Dr.PrietoDeza JLHospitalMateuOrfila.Menorca.
DefinicióndelfracasoEstudiosdeimagen
RevisióndelLCAendefectosóseosyrodilladegenerativa
Agradecimientoa…..
Dr.JCMonllau ysuequipoHospital delMar/ICATME.Barcelona
Dr.PrietoDeza JLHospitalMateu Orfila.Menorca.
FracasodelLCAartroscópicoManejodelaslesionesLCA
DISCLOSURES
Notengoconflictodeinterésrespectoaestapresentación
Revisión delLCAendefectosóseosyrodilladegenerativa
Definicióndelfracaso.Estudiosdeimagen
Importancia
Definicióndelfracaso.EstudiosdeimagenRevisióndelLCAendefectosóseosy rodilladegenerativa
(1)Kamath etal.AmJSports Med.2011Revision ACLreconstruction.
• 85%porcirujanos<10/año• 92,5%túnelesnoanatómicos
• 36.9-60.9/100.000 250.000-300.000/añoenUSA• +100.000rLCA (17.000enespaña /35.000enfrancia3)
• IQexitosas75-97%…IQfallidas10-20%1 /5-15%2
Dr.PrietoDeza JL.@2017 [email protected]
(2)Yabroudi MA,Björnsson H,Samuelsson K,Karlsson J,FuF,etall.Orthop JSports Med.2016.Predictors ofRevision Surgery After Primary AnteriorCruciate Ligament Reconstruction.
(3)Plaweski S,Schlatterer B,Saragaglia D.Orthopaedics &Traumatology:Surgery &Research 2015.The roleofcomputer assisted navigation inrevision surgery for failed anteriorcruciate ligament reconstruction ofthe knee:Acontinuous seriesof52cases
Definición defracaso
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Fundado2006Grupo>100cirujanosderodillaRespaldoacadémicodelaAOSSMObjetivo:resultadofinalderevisiones-LCA
32%
24%
7%
37%
AmJSportsMed2010Oct.MARSGroup
Descripción delfracaso:• ImagenRNM=lesión plastia• Laxitud(>5mmside toside – artrometria)• Pivot shift oLachmann positivo• Inestabilidad funcional y/oconfirmación artroscópica
Criterios deexclusión• Infección intraarticular• Artrofibrosis• DSR
• INESTABILIDADRECURRENTE• MOVILIDADLIMITADA• Dolor• incapacidadpararetornaralasactividadesdeseadas
Definición defracaso
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• Temprana(<6meses).Pobretécnicaquirúrgica.Fallodeintegración.Retornodeportivoprematuro.Rehabilitaciónagresiva
• Tardía(>6meses).Re-rupturas(traumática).Posiciónnoadecuadadelostúneles.Patologíasasociadasnotratadas
Definición defracaso
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AmJSportsMed2010Oct.MARSGroup
32%
24%
7%
37%
ü Malposición túnelesü Insuficienciasligamentosasnotratadasü MalalineaciónNOcorregidaü Fracasofijacióndelinjerto
Osti L,Maffulli N,etall.SportsMedArthrosc.2017Preoperative PlanningforACLRevisionSurgery.
• Análisis demecanismodefracaso/Hªyexploración
• Informacióndelacirugíaprevia…tipodeinjerto,técnica…rhb
• Imágenes…posicióntúnelesyhardware…ampliacióntúneles
Factorespredictivos…
RichterDL,etall.Clin SportsMed.2017Jan.SurgicalPearlsinRevisionAnteriorCruciateLigamentSurgery:WhenMustIStage?DesaiN,SamuelssonK.etall.KSSTA.2016Dec.Revisionsurgeryinanteriorcruciateligamentreconstruction:acohortstudyof17,682patientsfromtheSwedishNationalKneeLigamentRegister.Samuelsen BTetall.ClinOrthop Relat Res.2017Feb.HamstringAutograft versusPatellarTendonAutograft forACLReconstruction:IsThereaDifferenceinGraftFailureRate?AMeta-analysisof47,613Patients.
