţia edemului şi creşterea vâscozităţii sangvine. Lichidul de edem poate fi :

exsudat – bogat în proteine (> 3mg / %): albumină, fibrină, IgG, conţine apă şi săruri minerale (Na, K, Cl)

transsudat – sărac în proteine (< 3mg / %), conţine apă, puţine săruri şi celule descuamate.

Rolul exsudatului este de diluare a substanţelor toxice, drenarea lor limfatică, iar IgG au rol în opsonizarea bacteriilor în timp ce fibrina facilitează fagocitoza.

Extravazarea leucocitară are 3 faze: marginaţia, diapedeza şi migrarea.

a. Marginaţia se datorează încetinirii fluxului sangvin, leucocitele părăsesc zona axială şi se dispun la periferia torentului, formând un strat continuu pe suprafaţa endoteliului, comparat cu pietrele de pavaj (fenomenul de pavimentare).

Iniţial se produce o aderare rapidă şi haotică, prin intermediul selectinelor (P-selectina si E-selectina de pe endoteliu recunosc grupari de acid sialic ale antigenului Lewis X de pe leucocite), apoi urmează activarea leucocitelor prin factori endoteliali.

In final, leucocitele se leagă stabil la endoteliu, prin intermediul integrinelor (LFA-1 si VLA-4 de pe leucocite care recunosc ICAM si VCAM – molecule de adeziune din superfamilia imunoglobulinelor, exprimate de endoteliu).

b. Diapedeza este un fenomen prin care leucocitele traversează peretele vascular; leucocitele exprima pe suprafaţa lor CD31, prin care se leaga de PECAM exprimata de endoteliu, cu rol in extravazare.

Leucocitele emit pseudopode şi se insinuează între endoteliu şi membrana bazală, apoi prin secreţia unor colagenaze trec prin membrana bazală şi ajung în interstiţiu.

c. Migrarea se realizează datorită chemotactismului pozitiv (locomoţia unidirecţională a leucocitelor de-a lungul unui gradient chimic). E un proces activ, ce se desfăşoară cu consum de energie. Primele celule ajunse sunt PMN.

PMN se deplasează prin emiterea de pseudopode cu o viteză de ~ 20 μm/min. Interiorul pseudopodului conţine o reţea ramificată de actină şi miozină, ce se contractă sub acţiunea calciului citosolic si e reglata de calmodulina.

Pseudopodul aderă la substrat printr-o serie de contacte focale şi trage după sine corpul celular dezvoltând o forţă de propulsie.

Migrarea PMN-urilor dintr-un vas sangvin in focarul inflamator, HE, 20x

Fagocitoza

Fagocitoza are 3 etape : aderarea, ingestia şi digestia particulei

Aderarea se realizează prin interacţiunea specifică ligand-receptor de pe suprafaţa celulară; bacteriile sunt opsonizate (acoperite pe toată suprafaţa cu IgG şi C3b), dispunerea anticorpilor (Ac) fiind uniformă, iar interacţiunea receptorilor leucocitelor cu Ac se face printr-un mecanism de tip “fermoar” (membrane-zipper).

Ingestia particulei se face prin învăluirea ei cu pseudopodele leucocitului şi înglobarea ei într-un fagozom. Ulterior, fagozomul fuzionează cu lizozomul formând un fagolizozom.

Digestia particulei se realizează cu consum de energie şi oxigen furnizată de glicoliza aerobă, prin revărsarea hidrolazelor acide şi a radicalilor liberi de O2 asupra microorganismului.

PMN după ce fagocitează germenii şi îşi consumă enzimele lizozomale, suferă procese de degenerescenţă grasă şi mor, transformându-se în globule de puroi (piocite). Macrofagele au capacitatea de a sintetiza enzime lizozomale şi de a rezista la pH-ul acid din focarul inflamator continuînd fagocitoza.

Activarea leucocitara se face prin intermediul receptorilor TOLL-like si a unor glicoproteine transmembranare linker

Receptorii TOLL - like (TLR) sunt omologii receptorilor Toll de la Drosophila Melanogaster, unde au rol

in embriogeneza in dispozitia dorso-ventrala a segmentelor insectei si in activarea leucocitara. La

om, ei au rol in recunoasterea endotoxinelor (TLR4) de tipul LPS in asociere cu CD14 de pe PMN sau

a lipoarabinomanului din peretele BK (TLR2).

Fagocitoza: Recunoasterea particulelor se face prin intermediul receptorilor lectinici ce recunosc grupari de manoza / fucoza ale

glicoproteinelor bacteriene sau receptori TLR ce recunosc endotoxine de tipul LPSInhibitorii

Faza proliferativă

Are 2 etape : infiltrarea focarului cu macrofage, ce curăţă zona inflamată şi repararea leziunilor tisulare, cu formarea unui ţesut de granulaţie. In această etapă se disting următoarele faze : angiogeneza, migrarea şi proliferarea fibroblaştilor, depunerea de matrice extracelulară prin sinteza de colagen şi maturarea şi remodelarea conjunctivă.

Angiogeneza reprezintă formarea de noi capilare prin înmugurirea vaselor preexistente; aceasta se face prin degradarea proteolitică a membranei bazale cu formarea unui mugur capilar sub influenţa unui factor de creştere numit VEGF (vascular endothelial growth factor), migrarea celulelor endoteliale spre stimulul VEGF, proliferarea celulelor sub formă de cordoane şi tunelizarea lor cu formare de tubi capilari.

Iniţial, ţesutul de granulaţie are multe capilare şi puţine fibroblaste; apoi creşte numărul fibroblastelor şi scade cel al capilarelor. In final, capilarele dispar şi apar fibre dense de colagen, iar ţesutul se repară printr-o mică cicatrice.

Ţesutul de granulaţie este caracteristic proceselor inflamatorii nespecifice şi presupune o proliferare a ţesutului conjunctiv tânăr bogat vascularizat, care se maturizează prin scăderea celulelor, creşterea fibrelor conjunctive şi diminuarea vascularizaţiei, iar în final se formează cicatricea.

Vase capilare pozitive IHC la CD31, intr-un tesut de granulatie, 10x

Tesutul Granulomatos

Este format dintr-un centru cu detritus necrotic, celule gigante multinucleate, celule epiteloide dispuse radiar, care dau forma granulomului, iar la periferie macrofage, limfocite si plasmocite. Focarul inflamator poate suferi in timp procese de fibroza.

Celule gigante multinucleate

Celula giganta multinucleata Langhans, cu nuclei dispusi in potcoava, HE, 40x

Celula giganta multinucleata Langhans, in apropierea unei zone cu necroza de cazeificare (dreapta jos), HE, 40x

Celula giganta multinucleata de corp strain cu nuclei dispusi neregulat in citoplasma, HE, 40x

Clasificari

Edem :

Transsudat - lichid de staza Exsudat - lichid inflamator

Exsudat :

Seros Fibrinos Hemoragic Purulent

Sindromul biologic inflamator = leucocitoza cu neutrofilie si deviere la stanga a formulei lui Arneth + proteina C reactiva + VSH crescut + fibrinogen seric crescut.

