DAVID G. BENDITT, MD, JOHN T.GUYEN, MD, MPHJACC VOL. 53, NO. 19, 2009 MAY 12, 2009:1741–51
DRIELLE Z OMIDO R1 NATALIA FREITAS R2DR. LUIS MATSUBARA
03 DE SETEMBRO DE 2009
SyncopeTherapeutic Approaches
Síncope - Definição
Perda temporária da consciência e do tônus muscularRecuperação rápida, espontânea e completaCausada por insuficiência de nutrientes cerebrais
Nem toda queda do nível de consciência é uma síncope!!!
Síncope – Diagnósticos diferenciais
EpilepsiaConcussão cerebralDistúrbios metabólicosIntoxicações exógenasPseudo-síncope psicogênciaCataplexia
Principais Causas de Síncope
1. Síncope mediada por reflexos neurológicos (neurocardiogênica)
Síncope vasovagal Síndrome do seio carotídeo Síncope situacional (ex: tosse, defecação, calor,
micção, dor, postura ereta prolongada, punção venosa, exercício físico, etc)
Neuralgia do glossofaríngeo e do trigêmeo
Principais Causas de Síncope
2. Síncope ortostáticaDisfunção autonômica (neuropatia diabética,
neuropatia amilóide, drogas e alcool)Depleção de volume intravascular (hemorragia,
diarréia, doença de Addison)Doenças autonômicas primárias (disfunção
autonômica pura, doença de Parkinson)Uso de medicação anti-hipertensiva
Principais Causas de Síncope3. Arritmias CardíacasDisfunção do nó sinusal (bradicardia, taquicardia
sinusal, pausa ou bloqueio sinusal)Taquicardia supraventricular ou ventricular
paroxística (incluindo síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, displasia arritmogênica de VD)
Disfunção de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável
Arrimias induzidas por drogas
Principais Causas de Síncope
4. Doença estrutural cardíaca / cardiopulmonarInfarto agudo do miocárdioDoença valvar cardíacaCardiomiopatia hipertrófica obstrutivaDissecção aórtica agudaEmbolia PulmonarMixoma AtrialPericardite ou tamponamento pericárdico
Principais Causas de síncope
5. Doenças cerebrovascularesMigrâneaAVE ou AIT
Abordagem Diagnóstica
Objetivos: estratificação de risco, diagnóstico etiológico, prognóstico, risco de recorrência, e opções de tratamento.
Abordagem Diagnóstica
Onde tratar esses pacientes??
SMU – Syncope Management unitsAumentam significativamente a frequência de
diagnóstico presuntivoDiminui a admissão hospitalarDiminui o tempo de internação hospitalar
Abordagem Diagnóstica
Os dados mais importantes são a história médica detalhada e um exame físico buscando sinais de doença cardíaca estrutural
A presença de doença estrutural cardíaca é capaz de predizer causa cardíaca para a síncope com 95% de sensibilidade e 45% de especificidade .
Abordagem Diagnóstica
ECG e ECO são fundamentais na avaliação inicial
Outros exames, como holter, tilt test, estudo eletrofisiológico e hemodinâmico, devem ser indicados de acordo com a avaliação inicial.
Exames neurológicos, como EEG, TC ou RNM raramente estão indicados
Estratificação de Risco
Existem diversas propostas de estratificação de risco para o paciente com síncope, porém nenhuma é
perfeitaEuropean Society of CardiologyEvaluation of Guidelines in Syncope StudyObservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel LazioSyncope Evaluation in the Emergency Department
StudySan Francisco Rule Scale
Estratificação de Risco
1. Alto risco Sinais ou sintomas compatíveis com SCA, dissecção
aórtica, ICC, TEP, doença valvar Síncope durante exercícios físicos Síncope como causa de acidente automobilístico História familiar de morte súbita precoce ECG anormal
Estratificação de Risco
2. Risco intermediárioPrimeiro episódio de síncope após os 50 anosDoença estrutural cardíaca compensadaSuspeita de malfuncionamento de implantes cardíacos
(marca-passo, cardiodesfibrilador implantável, valvulas cardíacas)
Estratificação de risco
3. Baixo riscoECG normal e ausência de doença estrutural cardíacaHistória de síncope recorrente há varios anosPseudo-síncope psicogênica
ECG – alterações compatíveis com síncope de causa cardíaca
Bloqueio atrioventricular total ou de alto grauBradicardia sinusal com FC < 40 sustentada, bloqueio sinoatrial ou
pausas sinusais > 3 segComplexos QRS pré-excitados – intervalo PR curto e onda delta (Sd
de Wolf -Parkinson – White) Intervalo QT longoPadrão de síndrome de Brugada – elevação do ST em precordiais
direitasOndas T negativas em precordiais direitas, onda epsilon, e potencial
ventricular tardio, sugestivos de displasia arritmogênica de VDAlterações de onda T e segmento ST sugestivas de isquemia aguda.
