Curso de actualización en patología vulvarManejo oncológico de la patología tumoral vulvar

Pablo Cerezuela

Sección de Oncología Médica.

HGU Santa Lucía. Cartagena

Introducción I

• Enfermedad poco frecuente. • Cuarto tumor ginecológico en frecuencia, tras

útero, ovario y cérvix. 4-5% de los tumores del tracto genital femenino.

• Incidencia anual: 1,2 casos/100.000 mujeres. • Mujeres añosas: mediana de edad de 65-70 años.

Introducción II

• 70% en labios mayores o menores.• 15-20% en clítoris. • 10% tan extensa que no se puede precisar. • 5% multifocal. • Tipos:

– Carcinoma escamoso: 85-90%. – Melanoma: 5%. – Carcinoma de células basales: 1.-2%. – Adenocarcinoma. – Sarcoma.

Introducción III

• Carcinoma escamoso. – Asociado a infección por HPV:

• Mujeres jóvenes (<55 años)• Tipología basaloide con escasa formación de queratina.• Multifocalidad. • Asociado a lesiones VIN y CIN (neoplasia intraepitelial

vulvar/cervical). • Características epidemiológicas típicas del cáncer de cérvix

(múltiples parejas sexuales, edad precoz de inicio de relaciones sexuales, nivel SE bajo y tabaquismo).

Introducción IV

• Carcinoma escamoso. – No asociado a infección por HPV:

• Mujeres mayores de 55 años.• Asociado a liquen escleroso vulvar, pero raramente a VIN. • Abundante formación de queratina.• Bien diferenciado• Unifocalidad.

Introducción V

• Factores de riesgo:– Tabaquismo– Infección por HPV– Inmunosupresión – Enfermedades crónicas de la piel de la vulva como el

liquen escleroso• Incidencia en aumento (20% desde 1973 a 2000) y

en mujeres más jóvenes.

Problemática especial

• Publicaciones de instituciones aisladas• Con número reducido de casos• Series muy prolongadas• Sin criterios uniformes de manejo

Factores pronósticos

• Clasificación FIGO (Fédération Internationales de Gynécologie et d’Obstétrique): 2009• SV5 años varía del 78.5% en estadios I al 13.0 en estadios IV.

• El factor pronóstico más importante es la AFECTACIÓN GANGLIONAR

Factores pronósticos

Factores pronósticos

Factores pronósticos

Factores pronósticos

Factores pronósticos I

Factores pronósticos II

van der Steen et al. J Gynecol Oncol 2010; 119 : 520-525

Problemática especial

• El tratamiento incluye opciones quirúrgicas, RT y QT, aunque debido a la baja incidencia de la enfermedad y a la ausencia de ensayos randomizados muchas preguntas acerca de la indicación de diferentes tratamientos permanecen sin contestar. La mayoría de los cambios en el tratamiento del cáncer de vulva no se preceden de grandes ensayos clínicos, estando basados en escasas evidencias.

NIVEL DE EVIDENCIA•Ia: La evidencia proviene de metanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.•Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.•IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.•IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.•III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.•IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

GRADO DE LA RECOMENDACIÓN•A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.•B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable•C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.•D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

Manejo quirúrgico• La cirugía es aún el tratamiento de PRIMERA

ELECCIÓN en el carcinoma de vulva locorregional: resección del primario y de ganglios inguino-femorales.

• Excepciones: carcinomas “microinvasivos”: T menor de 2 cms y con invasión estromal ≤ 1 mm (NE4): T1a

NIVEL DE EVIDENCIAIV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. GRADO DE LA RECOMENDACIÓND: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación

Manejo quirúrgico

• Carcinomas T menor de 2 cms e invasión estromal ≤ 1 mm: – Afectación ganglionar ≤ 1 mm: casos aislados

• Carcinomas con invasión estromal > 1 mm: – Afectación ganglionar 1.1-3 mm: 7-8%– Afectación ganglionar › 3 mm: 26-34%

Homesley et al. Prognostic factors for groin node metastases in squamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology Gropu study). Gynecol Oncol 1993; 49 (3): 279-83.

Manejo quirúrgico

• Resección en mariposa: vulvectomía en bloque con linfadenectomía (L) inguinofemoral bilateral.

• Triple incisión: menos complicaciones, pero ... exéresis completa de genitales externos (NE: 3b).

• Excisión local radical: controversias en márgenes (NE: 3b).

Nivel de evidencia

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.Grado de recomendación: •C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

Manejo quirúrgico• Cirugía inguinal: la L inguinofemoral bilateral implica la

resección de ganglios inguinales superficiales y de los femorales profundos, dado que hay recurrencias en los femorales profundos tras sólo L inguinal (NE 3b).

