Desafios no diagnóstico da toxoplasmose congênita: como
sinais e sintomas precoces podem auxiliar o pediatra
Elaine Cristina Rey MouraMonografia apresentada ao Supervisor da Residência Médica em Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul
Orientadora: Dra Liú Campello Porto06/11/09
6/11/2009www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO Toxoplasmose:- zoonose: Toxoplasma gondii- Distribuição universal
Toxoplasmose Congênita:- Incidência DF:
- 2007: 1,4/1000 nascidos vivos- 2008: 2,4/1000 nascidos vivos
INTRODUÇÃO Toxoplasmose Congênita:- Transmissão e gravidade dependem da idade
gestacional:- Idade gestacional transmissibilidade
gravidade doença
- Idade gestacional transmissibilidade gravidade doença
CLASSIFICAÇÃO Classificação:
- Forma generalizada: hepatoesplenomegalia, icterícia, lindadenopatia
- Forma neurológica: encefalite, hidrocefalia, microcefalia, ADNM, surdez, convulsões, nistagmo.
- Lesões oculares: coriorretinite, estrabismo, amaurose.
CLASSIFICAÇÃO- Forma subclínica (Assintomática) :
- Ocorre em 70-90% casos
- Manifestação dos sinais e sintomas: - RNT: 2 meses vida- RNPT: 3 meses vida
- 85% desenvolverão coriorretinite durante infância e adolescência- 40% apresentarão seqüela neurológica
CLASSIFICAÇÃO Marcadores clínicos precoces de maior
probabilidade de infecções congênitas:
-> Gerais:- baixo peso- prematuridade - baixos índices de Apgar - icterícia- anemia - petéquias - hepatoesplenomegalia
CLASSIFICAÇÃO-> Neurológicos:
- Estrabismo - macro e microcrania - convulsões- ADNM
OBJETIVOS Geral:
- Diagnosticar precocemente crianças com toxoplasmose congênita para instituição de medidas terapêuticas e prevenção de seqüelas.
Específicos:- Identificar marcadores clínicos precoces (sinais e sintomas) até os 3 meses de vida nos casos suspeitos de toxoplasmose congênita.
METODOLOGIA Tipo de estudo:
- Estudo observacional, analítico, tipo caso-controle
População estudada (amostra):- Crianças atendidas no ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS* no período de maio de 1998 a maio de 2008, filhas de mães classificadas como casos confirmados ou suspeitos de toxoplasmose congênita, segundo a classificação de Lebech.
* Serviço de referência para investigação e acompanhamento de toxoplasmose congênita da SES-DF.
Quadro 1: Números de casos de toxoplasmose congênita ocorridos no DF notificados ao SINAN* e/ou atendidos no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), período de 1993 a 2007.
Ano SINAN* Ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS
No. No. (%)
1993 ... 3 ...
1994 ... 19 ...
1995 ... 25 ...
1996 39 30 (76,9)
1997 79 16 (20,2)**
1998 89 23 (25,8)
1999 49 17 (34,6)
2000 68 20 (29,4)
2001 93 8 (8,6)**
2002 56 45 (80,3)
2003 52 44 (84,6)
2004 121 59 (48,8)
2005 112 60 (53,6)
2006 89 60 (67,4)
2007 54 36 (66,7)
Total do período 901 465 (51,7)
* SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; ** O pequeno número de casos registrados no HRAS nos anos de 1997 e 2001 deve-se ao afastamento da pesquisadora por motivos pessoais.
METODOLOGIA Definição de caso:
- Crianças elegíveis que apresentaram anticorpos IgG persistentemente positivos após 12 meses de vida.
Definição de controle:- Crianças elegíveis cujos anticorpos IgG negativaram-se antes dos 12 meses de vida.
METODOLOGIA Critérios de exclusão:
Foram excluídas as crianças:- Cujas mães já tinham tido toxoplasmose antes da gestação atual (teste sorológico positivo antes da última gestação)- Iniciaram tratamento após 1 ano de idade- Que abandonaram o seguimento clínico antes da conclusão diagnóstica.
METODOLOGIA Fontes de dados:
- Prontuários médicos das crianças, cartão da gestante e o cartão da criança padronizados pela SES/DF.- Dados foram transcritos para formulários de coleta de dados da pesquisa.
METODOLOGIA Variáveis de estudo:
Referentes à criança:- Dados demográficos- Clínicos- Laboratoriais
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL Caso seja confirmado diagnóstico de
toxoplasmose congênita, a criança é acompanhada em ambulatório especializado por toda a vida.
