COLAGENOZE
CURS 10
Colagenozele
boli evolutive cu interesare multiorganică afectează ţesutul conjunctiv
substanţa fundamentală fibrele colagene
trei caractere distinctive degenerescenţă fibrinoidă a ţs conjunctiv hipergamaglobulinemie (autoAc) evoluţie favorabilă sub tratament cortizonic
LUPUS ERITEMATOS
Lupusul eritematos
etiologie necunoscută caracteristici
reacţii inflamatorii cu localizări multiple Ac anti -Ag nucleare, -Ag citoplasmatice şi
-Ag membranare.
descris din secolul XIX inclus în subtiprile lupusului vulgar
(aspect atrofo-cicatriceal)
Clasificare LE
LE acut reprezintă afectarea cutanată a LE cu afectare sistemică (30% lupus sine lupo)
LE subacut este tot o formă de afectare cutanată a LES
LE cronic reprezintă afectarea cutanată din LE fără afecţiune sistemică
A. Lupusul eritematos cronic cutanat
1. Definiţie
placa lupică (defineşte LEC) leziune eritematoasă bine delimitată extindere centripetă, rezoluţie centrală descuamare cicatrici atrofice
topografic LEC localizat LEC diseminat LEC generalizat
2. Etiopatogenie
cauza LEC nu este cunoscută patogenie diferită de LES
fără titruri mari de Ac antinucleari niveluri normale de complement
leziunile de LEC pot fi generate de expunere la soare traumatisme fizice arsuri
3. Manifestări clinice: placa lupică
pe zonele fotoexpuse (malar, nazal, scalp...)
papule eritematoase placă tipică
margini neregulate, bine delimitate, elevate
culoare roşie şi telangiectatică
scuame subţiri, aderente cu dopuri keratozice
central deprimare şi atrofie
leziunile reziduale central tegumente atrofice margini inactive
mucoasele plăci eritematoase imprecis delimitate similar lichenuli plan mucos cheilita lupică: scuame fine, argintii
Forme clinice particulare de LEC
LE centrifug Biett: leziuni atrofice minime
LE tumidus: plăci edematoase, fără atrofie
LE cuperozic: plăci telangiectazice
LE punctat Vidal: leziuni mici, cicatrici punctiforme
LE hipertrofic: leziuni cu scuame groase
LE profund Kaposi-Irgang: nodului profunzi asociaţi cu paniculită
4. Investigaţii de laborator Ac antinucleari absenţi valori C3 normale
5. Examen histopatologic hiperkeratoză perifoliculară (= dop keratozic) stratul bazal cu celulelor degenerate hidropic derm superficial: vase dilatate şi infiltrat limfo-
histiocitar (în jurul foliculului pilo-sebaceu)
6. Imunohistologia
IFD depozitelor de IgM şi Cp dispunere granulară în lungul joncţiunii
dermo-epidermice
IFiD este de obicei negativă
7. Diagnostic diferenţial
dermatita seboreică: prurit, scuame gălbui
psoriazis: scuame albe groase detaşabile
tinea: fără atrofie centrală
rozacee: fără atrofie
pentru scalp: lichen plano-pilar, tricofiţia
8. Tratament
protecţie pentru: soare, traumatisme, frig local: dermatocorticosteroizi (clasa III*) sistemic
antimalarice de sinteză (hidroxiclorochin) RA: retinopatie, imagini cu halou, diplopie,
hiperpigmentare cutanată, miopatie
talidomida (RA: neuropatie, teratogenicitate) dapsona retinoizi
9. Prognostic
excelent 1-5% evoluează spre LES
B. Lupusul eritematos sistemic
1. Definiţie afecţiune multisistemică cu Ac anti N prezenţi cea mai frecventă colagenoză
2. Etiopatogenie cauza LEC nu este cunoscută. factor genetic (HLA B8, HLA DR2, HLA DR3…) medicamente (hidralazina, procainamida, HIN,
metildopa, fenitoin, contraceptive orale) expunere la soare LT nu conrolează eficient LB (devin hiperactive)
3. Manifestări clinice
anamnezaoboseală - principala acuză potenţiali factori declanşatori (soare, droguri) istoric familial febră, greutate
Afectarea cutanată macule eritematoase în fluture erupţie diseminată maculo-papuloasă
pruriginoasă similară toxidermiei postmedicamentoase remisiune fără hiperpigmentare / atrofie
