DERRAME PLEURAL
Maria Osorio Solar
Jorge Monge Ruiz
Jean-Paul Le Gallic
Mujer de 42 años acude a urgencias por TOS y DOLOR TORÁCICO.
VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIASDescartar emergencia medica (gravedad tipo A)
Evaluación del compromiso NEUROLÓGICO
GLASGOW igual a 15Consciente y orientada
NIVEL DE CONCIENCIA
MENINGISMOSTATUS EPILÉPTICO
Alteraciones pupilares
Focalidad neurológica
Evaluación del compromiso HEMODINÁMICO
FC: 92 TA: 110/80
SIGNOS DE SHOCK:
HIPOTENSIONTAQUICARDIA
HIPOPERFUSION TISULAR:
Palidez cutáneo-mucosa, relleno capilar >3 seg.
Piel fría y sudorosa, oligoanuria
Pulsos periféricos débiles y/o ausentes
Evaluación del compromiso RESPIRATORIO
FR: 20 Sat: 95%
TAQUIPNEA > 30rpm
Aumento del trabajo respiratorio: tiraje y
utilización de la musculatura accesoria Hipoxemia: cianosis,
SpO2
Hipercapnia: asterixis, cefalea, sudoración
ANTECEDENTES•No refiere hábitos tóxicos (tabaquismo pasivo)
•No alergias conocidas•No HTA, no DM•Hepatitis A hace 20 años, apendicetomía
•No refiere antecedentes familiar de interés
TRATAMIENTO HABITUAL: anticonceptivos orales
FILIACIÓN: camarera soltera, vive en un piso en Santander
ANAMNESISAlteración del estado general: astenia, anorexia con pérdida ponderal no cuantificadaSe siente cansado pero no tiene otro dolor (ni óseo, ni ciática)No hay historia de eritema malar, ni sudoración nocturnaNo hay síntomas digestivos, ni urinarios
ENFERMEDAD ACTUAL: Lleva tres días con TOS SECA, FIEBRE hasta 38,5ºC y DOLOR TORÁCICO IZQUIERDO irradiado a espalda en relación con los movimientos respiratorios. Hace una semana estuvo en una cena de trabajo y le ha picado una pulga en las dos piernas. Ha estado tomando nolotil y unos sobres estos días para la fiebre y el dolor. No viajes recientes
EXPLORACIÓN FÍSICAGlasgow: 15 FC: 92 TA: 110/80 FR: 20 Sat: 95% Ta: 37,5
Consciente y orientada, sudorosa, bien hidratada y perfundida
CYC: CsRrSs, no aumento de la presión venosa yugular, no ADP
TÓRAX:Auscultación cardiaca rítmica sin soplos, mamas sin alteraciónPulmonar: matidez a la percusión, disminución del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales en dos tiercos inferiores del pulmón izquierdo.
ABDOMEN: blando depresible sin masas ni megalias, ruidos hidro aéreos normales
EXTREMIDADES: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos positivos y múltiples picaduras en extremidades inferiores.No arañas vasculares ni eritema palmar, No ADP
Camarera 42 añosNo ATCD notable, AOs
- Sd General
- Sd Febril- Dolor torácico agudo
- Sd Respiratorio agudo:
tos, MV + VV
DERRAME PLEURAL
OH? Tabaquismo pasivo?
INFECCIÓN
RESPIRATORIAS
•Pyogenes•Tuberculosis•Viriasis
Otras•PANCREATITIS•Pericarditis•Absceso sub-frénico…
Neoplásia
Iº Pulmón - PleuraIIº Pulmón - Pleura: Mama, Ovario, tiroides
Hematopatia: linfoma
Urgencias CardiovascularesTEPInfarto Miocardio
CIRROSIS
insuficiencia cardiaca descompensada
HIPOALBUMINENIA: Sd NEFROTICO, malnutrición
TR
AS
UD
AD
OS
SSANGRE enf. Cardiovasculares
TEP, IAM…
IINFECCIÓN – INFLAMACIÓNRespiratorias: pyogenes, BK, viriasis
No respiratorias: pancreatitis, pericarditis, hepatitis...