Clasificarea inflamatiilor

Alterativa

Exsudativa

Proliferativa :

Granulom nespecific

boli infectioase boli de colagen boli de cauza nedeterminata

Granulom specific : TBC, lues, lepra, rinosclerom

Granulom de corp strain.

Inflamatii alterative Inflamatii exudative Inflamatii proliferative

Catarala Seroasa Epiteliale

Necrotizanta Fibrinoasa Mezenchimale

Ulcerativa Purulenta

Gangrenoasa Hemoragica

2.1 Inflamatia acuta

Celulele caracteristice inflamaţiei acute sunt PMN.

Exsudatul din inflamaţia acută este un lichid ce conţine electroliţi şi proteine > 30 g/l (în special fibrinogen şi imunoglobuline); de asemenea conţine mediatori chimici şi PMN

Mediatorii chimici din inflamaţia acută produc manifestări specifice:

vasodilataţie (ex.: prostaglandinele, oxidul nitric), cresc permeabilitatea vasculară (histamina, bradikinina) şi sunt chemotactici (factorul C5a şi leucotriena B4).

Alţi mediatori produc manifestări nespecifice:

febră (IL1, TNF), durere (prostaglandine, bradikinina) sau necroza ţesuturilor (enzime lizozomale, radicali liberi de oxigen).

Elementele clinice ale inflamaţiei acute sunt: rubor, tumor, calor, dolor şi functio lessa.

Urmările inflamaţiei acute pot fi 4:

rezoluţia (cu restitutio ad integrum) formarea unei cicatrici fibroase formarea unui abces cronicizarea.

Rezoluţia reprezintă restaurarea structurilor tisulare normale fără cicatrizare; aceasta presupune îndepărtarea exsudatului inflamator prin lichefiere şi fagocitoză, stroma de suport trebuie să fie intactă, iar celulele lezate să fie capabile de regenerare.

Apariţia cicatricei se face urmând secvenţa : leziuni tisulare → inflamaţie acută → exsudat → organizarea exsudatului → ţesut de granulaţie → cicatrice fibroasă.

Abcesul reprezintă acumularea puroiului într-o cavitate formată prin distrugerea ţesuturilor de către enzimele lizozomale; puroiul este un lichid cremos, gălbui ce conţine piocite (PMN degradate), bacterii şi celule moarte.

Inflamaţia cronică apare când stimulul persistă, iar procesele de reparare şi distrucţie tisulară sunt concomitente.

Tipuri de inflamatii acute

Inflamaţia alterativă

Inflamaţia catarală Inflamaţia ulcerativă Inflamaţia necrotizantă Inflamaţia putridă

Inflamaţia exsudativă

Exsudatul seros Exsudatul fibrinos Exsudatul purulent Exsudatul hemoragic

Inflamaţia alterativă

Inflamaţia catarală apare frecvent la nivelul mucoaselor bronşice, tub digestiv, căi urinare.

Se caracterizează prin alterarea epiteliilor cu descuamare, prezenţa unui exsudat seros, ce devine sero-mucos şi apoi muco-purulent; în corion apare vasodilataţie cu edem şi un infiltrat inflamator leucocitar.

Inflamaţia catarală evoluează spre resorbţie sau cronicizare (ex.: la nivelul mucoasei nazale, poate duce la rinită cronică hipertrofică).

Inflamaţia ulcerativă apare în dizenterii bacilare şi amoebiene.

Inflamaţia necrotizantă cuprinde angina necrotizantă cu fuzospirili (Plaute-Vincent), hepatite acute grave fulminante cu virus hepatitic A ce evoluează spre atrofie galbenă acută a ficatului (Rokitansky) şi intoxicaţia cu mercur.

Inflamaţia putridă apare prin pătrunderea în exsudat a bacteriilor de putrefacţie, cu necroză şi distrugeri tisulare; esudatul este cenuşiu-verzui murdar, cu miros respingător.

Alveolita sero-catarala descuamativa, HE, 4x

Inflamaţia exsudativă - Exsudatul seros este un exsudat galben-citrin ce conţine săruri minerale, proteine, rare celule; reprezintă stadiul de debut al inflamaţiei sau apare ca reacţie în jurul unor focare alergice sau în înţepături de insecte.

Apare pe piele în arsuri sub formă de bule, în urticarie, pe mucoase (vagin), pe seroase (pleura, pericard, peritoneu), în organe (hepatita acută, apendicita acuta).

Inflamaţia exsudativă - Exsudatul fibrinos conţine multă fibrină şi apare pe mucoase, seroase şi în parenchimul pulmonar.

Pe mucoase, exsudatul fibrinos şi zona de necroză formează pseudo-membrane.

Prototipul îl reprezintă difteria cu localizarea falselor membrane pe faringe, laringe, trahee, determinând crupul difteric ce duce la asfixie şi moarte. Agentul etiologic este Corinebacterium Difteriae.

Macroscopic se constată depozite aderente, cenuşiu-gălbui, proeminente, care la îndepărtarea de pe mucoase lasă o ulceraţie sângerândă, cu un fond hemoragic murdar.

Microscopic se observă o reţea de fibrină în ochiurile căreia se găsesc epitelii necrozate şi leucocite alterate. Reţeaua se formează prin acţiunea necrotizantă a exotoxinelor bacilului difteric, cu precipitarea fibrinei.

Pe seroase, se constată depozite de fibrină, filamentoase, albicioase, cu aspect de “tartină de unt deslipită” (Laenec); microscopic se observă filamente eozinofile dispuse linear sau granular pe un mezoteliu alterat, iar sub mezoteliu hiperemie, edem şi puţine leucocite. Apare în pleurezia fibrinoasă (din TBC, infarct pulmonar, pneumonie lobară), pericardita fibrinoasă (din reumatismul articular acut, uremie, infarct miocardic) şi peritonita fibrinoasă (din ulcerul gastro-duodenal, apendicită, colecistită).

Corinebacterium difteriae: Bacil Gram (+), dispus in gramezi “ca literele chinezesti”, sputa, 100x

Exsudat fibrino-hemato-leucocitar, HE, 10x

Când exsudatul e în cantitate redusă e îndepărtat prin fibrinoliză, fagocitare macrofagică, drenare limfatică, cu resorbţie şi vindecare.

Când e în cantitate mare exsudatul se organizează : fibrina e un stimul pentru proliferarea fibroblastică cu sinteză de colagen şi formarea unui ţesut de granulaţie ce obliterează cavităţile; apar astfel bride şi aderenţe pe seroase (pe cord poartă denumirea de acretio cordis).