• <20años=Rhb +agresivas• Allograts >auto• Malposición plastia,corta(<60mm)odelgada(<7mm)• Pendientetibialposterior>10o• Nivelcompetitivoprevio• Deficienciameniscal• Mujer>hombre• IS>HTH• TI>TT• DB>SB
Ahmed I,etall.BoneJointJ.2017.Thelong-termclinicalandradiologicaloutcomes inpatientswhosufferrecurrentinjuriestotheanteriorcruciateligamentafterreconstruction.Maletis GB,etall.AmJSportsMed.2017Increased RiskofRevisionAfterAnteriorCruciateLigamentReconstructionWithBone-PatellarTendon-Bone AllograftsComparedWithAutografts.
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Factorespredictivos…
Samuelsen BTetall.Clin Orthop Relat Res.2017Feb.HamstringAutograft versusPatellarTendonAutograft forACLReconstruction: IsThereaDifferenceinGraftFailureRate?AMeta-analysisof47,613Patients.
• RupturadeplastiaHTH 212de7.560(2.80%)/IQ 1.123de39.510(2.84%)• LaxitudresidualKT22%vs18%• Pivot shift 19%vs17%• Lachman 25%vs25%
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Factorespredictivos…
ParkinsonB etall.AmJSports Med.2017Mar.Factors That Predict Failure inAnatomic Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.
• SBrLCA AutoST-RI.Endobuttom.123pax.• CaseControlStudy.Level evidence 3.
ü Deficienciameniscalü Inserción noanatómicadeinserciónfemoral
Sexo,tiempohastalacirugía,IMC,inserción tibial,-->NOinfluía
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• Revisión sistemáticadelAJSM• 212estudios
• Factoresderiesgoanatómicos parafracasodelinjertodelarLCA• Estenosisdeescotadurafemoral• Bajovolumendelinjerto• Aumentodelslope tibialposterior
• ImportanciadeidentificarlasinsercionesnativasdelLCA
SchllhammerCK,etall.Arthroscopy 2016. ArthroscopyUptoDate:AnteriorCruciateLigamentAnatomy.
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Factorespredictivos…
Pruebasdeimagen
• Posición delostúnelesprevios• Situaciónytipodefijaciónprevia(tornillosmetálicos,endobuttom,…)
• Evaluarintegraciónplastiayestadodelostúneles• Evaluaralineacióndelosmiembros• Evaluarcambiosdegenerativos
Ayudaaldxcausafracaso+planificación delarevisión
DiBenedettoP,etall.KneeSurg Relat Res.2016DecCausesofFailureofAnteriorCruciateLigamentReconstructionandRevisionSurgicalStrategies.
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Lesionesdegenerativas.RX
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Proyección Rosemberg yTelemetría
clasificaciónde Kellgren-Lawrence / Ahlbäck.
Ahlback S.Osteoarthrosis ofthe knee:aradiographic investigation.ActaRadiol Diagn (Stockh).1968Kellgren JH,LawrenceJS.Radiological assessment ot osteoarthrosis. AnnRheum Dis.1957
• Ayudaaunaelección másidóneadeltipodeinjerto• Permite recomendargestoañadido:OT
• Considerarlacombinación deplastiadeLCA+OTVsiexisteunamalaalineacióndelmiembrooafectacióndealgúncompartimento (Rosemberg)
Lesionesdegenerativas.RNM
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MapaT2:
dGEMRIC
Supresión grasa
CremaMD,etall.RadioGraphics.2011ArticularCartilage inthe Knee:Current MRImaging Techniques andApplications inClinical Practice andResearch
Delgado G. Revista chilena de radiología. 2013Cartílago articular: Evaluación por resonancia magnética.
