Boli neurodegenerative

Bogdan O. Popescu Clinica de Neurologie S.U.U.B.

Neurodegenerare = ?

Clasificare Sindroame de dementa progresiva pura (AD, FTD) Sindroame de dementa progresiva + alte deficite neurologice (ex. coree, Guam) Sindroame de tulburari de postura si miscare (PD, MSA) Sindroame de ataxie progresiva (FA) Sindroame cu deficit motor si amiotrofie (SLA) Sindroame de paraplegie spastica fara amiotrofie (ereditara) Sindroame de cecitate progresiva sau oftalmoplegie (retinita pigmentara) Sindroame de surditate (surditatea neurosenzoriala pura)

Clasificare Sindroame de dementa progresiva pura Sindroame de dementa progresiva + alte deficite neurologice (ex. coree) Sindroame de tulburari de postura si miscare Sindroame de ataxie progresiva Sindroame cu deficit motor si amiotrofie Sindroame de paraplegie spastica fara amiotrofie Sindroame de cecitate progresiva sau oftalmoplegie Sindroame de surditate

Sindroame de ataxie progresiva Ce localizare a leziunii in SN poate duce la aparitia unei ataxii? Lob parietal, talamus (rar) Cerebel Trunchi cerebral Maduva spinarii Nervi periferici

Sindroame de ataxie progresiva1.2.

Ataxii spinocerebeloase (debut precoce) Ataxia Friedreich Ataxia non-Friedreich Atrofia cerebelo-olivara pura familiala (Holmes) Atrofia cerebeloasa cu debut tardiv (Marie-Foix-Alajouanine)

Ataxii cerebeloase corticale

3.

Ataxii cerebeloase complicate (debut tardiv, afectare si de trunchi cerebral) Degenerescenta olivopontocerebeloasa Pura Cu semne extrapiramidale si afectare a sist autonom (MSA) Cu degenerescenta spinocerebeloasa

Degenerescenta dentato-rubrica (Ramsay-Hunt) Atrofia dentatorubropalidoluysiana Boala Macado-Joseph-Azorean Altele, care asociaza diferite alte semne neurologice

Sindroame de ataxie progresiva1.2.

Ataxii spinocerebeloase (debut precoce) Ataxia Friedreich Ataxia non-Friedreich Atrofia cerebelo-olivara pura familiala (Holmes) Atrofia cerebeloasa cu debut tardiv (Marie-Foix-Alajouanine)

Ataxii cerebeloase corticale

3.

Ataxii cerebeloase complicate (debut tardiv, afectare si de trunchi cerebral) Degenerescenta olivopontocerebeloasa Pura Cu semne extrapiramidale si afectare a sist autonom (MSA) Cu degenerescenta spinocerebeloasa

Degenerescenta dentato-rubrica (Ramsay-Hunt) Atrofia dentatorubropalidoluysiana Boala Macado-Joseph-Azorean Altele, care asociaza diferite alte semne neurologice

Ataxia Friedreich Debut precoce, ataxie progresiva a membrelor/mersului Spinocerebeloasa, predominant spinala din cazurile de ataxie ereditara (transm aut rec) Varsta de debut: 3-25 de ani Mutatia unei gene de pe cromozomul 9 Expansiune trinucleotidica GAA Deficienta a proteinei mitocondriale frataxina Agresiune ROS, depozite de Fe in mitoc.

Rata incidentei: 1,5/100.000/an

Ataxia Friedreich semiologie I Primul simptom: ataxia mersului Uneori debut asimetric, uneori dupa un episod febril Mb super ulterior, dupa luni/ani Ulterior si dizartrie ROT abolite invariabil (areflexie senzoriala), Babinski Anestezie profunda (vibratorie, mioartrokinetica) in faze tardive si superficiala (tactila, dureroasa, termica)

Ataxia Friedreich semiologie II pts pes cavus, degete in ciocan, cifoscolioza Romberg + Tremor intentional Cognitia-intacta/labilitate emotionala Rar surditate/vertij/cecitate Peste pts cardiomiopatie (aritmii, insuficient cardiaca deces) pts atrofie de nerv optic Surditate 10% pts D.Z. 10% pts

Ataxia Friedreich dg. paraclinic Viteze de conducere senzitive neuropatie senzitiva ECG HVS, cardiomiopatie, aritmii Rx coloana (cifoscolioza) CT/MRI normal LCR normal

Ataxia Friedreich - neuropatologie Maduva spinarii subtire Coloanele posterioare si tracturile spinocerebeloase fibre putine/glioza Nr redus de neuroni in gg senzitivi Degenerare nc. dintati + pedunculii cerebelosi sup/mijl, nr redus de cell Purkinje Degenerare a miocardiocitelor Degenerare minora a: cel Betz, tract corticospinale, nc nn cran VIII, X, XII

Ataxia Friedreich dg diferential Ataxia cerebeloasa ereditara Marie-FoixAlajouanine (deb tardiv) Parapareza spastica familiala cu ataxie Amiotrofia peroniera Avitaminoza E la copii (fara dizartrie, fara cardiomiopatie) CIDP Parapareza spastica tropicala (HTLV-1)

