7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
1/55
DESIA LAILA DIAN S.
[Year]
LBM 2 MODUL
TUMBANGIKTERIK DAN SEPSIS
SGD 19
[ T Y P E T H E C O M P A N Y A D D R E S S ]
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
2/55
JUDUL : Bayiku Kuning
STEP 1 :
Metode kramer
Suatu pemeriksaan untuk menilai kadar bilirubin dara dengan meliat ikterus
pada neonatus
STEP ! :
1" Proses pembentukan bilirubin pada neonatus se#ara $isiologis %
!" pen&elasan dari ikterik se#ara $isiologis dan patologis%
'" Mengapa bayinya kuning %
(" Pada bayi timbul ikterus pada ari ke !) apaka ikterus itu termasuk $isiologis
atau patologis %
*" apa ubungan imunisasi dengan ikterik pada bayi %
+" ,pa sa&a yang termasuk klasi$ikasi bayi resiko tinggi %
-" Mengapa pada skenario ditemukan malas minum) suu meningkat) dan
letargi %
." Mengapa ketuban pe#a dini lebi dari + &am) ¨a #ukup) keru) dan
berbau kas %
/" ,pa sa&a ma#am imunisasi yang diberikan pada bayi) dan taapannya %
10"Ma#am ma#am interpretasi kramer %
STEP ' :
1" Proses pembentukan bilirubin pada neonatus se#ara $isiologis %
Produksi) kon&ugasi) transport
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
3/55
Produksi : sel dara mera lisis yang tersisa emoglobin" Dipe#a &adi eme
dan globin" anti ada 2e yang dipakai kembali" ( inti pirol &adi bilirubin indirek"
Bilirubin indire#t tidak larut di air) tapi larut di lemak
Kon&ugasi : di sel epatosit dengan bantuan en3im glukoronil trans$erase"
Masuk le4at pembulu dara di bantu albumin"
Transport : membentuk bilirubin dire#t) men&adi urobilinogen) urobilin
ster#obilin 5 4arna $eses 6) pada neonatus di intrauterine pakai plasenta ibu"
Untuk mengikat bilirubin dire#t dan dibantu sel epatosit ibu"
7rgan : epar belum terbentuk se#ara sempurna) untuk menguba bilirubin
belum sempurna" 8katan plasma dengan albumin kurang"
BB renda : ikatan bilirubin lema
!" pen&elasan dari ikterik se#ara $isiologis dan patologis%
28S87L798S
Kadar minggu pertama tidak lebi ! mgdl
Bayi dengan susu $ormula +;. mgdl !;' ari
,S8 -;1( mgdl : kembali normal !;( minggu
Ter&adi dari lebi dari !( &am sampai kurang dari 1( ari"
P,T7L798S :
sebelum !( &am suda menguning
ditandai adanya penyakit yang mendasari" Letargi) apneu) suu tidak stabil)
BB turun drastis" 8kterus #ukup bulan setela . ari) &ika kurang bulan lebi
dari 1( ari"
Bisa ter&adi bilirubin ense$alopati) e$ek toksisk pada SSP" Bangsal ganglia dan
batang otak" Jika suda kronik sampai ke ganglia basalis) pons) #erebellum"
Jika diberi ,S8 kadar bilurbin 1;! mgdl) &ika susu $ormula +;.mgdl
'" Mengapa bayinya kuning %
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
4/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
5/55
e" Bayi kembar
$" Bayi dengan S@
g" Bayi dengan kelainan kongenital
7. Mengapa pada skenario ditemukan bayi malas minum) suu meningkat) dan
letargi %
Suatu tanda in$eksi) karena ada suu yang meningkat" 8n$eksi bakteri
Letargi : ada penurunan kesadaran" Karena penyebab in$eksi) yang
mempengarui SSP
Malas minum : asupan #airan berkurang) menyebabkan deidrasi yang bisa
&uga menyebabkan letargi"
." Mengapa ketuban pe#a dini lebi dari + &am) ¨a #ukup) keru) dan
berbau kas %
KPDin$eksiin$lamasi pada bayi adanya bakteri patogen yang
merusak sel eritosit peningkatan emolisis kemampuan produksi dan
ekskresi bilirubin yang tidak seimbangikterik
KPD : @airan amnion yang keluar) pelindung bayi berkurang" Sebisa mungkin
terminasi" KPD $aktor resiko in$eksi ada &uga prematuritas"
Skoring sepsis : ada KPD) prematuritas) #airan amnion yang busuk) partus
lama) dan pemeriksaan Aagina yang tidak bersi"
/" ,pa sa&a ma#am imunisasi yang diberikan pada bayi) dan taapannya %
