Demandes d’euthanasie à Demandes d’euthanasie à l’hôpital l’hôpital
Dr Drowart - Dr SnackenDr Drowart - Dr Snacken
CHU BrugmannCHU Brugmann
VJ H 72 ansVJ H 72 ans Mars 2003Mars 2003 : :
– Diagnostic cancer bronche souche gauche Diagnostic cancer bronche souche gauche atelectasie poumon gauche atelectasie poumon gauche
ATCDATCD: : – Diabète type 2Diabète type 2– BPCO < tabagiqueBPCO < tabagique– Pace Maker / bloc AV 3ème degréPace Maker / bloc AV 3ème degré
Traitement Traitement : : – chimiotherapie préopératoire chimiotherapie préopératoire – pneumectomie gauche (30/6/2003): pT2N1M0pneumectomie gauche (30/6/2003): pT2N1M0– Pas de traitement complémentairePas de traitement complémentaire
Mars 2004:Mars 2004: – Métastase osseuse D4 + epidurite carcinomateuseMétastase osseuse D4 + epidurite carcinomateuse– TraitementTraitement: antidouleurs, radiothérapie palliative (8 cG), biphosphonates IV 1 x / mois: antidouleurs, radiothérapie palliative (8 cG), biphosphonates IV 1 x / mois
Avril 2004: Avril 2004: – Bilan completBilan complet: métastase pulmonaire unique: métastase pulmonaire unique– Reprise chimiothérapie (4 cures) Reprise chimiothérapie (4 cures) rémission partielle rémission partielle
12 Novembre 2004:12 Novembre 2004: – Hospitalisation pour somnolence < Hospitalisation pour somnolence < dose durogesic dose durogesic – Recrudescence douleurs thoracique G en ceintureRecrudescence douleurs thoracique G en ceinture
16 Novembre 2004:16 Novembre 2004: – CT colonneCT colonne: récidive épidurite carcinomateuse D3-D5 + lyse osseuse D4: récidive épidurite carcinomateuse D3-D5 + lyse osseuse D4– Patient inconfortable, conscient évolution maladie, refus intervention chirurgicale de décompression Patient inconfortable, conscient évolution maladie, refus intervention chirurgicale de décompression – Exprime clairement désir euthanasie en cas de douleurs non contrôlables ou d’évolution neurologiqueExprime clairement désir euthanasie en cas de douleurs non contrôlables ou d’évolution neurologique– Explication cadre légal /euthanasieExplication cadre légal /euthanasie– Souhait de prise en charge palliative / patient + épouseSouhait de prise en charge palliative / patient + épouse
Traitement Traitement : : – chimiotherapie préopératoire chimiotherapie préopératoire – pneumectomie gauche (30/6/2003): pT2N1M0pneumectomie gauche (30/6/2003): pT2N1M0– Pas de traitement complémentairePas de traitement complémentaire
palliative (8 cG), biphosphonates IV 1 x / moispalliative (8 cG), biphosphonates IV 1 x / mois
18 Novembre 2004:18 Novembre 2004: – Patient confortable (corticoïdes, durogesic, dafalgan, neurontin, rivotril) Patient confortable (corticoïdes, durogesic, dafalgan, neurontin, rivotril) – Nouveau flash de radiothérapie palliativeNouveau flash de radiothérapie palliative– Réitère demande d’euthanasie en cas de dégradationRéitère demande d’euthanasie en cas de dégradation– Ecrit sa demande d’euthanasie avec l’aide de son épouseEcrit sa demande d’euthanasie avec l’aide de son épouse– Suivi psychologiqueSuivi psychologique
25 Novembre 2004:25 Novembre 2004: – Patient confortable sur le plan de la douleurPatient confortable sur le plan de la douleur– Réitère demande d’euthanasie en présence de son épouseRéitère demande d’euthanasie en présence de son épouse– Entretien prévu avec épouse , patient, 2 enfantsEntretien prévu avec épouse , patient, 2 enfants– 2ème avis médical en attente2ème avis médical en attente
26 Novembre 2004:26 Novembre 2004: – Long entretien avec famille + patientLong entretien avec famille + patient– Décision de retour à domicile avec équipe d ’accompagnement Décision de retour à domicile avec équipe d ’accompagnement – Contact du médecin traitant, assistante sociale …Contact du médecin traitant, assistante sociale …– Poursuite suivi psychologique + traitement antidépreseurPoursuite suivi psychologique + traitement antidépreseur
26 Novembre 2004:26 Novembre 2004: – Deuxième avisDeuxième avis (oncologue): euthanasie envisagée de longue date, (oncologue): euthanasie envisagée de longue date,
clairement demandée et répétée. Affection sous jacente, pronostic, clairement demandée et répétée. Affection sous jacente, pronostic, conséquences physiques et psychologiques justifient pleinement la conséquences physiques et psychologiques justifient pleinement la demande, soutenue par l’épouse. Désir de rentrer à domicile afin d’y demande, soutenue par l’épouse. Désir de rentrer à domicile afin d’y passer encore quelques moments.passer encore quelques moments.