In parenchimul pulmonar inflamaţia fibrinoasă apare în pneumonia francă lobară cu Pneumococ.

Microscopic, în faza de hepatizaţie roşie se observă o reţea de fibrină cu hematii, iar în faza de hepatizaţie cenuşie, o reţea de fibrină cu PMN.

Macroscopic, plămânul este dens, cu o culoare şi consistenţă asemănătoare ficatului. Evoluţia este spre resorbţie sau organizare cu cicatrizare colagenă şi carnificaţie.

Pneumonie franca lobara

Pneumococ, coc Gram pozitiv, dispus in diplo, col. Gram, 100x, imersie

Pneumonie franca lobara, stadiul de hepatizatie cenusie, HE, 10x

Stafilococ, coc Gram pozitiv, dispus in gramezi, col. Gram, 100x, imersie

Haemophilus Influenzae, coco-bacil Gram negativ, dispus in gramezi neregulate, col. Gram, 100x, imersie

Klebsiella Pneumoniae, bacil Gram negativ, incapsulat, col. Gram, 100x, imersie

Inflamaţia exsudativă - Exsudatul purulent se datorează germenilor piogeni, cu mare putere de invazie, cu necroza ţesuturilor (stafilococul auriu, streptococul piogen).

Microscopic, exsudatul conţine celule alterate, germeni distruşi, piocite.

Macroscopic, puroiul poate fi galben-cremos, vâscos, în infecţia cu stafilococ, verzui-apos, în infecţia cu streptococ, albastru, în infecţia cu Piocianic, grunjos, ca “grăunţele de porumb”, în infecţia cu Actinomyces.

Prin amestec cu serozitate sau fibrină se formează un exsudat seropurulent sau fibrinopurulent.

Evoluţia inflamaţiei purulente poate fi spre fistulizare (traiect patologic între 2 cavităţi), resorbţie prin intermediul macrofagelor, cu vindecare şi cicatrizare, drenaj chirurgical (“ubi pus, ibi vacuo”), sau persistenţa puroiului, cu transformare chistică reziduală şi calcificare.

Exsudat purulent, intr-o apendicita acuta flegmonoasa secundara obstructiei cu Enetrobius Vermicularis, HE, 10x

Meningita acuta purulenta: exsudat purulent submeningeal si interscizural, HE, 4x

Neisseria Meningitidis, coc Gram negativ, col. Gram, 100x, imersie

Inflamaţia purulentă circumscrisă se numeşte abces.

Abcesul se caracterizează prin acumularea puroiului într-o cavitate apărută prin distrugerea ţesuturilor sub acţiunea enzimelor lizozomale; la periferie, abcesul e delimitat de membrana piogenă compusă dintr-o reţea de fibrină, leucocite, iar la periferie, ţesut de granulaţie şi fibre colagene dense.

O particularitate o prezintă abcesul hepatic care poate fi pileflebitic (cu poartă de intrare pe calea venei porte şi apariţia unor abcese parenchimatoase ce dau ficatului aspect de “burete” – abcesul Chauffard), arterial (poartă de intrare artera hepatică, cu abcese subcapsulare) şi colangitic (pe calea ductelor biliare, cu o culoare verde).

Furunculul este o varietate de abces ce se dezvoltă în derm la nivelul unităţii pilo-sebacee; e constituit dintr-un dop necrotic centrat de un fir de păr, înconjurat de puroi şi o zonă hiperemică dureroasă.

Un buchet de furuncule formează carbunculul, mai frecvent în zona sacrată şi interscapulo-vertebral.

Abces hepatic intraparenchimatos, delimitat de membrana piogena, cu prezenta de colonii bacteriene, HE, 4x

Abces hepatic subcapsular

Inflamaţia purulentă difuză poartă denumirea de flegmon.

Flegmonul se caracterizează prin acumularea de puroi fără tendinţă la încapsulare, ce se extinde difuz, de-a lungul septurilor conjunctive şi a spaţiilor anatomice.

Acumularea puroiului într-o cavitate preformată se numeşte empiem; empiemul pleural se numeşte piotorax, cel pericardic - piopericard, în articulaţii se numeşte pioartros, la nivelul colecistului – piocolecist, în trompa uterină – piosalpinx.

Se descriu şi inflamaţii purulente aseptice, prin acţiunea unor substanţe ca terebentina, sublimatul, zincul.

Inflamaţia exsudativă - Exsudatul hemoragic conţine multe hematii şi apare prin leziuni vasculare, în infecţii gripale, variolă, antrax, tifos exantematic, leziuni alergice şi hiperergice (ex.: glomerulonefrita focală din endocarditele subacute), IRC cu uremie şi la nivelul seroaselor în TBC sau cancer.

Antraxul – bacilul carbunos (dalacul)

Bacil Gram (+), aerob, dispus in lanturi sau gramezi, in forma vegetativa sau spori in forma de rezistenta

Forme cutanate – pustula carbunoasa Forme pulmonare – pneumonia cu anthrax – 100% mortalitate in 48h Forme digestive Forme meningeale

Cel mai utilizat agent infectios in atacurile bioteroriste.

Bacillus Anthracis in cultura, col. Gram, 100x, imersie

2.2 Inflamatia Cronica

Inflamaţia cronică poate apare după o inflamaţie acută, prin persistenţa stimulului nociv sau poate apărea de novo (ex.: ulcerul peptic cronic). Inflamaţia cronică granulomatoasă poate fi nespecifică sau specifică. Se poate uneori vindeca prin fibroză.

Leziunile tisulare, inflamaţia acută, ţesutul de granulaţie, repararea şi răspunsul imun au loc simultan.

Caracteristic este infiltratul limfo-plasmocitar şi macrofagic.

Factorii predispozanţi pot fi persistenţa stimulului nociv (ex.: sucul gastric în ulcer), răspunsul imun neadecvat sau o boală autoimună persistentă (poliartrita reumatoidă, colita ulcerativă)

Granuloamele pot fi nespecifice (ex.: granulomul Fraenkel din tifosul exantematic), specifice (ex.: granulomul cazeos din TBC) sau granulomul de corp străin.

DESCRIERE GENERALĂ

Orice reacţie inflamatorie prelungită devine cronică după un timp (ex.: hepatita cronică după 6 luni, bronşita cronică după 3 luni).

Inflamaţia cronică este ca o balanţă, ce menţine un echilibru între leziunile tisulare continui şi cele reparatorii, atunci când ele se petrec simultan.

Supuraţia poate progresa spre inflamaţie cronică datorită ineficienţei drenajului puroiului sau datorită prezenţei unui material necrotic.

Inflamaţia cronică apărută de la început poate fi determinată de : corpi străini (talc, azbest), vascularizaţie săracă, răspuns imun neadecvat sau o serie de microorganisme cum ar fi bacilul Koch sau bacilul Hansen.

Factorii ce pot ajuta la vindecarea unei inflamaţii cronice includ :

Administrarea de antibiotice Îndepărtarea chirurgicală a materialului străin sau a ţesutului necrozat Îmbunătăţirea nutriţiei prin administrare de vitamine şi minerale.

Celulele efectoare

Celulele efectoare principale din inflamaţia cronică sunt limfocitele, plasmocitele şi macrofagele, cu rol în eliberarea unor mediatori chimici, a radicalilor liberi de oxigen, enzime proteolitice, citokine (IL1, IL-2 etc.) şi factori de creştere (PDGF, EGF).

Factorii de creştere stimulează neoformarea de vase, diviziunea şi migrarea fibroblastelor. Citokinele sunt molecule semnal cu rol în comunicarea intercelulară.

Inflamaţia granulomatoasă este o varietate particulară a inflamaţiei cronice, care apare atunci când PMN-urile nu pot fagocita şi neutraliza agentul patogen.

Un exemplu îl constituie bacilul Koch, care “scapă” fagocitozei, prin inhibarea fuzionării fagozomului cu lizozomul.

Alt exemplu îl constituie prezenţa materialelor străine neviabile în ţesut ce nu pot fi distruse enzimatic (praf de cărbune în antracoză, cristale de uraţi în gută, keratina în chiste epidermoide sau materialele chirurgicale: catgut, talc).

Inflamatia Cronica Granulomatoasa

Inflamaţia granulomatoasă reprezintă o reacţie de hipersensibilitate de tip IV (întârziată, mediată celular) în care limfocitele T helper CD4+ secretă o serie de citokine, ce activează macrofagele şi le transformă în celule epitelioide.

Elementul definitoriu al granulomului este celula epitelioidă. Ea provine dintr-un macrofag modificat care are o citoplasmă eozinofilă, palidă, cu un nucleu alungit central, cu aspect “în pişcot” sau în “pantofior”, semănând în ansamblu cu celulele epiteliale scuamoase.

Prin fuziunea celulelor epitelioide se formează celulele gigante multinucleate, ce pot avea aspecte diferite: celula Langhans (cu nuclei aşezaţi “în potcoavă” în TBC), celula gigantă de corp străin (cu nuclei distribuiţi neregulat), celula Warthin-Finkeldey în rujeolă.

Granulomul este format de la centru spre periferie din: un focar de necroză sau corpul străin, celule gigante multi-nucleate, celule epitelioide aşezate radiar, iar la periferie o coroană de limfocite şi plasmocite.

Focarul poate suferi în timp procese de fibroză.

Granuloamele pot fi nespecifice, specifice sau de corp străin.

Granuloamele nespecifice (cu specificitate limitată sau discutabilă) apar în bolile infecţioase (febra tifoidă, tifos exantematic, rabie, poliomielită), în boli de colagen (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă) sau pot fi de cauză nedeterminată (sarcoidoză, boală Crohn).

Granuloamele specifice sugerează etiologia bolii, fără a fi depistat agentul infecţios şi apar în TBC, sifilis, lepră şi rinosclerom.

Inflamatii cronice granulomatoase nespecifice

Granuloamele nespecifice (cu specificitate limitată sau discutabilă) apar în bolile infecţioase (febra

tifoidă, tifos exantematic, rabie, poliomielită), în boli de colagen (lupus eritematos sistemic,

poliartrită reumatoidă) sau pot fi de cauză nedeterminată (sarcoidoză, boală Crohn).

Granuloame din boli in fecţioase

Febra tifoidă: granulomul tific se dezvoltă la nivelul plăcilor Peyer şi în ganglionii sateliţi şi este format din celulele Rindfleisch (macrofage modificate spumoase).

Tifosul exantematic produs de ricketsii se caracterizează printr-o endotelită proliferativă trombotică şi granuloame Fraenkel (infiltrate limfo-plasmocitare şi macrofagice nodulare) perivascular.

Poliomielita se caracterizează prin alterarea neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării, sub efectul citopatic al virusului polio, mergând până la necroză. Structurile neuronale necrozate sunt eliminate printr-un proces de satelitoză (nevrogliile se dispun în jurul neuronilor lezaţi) şi neuronofagie, urmat de un proces de glioză.

Rabia : leziunile sunt în encefal (predominant în hipocamp), sub forma nodulilor rabici, compuşi din celule gliale, ce conţin incluzii virale intracitoplasmatice (corpii Babeş-Negri), date de virusul rabic (are formă de glonţ).

Febra tifoida; granulom tific cu celule spumoase Rindfleisch, in corionul mucoasei intestinale, HE, 10x

Encefalita virala; infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular, HE, 20x

Poliomielita; agregat nodular limfo-plasmocitar la nivelul substantei nervoase din maduva spinarii, HE, 10x

Poliomielita; satelitoza cu neuronofagie, HE, 20x

Boala ghearelor de pisică (cat scratch disease) produsă de bacili Gramm negativi (Bartonella), prin zgârieturi, se caracterizează prin apariţia unor granuloame cu necroză supurativă centrală şi celule epitelioide la periferie aşezate în palisadă, fără celule gigante.

Se localizează mai frecvent la nivelul ganglionilor axilari, iar clinic apare sindromul oculoglandular Perinaud : adenopatie, tumefierea ochilor şi regiunii mandibulare.

Limfogranulomatoza veneriană Nicolas-Favre produsă de chlamydii se caracterizează printr-un abces stelat, cu o zonă centrală purulentă şi celule epitelioide, macrofage şi limfocite la periferie.

Chlamydiile au un ciclu replicativ de 48h, perioadă când se pot prezenta sub formă de corpi elementari sau reticulari.

Leziunea din boala Nicolas-Favre este frecventă în ganglionii inghinali, cu tendinţă la fistulizare prin traiecte multiple “în stropitoare” (poradenita inghinală).

Boala ghearelor de pisica, HE, 10x

Actinomicoza reprezintă o infecţie cu Actinomyces Israelii (bacil Gram pozitiv, anaerob) care se localizează cu predilecţie în regiunea cervico-facială, dar şi în alte regiuni ale organismului (toracic, abdominal, în particular asociat cu dispozitive de contracepţie intrauterine sau cicatrici apendiculare).

Infecţia este endogenă, bacilul făcând parte din flora normală a orofaringelui, vaginei şi tractului gastro-intestinal.

Microorganismul poate invada osul subjacent şi ocazional poate disemina hematogen în creier sau prin aspiraţie în plămân.

Bolnavul se poate prezenta clinic cu tumefierea “lemnoasă” a regiunii cervico-faciale, febră, pierdere în greutate, leucocitoză în sângele periferic, tuse şi hemoptizie când este implicat şi plămânul.