=a&ib : B@9 5 kuman TB@ ) dilakukan saat lair6) epatitis B 5 Airus epatitis
B) dilakukan 4aktu lair ) bulan ke 1 dan ke +) dilakukan pengulangan 1 taun
apabila ibu dengan epatitis B >6) #ampak 5 usia / bulan dan anya sekali6)
DPT 5bersamaan 6dan polio 5 ' bulan) (bulan) dan * bulan " Bisa dilakukan
pengulangan 1. bulan) + taun) dan 1! taun6
MM? 5 dilakukan pada bayi usia 1* bulan 6
10"Ma#am ma#am interpretasi kramer %
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
6/55
a" Kramer 1 : ikterik di kepala dan leer) kadar bilirubin bilirubin *mg) serum
bilirubin indire#t 100Umoll
b" Kramer ! : dibagian atas perut diatas umbili#us mengikuti kramer 1) kadar
bilirubin /mg ) serum bilirubin indire#t 1*0Umoll
#" Kramer ' : ikterik bagian ba4a dan mengikuti kramer 1 dan !) umbili#us
keba4a sampai tungkai atas ) kadar bilirubin11)(mg) serum bilirubin
indire#t !00Umoll
d" Kramer ( : lengan; lutut ba4a dan mengikuti kramer 1!') kadarnya 1!)(mg
) serum bilirubin indire#t !*0Umoll
e" Kramer *: telapak tangan dan kaki dan kramer 1!'() kadarnya 1+mg)
serum bilirubin indire#t C !*0Umoll
@ara : Menekan dengan &ari telun&uk) idung) dada) lutut) nanti timbul 4arna kuning"
Paling &elas di sklera) dan ektermitas
STEP -
1" Proses pembentukan bilirubin pada neonatus se#ara $isiologis %
Ja4ab :
metabolisme bilirubin
SDM
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
7/55
bantuan diikat albumin
protein ;
dan
epar
;;bilirubin selekti$;; diikat asam ;
tanpa albumin
glukoronat 5berasal dari UDP9T6 bilirubin dire#t #on&ugasi
mll" Membran #ana#uli
Sebagian ke#il sebagian besar
Tidak diserap5pasi$6 diserap s#r akti$
Kolon ileum terminales
Dirusak bakteri kolon
Hepar
!epa"#$%"
Ka&"#&'
Sa+.
pe&,er&aa&
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
8/55
Bilirubin indire#t urobilinogen
sterkobilinogen
Siklus enteroepatik
Mll A" porta
Kembali ke epar
58K, ed !6
Metabolisme Bilirubin
Bilirubinpigmen kristal berbentuk &ingga ikterus : bentuk akir dari
peme#aan katabolisme eme melalui proses reaksi oksidasi;reduksi"
Bilirubin berasal dari katabolisme protein eme-* pengan#uran eritrosit
dan !*pengan#uran eritrosit yang imatur dan protein eme lainnya
seperti mioglobin) sitokrom) katalase dan peroksidase"
Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin) transportasi bilirubin)
asupan bilirubin) kon&ugasi bilirubin) dan ekskresi bilirubin"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
9/55
Langka oksidase pertama adala:
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
10/55
terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan
ditransportasikan ke sel epar" Bilirubin yang terikat pada albumin bersi$at
nontoksik"
Pada saat kompleks bilirubin;albumin men#apai membran plasma epatosit)
albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel"
Kemudian bilirubin) ditrans$er melalui sel membran yang berikatan dengan
ligandin 5protein 6) mungkin &uga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya"
Berkurangnya kapasitas pengambilan epatik bilirubin yang tak terkon&ugasi
akan berpengaru teradap pembentukan ikterus fisiologis
Bilirubin yang tak terkon&ugasi dikonAersikan ke bentuk bilirubin kon&ugasi yang larut
dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan en3im uridine diphosphate
glucoronosyl transferase 5UDP9;T6" Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu"
Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkon&ugasi akan kembali ke retikulum
endoplasmik untuk rekon&ugasi berikutnya"
Setela mengalami proses kon&ugasi) bilirubin akan diekskresikan ke dalam
kandung empedu) kemudian memasuki saluran #erna dan diekskresikanmelalui $e#es"
Setela berada dalam usus alus) bilirubin yang terkon&ugasi tidak langsung