29 novembre 2004:29 novembre 2004:– Patient confortable, discrète évolution neurologiquePatient confortable, discrète évolution neurologique– Questionnement +++ notamment / devenir, / après son décèsQuestionnement +++ notamment / devenir, / après son décès– Rassuré / écoute de sa demande d’euthanasie Rassuré / écoute de sa demande d’euthanasie
1er décembre 2004:1er décembre 2004:– RAD + EADRAD + EAD
24 janvier 2005:24 janvier 2005: – Hospitalisation via les urgences pour difficultés respiratoires < moins de 24 heures < surinfection bronchique Hospitalisation via les urgences pour difficultés respiratoires < moins de 24 heures < surinfection bronchique
+ décompensation cardiaque+ décompensation cardiaque– Souhait de non acharnement thérapeutiqueSouhait de non acharnement thérapeutique
25 janvier 2005:25 janvier 2005:– 2 épisodes de détresse respiratoire avec désaturation 2 épisodes de détresse respiratoire avec désaturation ED de morphine ED de morphine– Appel de la familleAppel de la famille– Discussion avec patient, famille, équipe / protocole de détresseDiscussion avec patient, famille, équipe / protocole de détresse– Réitère demande d’euthanasie, discussion en équipeRéitère demande d’euthanasie, discussion en équipe– Patient confortable sous O2 (NRM), morphine en continu, …Patient confortable sous O2 (NRM), morphine en continu, …
26 janvier 2005:26 janvier 2005:– Euthanasie à 10h45 en présence de son épouse et de ses 2 enfants après avoir ritéré sa demandeEuthanasie à 10h45 en présence de son épouse et de ses 2 enfants après avoir ritéré sa demande
1er décembre 2004:1er décembre 2004:
– RAD + EADRAD + EAD
AJL H 54 ansAJL H 54 ans
Septembre 2004 Septembre 2004 : :
– Appel EMSP / demande euthanasie Appel EMSP / demande euthanasie – Patient hospitalisé au CTR depuis quelques jours pour Patient hospitalisé au CTR depuis quelques jours pour
dégradation EG, sepsis au départ escarre fessière +++ dégradation EG, sepsis au départ escarre fessière +++ dénutrition < demande épousedénutrition < demande épouse
– Paraplégie sensitivo motrice complète + troubles Paraplégie sensitivo motrice complète + troubles sphinctériens < myélite (TH5) d’origine inconnue < 1995sphinctériens < myélite (TH5) d’origine inconnue < 1995
– Patient bien connu du CTR, hospitalisations régulières de Patient bien connu du CTR, hospitalisations régulières de 1995 à 20021995 à 2002
– Demande d’euthanasie < 01/2003 (lettre)Demande d’euthanasie < 01/2003 (lettre)
– 1 fils (France)1 fils (France)
Patient:Patient:
– Exprime demande euthanasie sans aucun affect dépressif aux Exprime demande euthanasie sans aucun affect dépressif aux différents intervenantsdifférents intervenants
– Fait part de sa difficulté / ce qu’il vit et du caractère insupportable de Fait part de sa difficulté / ce qu’il vit et du caractère insupportable de celui-ci: se sent pourrir de l’intérieurcelui-ci: se sent pourrir de l’intérieur
– A pensé au suicide mais a peur de se manquer + réactions familleA pensé au suicide mais a peur de se manquer + réactions famille
– A cherché à « en finir » en refusant les soins avant son A cherché à « en finir » en refusant les soins avant son hospitalisationhospitalisation
– Exprime que même si il ne se plaint pas et reste souriant, sa Exprime que même si il ne se plaint pas et reste souriant, sa demande persistedemande persiste
– Souhaite continuer à investir le temps qu’il lui reste à vivreSouhaite continuer à investir le temps qu’il lui reste à vivre
– Souhait / euthanasie Souhait / euthanasie domicile domicile
Equipe , neurologue, médecin traitant:Equipe , neurologue, médecin traitant:
– Touchés par la souffrance et la dégradation du patientTouchés par la souffrance et la dégradation du patient