Tilt test
Deve ser indicado na suspeita de síncope vasovagal, ortostática, e na síncope de causa indeterminada, após exclusão de causas cardíacas.
Tilt test
Monitorização da PA, FC e ECGFase 1 – paciente em posição supina por 20 - 30
minutosFase 2 – Inclinação a 60 – 80 graus por 40 – 60
minutosFaz 3 – injeção de isoprotenerol ou nitroglicerina VO
Tilt Test
Teste positivo: queda da PA e/ou da FC após inclinação da mesa, associado a sintomas
Existem vários padrões de resposta, e sua identificação pode ser útil para definir abordagem terapêutica mais indicada.
Sensibilidade de 60% e especificidade de 90%.
Síncope Vasovagal
Síncope Vasovagal
Causada por inibição generalizada do tônus simpático, com aumento relativo do tônus vagal
Dilatação inapropriada do leito arterial, e inibição do nodo sinusal
Grande chance de recorrência!!!
Tratamento da Síncope vasovagal
Medidas comportamentais são as mais importantes!!!
Indução da HAS Aumento da ingestão de sal Bebidas esportivas ricas em
eletrólitos (cuidado com líquidos calóricos)
Medidas para aumentar o retorno venoso
Farmacoterapia
Fludrocortisona Mais comumente usado, principalmente em jovens EC: HAS, hipoK Baixa evidência clínica de eficácia
-bloqueadores:β Diminuem efeito do insulto adrenérgico que precede a síncope Sem benefício estatisticamente significante
Farmacoterapia
Midodrina: Única droga que mostrou benefício Pró-droga: midodrina desglymidodrina Constrição arterial e venosa Mais estudada na hipotensão postural, mas tbm com benefício na
síncope vasovagal EC: HAS (raro), retenção urinária e urgincontinência
Outros agentes: metilfenidato, ISRS, escopolamina, teofilina
Marca-passo cardíaco
Parte essencial do tratamento da síndrome do seio carotídeo
Age inibindo a bradicardia severaNa síncope vasovagal, só é indicado em idosos com
pausas assistólicas sintomáticas documentadas pela monitrorização do ECG
Síncope Ortostática
Definições
Resulta da diminuição excessiva da PA precipitada por alteração postural
Hipotensão postural: diminuição da PAS>20mmHg e/ou PAD> 10mmHg
Pode ser causada por: Distúrbios neurológicos autonômicos primários (falência
autonômica pura, atrofia de múltiplos sistemas, dça. de Parkinson)
Drogas (vasodilatadores, diuréticos) Doenças adquiridas (DM, alcolismo)
Tratamento
Semelhante ao da síncope vasovagal, com algumas diferenças: Maior duração do tratamento Indivíduos mais idosos (manobras posturais mais difíceis de
empregar) Pacientes mais susceptíveis à HAS supina
Tratamento
Educação sobre fatores que agravam ou produzem síncope
Hidratação (água em “bolus” antes de levantar da cama)
Medidas comportamentais e Tilt-training
Dormir com cabeceira elevada
Midodrina
Síncope causada por arritmias
Diagnóstico
Requerem investigação diagnóstica mais acuradaMonitorização do ECG longo prazoEstudo eletrofisiológico: além do diagnóstico, pode
curar algumas arritmias pela ablação
Indicações do Estudo eletrofisiológico
Tratamento
Direcionado para o tratamento da arritmiaMCP nas bradiarritmiasAblação por EEF em algumas TSV e TVFA paroxística??Sem possibilidade de cura com ablação
antiarrítmicos + CDI
Síncope por doença cardiovascular estrutural
Fisiopatologia
Mais comumente secundária a mecanismos de reflexo mediados neurologicamente (IAM), ou arritmias
Pode ser causada pela própria doença estrutural: Estenose aórtica severa Estenose mitral Miocardiopatia hipetrófica obstrutiva
Tratamento da doença de base
Síncope cerebrovascular
Migrânea
Causa mais importante: devido a espasmo vascularTambém pode decorrer de disfunção autonômica (dor
e náusea)Tratamento: β-bloqueadores e triptanos
AVE e AIT
Quase nunca são causa de síncopeExceção: AIT de território vértebro-basilar
Conclusões
Síncope é somente uma das muitas causas de perda transitória do nível de consciência.
Sintomas são passageiros e pacientes normalmente chegam assintomáticos ao PS.
Existe senso de diagnóstico de urgência, levando a realização de testes desnecessários, que são melhor indicados após estratificação de risco inicial.
A causa da síncope deve sempre ser investigada, para avaliação do prognóstico e escolha das melhores opções de tratamento.