dapat diresorbsi) ke#uali dikonAersikan kembali men&adi bentuk tidak
terkon&ugasi ole en3im beta;glukoronidase yang terdapat dalam usus"
?esorbsi kembali bilirubin dari saluran #erna dan kembali ke ati untuk
dikon&ugasi disebut sirkulasi enteroepatik
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
11/55
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada
kehamilan 12 minggu) kemudian mengilang pada keamilan '+;'-minggu" Pada inkompatibilitas dara ?) kadar bilirubin dalam #airanamnion dapat dipakai untuk menduga beratnya emolisis"
Peningkatan bilirubin amnion &uga terdapat pada obstruksi usus $etus"
Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketaui dengan&elas) tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran na$as dansaluran #erna"
Pada &anin sebagian bilirubin yang diserap kembali itu diekskresi
melaui plasenta" Pada BBl ekskresi melaui plasenta terputus" Pada
&anin ekskresi melaui &alan inila yang utama" Karena itu bila $ungsiepar belum matang atau terdapat gangguan dalam $ungsi epar
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
12/55
akibat ipoksia) asidosis) atau bila terdapat kekurangan en3imglukoroniltrans$erase atau kekurangan glukosa) maka kadar bilirubinindirek dalam dara dapat meninggi
Produksi bilirubin pada $etus dan neonatus diduga sama besarnya
tetapi kesanggupan epar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat
terbatas" Demikian pula kesanggupannya untuk mengkon&ugasi"Dengan demikian ampir semua bilirubin pada &anin dalam bentukbilirubin indirek dan muda melalui plasenta ke sirkulasi ibu dandiekskresi ole epar ibunya"
Dalam keadaan $isiologis tanpa ge&ala pada ampir semua neonatus
dapat ter&adi akumulasi bilirubin indirek sampai ! mg"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
13/55
9uslian Dasa T&ipta D8H8S8 PE?8,T7L798 Departemen 8lmu Keseatan ,nak2K USU?SUP
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
14/55
Pada BCB dengan susu formulakadar bilirubin akan men#apai pun#ak sekitar +;
. mgdl pada ari ke ' keidupan dan turun #epat selama !;' ari diikuti
penurunan lambat sebesar 1 mgdl selama 1;! minggu Pada BCB dengan ASIkadar bilirubin akan men#apai pun#ak pada kadar -;1(
mgdl dan ter&adi penurunan lebi lambat" Bisa !;( minggu bakan dapat
men#apai + minggu Pada BKB dengan susu formulaakan mengalami pun#ak bilirubin yang lebi
tinggi dan lebi lama" Penurunan dibantu dengan $ototerapi" Peningkatan
sampai 10;1! mgdl masi $isiologis) bakan apabila men#apai kadar 1* mgdl
tanpa disertai kelainan metabolik masi dianggap normal
Ikterik non fisiologiDulu disebut dengan ikterus patologis) tidak muda dibedakan dari
ikterus $isiologis"
Keadaan diba4a ini merupakan petun&uk untuk tindak lan&ut:
a" 8kterus ter&adi sebelum umur !( &am
b" Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan
$ototerapi"
#" Peningkatan kadar bilirubin total serum C 0)* mgdL&am"
d" ,danya tanda;tanda penyakit yang mendasari pada setiap
bayi 5munta) letargis) malas menetek) penurunan BB yang #epat)
apnea) takipnea atau suu yang tidak stabil6"
e" 8kterus bertaan setela . ari pada bayi #ukup bulan atau
setela 1( ari pada bayi kurang bulan"
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan !okter Anak Indonesia 2""#$
'" M%N&APA B@B > ,S88KTE?8K LEB8< L,M,%
o Pada B@B > ,S8
Kadar bilirubin mn#pai pun#ak dgn kadar yg lb tggi yaitu -;1( mgdl
Penurunan ter&adi lebi lambat)bs tr&d dlm !;( mggu)bakan + mggu"
,da ! bentuk neonatal &aundi#e yaitu
Early
Berubungan dgn breast $eeding
proses pmberian minum"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
15/55
Late
Berubungan dgn kandungan ,S8mempengarui proses
kon&ugasiIekskresi