Rutgers M,etall.Osteoarthritis andCartilage. 2012dGEMRIC asatool for measuring changes incartilage quality following higt tibialosteotomy:afeasibility study.
Cohen SB,etall.JKnee Surg 2015DecSubcondroplasty for treatment Bone Marrow Lesions
Pruebasdeimagen.RNM
• integridad e incorporación de la plastia• posición de la plastia y sus túneles y su agrandamiento• Cíclope• Sinovitis• Patología meniscal o condral
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TC-3DGoldstandard=malacolocacción yensanchamientodelostúneles
Forsythe B etal.JBJSAm.2010The location offemoralant tibialtunnels inanatomic ACL....
Pruebasdeimagen.TAC
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Sistemasdefijación conRx yRNM.
Otrasmedicionesdeinterés
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Dragosloveau S,etall.Maedica (Buchar). 2014.The effect ofhigh tibialosteotomy on the posterior tibial slope.
Westermann RW,etall.IowaOrthop J.2014 .
⬆ slope ⬆ traslación ant detibia– favorecenlasinsuf deestructuraspostylaslesiones condrales ant .
⬇ slope ⬆ traslación postdetibia- favorecenlasinsuf deestructurasant ylaslesiones condrales post.
Hohmann E,etall.Oper Tech Orthop.2007.AClosing or Opening Wedge HighTibialOsteotomy:Watch Out for the Slope.Dejour D,etall.Oper Techn SportsMed.2000
AhmedI,etal.BoneJointJ2017.Thelong-termclinical andradiological outcomes inpatientswhosufferrecurrent injuries totheanterior cruciate ligamentafterreconstruction.
1.Pendientetibialposterior
>10o
Otrasmedicionesdeinterés
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2.FPyalturarotuliana
• CambiosFPenrodillasconinsuficienciadelLCA1• HTHacortamientotendón/IQnoafectalongituddelrotuliano2
• HTHgroup:Patella baja6%HTHgroup /0%IQ2• Nodiferenciasenresultadosfuncionales2
(1)DeVasconcelos DP,etall.RevBrasOrthop.2015Femoropatellar radiographic alterations incasesofanterior cruciateligamentfailure.
ImportantevalorarlaFP(axialrótula,tilt,merchant,…), alturarotuliana=valorartipoinjerto
(2)HantesME,etall.KSSTA.2007Patellartendon lengthafteranterior cruciate ligamentreconstruction: acomparativemagneticresonance imagingstudybetween patellarandhamstringtendonautografts.
Otrasmedicionesdeinterés
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3.Escotaduraintercondílea
Alentorn-Geli E,SamuelssonK,Cugat R,etall.KSSTA .2014.Prevention ofanterior cruciate ligamentinjuries insportsZengCetall.KSSTA .2013. Theinfluence oftheintercondylar notchdimensions oninjuryoftheanterior cruciateligament:ameta-analysis.ParkH,etalll.JBiomech .2010.Theinfluence oftheintercondylar notch dimensionsoninjuryoftheanterior cruciate ligament:ameta-analysis.
Cortescoronalesyaxiales.
• Elángulodelaescotaduraintercondílea tieneunarelevanciaclínicamayorquelaanchuradelaescotadura,comofactorderiesgoenlaroturadelLCA
Saowaprut Setall.JMedAssoc Thai.2009Correlationofgraftposition,kneelaxityandclinicaloutcome: comparisonwithnativeanteriorcruciateligamentusingmagneticresonanceimagingstudy.