Histopatologic, caracteristic este prezenţa unui granulom ce conţine în centru granule “de sulfur” (colonia de actinomicete, care are aspectul de “soare care arde”), înconjurate de neutrofile şi fibrină.

Actinomicoza; granulom nespecific cu colonia de actinomicete in centru, inconjurata de un infiltrat inflamator mixt la periferie, HE,

4x

Actinomicoza; detaliu cu colonia bacteriana, HE, 20x

Granuloame din boli de colagen

Se însoţesc de necroză fibrinoidă şi au o componentă vasculară importantă.

Un exemplu îl constituie nodulul reumatoid, format din necroză fibrinoidă centrală, delimitată de celule epitelioide în palisadă şi un infiltrat limfo-plasmocitar periferic.

Alte boli de colagen (care au o cauză autoimună) sunt reprezentate de lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, dermatomiozita, scleroza sistemică progresivă.

Nodul reumatoid in poliartrita reumatoida; granulom nespecific cu necroza fibrinoida centrala si celule epitelioide dispuse in

palisada la periferie, HE, 10x

Granuloame de cauză nedeterminată

Sarcoidoza (boala Besnier – Boeck - Schaumann) se caracterizează prin apariţia unor granuloame compuse din celule gigante multinucleate, celule epitelioide, macrofage, limfocite şi plasmocite.

Diagnosticul diferenţial se face cu TBC prin: lipsa necrozei de cazeificare, foliculi bine individualizaţi fără tendinţă la confluare, prezenţa fibrozei.

Relativ caracteristic este prezenţa corpilor asteroizi Schaumann, formaţi din proteine şi calciu.

Clinic, în sarcoidoză apare sindromul Loeffgren: adenopatii hilare bilaterale, eritem nodos şi artrită.

Testul Kweim (IDR cu extract de splină sarcoidotică de iepure) este pozitiv în ~ 75% din cazuri.

Afecţiunea răspunde excelent la tratament cu corticosteroizi.

Sarcoidoza; granulom nespecific, bine individualizat, fara necroza de cazeificare, cu celule gigante multinucleate, continand incluzii

bazofile si asteroide intracitoplasmatic si frecvente celule epitelioide, HE, 20x

Sarcoidoza; detaliu cu celula giganta multinucleata continand un corp asteroid Schaumann in citoplasma, HE, 40x

Nodulul Aschoff – apare în miocard, printr-o reacţie de hipersensibilitate de tip IV, consecutiv unui reumatism articular acut, cu localizare interstiţială şi perivasculară.

Nodulul poate avea o degenerescenţă centrală hialină şi este compus din celule Aschoff, celule Anicikow, macrofage, limfocite şi plasmocite.

Celulele Aschoff sunt mari, multinucleate, celulele Anicikow sunt alungite, cu nucleu central, cu aspect de “bară zimţată” sau de “omidă”.

Granulom Aschoff cu localizare interstitiala si perivasculara, tricrom Masson, 4x

Granulom Aschoff; detaliu cu celule Aschoff si celule Anicikow, tricrom Masson, 40x

Infecţii virale, fungice şi parazitare

Inflamatiile proliferative epiteliale produse de virusuri sunt reprezentate de molluscum contagiosum, condilomul acuminat, veruca vulgara.

Candidomicoza – produsă de Candida Albicans se caracterizează prin prezenţa unei inflamaţii subacute mixte (limfo-plasmocitare şi PMN); evidenţierea filamentelor fungice se poate face cu coloraţia PAS.

Candidoza poate fi superficială (tegumente, mucoase), viscerală sau septicemică prin vehiculare sangvină.

Pneumocistis Carinii este un fung evidenţiabil cu coloraţie Groccott (impregnare argentică), care produce o pneumonie interstiţială cu plasmocite la imunosupresati si nou-nascuti; în alveole apare un exsudat spumos, ce conţine fungul.

Molluscum Contagiosum; corpi piriformi molluscum intranucleari, ca urmare a efectului citopatic incluzionar al virusului Pox la

nivelul celulelor epiteliale pavimentoase, HE, 10x

Condilom acuminat; proiectii papilare digitiforme, cu ax conjunctivo-vascular tapetat de un epiteliu pavimentos cu

hiperkeratoza, HE, 4x

Condilom acuminat; acelasi caz, cu proliferare epiteliala akantomatoasa si prezenta de koilocite, HE, 10x. In medalion :

Koilocit - nucleu neregulat, cu halou clar perinuclear, hibridizare in situ, 100x, imersie

Infectia cu citomegalovirus este determinata de un virus cu genom ADN din familia herpesviridae,

care produce o sialadenita caracterizata printr-o inflamaţie acută exsudativă, in care interstitiul este

plin cu un infiltrat inflamator limfo - plasmocitar si macrofagic. Celulele epiteliale parazitate au

nucleu mare, pleomorfic, datorită unei incluzii nucleare virale ce ocupa mai mult de jumătate din

nucleu şi este înconjurată de un halou clar, ce da aspectul de “ochi de bufniţă” (efect citopatic de tip

incluzionar).

Acin glandular, cu celule epiteliale avand nuclei cu incluzii omogene, eozinofile, cu halou clar periincluzionar (efect citopatic), cu

aspect de “ochi de bufnita”, in infectia cu citomegalovirus, HE, 40x

Toxoplasmoza este o afecţiune produsă de un protozoar (Toxoplasma Gondii) ce produce o limfadenită cronică caracterizată prin:

insule de celule epitelioide (leziunea Piringer) hiperplazie foliculară limfoida şi limfocitoză B monocitoidă sinusală.

Aspergiloza este o afecţiune cauzată de o specie de fungi aflaţi în mediul înconjurător, din care Aspergillus Fumigatus şi Aspergillus Niger sunt cei mai frecvenţi. Fungul în forma vegetativă se prezintă sub formă de hife septate cu ramuri la 400 şi cu capete de fructificare.

Sporii (~ 3 μm în diametru) sunt inhalaţi din aer o dată cu praful şi ajung în alveolele pulmonare, generând o inflamaţie subacută cu PMN şi macrofage.

Sporii germinează şi produc hife care invadează ţesutul pulmonar şi vasele sangvine producând ocluzie şi necroză hemoragică.

Din plămân, pe cale sangvină fungul poate disemina în piele, producând foliculită hemoragică sau în creier producând infarct cerebral cu hemiplegie.

In plămân infecţia cu Aspergillus poate produce pneumonie, aspergilom pulmonar sau alveolită alergică extrinsecă (reacţie alergică asociată cu IgE seric crescut, eozinofilie şi infiltrate pulmonare fugace Loeffler - vizibile radiologic).