Pnybbnya tdk diketaui)tp diubungkan dg adanya !;al$a !7beta;
pregnanediol yg mempengarui aktiAitas UDP9Tpelepasan bilirubin
kon&ugasi dr epatositpeningkatan lipoprotein lipasemlpskn asam
lemak bbs ke dlm usus alus pengambatan kon&ugasi akbt
peningkatan asam lemak unsaturatedatau beta;glukoronidase yg
mgkn mnybbkn &alur enteroepatik"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
16/55
Kosim,M.Sholeh,dkk.2!.Buku A"ar #eonatologi.I$AI
(" Mengapa bayinya kuning %
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
17/55
*" Pada bayi timbul ikterus pada ari ke !) apaka ikterus itu termasuk $isiologis
atau patologis %
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
18/55
Dasar Penyebab
Peningkatan produksi bilirubin 8n#ompatibilitas dara
$etomaternal5?),B76
Peningkatan pengan#uran emoglobin De$"en3im
kongenital59+PD)galaktosemia6
Perdaraan
tertutup5se$alematom)memar6
Sepsis
Peningkatan &ml emoglobin Polisitemia
Keterlambatn klem tali pusat
Peningkatan sirkulasi enteroepatik Keterlambatan pasase mekonium)ileus
mekonium
Keterlambatan minum
,tresiastenosis intestinal
Perubaan #learan#e bilirubin ati 8maturitas
Perubaan $gsi dan per$usi ati
5kemampuan kon&ugasi6
,s$iksi)ipoksi)ipotermi)ipoglikemi
Sepsis
7bat;obatan dan ormon
7btruksi epatik5berub"dgn B!6 ,nomali kongenital5atresia biliaris6
Stasis biliaris5epatitis)sepsis6
Bilirubin load berlebian5pd emolisis
berat6
Klasi$ikasi Berdasarkan =aktu ter&adinya:
a" ikterus yang timbul pada !( &am pertama 8nkompatibilitas dara ?) ,B7 atau golongan lain
8n$eksi intrauterine 5ole Airus) toksoplasma) lues dan kadang kadang
bakteri6
Kadang kadang ole de$isiensi 9+PDb" ikterus yang timbul !( -! &am sesuda lair
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
19/55
masi ada kemungkinan inkompatibilitas dara ,B7 atau ? atau
golongan lain"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
20/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
21/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
22/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
23/55
+" apa ubungan imunisasi dengan ikterik pada bayi %
a"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
24/55
-" ,pa sa&a yang termasuk klasi$ikasi bayi resiko tinggi %
ang termasuk neonatus resiko tinggi yaitu diantaranya sebagai berikut:1" BBL?!" as$iksia neonatorum'" sindrom) gangguan perna$asan(" ikterus*" perdaraan tali pusat+" ke&ang-" ypotermi." ypertermi/" ypoglikemi
10 tetanus neonatorum
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
25/55
." Mengapa pada skenario ditemukan malas minum) suu meningkat) dan
letargi %
' Infeksi kumanparasit)*irus pada ibu (+,-./+pallidum)0isterina$
aliran darah menembus barier plasenta masuk sirkulasi janin1"Prosedur obstetri yg kurang memperhatikan fator asepti)antisepti
paparan kuman pada airan amnion amnionitis kontaminasi kuman
pada janin11 aat ketuban peah kuman dari *agina masuk kerongga uterus
kontaminasi bayi le3at saluran pernafasan)penernaan
Sumber:Buku Ajar Neonatologi.Edisi Pertama.IDAI
MANIF%+AI 40INI INF%4I
1" Umum : panas) ipotermi) tampak tidak seat) malas minum) letargi) sklerema!" Saluran #erna : distensi abdomen) anoreksia) munta) diare) epatomegali
'" Saluran napas : apnea) dispnea) takipnea) retraksi) napas #uping idung)merinti) sianosis"
(" Sistem kardioAaskuler : pu#at) sianosis) kulit marmorata) kulit lembab)ipotensi) takikardi) bradikardia"
*" Sistem sara$ pusat : irritabilitas) tremor) ke&ang) ipore$leksi) malas minum)pernapasan tidak teratur) ubun;ubun menon&ol)high%pitched cry
+"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
26/55
8n$eksi pada persendian menyebabkan pembengkakan) kemeraan) nyeritekan dan sendi yang terkena teraba angat
