1. INFORMACIÓN PERSONAL Fecha:............/............/2020 HORARIO Ingreso: Salida:
• Apellido:.............................................................................................................................................................
• Nombre:.............................................................................................................................................................
• Domicilio:...........................................................................................................................................................
• Teléfono:................................................................ • Nacionalidad:..................................................................
• Correo electrónico:............................................................................................................................................
• DNI – Pasaporte:............................................................ • Fecha de Nacimiento:............../............../..............
• Cobertura Médica:...................................................................... • Nº Afiliado:................................................
* En caso de Emergencia consignar Teléfono de Contacto:..................................................................................
PARA MENORES DE EDAD - CONSIGNAR INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR
• Apellido:..........................................................................................................................................................
• Nombre:..........................................................................................................................................................
• DNI – Pasaporte:............................................................ • Teléfono:.............................................................
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD - CORONAVIRUS (COVID -19)
2. ANTECEDENTES DE SALUD (Marque la respuesta correcta)
• ¿Estuv ra de la Provincia de Mendoza? Si No
• ¿Estuvo en contacto con personas que hayan regresado a la Pr por haber estado afuera de la misma? SI No
• vo, detalle la siguiente información:
Detalle las ciudades / países que visitó:.............................................................................................................
F :................................................................................
Lugar de procedencia en su viaje a Mendoza:....................................................................................................
Si su vuelo hizo escalas, indicar en qué lugares:.................................................................................................
• r Si No
vo, cuándo:...............................................................................................................................
• ¿Usted o alguna persona de su grupo conviviente o persona de trato frecuente, pr 14 días fiebre (igual o mayor a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomas como: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato Si No
reto médico. Su divulgación está prohibida por la Ley.
FIRMA Y ACLARACIÓN:.........................................................................................................................................
FIRMA Y ACLARACIÓN (Padre, Madre o Tutor):....................................................................................................
Declaro bajo juramento que a la fecha no presento ninguno de estos síntomas: fiebre (mayor/igual a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomastos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato).
de cualquier responsabilidad civil, penal y de cualquier otra índole.Subsecretaria de Deportes
Estadio Malvinas Argentinas – Mendoza – Capital - CP M5500Teléfono: +54 0261 4439100 | www.deportes.mendoza.gov.ar | www.mendoza.gov.ar
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