plăci lupice cu atrofie virate din LEC alopecie difuză / plăci mici fără atrofie vasculită urticariană, livedo reticularis ulceraţii de mucoasă (afte asimptomatice) ulcere sept nazal şi ulcere de gambă leziuni buloase echimoze / peteşii; eritem polimorf
limfadenopatie la 1/2 din pacienţi afectare articulară
95% dintre pacienţiartrită dureroasă la articulaţiile mici ale mâiniiartrită deformantă ("în gât de lebădă", deviaţie
ulnară) - 15% afectare musculară - mialgii afectare renală
determină prognosticul afecţiuniinefrită lupică: proteinurie, hematurieHTA, sindrom nefrotic sever, IR
afectare cardiopulmonarădurere toracică pleuriticăexudat pleural / pericarditătahicardie, tulburări de conducere
afectare neurologicăneuropatie periferică, crize convulsiveafectarea
orientării temporo-spaţiale memoriei
afectare gastrointestinalăgreaţă, vomă, anorexiedureri colicative (infarcte intestinale)
afectare oculară (conjunctivită, episclerită)
4. Investigaţii de laborator anemie normocromă normocitară leucopenie < 4000/mL trombocitopenie < 100 000/mL VSH mărit complement scăzut Ac antinucleari - screening Ac anti ADN dublu catenar - mai specifici LES Ac anti Sm - mai specifici LES Ac anti RNP anticoagulantul lupic
5. Examen histopatologic epiderm subţiat degenereşcenţă hidropică bazală infiltrat limfocitar dermic degenerescenţă fibrinoidă a ţs. conjunctiv
6. Imunohistologia IFD: “banda lupică” = depozite de IgM şi
Cp dispuse în lungul JDE
7. Diagnostic 11 criterii ARA: diagnostic cu 4 / 11 S-O-A-P B-R-A-I-N M-D
8. Tratament protecţie pentru: soare, traumatisme, frig dermatocorticosteroizi (clasa III*) prednison azatioprină, ciclofosfamidă antimalarice de sinteză
9. Prognostic 95% supravieţuire la 5 ani sarcina agravează LES
C. Lupusul eritematos subacut
sunt îndeplinite criteriile ARA de LES clinic
plăci neatrofice, fără scuame aderente tip psoriaziform tip eritem polimorf (sdr. Rowell)
examenul histopatologic similar LEC examenul imunologic
Ac anti-Ro (SSA) Ac anti La (SSB)
SCLERODERMIA
afecţiune cronică etiologie necunoscută afectează microvascularizaţia şi ţesutul
conjunctiv lax fibroză şi obliterarea vaselor sanguine din
piele, plămâni, tract gastro-intestinal, rinichi şi cord
forme clinice predominant cutanată (morfee) sistemică (sclerodermia sistemică)
1. MORFEEA
1.1. Morfeea localizată scleroză cutanată localizată tipuri clinice
circumscrisă, în plăci sau placardelinearăcu leziuni frontoparietale (“en coup de sabre”)
etio-patogenieautoimună vs. infecţioasă (B. burgdorferi)
epidemiologiede trei ori mai frecventă la femeila orice vârstă (maximă: 20 – 40 de ani)
Manifestări clinice leziunile unice sau puţin numeroase
plăci – sclero-atrofice, bine circumscrise centrul alb-ivoriu, periferia violacee plăci alopecice sudoraţie şi sebum minim 1 cm - 25 cm pe trunchi şi membre rezidual: pigmentare, atrofie
plăci gutate – mai mici şi mai numeroase leziuni liniare – idem plăci
afectează membrele frontoprietal, cu sau fără hemiatrofie (sdr. Parry
– Romberg) leziuni inelare
Manifestări asociate artralgii sdr. Raynaud unilateral
morfee localizată sclerodermie sistemică
un număr foarte mic de pacienţi cu morfee localizată prezintă afectare sistemică
diagnostic paraclinic Ac anti ADN monocatenar, Ac antinucleari eozinofilia
examen histopatologic epidermul normal sau atrofic dermul este îngroşat
fibre dense de colagen fibroblaste ţesutul elastic redus ţesutul adipos subcutanat este redus
Tratament remisiune spontană infiltraţii cu triamcinolon penicil-amină dermatocorticoizi derivaţi de vitamina D3 (DAIVONEX) chirurgie plastică (“lovitura de sabie”) doxiciclină (Ac anti B. burgdorferi +) plasmafereză cu corticoterapie (titru Ac
anti ADN ridicat)
1.2. Morfee generalizată
leziuni de scleroză tegumentară multiple debutează pe trunchi nu se asociază cu afectare sistemică etiologia necunoscută afectează mai frecvent femeile vârsta max. 30-40 de ani.
Manifesări clinice plăci mari (trunchi, faţă, membre, scalp) fenomen Raynaud pot apare keratoze şi calcinoze artralgii apar în 50% din cazuri
boala evoluează pe perioade foarte îndelungate fără a se agravapot apare contracturi care să determine
imobilitate
diagnostic paraclinicocazinal: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp,
Ac anti ADN monocatenar, Ac antihistone
examen histopatologic: ca în morfeea localizată
IFD: pozitivă în 30% din cazuri Ig M la nivelul membranei bazale Ig M şi C3 în pereţii vaselor sanguine
dermice
Tratament fizioterapia (prevenirea contracturilor) corticoterapie sistemică penicilamină salazopirina ciclosporina antimalarice plasmafereză cu corticoterapie (la cei cu
titruri mari de Ac anti ADN monocatenar)
2. SCLERODERMIE OCUPAŢIONALĂ policlorură de vinil, percloretilenă,
tricloretilenă, pesticide, răşini epoxy asocierea între silicoză şi sclerodermie
3. SCLERODERMIE IATROGENĂ bleomicină, pentazocină, carbidopa, bromocriptină blocante implante (silicon sau parafină)
4. SCLERODERMIA SISTEMICĂ
afecţiune multisistemică caracterizată prin
afectare vasculară scleroză şi atrofie a ţesutului conjunctiv modificări autoimune
mai frecventă de 4 ori la femei între 30 şi 60 de ani
etiologia este necunoscută afectarea celulei endoteliale poate iniţia
procesul de fibroză prin efectele ischemiei prin intermediul mediatorilor eliberaţi
fibroza se datorează acumulării de colagen (hiperactivitate intrinsecă)
autoimunitatea primară consecinţă a distrucţiilor celulare
susceptibilitate genetică
Criteriile ARA
criteriul major:sclerodermie proximală
criterii minoresclerodactiliecicatrici distale digitalefibroză pulmonară bazală bilaterală
Pentru diagnostic este necesar criteriul major şi cel puţin două minore
1. SS cu afectare cutanată difuză fenomen Raynaud apărut rapid afectare cutanată tronculară şi periferică manifestări viscerale multiple capilaoscopie pozitivă Ac Scl-70 prezenţi, Ac anticentromer absenţi
2. SS cu afectare cutanată limitată sindromului Raynaud apărut de mult timp afectare cutanată numai periferică calcificări, telangiecţazii manifestări pulmonare capilaroscopie pozitivă anticentromer prezenţi
Modificări cutanate fenomenul Raynaud scleroză tegumentară
piele dură, uscată, aderentă, culoare ceroasă sclerodactilie
– vârful degetelor este ascuţit, cu microulceraţii– articulaţiile interfalangiene fixate vicios– unghii îngroşate, cu striuri longitudnale (“ţiglă romană”)
faţa cu aspect de “icoană bizantină”
telangiectazii, calcinoză, ulceraţii şi tulburări de pigmentare, dispar firele de păr
sindromul CREST
osos: resorbţia falangei distale
tract gastro-intestinal
esofag: disfagie, reflux gastroesofagian
intestinului subţire: sdr. de malabsorbţie sau ocluziv
pulmonar – fibroză pulmonară
cardiac – tulburări de ritm cardiac (cauză de deces)
renal – nefropatie ce evoluează spre IRC
astenie musculară, tendinită
afectarea SNC: neuropatii
oculară: keratoconjunctivita sicca
Diagnostic de laborator anemie sindrom inflamator cronic
VSH crescut, fibrinogen 2 globuline , proteina C reactivă +
semne ale lezării celulei endoteliale factor VIII crescut factor von Willebrandt crescut
anomalii imunologice hipergamaglobulinemie, Ac anticardiolopinici, Ac
antinucleari, Ac antinucleolari, Ac anticentromer, Ac antiScl 70...
