DECLARACION PATRIMONIAL

Antecedentes GeneralesNombreDomicilio ParticularDNI o R.U.C.Estado Civil Nombre del

cónyugeDNI

Entidad o Empresa en la cual trabaja

Desde

Domicilio ComercialCargo ActualActividad o Giro

De conformidad con lo establecido por el artículo 179 de l la Ley General del Sistema Financiero y del sistema de Seguros (D.Leg.26702) declaro (amos) como bienes de mí (nuestra) propiedad los siguientes:

1. Inmuebles

(Información en US$)Ubicación Uso Área del

TerrenoÁrea

ConstruidaAntigüedad %

PropiedadValor

AutoavalúoValor

Comercial

2. Vehículos

(Información en US$)Marca Modelo Año Placa de

RodajeValor deCompra

Valor Comercial

3. Cuentas Bancarias

(Información en US$)Banco Monto en US$ Oficial de Cuenta

4. Valores

(Información en US$)Descripción Nº de

AccionesValor Nominal Valor de

Mercado

5. Participación de Empresas

(Información en US$)Razón Social Capital

PagadoParticipación

(%)Cargo

6. Otros Bienes

(Información en US$)Descripción Valor de Compra Valor Comercial

7. Deudas

(Información en US$)Modalidad Banco Monto Plazo Garantía

8. Hipotecas, Prendas, Fianzas que Gravan el Patrimonio Declarado

Descripción

 

 

 

 

Dejo (amos) plena constancia que los datos que declaro (amos) son verdaderos y que los ofrezco (cemos) irrevocablemente en respaldo a los créditos directos e indirectos que tenga a bien concederme (nos) el Scotiabank Peru.

Fecha: ___________________________

FIRMA DEL DECLARANTE CONYUGE

DNI Nº ______________ DNI Nº ______________