Aspergiloza pulmonara; hife de Aspergillus Fumigatus ce formeaza o retea de micelii, PAS, 20x

Toxoplasmoza; insule de celule epitelioide, HE, 4x

Toxoxplasmoza; imunoblaste si limfocite cu aspect monocitoid, HE, 40x

Spori de Candida Albicans in apropierea unor celule epiteliale intermediare, intr-un frotiu cervico-vaginal, col. Papanicolaou, 40x

Spori de Candida Albicans, in apropierea unor celule endocervicale, intr-un frotiu cervico-vaginal, col. Papanicolaou,

100x, imersie

Stomac, infectie cu Candida Albicans, PAS, 40x

Creier, microabcese cu Candida Albicans la un imunosupresat, PAS, 20x

Histoplasmoza este o infecţie sistemică cu fungi din genul Histoplasma capsulatum sau Histoplasma Duboisii, endemică în America de Nord şi Africa. Fungul este inhalat ca spori, ajunge în alveole, se replică în macrofage, ducând la formarea de granuloame cu calcificări. Boala se poate manifesta în câteva variante :

asimptomatică infecţie pulmonară acută sub formă de gripă infecţie pulmonară cronică (cu tuse, febră, scădere în greutate, cavitate pulmonară vizibilă

radiologic) infecţie diseminată cu afectarea măduvei osoase, ficatului şi a splinei

Afecţiunea răspunde excelent la tratament cu amfotericină.

Trichineloza este produsă de un parazit animal (Trichinella Spiralis) şi se caracterizează histologic prin prezenţa în muşchii striaţi a unui granulom cu eozinofile, celule gigante la periferie, iar în centru larva torsionată.

Echinococoza este produsă de Taenia Echinoccocus, ce formează chistul hidatic, cu localizare mai frecventă în plămân sau ficat.

Histopatologic, se observă prezenţa unui ţesut de granulaţie, peretele chistului (membrana anhistă) şi vezicule fiice cu larve. Chistul conţine un lichid limpede “ca apa de izvor”, cu nisip hidatic (scolecşi).

Trichinella Spiralis, HE, 40x

Trichinella Spiralis; muschi striat cu granulom nespecific, format din celule inflamatorii mixte, predominant eozinofile, avand in

centru larva torsionata, HE, 10x

Chist hidatic; membrana anhista si scolecsi, HE, 4x

Chist hidatic, scolecsi, prezentand portiunea proximala, cu discuri de suctiune, HE, 10x

Granuloamele de corp strain

Corpi străini exogeni

Pulberea de talc – în chirurgie, poate rămâne în peritoneu, cu apariţia unor granuloame albicioase, ~ 1 mm, compuse din talc, celule epitelioide, celule gigante multinucleate de corp străin (dispoziţie neregulată a nucleilor în citoplasmă)

Materiale de sutură (catgut) – granulom cu fire de catgut (care e resorbabil) Substanţe uleioase (instilate sau injectate) – determină oleogranuloame (în regiunea fesieră, noduli

superficiali când sunt injectate; în hilul pulmonar, cu oleu camforat, utilizat în rinitele cronice atrofice)

Pulberi inhalate, în bolile profesionale (pneumoconioze) – ex.: SiO2 cristalin (quartz) – în silicoză determină granulomul silicoid (macrofagele ce fagocitează quartz-ul nu-l pot degrada, mor, acesta se eliberează, e preluat de alte macrofage şi apare o reacţie granulomatoasă de corp străin); cărbunele nu duce la apariţia granuloamelor de corp străin

Corpi străini endogeni

Produşi de dezintegrare lipidică în necrozele ţesutului adipos duc la formarea unui lipogranulom Cheratina, în chistul epidermal, se acumulează în lumenul chistului, iar în jurul lui se formează un

granulom Cristalele de acid uric se depun periarticular la vârstnici cu generarea unui granulom – toful gutos Colesterolul

Celula giganta multinucleata de corp strain, cu nuclei dispusi neregulat in citoplasma, HE, 40x

Granulom de corp strain intrapulmonar, cu celule gigante multinucleate, continand incluzii aciculare, cristaline, HE,

20x

Inflamatii granuloase specifice

Afecţiunea Agent patogen

Denumire granulom

Caractere histopatologice patognomonice

Observaţii

TBC

Myco-bacterium tuberculosis (bacilul Koch)

Foliculul tuberculos (Koster)

Necroză cazeoasă cu celule gigante Langhans

TBC primară - complexul primar : afectul primar subpleural, limfangita, adenopatia satelită; TBC secundară: diseminare sangvină → TBC miliară, diseminare bronho-genă → bronhopneumonia TBC; eliminarea cazeumului → caverna TBC. In faza secundară a bolii însămânţarea se poate produce în orice organ: rinichi, os, creier etc.

Lues Treponema Pallidum

Goma sifilitică

Necroză cu aspect cleios de “gumă arabică”, inconjurată de epitelioide, limfocite, macrofage

Lues primar – caracteristic : şancrul dur + adenopatia satelită inghinală (“cloşca cu pui”); lues secundar – caracteristic : rozeola sifilitică (maculă cu aspect de “floare de cireş”) sau sifilida (papulă cutaneo-mucoasă); lues terţiar – caracteristic : goma sifilitică, cu 4 faze : goma crudă, ulcerată, ramolită şi cicatricială

Lepra

Myco-bacterium Leprae (bacilul Hansen )

Leprom

Noduli ce conţin globii spumoşi Virchow; nu există necroză

Există 3 tipuri de lepră : lepra lepromatoasă, tuberculoidă şi border-line; infecţie pe cale respiratorie, diseminare pe cale nervoasă de-a lungul axonilor

Rinosclerom

Klebsiella Rhino-scleromatis (bacilul Frisch)

Granulom rinoscleromatos

Granulom cu celule Mickulicz (celule spumoase cu nucleu central)

Cantonare la nivel nazo-faringian; poate creşte în dimensiuni cu obstruarea căilor respiratorii

Tuberculoza

Mycobacterium Tuberculosis: Bacil acid-alcoolo rezistent, Ziehl Neelsen pozitiv (rosu pe fond albastru), colonii R (rough – rugoase), aerob, izolat sau in gramezi, intra- sau extracelular, are un perete ceros ce contine acizi micolici si lipoarabinomanan, ce interactioneaza cu receptori TLR2; produce tuberculoza, avand caracteristic granulomul cazeos.

Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)

BAAR ce prezintă un perete cu conţinut bogat în acizi micolici Are un genom format din 39 pb, fără plasmide şi cu transpozoni Genomul e bogat în G=C, care-i conferă rezistenţă în mediu

Boala se transmite aerian prin picături expulzate în urma tusei de către o persoană infectata cu apariţia unor leziuni exsudative (nespecifice, sub forma unui exsudat seros cu PMN), leziuni alterative (necroza de cazeificare) şi proliferative (foliculul tuberculos).