– Convaincus qu’il est arrivé au bout de ses limites et de ce qu’il est Convaincus qu’il est arrivé au bout de ses limites et de ce qu’il est capable de supportercapable de supporter
– Difficultés +++ / demande euthanasieDifficultés +++ / demande euthanasie
– Ne souhaitent pas acter l’euthanasieNe souhaitent pas acter l’euthanasie
– Souhaitent aider le patient malgré difficultés éthique, psychologique Souhaitent aider le patient malgré difficultés éthique, psychologique et pratique que cette demande engendreet pratique que cette demande engendre
Epouse Epouse
– « Couple » uni, replié sur eux même« Couple » uni, replié sur eux même
– Comprend la demande et la décision de son mari même si difficile à Comprend la demande et la décision de son mari même si difficile à l’entendre (ambivalence souffrance de son mari / perte de son mari)l’entendre (ambivalence souffrance de son mari / perte de son mari)
– Evoque leur histoire familiale difficileEvoque leur histoire familiale difficile
– Ne peut entendre l’idée que l’euthanasie se réaliserait à domicileNe peut entendre l’idée que l’euthanasie se réaliserait à domicile
Avis différents médecins (10 – 12/2004)Avis différents médecins (10 – 12/2004) neurologue traitantneurologue traitant: : absence de qualité de vie au quotidien vu non absence de qualité de vie au quotidien vu non acceptation de son handicap, souffrance physique (spasticité majeure, acceptation de son handicap, souffrance physique (spasticité majeure, troubles sphinctériens) troubles sphinctériens) perte d’autonomie progressive, isolement perte d’autonomie progressive, isolement social et négligence physiquesocial et négligence physique
2ème neurologue2ème neurologue: : paraplégie définitive, non acceptation du paraplégie définitive, non acceptation du handicap, évolution clinique défavorable, pronostic réservé à moyen handicap, évolution clinique défavorable, pronostic réservé à moyen terme vu risque sepsis d’autant que refus solutions proposées, ne peut terme vu risque sepsis d’autant que refus solutions proposées, ne peut plus être considéré comme réadaptable (refus solutions d’intégration et plus être considéré comme réadaptable (refus solutions d’intégration et de réinsertion)de réinsertion)
psychiatre « traitant »psychiatre « traitant »: : persiste dans sa demande d’euthanasie, pas persiste dans sa demande d’euthanasie, pas de dépression, pas de médication psychotropede dépression, pas de médication psychotrope
internisteinterniste: : situation médicale non susceptible d’amélioration en situation médicale non susceptible d’amélioration en dehors de l’escarre fessière, souffrance psychologique et physique ne dehors de l’escarre fessière, souffrance psychologique et physique ne pouvant être contrebalancée par d’autres aspects présents dans sa vie pouvant être contrebalancée par d’autres aspects présents dans sa vie quotidienne. Epouse du patient présente lors de l’entretien confirme quotidienne. Epouse du patient présente lors de l’entretien confirme ses éléments et soutient son marises éléments et soutient son mari
Avis différents médecins (10 – 12/2004)Avis différents médecins (10 – 12/2004)
médecin soins palliatifsmédecin soins palliatifs (+ équipe soins palliatifs): (+ équipe soins palliatifs):
- Patient très cohérent dans sa demande, demande réitérée - Patient très cohérent dans sa demande, demande réitérée calmement auprès des différents intervenants. calmement auprès des différents intervenants.
- Paraplégie définitive > 9 ans. Apparition d’escarres depuis quelques - Paraplégie définitive > 9 ans. Apparition d’escarres depuis quelques mois < non acceptation de sa perte d’autonomie avec négligence dans mois < non acceptation de sa perte d’autonomie avec négligence dans le but d’abréger son existence. le but d’abréger son existence.
