Derrame Pleural 1
DERRAME PLEURAL
CasoHombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva.
En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308
T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente.
En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria.
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308
Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica.
Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308
Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae.
Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39
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Derrame Pleural
Definicion: líquido en cavidade pleural.
AnatomiaPleura parietal: superfície interna del tórax.
Costal. Diafragmática. Mediastinal.
Pleura visceral: reviste los pulmones.Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras
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Líquido PleuralVolumen 5 – 15 ml
Células (mm3) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfocitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucose 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovacion 1 – 2 litros / dia
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Líquido Pleural
Origen del líquido pleural: IntersticialPeritonealCapilar a partir de la pleura parietal (Ley
de Starling)F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa
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Líquido Pleural
Destino del líquido pleuralVasos linfáticos parietales
Absorcion de proteínas (lagunas)Cantidad 2000 ml/d
Pleura visceral: Starling
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Flujo-0,01ml/k/hMedia liquido 0,1-0,2ml/kCapacidad dereabsorción 0,22-0,28ml/k/h
FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL
PEP
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Derrame Pleural
Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido:
Aumento de la P hidrostática: ICC. Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. Aumento da presion negativa: atelectasia. Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia
filtracion de proteína) Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural /
linfática Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos
(ascitis)
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Etiologia
Derrame pleural de causa dudosa investigacion.
ToracentesisMaterial para análisis (diagnóstico).Promover vaciamiento (drenaje) de la
cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica).
Biopsia pleural
Derrame PleuralFisiopatología
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Análisis del LP
Características macroscópicas Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso Aspecto: turbio, fluído, espeso
Características microscópicas Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies >
100.000 mm3. Contenido de leucocitos: normal menos de 5.000 mm3.
Linfócitos Polimorfonucleares Eosinófilos
Concentracion de células epiteliales
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Análisis del LP
Análisis Químico Proteína total:
Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5 exudado.
Menor que 0,5 transudado. DHL:
Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6 exudado (destruccion celular).
Menor que 0,6 transudado. Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el
transporte pH: reducido cuando existen residuos acidos
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Análisis del LP
Análisis Químico Amilasa: semejante al plasma. Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30
UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible.
Tests bacteriológicos Bacterioscopia directa (Gram). Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). BAAR y hongos. Cultivo para BAAR y hongos
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Análisis del LP
Tests citológicosCitologia oncótica: cuando positiva indica
envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral.
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Etiologia
90% de todos los derrames pleurales son por: ICC.Pneumonia.Malignidad (metástasis o compromiso
linfático).Embolia pulmonar.Tuberculosis pleural.
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Etiologia
Transudados (pobre en proteínas) Aumento de presion
capilar sistemica. Aumento de presion
capilar pulmonar. Reduccion de
presion osmótica del plasma.
Reduccion de presion intrapleural.
Causas ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal
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ICCTaponamientoCardíacoCor Pulmonale
AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA
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Atelectasia
PEP
P.oncótica
Cirrosis HepáticaSíndrome Nefrótico
ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA
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Etiologia
Exudados (rico en proteínas) Aumento de
permeabilidad capilar (inflamacion).
Reduccion del drenaje linfático
Causas Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras
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LinfomaPneumoniaMetástasisMesoteliomaTuberculosisColagenosisTEP
X
ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
XXXX
XXXX
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Transudatos
Principal causa es la ICC.
Tratar la causa de base.
Drenaje en disnea significativa.
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Derrame Pleural
Cuadro clínico Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora
conforme aumenta el líquido. Fiebre. Sensibilidad de las paredes. Disnea: volume de reserva.
Exame físico Expansibilidad diminuida FTV diminuído o ausente. Mate a la percusion. MV diminuído, egofonia. Desvio mediastinal
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Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3
Derrame PleuralR. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25June 2002
>10 mm En Rx dlo en Eco??
No Sí
Observación Tiene ICC??
No Sí
Tiene ICC??
No Sí
Derrame asimétrico?Dolor?? Fiebre??
Sí No
Diurésis yobservación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis
Toracocentésis
Trasudado Exudado
ICCSd. No.Cirrosis
Etc..
Rto diferencialGlucosaCitologíaCultivos
Si es linfocíticopedir marcadores
para TBC
Si no se establecela causa, pensar en
TEP
Trasudado
Insuf. Cardíaca Congestiva
Cirrosis Hepáitica
Síndrome nefrótico
Hipoproteinemia marcada
Diálisis Peritonea(Trasudado +
Glucosa > 300)lTEP
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.
Derrame Paraneumónico no Complicado
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
Derrame Paraneumónico Complicado
pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)
PMN > 50.000/ml
Empiema Pleural
pH < 7,20 – 7,10
Tinción de Gram (+)
Presencia de pus
Loculación
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
PMN > 50.000
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GRACIAS
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DERRAME PARANEUMONICOCLASIFICACION Y TRATAMIENTO
CLASE 1PEQUEÑO<10mm Rx DECUBITONO TORACENTESIS
CLASE 2>10 mmGLU >40mg/dLpH>7,2Gram y Cul (-)ANTIBIOTICOS
CLASE 3BORDERLINE7,0<pH<7,2LDH>1000GLU>40 mg/DlGram y Cul (-)ANTIBIOTICOSTORACENTESIS SER.
CLASE 4SIMPLE COMPLICADOpH<7 o GLU<40 mg/dLGram y Cul (+)NO LOCULADOTORACOSTOMIAANTIBIOTICOS
CLASE 5COMPLEJO COMPLICADOpH<7 o GLU<40 mg/dLGram y Cul (+)MULTILOCULADOTORACOSTOMIA-TROMBOLANTIBIOTICOS-TORACOSCOP
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DERRAME PARANEUMONICOCLASIFICACION Y TRATAMIENTO
CLASE 6EMPIEMA SIMPLEPUS NO LOCULADOTORACOSTOMIADECORTICACION
CLASE 5EMPIEMA COMPLEJOPUSMULTILOCULADOTORACOSTOMIA-TROMBOLISISDECORTICACION