Bacilul Koch este preluat de macrofagele alveolare, cu apariţia unei inflamaţii locale şi recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportaţi în ganglionii regionali de către macrofagele stimulate de limfocitele T CD4+ si IFNγ. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar unele bacterii rămân viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creier, rinichi, os) în interiorul macrofagelor.

In majoritatea cazurilor apare un răspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase; după 2 luni de la expunere apare o reacţie de hipersensibilitate întârziată de tip IV la antigenele M. Tuberculosis.

Reactivarea se poate face oricând, cu predilecţie în segmentele apicale ale lobilor superiori, ducând la necroză cazeoasă extensivă. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne în pereţii

căreia se dezvoltă o circulaţie vasculară bogată (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe în timpul tusei, dând hemoptizie.

Mycobacterium Tuberculosis, Ziehl-Neelsen, 100x

Formeaza culturi R(rough)pe mediul Lowenstein Jensen(pe baza de ou).

Complexul primar TBC:

Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa – aspect poligonal, subpleural cu calcificare sau fibrozare)

Limfangita de legatura Adenopatia satelita hilara

Complexul primar tuberculos (Rancke) se poate stabiliza sau poate evolua (TBC primar progresiv). Daca diseminarea bacilului Koch este sangvina sau limfatica poate genera TBC miliara, iar daca diseminarea este bronhogenica poate genera bronhopneumonia TBC. Focarul primar stabilizat, cu bacili dormanzi, se poate reactiva in conditii de imunosupresie si duce la aparitia TBC secundar pulmonar sau ftizia pulmonara.

Tuberculoza pulmonara secundara

Macroscopic există 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze şi ulcerative.

Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaţiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf.

Leziunile difuze apar în plămâni şi pe seroase sub forma pleureziilor şi peritonitelor sero-fibrinoase sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativă cu focare confluente de pneumonie cazeoasă).

Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii şi mucoaselor şi au margine anfractuoasă, cu fond neregulat, murdar; în plămân apare caverna TBC.

Tuberculoza pulmonară secundară se poate prezenta clinic ca :

pleurezie sero-fibrinoasa tuberculoza infiltrativa TBC nodulară TBC cazeos-circumscrisă - tuberculomul (diagnosticul diferenţial se face cu nodulul solitar pulmonar) TBC cazeos extensivă TBC miliară TBC cavitară (caverna)

Caverna conţine germeni cu densitate mare şi ritm rapid de multiplicare (2n/24 h).

Diviziunile bacilului Koch sunt nesincrone şi ritmul multiplicării inegal, ceea ce duce la un mozaic histopatologic de leziuni pulmonare

Microscopic, granulomul TBC (Koster) este format de la centru spre periferie din:

zona centrală de necroză cazeoasă una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei “în potcoavă”) celule epitelioide, aşezate radiar o coroană limfocitară la periferie

Granulomele TBC au tendinţa la confluare şi devin policiclice.

Granulom cazeos in TBC pulmonar, HE, 4x; in medalion, celula giganta multinucleata Langhans, cu nuclei dispusi in potcoava, HE,

40x

celula giganta multinucleata Langhans, cu nuclei dispusi in potcoava, HE, 40x

TBC pulmonar miliar, granuloame cu celule gigante Langhans si necroza cazeoasa, cu tendinta la confluare, HE, 4x

Granulom giganto-epitelioid, cu numeroase limfocite, fara necroza cazeoasa, intr-o leziune tuberculoasa, HE, 10x

Celule implicate in dinamica raspunsului imun din TBC:

TBC pulmonar; celule epitelioide pozitive IHC la CD68 intr-un granulom, 40x

TBC pulmonar; limfocite T citotoxice pozitive IHC la CD8, 40x

TBC pulmonar ; limfocite T helper pozitive IHC la CD4, 40x

TBC in alte organe

TBC ganglionar; necroza de cazeificare extinsa, cu numeroase celule gigante multinucleate Langhans, HE, 4x

TBC renal, HE, 4x, celula giganta multinucleata Langhans (sageata)

Sifilisul

Treponema pallidum este un microorganism spiralat cu 6-12 spire regulate, cu o structură alcătuită din 2 membrane (cea externă constituită din mureină), citoplasmă granulară şi nucleu central, alungit. Este deci o spirocheta Gram (-), mobila, cu aspect helicoidal, anaeroba (dar poate folosi glucoza prin oxidare), creste in culturi celulare, patogen strict uman, vizibila la microscopul cu fond intunecat sau in imunofluorescenta.

Bacteria execută mişcări de rotaţie, de înşurubare (“în tirbuşon”) sau de flexie; se divide prin fisiune transversală.

Se transmite sexual în > 95% din cazuri, sangvin şi transplacentar.

Anatomo-patologic se descriu 3 tipuri de leziuni :

leziuni exsudative sub forma unui proces de vasculită cu endotelită proliferativă cu aspect de “bulb de ceapă”

leziuni proliferative sub forma unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular “în manşoane”, ce poate fi difuz sau nodular (plasmomul Unna)

leziuni alterative – necroza gomoasă

Aortita luetica, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar in mansoane perivascular, in jurul vasa vasorum, la nivelul adventicei, HE, 10x

Aortita luetica; infiltrat gomos, cu aspect nodular perivascular, HE, 10x

Evoluţia luesului prezintă 3 stadii

Luesul primar apare după o perioadă de aproximativ 3 săptămâni de la contact şi se caracterizează prin 2 elemente :

şancrul dur – o papulă indurată la nivelul organelor genitale externe, ce ulcerează rapid, are margini bine delimitate, este rotundă, suplă, nedureroasă

adenopatia satelită inghinală – ganglionii sunt mici, elastici, mobili, nedureroşi, cu un ganglion central mai mare şi alţii în jur mai mici, cu aspect de “cloşcă cu pui”. Sifilisul primar fără şancru dur se numeşte sifilis “decapitat” şi apare la cei cu transfuzii, herpes genital sau tratament cu antibiotice.

Luesul secundar apare după o perioadă de 40-50 de zile şi are ca leziune caracteristică sifilida cu diferite aspecte :

rozeola sifilitică este o maculă roz-palidă, ca “floarea de cireş” sifilida papuloasă cu următoarele forme: papulo-scuamoasă, micro-papuloasă, psoriaziformă sau

papulo-hipertrofică (condylomata lata) sifilida papulo-erozivă pe mucoase

Rozeolele se găsesc pe peretele anterior al toracelui şi la baza gâtului (“colierul Venerei”); se mai descriu alopecia luetică parcelară temporo-parietală (“în luminişuri”), alopecia 1/3 laterale a sprâncenelor (semnul omnibusului), micropoli-adenopatii, perionixis, barba “roasă de molii”.