- Souffrance psychologique dépassant souffrance physique Souffrance psychologique dépassant souffrance physique (contractures musculaires, douleurs abdominales, douleurs articulaires (contractures musculaires, douleurs abdominales, douleurs articulaires limitant d’autant sa perte d’autonomie). limitant d’autant sa perte d’autonomie).
- A discuté +++ sa demande avec épouse + fils. Souhaite rentrer chez A discuté +++ sa demande avec épouse + fils. Souhaite rentrer chez lui pour les fêtes et programmer son euthanasie pour le début année.lui pour les fêtes et programmer son euthanasie pour le début année.
- Situation médicale non susceptible d’amélioration en dehors escarre, Situation médicale non susceptible d’amélioration en dehors escarre, apparue dans un second temps alors qu’il avait déjà mûrement réfléchi apparue dans un second temps alors qu’il avait déjà mûrement réfléchi et pris sa décision.et pris sa décision.
Avis différents médecins (fin 09 – 12/2004)Avis différents médecins (fin 09 – 12/2004)
Avis psychiatreAvis psychiatre (n°2): (n°2):
- - Pas de Pas de Σ dépressif flagrant, pas de signes de Σ dépressif flagrant, pas de signes de psychose, psychose, démence, oligophrénie…démence, oligophrénie…
- Culpabilité d’être à charge d’autrui- Culpabilité d’être à charge d’autrui
- N’a jamais eu de consolation dans sa vie malgré - N’a jamais eu de consolation dans sa vie malgré parcours parcours traumatisant traumatisant
- - Deuils antérieurs persistDeuils antérieurs persistaant en phase IInt en phase II
- Traits de personnalité narcissiques et obsessionnels- Traits de personnalité narcissiques et obsessionnels
- ∆∆: Σ d’Asperger???- ∆∆: Σ d’Asperger???
Hétéro-anamnèse Hétéro-anamnèse Ψ: épouse: compatible avec AspergerΨ: épouse: compatible avec Asperger
Hétéro-anamnèse Ψ: relations avec autres soignants: idemHétéro-anamnèse Ψ: relations avec autres soignants: idem
ΣΣ d’Asperger: DSM IV d’Asperger: DSM IV
Altération des interactions sociales (2/4) : 3Altération des interactions sociales (2/4) : 3 Caractère restreint des intérêts & activités(1/4) : 3Caractère restreint des intérêts & activités(1/4) : 3 Altération du fonctionnement social: ++Altération du fonctionnement social: ++ Pas de retard développement, langage, autonomie…Pas de retard développement, langage, autonomie…
=> absence de capacité d’empathie=> absence de capacité d’empathie => absence d’efficacité des approches psychothérapeutiques=> absence d’efficacité des approches psychothérapeutiques
Réunion des différents intervenants Réunion des différents intervenants
Consensus / fait euthanasie doit être entendueConsensus / fait euthanasie doit être entendue
Euthanasie ne peut être réalisée à domicileEuthanasie ne peut être réalisée à domicile
Demande de transfert Demande de transfert CHU Brugmann CHU Brugmann
Interpellation direction du CTR / trouver une solution interne: Interpellation direction du CTR / trouver une solution interne: difficultés +++ vu rôle de réhabilitation >< euthanasiedifficultés +++ vu rôle de réhabilitation >< euthanasie
Décision de laisser rentrer le patient à domicile / fêtes de fin d’annéeDécision de laisser rentrer le patient à domicile / fêtes de fin d’année
Euthanasie programmée en janvier 2005 + soutien épouseEuthanasie programmée en janvier 2005 + soutien épouse
Proposition de soutien de l’équipe soignanteProposition de soutien de l’équipe soignante
4/12/20044/12/2004: :
retour à domicile + soins à domicile + EADretour à domicile + soins à domicile + EAD
19/1/200519/1/2005: :
euthanasie (en présence de ses proches)euthanasie (en présence de ses proches)
Analyse de la situationAnalyse de la situation
Impuissance chez le patientImpuissance chez le patientImpuissance chez les soignantsImpuissance chez les soignants Appel au Ψ: Appel au Ψ: spécialiste du “bon sens” du non-sens et de l’insensé?spécialiste du “bon sens” du non-sens et de l’insensé? spécialiste de la gestion de l’impuissance?spécialiste de la gestion de l’impuissance?