capilaroscopia număr redus de capilare capilare mari (megacapilare) şi tortuase
examen histopatologic endotelită degenerescenţă fibrinoidă infiltrat inflamator perivasculer fascicule de colagen îngroşate, înlocuind
celuelele dermice, hipodermice şi anexele pielii
Prognostic mai prost la bărbaţi dictat de atingerile viscerale
Tratament antiinflamator corticotearpie p.o. sau i.v. imunosupresor (Azatioprină, Ciclosporină) plasmafereză medicamente ce interferă cu producerea de
colagen ( Penicilamina, Colchicina, Piascledin)
Raynaud: nifedipin, prazosin, prostaciclină
DERMATOMIOZITA
afecţiune caracterizată prin miopatie inflamatorie leziuni cutanate caracteristice
clasificare a polimiozitelor tipul I: polimiozita adultului tipil II: dermatomiozita tipul III: polimiozita / dermatomiozita
asociată unei neoplazii tipul IV: miozita copilului tipul V: polimiozita / dermatomiozita
asociată altei boli de colagen
Etiologie şi patogenie
cauza nu este cunoscută afectare precoce a peretelui vascular
mediată probabil umoral ipoteze etio-patogenice
ipoteza infecţioasă (virusuri, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi)
ipoteza autoimunităţii (autoAc antimiozină, antimioglobină, antinucleari)
ipoteza vasculară (asocierea cu ulceraţii cutanate, scăderea numărului de capilare)
ipoteza tumorală
Manifestări clinice astenie musculară bilaterală şi simetrică
muşchii centurilor scapulară şi pelviană, ai gâtului şi ai faringelui
dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scărilor, la menţinerea mâinilor deasupra capului
mialgii şi sensibilitate la palparea mm. sdr. Raynaud artralgii, artrită tulburări funcţionale prin afectarea musculaturii
netede (deglutiţie) sau a miocardului (aritmii) fibroza pulmonară progresivă la adult: neoplazii (plămân, sânului, stomac)
Manifestările cutanate sunt patognomonice rash heliotrop
rash eritemato-edematos, violaceu pe zonele fotoexpuse (periorbitar)
semnul Gottron eritem maculo-papulos în zonele cu proeminenţe osoase
leziuni pokilodermice (trunchi, membre) telangiectazii periunghiale, hemoragii
unghiale “în aşchie” calcinoză - musculară şi tegumentară
Clinico-evolutiv formă acută (Wagner - Unvericht) formă subacută formă cronice (Petges - Clejat)
Forme particulare dermatomiozita la copil
asocierea cu neoplazii este rarisimă calcificările sunt frecvente manifestări vasculitice tegumentare, musculare,
subcutanate, gastrointestinale
dermatomiozita în sarcină sarcina exacerbează boala avort în 50% din cazuri
diagnostic paraclinic dozarea enzimelor musculare: CPK, SGOT
(se corelează cu severitatea şi evoluţia bolii) Ac antinucleari, celule lupice, Ac anti PM-1,
Ac anti Jo-1 EMG: potenţiale microvoltate polifazice,
fibrilaţie de repaus, salve repetate examen histopatologic
cutanat – depozitele dermice de mucină IFD: Ig M, Ig G şi C3 la nivelul JDE muscular: pierderea striaţiilor transversale,
hialinizare, atrofie şi fibroză
Criterii de diagnostic (Bohan şi Peter)
astenie musculară progresivă şi simetrică creşterea valorilor enzimelor musculare aspect tipic al EMG biopsie musculară caracteristică afectare cutanată.
diagnosticul de certitudine = 4 criterii
Tratament
repaus în faza acută corticoterapie p.o. sau i.v asociată sau nu
cu azatioprină / metotrexat, ciclosporină copii: metotrexat sau ciclosporină forme minimale: indometacin, antimalarice afectarea cutanată cu miopatie minimă:
dermatocorticoizi şi antimalarice fotoprotecţie fiziotarepie pentru prevenirea contracturilor