Ataxia Friedreich - tratament 5-hidroxi-triptofan (serotoninergic) amelioreza semnificativ semnele cerebeloase Idebenona amelioreaza hipertrofia cardiaca Antioxidanti studii (vit E fibroblasti) Tratare aritmiilor, DZ, deformitatilor scheletale

Ataxia non-Friedreich Ca simptomatologie se aseamana dar ROT sunt normale sau chiar vii, nu apare cifoscolioza si nici cardiomiopatie Nu se cunosc mutatii genetice care le determina

Bolile degenerative ale neuronilor motori consideratii anatomice boli ale neuronilor motori centrali parapareza spastica ereditara scleroza laterala primara parapareza spastica tropicala

boli ale neuronilor motori centrali si periferici SLA (crom 21) SLA juvenil sindromul postpoliomielitic

boli ale neuronilor motori periferici atrofia musculara spinala (crom 5q) boala Kennedy neuropatia motorie multifocala

Consideratii anatomice localizarea posibila a leziunii ? aria precentrala (arie motorie primara poster, arie premotorie anter) girus precentral tract corticospinal

coroana radiata brat poster caps int tr cer piramida decusatie maduva (tract corticospinal lateral) corn anterior interneuroni, neuroni motori periferici unitati motorii

Boli ale neuronilor motori centrali Parapareza spastica ereditara mostenita autosomal dominant tip I (sub 35 ani) spasticitate importanta la niv mb infer cu deficit motor moderat tip II (dupa 35 ani) deficit motor important, tulburari urinare, deficit cognitiv evolutie lenta, tipul I mai putin sever histopat: degenerarea tracturilor corticospinale laterale si a coloanelor posterioare, pierdere de celule Betz

Scleroza laterala progresiva o varianta a SLA debut 50-60 de ani spasticitate progresiva cu afectare a tuturor mb dizartrie, disfagie de tip pseudobulbar evolutia este f. lenta, cu supravietuiri pana la 25 ani histopat: degenerarea tracturilor corticospinal si corticobulbar, pierdere de celule Betz tratament simptomatic: baclofen fizioterapie, terapie ocupationala

Parapareza spastica tropicala agent etiologic: HTLV-1 parapareza progresiva cu spasticitate, tulburari sfincteriene, durere lombara, parestezii HTLV-1 endemic in Africa, India, America de sud dg: ac anti-HTLV in ser si LCR

SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA

Scleroza laterala amiotrofica afectiune progresiva, degenerativa, care afecteaza predominant neuronii motori combina semne de NMC si NMP histopat: degenerarea neuronilor din cortexul motor, a tracturilor corticospinale si a neuronilor din cornele anterioare medulare variante: PBP (debut cu dizartrie si disfagie) AMP (debut cu afectare predominat a NMP) - 10%, prognostic mai bun

Epidemiologie SLA Rata de incidenta: 2 cazuri / 100.000 /an prevalenta: 4-6 cazuri /100.000 debut mediu 60 ani rap barb/fem: 1,5/1 95% SLA sporadica, 5% SLA familiala (autosomal dominant) complexul Guam: SLA + si parkinsonian + dementa

Histopatologie, patogeneza macrosopic - normal, microscopic - pierdere celulara in cornul anterior, nucleii motori din trunchi, tracturi corticospinale, celulele piramidale ale cortexului motor/astrocitoza incluzii eozinofile citoplasmatice (corpi Bunina), incluzii ubicuitin-pozitive, acumularea de neurofilamente la nivel axonal in SLA familiala - mutatii ale Cu/Zn SOD - cheie a patogenezei - RLO? excitotoxicitatea secundara eliberarii de glutamat defect in transportul axonal (mutatie a unei gene care codifica o subunitate a unei proteine neurofilamentare) probabil boala cu patogeneza heterogena

Corpii Bunina

www.niigata-nh.go.jp/nanbyo/als/alspath.htm

Manifestari clinice SLA 75% din pts se prezinta cu simptome la niv membrelor deficit motor asimetric, distal sau proximal debut brahial: 35%, crural:40% 25% debut cu dizartrie sau tulburari de deglutitie fasciculatii, crampe musculare, deficit motor, amiotrofie Varianta Mills fara modificari de sensibilitate obiectiva, subiectiv: parestezii distale fara modificari sfincteriene oculomotricitatea rar afectata fasciculatii ale limbii, reflex de tuse diminuat, dizartrie spasticitate, ROT vii, RCP in flexie sau extensie

Diagnostic diferential SLA (SLA-sindrom SLA) tumori (primare, secundare, limfoame) compr sau poliomielita subacuta mielopatie vertebrala cervicala (durere!) SM AMS neuropatia Charcot Marie-Tooth (istoric familial), gangliozidoza GM2 Tay-Sachs (debut in adolescenta) PBP miastenie, si pseudobulbar boli metabolice (tireotoxicoza, amiotrofie diabetica) boli autoimune (neuropatie motorie multifocala, gamapatie monoclonala, paraneoplazii) boli neuromusculare (MG, si Eaton-Lambert, miozite) intoxicatii (Pb, Mn, Hg)