Alos18mesesseincrementaunamediadelel8%latalladelinjerto=debeconsiderarseeltamañoyángulo delaescotadura
Otrasmedicionesdeinterés
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4.Rx deestres
Ayuda aidentificar grados deinestabilidad ap omed-lat
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INTEGRACIÓN Y MADURACIÓN DE LA PLASTIA
1mesà 18-24meses
ü Edemaü Proliferación fibroblática
18-24mesesà adelante
SeñalpuedeestaraumentadaenT1yT2à revascularización o“sinovialización”
>2años eshipotenso enT1yT2,similaralLCAnativo:“ligamentización”
NOdebeinterpretarsecomorotura
colágeno
FigueroaD,etall.Arthroscopy.2010.Maduration Graft inAnteriorCruciate Ligament Reconstruction Using Autologous Platelet Concentrategnetic Resonance Imaging Evaluation ofthe Integration andMaturation ofSemitendinosus-Gracilis
ü Isquiosü SecuenciasT2deRNM
Integración: liq sinovialinterfaceplastiahuesodeltúnelü Positiva(1)oNegativa(2)
Maduración (ligamentatización):densidaddelmasdel50%plastiaenRNMcomparando conSMnativo
ü Hipodensidad (3)ü Isodensidad (2)ü Hiperdensidad (1)
1-2pobreintegraciónoinsuficientemaduración3-5adecuadaintegraciónobuenamaduración
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INTEGRIDAD DE LA PLASTIA
RNMconrespectoaldxartroscópico deroturadeplastia
Hiperseñal enT2dentro delcuerpo delaplastia+tejido mixoide sinvisualizar
reccorrido regular delaplastia
Faltadeplastiaenzonaintercondílea
Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.2016OctMagnetic resonance imaging after anterior cruciate ligament reconstruction: Apractical guide
Rotura parcialplastiaDiferenciarplastiaintegraenRNMy plastiafuncionante.ü plastiabienintegradaenrnm perofloja,nocorrectamentefuncionante (e.TT)ü Yalrevés,explorarunarodillaestableyverunaimagenderoturadelaplastiaqueenrealidadnoestal
sinoqueesunestadoevolutivodelamaduracióndelamisma.
Poresoesfundamental laexploración físicayno tantounasimple rnm.
Sensibilidad60%Especificidad87%à 90-95%conartro-Rnm
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POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO CORONAL
Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.2016OctMagnetic resonance imaging after anterior cruciate ligament reconstruction: Apractical guide
Ángulo deinclinacióncoronaldelaplastia
<75o TTTIÁngulo entretúneles
Rodillaestable Lachmann - /Pivot ++
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POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO SAGITAL
Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.2016OctMagnetic resonance imaging after anterior cruciate ligament reconstruction: Apractical guide
Ángulo deinclinaciónsagitaldelaplastia
50o – 60o>60o verticalización –fracasoxinestabilidad
residual
ü Túnel femoralentrelíneablumensaat yprolongacióncorticalpost, condirecciónperpendicular(90o)
ü Túnel tibialdebeestarinmediatamentepordetrásdelptoenelquelaprolongacióndelalíneadeblumensaat cruzalatibia,manteniendoangulaciónsimilar
Inclinación plastia
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POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO SAGITAL – túnel tibial
Anterior à pinzamientodelinjerto,rigidezenextensión “cyclops”
Posterior à plastiavertical- inestabilidadLCAnativoestálocalizadoentre 31%y
63%deldiámetro delplatillo tibialconsucentroenel 48%
Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.2016OctMagnetic resonance imaging after anterior cruciate ligament reconstruction: Apractical guide
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POSICIÓN DE LOS TÚNELES PLANO SAGITAL – túnel femoral
Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.2016OctMagnetic resonance imaging after anterior cruciate ligament reconstruction: Apractical guide
Anterior• Distensión• Inestabilidad• Menorflexión
Posterior• riesgofx• Limitación extensión
Aglietti INDEX
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AGRANDAMIENTO DE LOS TÚNELES
CAUSASNoclarasMezcladefactoresbiológicosymecánicos• Respuestainmuneeinflamatoria• Infección• Tipodeinjerto• Malposición túneles• Rhb precozyagresiva.
ü primeros3-6meses,puedecontinuarà 2añosyluegosesueleestabilizarsilaplastiatúnelesbiencolocadosybien integrada.