Gestion de l’impuissanceGestion de l’impuissance
Peur/anxiétéPeur/anxiété Tristesse/DésespoirTristesse/Désespoir Agressivité/révolteAgressivité/révolte Quête de sens Quête de sens
(culpabilité?)(culpabilité?) Déni d’impuissanceDéni d’impuissance
ProtectionProtection Deuil/consolationDeuil/consolation Contention/exutoireContention/exutoire « Procès »« Procès »
Recherche de Recherche de puissance puissance compensatoire compensatoire
Travail de deuilTravail de deuil
Celui-ci consiste à ce que graduellement se Celui-ci consiste à ce que graduellement se détache le lien libidinal avec l’Objet perdu détache le lien libidinal avec l’Objet perdu jusqu’au point où l’Objet est lâché.jusqu’au point où l’Objet est lâché.
A ce moment le Moi retrouve la liberté d’investir A ce moment le Moi retrouve la liberté d’investir libidinalement un autre Objet. libidinalement un autre Objet.
Travail Travail du “du “ΨΨ””
∆∆: exclure dépression, psychose, démence, : exclure dépression, psychose, démence, oligophrénie, autres problèmes???oligophrénie, autres problèmes???
???Mettre en route le travail de deuil chez:???Mettre en route le travail de deuil chez:
- patient?- patient?
- famille?- famille?
- soignants?- soignants? cfr. contenu des rites de deuilscfr. contenu des rites de deuils
- Demande « simple »Demande « simple »- Patient bien au clair et capable d’élaborer sa demandePatient bien au clair et capable d’élaborer sa demande- Pathologie oncologique, pronostic courtPathologie oncologique, pronostic court- Equipe et famille à l’écouteEquipe et famille à l’écoute- Médecin spécialiste qui connaît le patient et prêt à entendre et à acter la Médecin spécialiste qui connaît le patient et prêt à entendre et à acter la
demande d’euthanasie.demande d’euthanasie.
- Situation souvent très complexe:Situation souvent très complexe:- Pathologie non oncologique, pronostic difficile à établir ou long,Pathologie non oncologique, pronostic difficile à établir ou long,- Equipe en souffrance / demande d’euthanasie ou refusant celle-ciEquipe en souffrance / demande d’euthanasie ou refusant celle-ci- Médecin spécialiste ne souhaitant pas entendre / acter demande Médecin spécialiste ne souhaitant pas entendre / acter demande
d’euthanasied’euthanasie- Famille en désaccord ou en souffrance / demande Famille en désaccord ou en souffrance / demande - Patient présentant troubles psychiatriques ++ (dépression, psychose)Patient présentant troubles psychiatriques ++ (dépression, psychose)- Patient ambivalentPatient ambivalent
Demandes d’euthanasie à Demandes d’euthanasie à l’hôpital l’hôpital
- Rôle important équipe mobileRôle important équipe mobile
- Proposer soins palliatifsProposer soins palliatifs- Discussion éthique, respect du cadre légal, rôle de tiersDiscussion éthique, respect du cadre légal, rôle de tiers- Soutien patient + prochesSoutien patient + proches- Soutien équipeSoutien équipe- Conseil pratique / réalisation euthanasie mais pas /acter celle-Conseil pratique / réalisation euthanasie mais pas /acter celle-
cici
- Unité de soins palliatifsUnité de soins palliatifs
- Doit pouvoir entendre les demandes d’euthanasie des patients Doit pouvoir entendre les demandes d’euthanasie des patients qui y séjournentqui y séjournent
lieu transfert pour euthanasielieu transfert pour euthanasie
Demandes d’euthanasie à Demandes d’euthanasie à l’hôpital l’hôpital
- Situations fréquentesSituations fréquentes
- Décès naturel du patient avant l’acte d’euthanasieDécès naturel du patient avant l’acte d’euthanasie- Retrait de la demande un fois que celle-ci a été entendue et Retrait de la demande un fois que celle-ci a été entendue et
réinvestissement d’un nouveau projet réinvestissement d’un nouveau projet
Demandes d’euthanasie à Demandes d’euthanasie à l’hôpital l’hôpital