NNEOPLASIASPleura Pulmón Iº: pulmón, mesotelioma
Pleura Pulmón IIº: mama, ovarios…
Hematopatias malignas: linfoma…
DDEGENERATIVO
INTOXICACIÓNFármacos, drogas,
tóxicos profesionales ICONGÉNITO
C
AUTO-INMUNELupus, artritis reumatoide A
TRAUMATISMOS
Rotura esofágica, Hemotórax, quilotórax,
TENDOCRINO METABOLOPATIAS
E
Etiologías A FAVOR CONTRA
Pyogenes DP, fiebre
TuberculosisDP, fiebre, síndrome general
PancreatitisDolor con irradiación dorsal, DP izqdo, fiebre
NEOPLASIASd general, DP, tabaquismo pasivo
Edad salvo Neo Iº pulmón
TEPDP izqdo, dolor torácico lat, AOs
No FDR de TVP
IAM Dolor torácico, AOs+tabaquismo pasivo
No cardiopatía
CIRROSIS DP, OH?Dolor, DP izqdo, No signos d’IHC
IC descompensada DPDolor, DP izqdo, Edad, no signos d’IC
Sd NEFROTICO DPDolor, No edemas, no proteinuria
Pyogenes
Tuberculosis
Pancreatitis
NEOPLASIA
TEP
IAM
CIRROSIS
IC descompensada
Sd NEFROTICO
Troponina
Semiología Radiológica
Derrame Pleural
Evaluación
Cantidad de líquido pleural. Distribución. Accesibilidad. Posibles alteraciones intratorácicas
asociadas.
-75 ml Derrame subpulmonar
-100ml áng. costofrén. post
-200ml áng. costofrén. lat.
-250ml visible
Estudios radiológicos iniciales.
Placa Postero-Anterior y Lateral.
Placa en Decúbito lateral sobre el lado afecto.
Radiografía en decúbito supino.
Tipos de Derrames
Libre ó Loculado Derrame mínimo Derrame moderado Derrame masivo Derrame subpulmonar.
Derrame Libre
Decúbito Lateral
Derrame Loculado
Pulmón blancoDerrame Pleural masivo vs Atelectasia
Pulmón blancoDerrame Pleural masivo vs Atelectasia
Ultrasonografía
Capacidad diferenciar sólido (tumor o engrosamiento pleural) y líquido.
Detección de: anormalidades subpulmonares o subfrénicas.
Guiar toracocentesis en derrames pequeños o loculados.
No es práctico para todos los derrames.
Tomografía Computerizada
Diferenciar:– Lesión Pleural.– Lesión Parénquima Pulmonar.
Distinguir:– Empiema de Absceso pulmonar.
Detectar:– Masas pleurales.– Anormalidades del parénquima ocultadas.
Delimitar derrame loculado.
Diagnóstico
Tratamiento Derrame + Masa
Derrame Pleural Lesión Sólida
Rx en decúbito lat. y/o Eco
Sospecha de Masa o Derrame Pleural
Normal
Persiste Sospecha
Rx en Espiración
Sospecha de Neumotórax
No Diagnóstico
Rx de tórax en Bipedestación
Actitud Diagnóstica
TAC
Resto pruebas complementarias.
ECG ritmo sinusal, sin alteración de la conducción, ni signos de hipertrofia ventricular. No hay signos de embolia pulmonar ni isquemia cardiaca.
Hemograma normal. Amilasa negativa Labstix no proteinuria
Etiologías A FAVOR CONTRA
Pyogenes DP, fiebre No leucocitosis
Tuberculosis DP, fiebre, Sd general
PancreatitisDolor con irradiación dorsal, DP izqdo, fiebre
Amilasa normal
NEOPLASIASd general, DP, tabaquismo pasivo
Edad salvo Neo Iº pulmón
TEPDP izqdo, dolor toracico lat, AOs+tabaquismo pasivo
No FR de TVP (AOs?)