ü Puedenoafectaralresultadoclínico yfuncionalü TACgold estándarparamedirdefectoyverevolución (Rx útil)ü RNMútilesparavercoleccionesliquidasyquistes.
Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.2016OctMagnetic resonance imaging after anterior cruciate ligament reconstruction: Apractical guide
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AGRANDAMIENTO DE LOS TÚNELES
RichterDL,etall.Clin SportsMed.2017Jan.SurgicalPearlsinRevisionAnteriorCruciateLigamentSurgery:WhenMustIStage?
Osteolisis dediámetros >de14-15mmrecomiendanrelleno.
Cirugía complejayexigente
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AGRANDAMIENTO DE LOS TÚNELES
Robbrecht C,Bellemans J,Verdonk P,etalKnee 2014.Reliability ofasemi-automated 3D-CTmeasuring method for tunnel diameters after anterior cruciate ligament reconstruction: Acomparison between soft-tissue single-bundle allograft vs.Autograft.
TAC3DDiámetro,áreayposicionamientodetúneles
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SISTEMAS DE FIJACIÓN
osteolisisOsteolisis +capotagedelcrosspin
Roturadelcrosspin
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SISTEMAS DE FIJACIÓN
Reacción inflamatoriadecuerpoextraño(IFBio)– quistes– osteolisis – perdidadefijación- fracaso
Ghazikhanian V etall.Skeletal Radiol 2012
IFBio – Polilactico reabsorbido >2añosIFBio –Poliglicólico reabsorbido >6-12m
Grassi A,Zaffagnini S,etal.World JOrthop.Oct2016RizerM,etal.Skeletal Radiol Nov2016.
verdaderascavidades
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NAVEGACION
Plaweski S,Schlatterer B,Saragaglia D.Orthopaedics &Traumatology: Surgery &Research. 2015The roleofcomputer assisted navigation inrevision surgery for failed anteriorcruciate ligament reconstruction ofthe knee:Acontinuous seriesof52cases
Taketomi S,etal.Arthroscopy Techniques.Sep2012Three-Dimensional Fluoroscopic Navigation Guidance for FemoralTunnel Creation inRevision AnteriorCruciate Ligament Reconstruction
Conclusiones
ü Inestabilidadrecurrentepormalposicionamientodetúneleseslacausamásfrecuentedefracaso
ü Elreconocimiento artroscópico delaanatomía delLCAysusinsercionesesclavepararLCA
ü …existenfactorespredictivos
ü Laspruebasdeimagen(Rx,TAC,RNM,navegación…)+examenclínico-->clavesparadiagnosticarlesionesdegenerativasyestablecerlacausadelfracasoyporendelaplanificacióndelarevisión.
ü El agrandamientodetúnelescondéficitóseoesunacomplicaciónseriayconstituyeunimportanteretoquirúrgico.
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Servicio COT.HospitalMateu Orfila.MenorcaDr.PrietoDeza ,JLDr.TerréAlonso,RDr.Soucheirón Serra,LlDr.ColomaBelltver,JDr.Rubira Darío,RDr.AncianoGranadillo,JRDra.JatoDíaz,ADra.Juaneda Juaneda,CDr.GómezLobato,G
Menorca.IslasBaleares.España
Conclusiones
ü Inestabilidadrecurrentepormalposicionamientodetúneleseslacausamásfrecuentedefracaso
ü Elreconocimiento artroscópico delaanatomía delLCAysusinsercionesesclavepararLCA
ü …existenfactorespredisponentes
ü Laspruebasdeimagen+examenclínico-->clavesparadiagnosticarlesionesdegenerativasyestablecerlacausadelfracasoyporendelaplanificacióndelarevisión.
ü Elagrandamientodetúnelescondéficitóseoesunacomplicaciónseriayconstituyeunimportanteretoquirúrgico.
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