Caso seja descartado o diagnóstico o paciente recebe alta para acompanhamento na UBS.
ANÁLISE DE DADOS
Criada máscara de dados no programa Surweywi, com os campos referentes aos dados pesquisados
Dados analisados pelo software SPSS 13 e calculadas as medidas de associação – odds ratio (OR).
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Protocolo de pesquisa submetido à aprovação e
autorização prévia do Diretor do HRAS e do Diretor da Unidade de Pediatria do HRAS, local de realização da pesquisa.
Protocolo (Nº 276/09 em 12/08/09) submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da FEPECS.
RESULTADOS Foram elegíveis 422 crianças:
- 32 não tiveram desfecho aferido (perdas)- 39 casos- 351 controles
TABELA 1: Associação entre os sinais clínicos até os 3 meses de vida e confirmação do diagnóstico de toxoplasmose congênita nos primeiros 12 meses de vida
- Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), 1998-2008.
Variável Casos Controles OR (IC 95%)
N % N % LI LS
Prematuridade Sim 10 25,60% 33 9,40% 3,32 1,49 7,42
Não 29 74,40% 318 90,60%
PIG Sim 9 23,10% 33 9,40% 2,89 1,26 6,61
Não 30 76,90% 318 90,60%
Baixo peso Sim 9 23,10% 42 12,00% 2,21 0,98 4,97
Não 30 76,90% 309 88,00%
Microcrania Sim 7 17,90% 1 0,30% 75,69 9,03 634,58
Não 32 82,10% 346 99,70%
Estrabismo Sim 6 15,40% 2 0,60% 31,36 6,09 161,63
Não 33 84,60% 345 99,40%
Hepatomegalia Sim 9 23,10% 5 1,40% 20,52 6,46 65,14
Não 30 76,90% 342 98,60%
Esplenomegalia Sim 7 17,90% 7 2,00% 10,63 3,51 32,19
Não 32 82,10% 340 98,00%
Palidez Sim 14 38,90% 12 6,50% 9,12 3,75 22,2
Não 22 61,10% 172 93,50%
Coriorretinite Sim 23 63,90% 2 0,80% 214,96 45,68 1011,66
Não 13 36,10% 243 99,20%
Calcificação Sim 14 48,28% 3 1,74% 52,58 13,57 203,66
Não 15 51,72% 169 98,26%
Dilatação ventricular Sim 7 24,14% 3 1,74% 17,92 4,32 74,42
Não 22 75,86% 169 98,26%
OR: Odds ratio (razão de chances); LI=Limite inferior; LS=Limite superior do Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%).
RESULTADOS Outros sinais clínicos presentes apenas
entre os casos:
- ADNM- macrocrania - icterícia- petéquias- convulsões.
EXAMES LABORATORIAIS Significativo:
- anemia (OR: 7,36)
- eosinofilia (OR: 6,31)
-hiperproteinorraquia (OR: 5,59)
Não significativo:- hipercelularidade no líquor
(OR: 9,21; IC 95%:0,56-150,25)
- neutropenia (OR: 1,87; IC 95%: 0,52-6,76)
RESULTADOS Apenas entre os casos:
-Plaquetopenia
DISCUSSÃO
Exames imagem ORCalcificações intracranianas
52,28
Dilatação ventricular 17,92
Exames de imagem:
- Quando identificados ao nascimento, associados a microcrania ou macrocrania=> pior prognóstico.
DISCUSSÃO Brasil (alta incidência) adotadas medidas
visando o diagnóstico e tratamento precoces: - triagem sorológica (principal método
diagnóstico)- tratamento fetal e neonatal.
Dificuldade de triagem sorológica no pré-natal => incertezas nos diagnósticos materno e fetal => acompanhamentos e tratamentos desnecessários no período pós-natal.
DISCUSSÃO Será que os pacientes, ao nascer, eram
realmente assintomáticos?
Na forma subclínica, os sinais podem não ter sido identificados precocemente.
Necessidade da realização de exame físico detalhado ao nascer e investigação laboratorial nos casos suspeitos.
CONCLUSÃO O reconhecimento dos sinais clínicos precoces
associados a toxoplasmose congênita pode auxiliar no diagnóstico e tratamento, evitar acompanhamento ambulatorial desnecessário e promover a prevenção das seqüelas da doença.
OBRIGADA!