8n$eksi pada selaput perut 5peritonitis6 menyebabkan pembengkakan perutdan diare berdara
444"media#ore"#om
a" 8kterus $isiologik
,dala ikterus yang timbul pada ari kedua dan ari ketiga yang
tidak mempunyai dasar patologik) kadarnya tidak mele4ati kadar
yang membaayakan atau mempunyai potensi men&adi kern;ikterus
dan tidak menyebabkan morbiditas pada bayi"
Dikatakan $isiologik bila:
Timbul pada ari kedua dan ketiga
Kadar bilirubin indirek sesuda !!( &am tidak mele4ati
1*mg pada neonatus #ukup bulan dan 10mg pada
neonatus kurang bulan
Ke#epatan peningkatan kadar bilirubin tak melebii *mg
per ari
Kadar biliruubin direk tidak melebii 1mg
8kterus mengilang pada 10 ari pertama
Tidak terbukti mempunyai ubungan dengan keadaan
patologikb" 8kterus patologik
,dala ikterus yang mempunyai dasar patologik atau kadar
bilirubinnya men#apai nilai yang disebut iperbilirubinemia"
Klasi$ikasi ikterus patologik:
8kterus emolitik
Merupakan golongan penyakit yang disebut eritroblastosis
$etalis atau morbus emolitikus neonatorum"
Etiologi:
1" 8nkompatibilitas ?esus!" 8nkompatibilitas ,B7'" 8kterus emolitik karena inkompatibilitas golongan dara
lainnyaGpenyakit emolitik karena kelainan eritrosit
#ongenital("
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
27/55
8kterus obstruktiAa
7bstruksi dalam penyaluran empedu yang te&adi di dalamepar ataupun di luar epar"
5=ik&osastro) 6
korionitis amnionitis
Umbilikus 5bayi6
Saluran na$as Saluran #erna
8n$eksi &alan lair : kulit ) dllgram 5;6 kandidia
2aktor 8bu
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
28/55
1" 8n$eksi ibu 8ntrapartum
; Purulent $oul smelling liNuor
; 2eAer 5C'.0@6
; Leu#ytosis 5=B@ C1.000 mm'6
!" Premature rupture o$ membranes
'" Ketuban pe#a dini C 1! ours
(" Persalinan Premature 5O'- 4eeks6
*" 8SK
2aktor eonatus
1" BBL? !" ,s$iksia '" Laki;laki
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
29/55
1("Ma#am ma#am interpretasi kramer %
a" Kramer 1: kepala dan leer) rata! serum bilirubin indirek 100 Umollb" Kramer ! : Kramer 1 > pusat sampai leer) 1*0 Umoll#" Kramer ': Kramer 1>!> pusat k paa) kadar !00Umolld" Kramer (: Kramer 1>!>'>lengan dan tungkai )!*0umolle" Kramer *: Kramer 1>!>'>(> tangan dan kaki ) C!*0Umoll
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
30/55
1*" Pengaru Sinar 27T7TE?,P8 pada 8kterik
Sinar $ototerapi akan menguba bilirubin yang ada di dalam kapiler;kapiler
super$isial dan ruang;ruang usus men&adi isomer yang larut dalam air yangdapat diekstraksikan tanpa metabolisme lebi lan&ut ole ati"+).)1/ Maisels)
seorang peneliti bilirubin) menyatakan ba4a $ototerapi merupakan obat
perkutan"' Bila $ototerapi menyinari kulit) akan memberikan $oton;$oton diskrit
energi) sama alnya seperti molekul;molekul obat) sinar akan diserap ole
bilirubin dengan #ara yang sama dengan molekul obat yang terikat pada
reseptor"')1'
Molekul;molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan mengalami
reaksi $otokimia yang relati$ #epat men&adi isomer kon$igurasi) dimana sinar
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
31/55
akan meruba bentuk molekul bilirubin dan bukan menguba struktur
bilirubin" Bentuk bilirubin () 1* akan beruba men&adi bentuk ()1*E yaitu
bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan"!)')+)-)1')!+ 8somer
bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli) lebi polar dan
bisa diekskresikan dari ati ke dalam empedu tanpa mengalami kon&ugasi
atau membutukan pengangkutan kusus untuk ekskresinya" Bentuk isomer
ini mengandung !0 dari ¨a bilirubin serum"1. Eliminasi melalui urin dan
saluran #erna sama;sama penting dalam mengurangi muatan
bilirubin"!)')-)!' ?eaksi $ototerapi mengasilkan suatu $otooksidasi melalui