ECG N, dolor no agudo
IAM Dolor toracico, AOs+tabaquismo pasivo
Edad No cardiopatía ECG N, dolor no agudo,
CIRROSIS DP, OH?DP izqdo, No signos d’IHC clinico
ICC descompensada DPDP izqdo, Edad, radio, no signos insuficiencia clínica, ECG n
Sd NEFROTICO DPNo edemas,
no proteinuria
La Toracocentesis
Resumen de la Toracocentesis
Paciente sentado, cabeza y brazos sobre mesa graduable.
Mate a la percusiónlímite superior del derrame(moderado).
Antiséptico, anestésico local. Aguja por encima del borde superior de una costilla,
del espacio intercostal inferior al nivel del derrame. Aspiración continua.
<10mm de espesor o loculadosecografía antes. Radiografía de control post-toracocentesis.
Complicaciones de la toracocentesis
Las complicaciones de la toracocentesis incluyen: Neumotórax, hemotórax, edema pulmonar por reexpansión y, rara vez, embolia gaseosa.
Para descartarlas es por lo que se realiza una radiografía post-toracocentesis.
Resultados de toracocentesis.
EXUDADO TRASUDADO
Aspecto macroscópico + oscuro
+ turbio
Ligeramente amarillo
Limpio
Proteínas > 2.9 g/dL ≤ 2.9
Proteínas LP/suero > 0.5 ≤ 0.5
LDH >200 ó >2/3 límite superior normalidad en suero
≤ 200 ó ≤ 2/3 límite superior normalidad en suero
LDH LP/suero > 0.6 ≤ 0.6
Células > 300 ml3 ≤ 300 ml3
Colesterol > 45 mg/dl ≤ 45 mg/dl
Aspecto microscópico:
leucocitos
> 1000/mm3 ≤ 1000/mm3
Anaranjado
5 g/dL
5/6.7= 0.75
905 U/L
905/325= 2.78
106 mg/dl
Aspecto microscópico:Leucocitos <1000/mm3 Trasudado.Recuento lintocitario elevado y predominio de linfocitos maduros
Neoplasia, linfoma o tbc.
Recuento linfocitario elevado y predominio de PMN Neumonía, pancreatitis.
Glucosa:Normalmente concentración en LP es igual a la del suero.
Enfermedades bacterianas de la pleura, enfermedades reumatoides, pleuritis tuberculosa, derrames malignos
concentración < al suero.
Aspecto macroscópico:Opaco y viscoso Empiema ( pus en cavidad pleural).
Brillo parecido al satín LP rico en colesterol.
Aspecto lechoso Quilotórax.
TAG: > 100 mg/dl Quilotórax.
< 100 mg/dl Pseudoquilotórax.
ADA: En la paciente ADA= 67 U/L
Segun estudio cuando ADA >40 U/L, el diagnostico de derrame tuberculoso tiene una sensibilidad >95% y una especificidad entre 85 y 95%.
Microbiología del líquido
Respiratorio:
No se observan microorganismos en Tinción de Gram, cultivo aerobio y anaerobio.
Micobacterias:
No se observan BAAR en la tinción de Auramina.
Cultivo positivo
A.P. del líquido
Líquido pleural anaranjado.
Linfocitosis del 80%
Etiologías A FAVOR CONTRA
Pyogenes DP, fiebre, PCR No leucocitosis
Tuberculosis
DP, fiebre, Sd general, Mantoux +
Exudado con linfocitosis, ADA
PancreatitisDolor con irradiación dorsal, DP izqdo, fiebre
Amilasa normal
NEOPLASIASd general, DP, tabaquismo pasivo
Edad salvo Neo Iº pulmón
TEPDP izqdo, dolor toracico lat, AOs+tabaquismo pasivo
No FR de TVP (AOs?)
ECG N, dolor no agudo
IAM Dolor toracico, AOs+tabaquismo pasivo
Edad No cardiopatía ECG N, dolor no agudo,
CIRROSIS DP, OH? DP izqdo, No signos d’IHC clinico y bio
ICC descompensada DPDP izqdo, Edad, radio, no signos insuficiencia clínica, ECG n
Sd NEFROTICO DP No edemas
Tratamiento de la tuberculosis
La duración total del tratamiento más utilizado es de 6 meses:– 2 meses de Isoniacida + Rifampicina +
piracinamida +/- Etambutol.– 4 meses de Rifampicina + Isoniacida.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN