(ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES)
DEMANDEURNom : ________________________________________________ Prénom : __________________________________________
Date de naissance : ___ / ___ / ___ Sexe : r F r M Langue : r Français r AnglaisAA MM JJ
2 ADRESSES PRÉCÉDENTES (si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compléter cette section)
_______________________________ __________________ __________________ De ___ / ___ / ___ à ___ / ___ / ___
_______________________________ __________________ __________________ De ___ / ___ / ___ à ___ / ___ / ___Adresse Ville Code postal
AA MM JJ
AA MM JJ AA MM JJ
3 PERSONNES RESSOURCES
___________________________________ ____________________ ____________________
___________________________________ ____________________ ____________________Nom No de téléphone Lien avec vous
Indiquer les noms et prénoms de deux personnes, parlant français ou anglais, que l’on peut joindre en cas d’absence
Nom No de téléphone Lien avec vous
_________________________________
1 ADRESSE ACTUELLE
No civique : _______________________ Rue : ____________________________________________________________________
Numéro d’appartement : ____________ Ville : _______________________________________ Code postal : _________________
Tél. domicile : _____ ______ - _______ Cellulaire : _____ ______ - _______ Tél. travail : _____ ______ - _______ poste ______
Courriel : __________________________________________ Numéro d’assurance sociale : _______ _______ _______
Depuis quelle date demeurez-vous à cette adresse? ___ / ___ / ___ (si adresse actuelle depuis moins de 2 ans, compléter la section #2)
Si vous manquez d’espace pour les adresses précédentes, joindre une autre feuille.
1
Adresse Ville Code postal AA MM JJ AA MM JJ
DEMANDE DE LOGEMENT À LOYER MODIQUE
POUR QUE VOTRE DEMANDE SOIT TRAITÉE, VOUS DEVEZ :1. 3 RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ;2. 3 SIGNER LE FORMULAIRE3. 3 FOURNIR LES DOCUMENTS SUIVANTS :
- Avis de cotisation détaillée de l’année précédente ou photocopie signée de la déclaration de revenus PROVINCIALE de l’année précédente et les RELEVÉS D’IMPÔT s’y rattachant
- Photocopie d’une preuve de fréquentation scolaire (pour les personnes actuellement aux études et ayant 18 ans ou plus)
- Photocopie du BAIL
- Autres documents pertinents
IL EST IMPORTANT DE FOURNIR LES COPIES DE TOUS LES DOCUMENTS DEMANDÉS ET DE SIGNER LE FORMULAIRE, SINON NOUS SERONS DANS L’OBLIGATION DE VOUS RETOURNER LE TOUT.
4 COMPOSITION DU MÉNAGE Personnes à inscrire sur la demande :
2* En cas de garde partagée, indiquez le % de temps que l’enfant est sous votre responsabilté. Suite à la page 3
A. DEMANDEUR NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
DEMANDEUR
2
r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
AA MM JJ
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C. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE GARDE PARTAGÉE* ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M %
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
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D. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE GARDE PARTAGÉE* ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M %
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
AA MM JJ
AA MM JJ
E. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE GARDE PARTAGÉE* ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M %
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
AA MM JJ
AA MM JJ
F. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE GARDE PARTAGÉE* ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M %
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
AA MM JJ
AA MM JJ
B. CONJOINT NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
CONJOINTr Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
AA MM JJ
AA MM JJ
3
LOCATAIRE r- Nombre de pièces? ______________
- Loyer (avec chauffage et électricité)? __________$
- Avez-vous un colocataire? OUI r NON r(autre que les personnes inscrites sur cette demande)
- Portion du loyer versée par le colocataire ? _________________$
6 TYPE D’HABITATION À quel étage habitez-vous? ______________ Y a-t-il un ascenseur dans l’immeuble? OUI r NON r
Veuillez remplir la section qui s’applique à vous:
CHAMBREUR r- Chez la famille ou des amis r
- Dans une maison de chambres r
- Dans une résidence avec services r
- Autres (spécifiez)__________________________ r
- Coût mensuel de la chambre ____________________________ $
PROPRIÉTAIRE r
- Combien y a-t-il de pièces? ________
- Évaluation foncière**______________ $
- Solde hypothécaire**______________ $
- Versement hypothécaire avec les taxes**__________________ $
- Si vous louez une ou des chambres, combien recevez-vous par mois?
______________________________ $
5 Y A-T-IL D’AUTRES PERSONNES QUI HABITENT PRÉSENTEMENT AVEC VOUS ET QUI NE FIGURENT PAS SUR LA DEMANDE? OUI r NON r
Si oui, préciser : ______________________________________________________________________________________________
**Joindre les copies des pièces justificatives.
___ / ___ / ___AA MM JJ
7 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, AVEZ DÉJÀ HABITÉ DANS UN LOGEMENT À LOYER MODIQUE (HLM) ? OUI r NON r
Si oui, le nom de la personne : ___________________________________________________________________________________
Adresse du logement : _________________________________________________________________________________________
Date du départ : Raison du départ : ________________________________________________________________
Déjà été expulsé d’un logement subventionné? OUI r NON r
EST-CE QUE VOUS OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, AVEZ:Déjà déguerpi d’un logement subventionné sans aviser le locateur?OUI r NON r
Une dette envers le locateur de logement subventionné? OUI r NON r
G. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE GARDE PARTAGÉE* ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M %
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
AA MM JJ
AA MM JJ
H. AUTRE MEMBRE NOM DE FAMILLE (à la naissance) PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
SEXE ÂGE GARDE PARTAGÉE* ÉTAT CIVIL LIEN DE PARENTÉ AVEC LE DEMANDEUR r Fr M %
ÉTUDIANT À TEMPS PLEIN CITOYEN CANADIEN RÉSIDENT PERMANENT DATE D’ARRIVÉE AU PAYS PAYS D’ORIGINEOUI r NON r OUI r NON r OUI r NON r ______________________________
r Célibataire r Marié(e) r Conjoint(e) de fait r Séparé(e) r Divorcé(e) r Veuf(ve)
AA MM JJ
AA MM JJ
4
9 EST-CE QUE VOUS, OU UN MEMBRE DE VOTRE MÉNAGE, POSSÉDEZ DES BIENS?QUELLE EN EST LA VALEUR?
Comptes bancaires
REER/FERR
Obligations d’épargne
Dépôts à terme
Actions
Autres placements
Auto modèle
année
Maison, chalet
Autres biens(excluant l’ameublement)
DEMANDEUR
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CONJOINT
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AUTRE MEMBRE DU MÉNAGE
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AUTRE MEMBRE DU MÉNAGE
________________________
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_______________ $
NOM NOM
Revenu de travail
Aide sociale
Pension de vieillesse
Rentes du Québec
Autres pensions
Assurance-emploi
CSST
SAAQ
Pension alimentaire reçue
Bourse d’étude
Intérêts de placements
Autres revenus (précisez)
Joindre les copies des pièces justificatives de tous ces revenus.
8 POUR CHACUN DES MEMBRES DE VOTRE MÉNAGE, INDIQUER TOUS LES REVENUS DE L’ANNÉE PRÉCÉDENTE
DEMANDEUR
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CONJOINT
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AUTRE MEMBRE DU MÉNAGE
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AUTRE MEMBRE DU MÉNAGE
________________________
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__________ . ___ $
NOM NOM
Joindre les copies des pièces justificatives de tous ces biens.
Senneville
Beaconsfield
Kirkland
Dorval T50
Pointe-Claire T45
Sainte-Anne-de-Bellevue T10
L’Île-Bizard —
Sainte-Geneviève T25
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PA *
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Île Dorval
Baie-d’Urfé
Pierrefonds — Roxboro T20
PA *
Côte-Saint-Luc
Mont-Royal
Saint-Laurent T60
Westmount T115
Outremont T120Sa
int-Léonard T150
Sud-Ouest T105
Montréal-Nord T145
Rivière-des-Prairies —
Pointe-aux-Trembles T165
Mercier —
Hochelaga-M
aisonneuve T155
Villeray — Saint-M
ichel —
Parc-Extension T125
Rosemont —
La Petite-Patrie T140
Plateau
Mont-Royal T130
Ahuntsic —
Cartierville T65
Verdun T110
LaSalle T100
Montréal-Est T170
Territoire avec UNIQUEM
ENTdes logements
pour personnes âgées de 60 ans et plus
Limite de territoire
Ligne de métro
PA *
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BOUL. LANGELIER
BOUL. LOUIS-HYPPOLITE-LAFONTAINE
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Habitations Manoir Anjou (M-ANJ)
(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)
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Manoir Charles-Dutaud (C-DUT)
(Des frais s'ajoutent pour les services obligatoires additionnels)
Côte-des-Neiges —
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Ville-M
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5
Cette carte vous présente les territoires où il y a des HLM
et autres logements subventionnés par l’OMHM. Indiquer par un crochet
le territoire de votre choix (maximum
de 2 territoires incluant, si vous le choisissez, celui où vous habitez).
INDI
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Le refus d’un logement situé dans un
territoire correspondant aux choix
effectués entraînera la radiation de la
demande pour une période d’un an.
Après cette période, le demandeur doit
se réinscrire. La radiation entraîne la
perte d’ancienneté de la demande.
Pour plus de renseignements sur la localisation des HLM
, vous pouvez consulter le site Web
de l’Office municipal d’habitation de Montréal : w
ww
.om
hm.q
c.ca
Si vous êtes une personne seule, accepteriez-vous
d’habiter un logement de type studio (1 pièce 1/2)
OUI r
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PA *
6
12 INDIQUER LA (LES) RAISON(S) POUR LAQUELLE (LESQUELLES) VOUS FAITES UNE DEMANDE DE LOGEMENT :
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
13 DÉCLARATION DU CHEF DE MÉNAGE :
Je certifie que les renseignements donnés plus haut sont véridiques et complets. J’autorise l’Office à faire toutes lesvérifications qu’il juge opportunes. Il est entendu que ces renseignements sont confidentiels et ne seront utilisés que pour lesfins de l’Office et de la Société d’habitation du Québec. Je reconnais que toute déclaration fausse ou incomplète concernantle présent formulaire ou relative à tout document ci-joint pourra occasionner une ou plusieurs des conséquences suivantes :le rejet ou l’annulation de ma demande, le déclassement ou le retrait de ma demande de la liste d’admissibilité, la perted’ancienneté ou encore le retrait d’une offre de logement.
Signature : __________________________________________________________________ Date : _____ / _____ / _____AA MM JJ
4-20
2-1
(10-
2015
)
10 INFORMATION SUR L'AUTONOMIE
Y a-t-il un membre de votre ménage qui a de la difficulté à assurer seul ses besoins essentiels? OUI r NON r
Y a-t-il une personne qui lui fournit des soins et du soutien régulier? OUI r NON r
Combien d’heures-soins à domicile reçoit cette personne par jour? ___________________________________________
Si vous obtenez un HLM, cette personne habitera-t-elle avec vous? OUI r NON r
Si oui, assurez-vous de l’inscrire dans la section 4 qui porte sur la composition du ménage.
11 SECTION RÉSERVÉE AUX PERSONNES AYANT UN HANDICAPY a-t-il une personne ayant un handicap physique locomoteur significatif et persistant au sein de votre ménage? OUI r NON rFournir : prescription médicale et rapport détaillé d’ergothérapeute.
Si oui, quel est le nom de cette personne? __________________________________________
Cette personne utilise-t-elle un fauteuil roulantde façon permanente ? OUI r NON r
Si non, utilise-t-elle une canne, une marchette, un triporteur, ou autre? Précisez, _________________________________
Cocher si la personne handicapée :
1. a besoin d’aide pour entrer et sortir de l’immeuble (parce qu’il n’y a pas de rampe d’accès ou parce que l’aménagement extérieur de l’immeuble ne lui permet pas d’y entrer et d’en sortir facilement) OUI r NON r
2. a besoin d’aide pour entrer et sortir du logement OUI r NON r
3. a de la difficulté à circuler dans le logement OUI r NON r
4. Combien de marches doit-elle monter pour accéder à votre logement ? ______________________________________