proses yang #epat"+)1. 2ototerapi &uga mengasilkan lumirubin) dimana
lumirubin ini mengandung ! sampai + dari total bilirubin serum" Lumirubin
diekskresikan melalui empedu dan urin"!)')-)!')!-)!. Lumirubin bersi$at larut
dalam air"!/
Kontraindikasi $ototerapi adala pada kondisi dimana ter&adi peningkatan kadarbilirubin direk yang disebabkan ole penyakit ati atau o&structi'e "aundice
1+" DD
!efinisi
8kterus adala gambaran klinis berupa pe4arnaan kuning pada kulit dan mukosakarena adanya deposisi produk akir katabolisme em yaitu bilirubin" Se#ara klinis)ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebi * mgdL"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
32/55
Pada bayi baru lair) ikterus yang ter&adi pada umumnya adala $isiologis) ke#uali: Timbul dalam !( &am pertama keidupan" Bilirubin totalindirek untuk bayi #ukup bulan C 1' mgdL atau bayi kurang
bulan C10 mgdL"
Peningkatan bilirubin C * mgdL!( &am"
Kadar bilirubin direk C ! mgdL"
8kterus menetap pada usia C! minggu"
Terdapat $aktor risiko"
E$ek toksik bilirubin iala neurotoksik dan kerusakan sel se#ara umum" Bilirubindapat masuk ke åan otak" Ense$alopati bilirubin adala terdapatnya tanda;tanda
klinis akibat deposit bilirubin dalam sel otak" Kelainan ini dapat ter&adi dalam bentukakut atau kronik" Bentuk akut terdiri atas ' taap taap 1 51;! ari pertama6: re$leksisap lema) ipotonia) ke&ang taap ! 5pertengaan minggu pertama6: tangismelengking) ipertonia) epistotonus taap ' 5setela minggu pertama6: ipertoni"Bentuk kronik: pada taun pertama: ipotoni) motorik terlambat" Sedang setelataun pertama didapati gangguan gerakan) keilangan pendengaran sensorial"
. %tiologi dan Faktor -isiko
1" Etiologi
Peningkatan kadar bilirubin umum ter&adi pada setiap bayi baru lair) karena:
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
33/55
,sidosis"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
34/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
35/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
36/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
37/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
38/55
% Penegakan !iagnosis
1" Hisual
Metode Aisual memiliki angka kesalaan yang tinggi) namun masi dapat digunakanapabila tidak ada alat" Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulitber4arna) karena besarnya bias penilaian" Se#ara eAiden#e pemeriksaan metodeAisual tidak direkomendasikan) namun apabila terdapat keterbatasan alat masibole digunakan untuk tu&uan skrining dan bayi dengan skrining positi$ segeradiru&uk untuk diagnostik dan tata laksana lebi lan&ut"
=
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
39/55
yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalatindakan ini merupakan tindakan inAasi$ yang dianggap dapat meningkatkanmorbiditas neonatus" Umumnya yang diperiksa adala bilirubin total" Sampel serumarus dilindungi dari #aaya 5dengan aluminium $oil6
Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk) bila kadar bilirubin total C!0 mgdL atau usia bayi C ! minggu"
'" Bilirubinometer Transkutan
Bilirubinometer adala instrumen spektro$otometrik yang beker&a dengan prinsipmeman$aatkan bilirubin yang menyerap #aaya dengan pan&ang gelombang (*0 nm"@aaya yang dipantulkan merupakan representasi 4arna kulit neonatus yangsedang diperiksa"
Pemeriksaan bilirubin transkutan 5T#B6 daulu menggunakan alat yang amat
dipengarui pigmen kulit" Saat ini) alat yang dipakai menggunakan multi4aAelengtspe#tral re$le#tan#e yang tidak terpengaru pigmen" Pemeriksaan bilirubintranskutan dilakukan untuk tu&uan skrining) bukan untuk diagnosis"