Luesul terţiar are ca leziune caracteristică goma sifilitică, cu 4 etape de evoluţie :

goma crudă (nodul elastic, ce are pe secţiune aspectul de “miez de castană”), goma ramolită (proces de necroză gomoasă), goma ulcerată şi goma cicatriceală.

Goma se poate localiza în diferite organe determinând aortita sifilitică pe aorta ascendentă (cu anevrism şi ruptură), insuficienţa aortică pură prin lărgirea inelului aortei, tabesul dorsal în localizarea la nivelul coloanelor posterioare ale măduvei spinării, ficatul “legat în sfori” (hepar lobatum), osteomielită, paralizia generală progresivă în localizarea cerebrală.

Luesul congenital poate fi precoce sau tardiv.

Luesul congenital precoce apare de la naştere şi când este compatibil cu viaţa se caracterizează prin pemfigus palmo-plantar (leziuni buloase), coriză sifilitică bilaterală, hepatosplenomegalie (ficatul de “silex” = hepatită interstiţială limfo-plasmocitară cu necroză gomoasă), “pneumonia albă” (plămâni nerespiraţi alb sidefii cu infiltrat limfo-plasmocitar) şi malformaţii cardiace şi orale (gnato- cheilo-palatoschizis).

Luesul tardiv apare la adolescenţă şi se caracterizează printr-o osteocondrită diafizo-epifizară cu pseudoparalizie (sindrom Parrot) şi sindromul Hutchinson ce cuprinde triada : dinţii Hutchinson (incisivi în “semilună), keratită interstiţială şi surditate labirintică.

Lues anal; granuloame cu necroza gomoasa, M, 40 ani, VDRL pozitiv, HE, 10x

Detaliu; acelasi caz, infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular si celula giganta multinucleata, HE, 40x

Hepatita sifilitica (lues congenital precoce)

Hepatita luetica; infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, interstitial, HE, 4x

Elemente inflamatorii limfo-plasmocitare perivasculare, interstitial, HE, 20x

Lepra

Este produsă de Micobacterium Leprae (bacilul Hansen), care este un bacil acid alcoolo-rezistent, ce nu creşte pe medii de cultură obişnuite.

Persoanele infectate secretă cantităţi mari de bacili în mucoasa nazală, transmisia bolii făcându-se probabil pe cale respiratorie.

Bacilul Hansen invadează celulele Schwann şi diseminează de-a lungul axonilor din nervii periferici.

Morfologic, lepra poate fi de 3 tipuri: lepra lepromatoasă, tuberculoidă şi border-line.

Leziunile se pot localiza la nivelul mucoaselor aparatului respirator, tubului digestiv, ţesut subcutan (faciesul leonin), SNC.

Histologic, specific este granulomul lepros (lepromul) care este un nodul format din limfocite, plasmocite, macrofage, celule epitelioide, şi celule gigante (globii spumoşi ai lui Virchow); nu există necroză.

Rinoscleromul

Este produs de Klebsiella Rhinoscleromatis (bacilul Frisch – Gram -) şi apare la nivel nazo-faringian, caracterizându-se prin prezenţa unui granulom cu celule Mickulicz (macrofage spumoase cu nucleu central), limfocite, plasmocite, fibroblaşti.

Leziunea se dezvoltă în submucoasă căpătând dimensiuni mari şi poate evolua spre obstrucţia căilor aeriene cu insuficienţă respiratorie.

Tipuri de agenti patogeni

Microorganismele ce produc boli infectioase pot fi evidentiate cu coloratia Gram. Coloratia Gram contine cristal violet si rosu safranina. Bacteriile Gram pozitive sunt albastre, cele Gram negative sunt rosii.

Corinebacterium Difteriae: Bacil Gram (+), non-sporulat, aerob, cu dispozitie in “litere chinezesti”, colonii de tip S (smooth – netede), produce exotoxine, determina difteria (faringo-laringiana si cutanata).

Haemophilus Influenzae: Bacil Gram (-), non-sporulat, aerob, cu activitate endotoxinica prin lipopolizaharidele din peretele bacterian, produce pneumonie, meningita (la copil); H. Ducrey produce sancrul moale.

Klebsiella Pneumoniae: Bacil Gram (-), incapsulat, colonii M (mucoide), din genul Enterobacteriaceae, produce pneumonie la imunosupresati, alcoolici (“bloc negru pulmonar”), si infectii urinare.

Neisseria Meningitidis: Coc Gram (-), incapsulat, dispus in diplo, aerob, colonii M, produce meningita purulenta la adult; colonizeaza nasofaringele si are pili cu care se ataseaza de celulele epiteliale non-ciliate

Streptococcus Pneumoniae: Coc Gram (+), aerob, incapsulat, lanceolat, dispus in diplo, colonii M, produce pneumonia franca lobara la adult; disemineaza prin porii lui Cohn de la o alveola la alta

Stafilococcus Aureus: Coc Gram (+), aerob, colonii S, coagulaza (+), dispus in gramezi, produce infectii cutanate (furuncule, carbuncule), pneumonie (abcese pulmonare, cu empiem si pneumatocele), endocardita acuta fulminanta

Mycobacterium Tuberculosis: Bacil acid-alcoolo rezistent, Ziehl Neelsen pozitiv (rosu pe fond albastru), colonii R (rough – rugoase), aerob, izolat sau in gramezi, intra- sau extracelular, are un perete ceros ce contine acizi micolici si lipoarabinomanan, ce interactioneaza cu receptori TLR2; produce tuberculoza, avand caracteristic granulomul cazeos.

Treponema Pallidum: spirocheta Gram (-), mobila, cu aspect helicoidal, anaeroba (dar poate folosi glucoza prin oxidare), creste in culturi celulare, patogen strict uman, vizibila la microscopul cu fond intunecat sau in imunofluorescenta.

Echinococcus Granulosus: vierme lat cu un cap – scolex (cu 4 discuri de suctiune si 2 randuri de carlige) si un corp numit strobila ce contine 3 segmente numite proglote (una matura, una imatura si una gravida). Produce chiste uniloculare in plamani, ficat si creier, delimitate de o membrana anhista, care contin un lichid limpede “ca apa de izvor” si nisip hidatic. Are ca gazde intermediare caninele si ierbivorele

Trichinella Spiralis: Are ca gazda intermediara porcul; larvele inchistate ajunse in duoden sau jejun, trec in forma adulta, strabat mucoasa in sange si colonizeaza muschii striati (mm. extrinseci ai globului ocular, deltoidul, gastrocnemianul, pectoralii, intercostalii), unde trec in forma larvara si se inchisteaza putandu-se calcifica. Apare un granulom cu celule eozinofile si epitelioide

Criptococcus Neoformans: Fung cu capsula polizaharidica (ce inhiba fagocitoza) si fenoloxidaza (converteste compusii fenolici in melanina), produce pneumonie atipica si meningita la cei cu SIDA.