Investigatii SLA screening hematologic si biochimic (inclusiv VSH, dozare autoac, hh tiroidieni,electroforeza proteica, vit B12 si ac folic, VDRL) RMN cerebral + maduva EMG, vit cond - denervare si reinervare (reducerea in numarul de pot de act motorii, cu cresterea amplitudinii si duratei, fibrilatii, fasciculatii, vit mot si senzitive bune) teste genetice pt. receptorul de androgeni si pt SOD

Criterii de diagnostic SLA (WFN)1) 2) 3) 4) Dovezi clinice sau electrodiagnostice pentru pierderea de neuroni motori centrali sau periferici cu diseminarea pe unul sau mai multe segmente ale SNC Dovada de afectare sublinica a neuronilor motori periferici poate fi furnizata de electrodiagnostic SLA poate afecta 4 segmente ale SNC: bulbar, cervical, toracic, lombosacrat SLA definit: semne clinice de sindrom de neuron motor central si sindrom de neuron motor periferic in segmentul bulbar + 2 segmente spinale sau in 3 segmente spinale SLA probabil: semne clinice de neuron motor central si neuron motor periferic in 2 segmente, cu prezenta primelor rostral de nivelul celor din urma SLA probabil susinut de probe paraclinice: semne de neuron motor central i periferic ntr-un segment sau semne de neuron motor central ntr-un segment i semne de neuron motor periferic la electrofiziologie n cel puin 2 membre SLA clinic posibil: semne clinice de neuron motor central i periferic ntr-un segment sau semne clinice de neuron motor central n 2 sau mai multe regiuni sau semne clinice de neuron motor periferic rostral de semnele de neuron motor central

5) 6)

7)

Evolutie, prognostic progresie inexorabila supravietuire medie de 3 ani (2-6 ani) prognostic mai nefavorabil este dat de: varsta inaintata, debut bulbar, sex feminin afectarea ventilatorie este un predictor bun pt prognostic moartea apare de obicei prin insuficienta respiratorie sau prin infectii bronhopulmonare afectarea predominanta a NMP - prognostic mai bun

Tratament, ingrijirea bolnavilor abordare multidisciplinara nutritionist, fizioterapeut, terapist ocupational, logoped tratament specific: riluzol = inihibitor al eliberarii de glutamat, efect modest, ef sec: astenie, tulburari gastrointestinale, leucopenie, crestere a transaminazelor, adauga in medie 3 luni de viata antioxidanti (vit C, E) ??

SLA pe scurt Care este eponimul pt SLA: Lou Gehrigs disease Care sunt formele de SLA: majoritatea sporadice, 10% familiale; forma speciala: ALS + parkinsonism + dementa (Guam) Cum se transmite SLA familial: autosomal dominant (cr. 21; SOD Cu-Zn) Care este incidenta SLA: 1-1,5/100.000

Care este varsta tipica de debut: dupa 50 de ani, creste progresiv Exista factori de risc pentru SLA: Nu Ce grupe neuronale sunt afectate in SLA: neuronii motori centrali (tracturile corticospinale, corticobulbare) ; neuronii motori periferici (cu pericarion in cornul anterior medular) fara afectarea fibrelor senzitive Care este semiologia SLA: sindrom de neuron motor central + sindrom de neuron motor periferic

Care sunt cele 5 semne de sindrom de NMC: 1. hiperreflexie 2. spasticitate 3. reflexe patologice 4. clonus 5. deficit motor Care sunt cele 5 semne de sindrom de NMP: 1. hiporeflexie 2. hipotonie 3. atrofie 4. fasciculatii 5. deficit motor Ce semnificatie au fasciculatiile la un pacient cu SLA: indica moartea neuronilor motori din cornul anterior medular si din nucleii motori ai nervilor cranieni

Sunt fasciculatiile fara deficit motor un semn patognomonic de SLA: nu multe persoane sanatoase prezinta fasciculatii benigne Ce factori predispun persoanele sanatoase la fasciculatii musculare: oboseala, frigul, anxietatea, exercitiul fizic recent Ce functie motorie este intotdeauna neafectata in SLA: continenta sfincteriana (SLA nu afecteaza neuronii SNV)

Ce este patologic in semiologia sensibilitatii la pacientii cu SLA: nimic Care sunt modificarile EMG caracteristice in SLA: denervare intinsa si reinervare Care este evolutia naturala a SLA: progresie inexorabila, moarte in 3-6 ani secundara pneumoniei de aspiratie sau a insuficientei respiratorii Care este cea mai frecventa afectiune care poate fi cauza unui sindrom SLA: HDC chiar spondiloza cervicala

Care sunt cele trei semne care disting SLA de afectiuni ale maduvei cervicale: fasciculatii de limba, reflex maseterin exagerat, dizartria spastica