a. Peralatan dan fasilitasFasilitas untuk pasien1) Secara
keseluruhan ruang .................. memiliki.......... tempat
tidur terdiri dari : Ruang bedah umum: ......bed Ruang observasi:
......bed Ruang combusio:.......bed2) Kursi : .....buah3) Bantal
:...... buah4) Kipas angin : .....buah5) Kursi roda : .....buah6)
Kamar mandi dan wc : .....buah7) Sketsel stenlis: .....buah8)
Tempat sampah medis/non:...... buah9) Tempat cucian : ......buah10)
Lampu : ......buah11) Wastafel : ......buah12) Jam dinding besar :
....buah13) Lemari pasien : .....buah14) Lampu emergency :
.....buah15) Mika observasi:.....buah16) Urinal:.....buah17)
......18) .......19) ......20) .......21) .......22)
Fasilitas untuk petugas kesehatan1) Letak ruang perawat: 2)
Kamar mandi dan wc: ... kamar3) Gudang: ....Kamar4) Ruang
Kepalaruangan:....kamar5) Ruang perawat administrasi:....kamar6)
Komputer: ....buah7) Telepon: ....buah8) Kipas angin: ....buah9)
Kasur:....buah Alat medikNoNama BarangJumlah Yang
TersediaKondisi
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.Keperawatan
Alat Ruang Mawar Jingga B1TensimeterStetoskopEKGTemometerKursi
Roda/ BeranggkatSlym SakerWSDAmbubag putihBak instrumen besarBak
instumen sedangGunting perban statusTromol besarTromol panjang
kecilTromol sedangSenterNabulazerUrinal/pispotBengkokBaskomDrassing
careKorentangBak injeksiKom/tutupTabung O2Troli
instrumenManometerGunting bulu mataBlas spuitStandart InfusAlat
ukur BB
BaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaikBaik
Alat tenun1) Selimut dari pav: ....buah2) Sprei: .... buah3)
Korden : ....buah4) Perlak B/K: .... buah5) Sarung bantal: ....
buah6) Stik laken: .... buah7) Sarung O2: .... buah8) Handuk:
....buah9) Taplak meja B/K: .... buah10) Skort: ....buah11)
.....12) .....13) .....14) .....15) .....16) .....
Administrasi Penunjang1) Buku Injeksi2) Lembar Observasi3)
Lembar Dokumentasi4) Buku TTV5) Buku Timbang Terima6) SOP (Standart
Operasional Prosedur)7) SAK (Standart Asuhan Keperawatan)8) SPM
(Standart Pelayanan Minimal)9) Buku Makanan10) Buku Obat11) Buku
Inventaris12) Buku Penerimaan Darah13) Buku Pasien Pulang14) Buku
Registrasi15) Buku Wajib Baca16) Buku Rincian pasien pindah17)
..............18) ...............19) ...............20)
...............21) ..............22) ...............23)
...........24) .............25) .............