• El impacto pronóstico del nº de ganglios resecados es desconocido. Actualmente se recomiendan al menos 6 ganglios por ingle (NE4).

Niveles de evidenciaIII Estudios prospectivos de cohortes.IV Estudios retrospectivos de cohortes o estudios caso-control.

Manejo quirúrgico

• Pero la L inguinofemoral bilateral implica MORBILIDAD: – Linfedema: 47.0%– Quistes linfáticos: 40.0%– Dehiscencias: 38.3%– Erisipela: 29.1%

• MTS ganglionares inguinales: 25-30%: más de 2/3 de las pacientes probablemente estén sobretratadas con la disección radical inguinal, teniendo en cuenta el elevado riesgo de morbilidad.

• La BSGC podría ser un manejo aceptable en pacientes con ganglios clínicamente negativos.

Manejo quirúrgicoN:\Can We Abandon Anthracyclines for Early Breast Cancer Patients - Cancer Network.mht

• La BSGC podría ser un manejo aceptable en pacientes con ganglios clínicamente negativos.• Dado el mal pronóstico de las recurrencias inguinales en cáncer de vulva, es obligado obtener con

la BSGC un índice muy bajo de falsos negativos.

• GROINSS-V1

– N=403. Unifocal. EI y II. T<4 cms. Invasión estromal >1 mm. cN-– Si BSGC (-): no L– Recurrencias inguinales: 2.3% mediana de seguimiento >35 meses. – Índice de recurrencias inguinales en estadios iniciales sometidas a L

inguinofemoral: 0.0-2.4%2-4. – SVG específica: 97% a 3 años, con evidente disminución de la morbilidad.

1.- van Zee AG et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008; 26 (6): 884-9. 2.- Rodolakis A et al. Suamous vulvar cancer: a clinically based individualization of treatment. Gynecol Oncol 2000; 78 (3 Pt1): 346-51. 3.- Bell Jg et al. Complete groin lymphadenectomy with preseervation of the fascia lata in the treatment of vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 2000; 77 (2): 314-318. 4.- Hacker NF et al. Management of regional lymph nodes and their prognostic influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 1983; 61 (4): 408-12.

Manejo quirúrgico

• Tras GROINSS-V a todas las pacientes con lesión unifocal, menor de 4 cms y ganglios inguinales clínicamente negativos se les debe ofrecer BSGC (NE 1b).

• Dado que actualmente el significado de las micrometástasis y de las CTA no está claro, si se detecta enfermedad en el ganglio centinela, debe realizarse L inguinofemoral bilateral.

NIVEL DE EVIDENCIAIb: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.GRADO DE LA RECOMENDACIÓNA: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

pT1a N0

cT1b N0< 4 cms, unifocal

cT1b N0/1/2/3>4 cms

Multifocal

cT2N0/1/2/3

Excisión local amplia, sin cirugía

inguinal

Excisión radical local

y BSGC

Excisión radical local o vulvectomía radical +/- resección

parcial de estructuras

peritumorales afectadas

BSGC negativa

Linfadenectomía inguinofemoral

bilateral

BSGC positiva

Seguimiento

Considerar RT

adyuvante de vulva

RT adyuvante de ingle y

pelvis

R1/≥ 4 cmsL1Múltiples ganglios +

≥ 2 ganglios +1 ganglio + con diseminación extracapsular/≥ 10 mms

Concepto de adyuvancia

• Uso de un tratamiento sistémico después de que un tumor primario sea controlado localmente por otro método (cirugía o radioterapia).

• Es el uso de QT ó RDT ó ambas tras el tratamiento quirúrgico loco-regional, cuando no existe evidencia de enfermedad, y cuyo objetivo es conseguir la curación de la paciente.

Radioterapia¿Qué sabemos?

• La RT adyuvante mejora el pronóstico en las pacientes con afectación ganglionar.

• La presencia de MTS ganglionares es el factor pronóstico más importante en el cáncer de vulva.

• SV 5 años: 70-93% en N0 vs 25-41% en N+

Radioterapia¿Qué NO sabemos?

• Importancia del nº de ganglios afectos • Importancia del tamaño de la afectación ganglionar• Importancia de la diseminación extraganglionar

Radioterapia¿Qué recomendaciones hay?

• Indicada la RT sobre ingle y pelvis tras disección inguinal radical en caso de 2 o más ganglios linfáticos afectos (NE 1b).

• Considerable en caso de 1 metástasis con extensión extracapsular o en caso de “tamaño grande” de la adenopatía (NE 5).

• Desconocida su valor en caso de MTS intraganglionar, o en los casos de 1 o más micrometástasis en la BSGC .

• Menos claro aún la indicación de RT adyuvante sobre vulva. Se suele recomendar cuando el tumor primario no puede resecarse completamente (pero no es adyuvancia).

pT1a N0

cT1b N0< 4 cms, unifocal

cT1b N0/1/2/3>4 cms

Multifocal

cT2N0/1/2/3

Excisión local amplia, sin cirugía

inguinal

Excisión radical local

y BSGC

Excisión radical local o vulvectomía radical +/- resección

parcial de estructuras

peritumorales afectadas

BSGC negativa

Linfadenectomía inguinofemoral

bilateral

BSGC positiva

Seguimiento

Considerar RT

adyuvante de vulva

RT adyuvante de ingle y

pelvis

R1/≥ 4 cmsL1Múltiples ganglios +

≥ 2 ganglios +1 ganglio + con diseminación extracapsular/≥ 10 mms

Quimio-radioterapia I

• El tratamiento combinado suele utilizarse en lesiones localmente avanzadas que invaden estructuras cercanas, donde la cirugía con márgenes amplios implicaria exenteración o resección de estructuras óseas o musculares.

• QRT en situación neoadyuvante es una opción para – reducir el volumen tumoral – conseguir la resecabilidad del tumor y– disminuir la extensión de la cirugía.

• Sin ensayos randomizados. Regímenes similares a cáncer de cérvix o de canal anal.

Quimio-radioterapia II

• Problemas de la QRT neoadyuvante: morbilidad. – Dificultad de la cirugía posterior– Impacto de la cirugía tras NA desconocido en RC. – Revisión Cochrane1:

• Toxicidad considerable. Precauciones en su indicación. • Elevada eficacia: vuelven quirúrgicas al 63-92% de las pacientes.

• Datos sobre QRT neoadyuvante limitados. Sin recomendaciones sobre fármacos en concreto; quizá combinaciones con platino (NE 3b).

• QRT adyuvante en pacientes con ganglios positivos: no claramente establecida.

1.- van Doorn HC et al. Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3): CD003752

Quimioterapia y otros agentes

• No se debe considerar como tratamiento único. • Adyuvancia en N+ en vez de RT. No fuera de ensayo clínico (NE 4):

Bellati et al1:

1.- Bellati et al. Single agent cisplatin chemotherappy in surgically resected vuvlar cancer patients with multiple inguinal lymph node metastases. Gynecol Oncol 2005;96(1): 227-31.

pT1a N0

cT1b N0< 4 cms, unifocal

cT1b N0/1/2/3>4 cms

Multifocal

cT2N0/1/2/3

Excisión local amplia, sin cirugía

inguinal

Excisión radical local

y BSGC

Excisión radical local o vulvectomía radical +/- resección

parcial de estructuras

peritumorales afectadas

BSGC negativa

Linfadenectomía inguinofemoral

bilateral

BSGC positiva

Seguimiento

Considerar RT

adyuvante de vulva

RT adyuvante de ingle y

pelvis

R1/≥ 4 cmsL1Múltiples ganglios +

≥ 2 ganglios +1 ganglio + con diseminación extracapsular/≥ 10 mms

Quimioterapia y otros agentes

• No se debe considerar como tratamiento único. • Adyuvancia en N+ en vez de RT. No fuera de ensayo clínico (NE 4):

Bellati et al1:– N=14 – Cirugía radical– 2 o más ganglios inguinofemorales afectos.– CDDP. Sin RT. – SVLP a 3 años: 71% (10). SG: 86% (12).• Situación metastásica: CDDP/VNB,

Bleo/Metotrexato/Lomustina, paclitaxel. (NE 4). Erlotinib (NE5).

1.- Bellati et al. Single agent cisplatin chemotherappy in surgically resected vuvlar cancer patients with multiple inguinal lymph node metastases. Gynecol Oncol 2005;96(1): 227-31.

Resumen/conclusiones• Limitaciones por baja incidencia. • Cirugía como principal tratamiento. • Ganglios como principal factor pronóstico. • T<2 invasión estromal < 1 mm: cirugía sin necesidad de L. • T<4 cms, unifocal, cN0: BSGC; si N0: sin necesidad de L• Resto: cirugía radical con L inguinofemoral bilateral. • Si 2 ganglios afectos o extensión extracapsular o ganglio >1 cm: RT• Neoadyuvancia, QT/RT postoperatoria: ensayos; individualizar. • M1: QT. Ensayos.

GRACIAS