Bris#oe dkk" 5!00!6 melakukan sebua studi obserAasional prospekti$ untukmengetaui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan 5JM 10!6 dibandingkan denganpemeriksaan bilirubin serum 5metode standar dia3o6" Penelitian ini dilakukan di8nggris) melibatkan '0' bayi baru lair dengan usia gestasi C'( minggu" Padapenelitian ini iperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum C1("(mgdL 5!(/ umoll6" Dari penelitian ini didapatkan ba4a pemeriksaan T#B dan TotalSerum Bilirubin 5TSB6 memiliki korelasi yang bermakna 5n'0') r0"-+) pO0"00016)namun interAal prediksi #ukup besar) seingga T#B tidak dapat digunakan untukmengukur TSB" amun disebutkan pula ba4a asil pemeriksaan T#B dapatdigunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB"
Umumnya pemeriksaan T#B dilakukan sebelum bayi pulang untuk tu&uan skrining"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
40/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
41/55
yang arus dilakukan adala sebagai berikut:
Kadar bilirubin C !0 mg dilakukan trans$use tukar dara
Kadar bilirubin 10;1*mg diberi $enobarbital parenteral) + mg
per kg BBari
Kadar bilirubin 1*;!0 mg diberi terapi sinar
Kadar bilirubin diperiksa setiap !( &am" Bila dalam pemeriksaanselan&utnya kadar bilirubin tetap naik) maka pengobatan dengan$enobarbital dapat ditukar dengan terapi sinar" Demikian pula kalauterapi sinar gagal) seingga kadar bilirubin men#apai !0mg dlakukan
trans$use tukar dara"
F +ata laksana
1 Ikterus Fisiologis
Bayi seat) tanpa $aktor risiko) tidak diterapi" Perlu diingat ba4a pada bayi seat)akti$) minum kuat) #ukup bulan) pada kadar bilirubin tinggi) kemungkinan ter&adinya
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
42/55
kernikterus sangat ke#il" Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang seat) dapatdilakukan beberapa #ara berikut:
Minum ,S8 dini dan sering Terapi sinar) sesuai dengan panduan =
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
43/55
Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untukdilakukan tes @oombs) segera ru&uk bayi bila ikterus tela terliat se&akari 1 dan emoglobin O 1' gdL 5ematokrit O (06"
Bila bayi diru&uk untuk trans$usi tukar:
Persiapkan trans$er"
Segera kirim bayi ke ruma sakit tersier atau senter dengan
$asilitas trans$usi tukar"
Kirim #onto dara ibu dan bayi"
Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi men&adi kuning)
mengapa perlu diru&uk dan terapi apa yang akan diterima bayi"
asiati ibu:
Bila penyebab ikterus adala inkompatibilitas ?esus) pastikan ibu
mendapatkan in$ormasi yang #ukup mengenai al ini karenaberubungan dengan keamilan berikutnya"
Bila bayi memiliki de$isiensi 9+PD) in$ormasikan kepada ibu untukmengindari 3at;3at tertentu untuk men#ega ter&adinya emolisispada bayi 5#onto: obat antimalaria) obat;obatan golongan sul$a)aspirin) kam$ermotballs) $aAabeans6"
Bila emoglobin O 10 gdL 5ematokrit O '06) berikan trans$usi dara"
Bila ikterus menetap selama ! minggu atau lebi pada bayi #ukup
bulan atau ' minggu lebi lama pada bayi ke#il 5berat lair O !)* kgatau lair sebelum keamilan '- minggu6) terapi sebagai ikterusberkepan&angan 5prolonged &aundi#e6"
2ollo4 up setela kepulangan) periksa kadar emoglobin setiapminggu selama ( minggu" Bila emoglobin O . gdL 5ematokrit O!(6) berikan trans$usi dara"
Ikterus Berkepanjangan (Prolonged 5aundie$ Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap ingga ! minggu pada
neonatus #ukup bulan) dan ' minggu pada neonatus kurang bulan" Terapi sinar dientikan) dan lakukan pemeriksaan penun&ang untuk men#ari
penyebab"
Bila buang air besar bayi pu#at atau urin ber4arna gelap) persiapkan
kepindaan bayi dan ru&uk ke ruma sakit tersier atau senter kusus untukeAaluasi lebi lan&ut) bila memungkinkan"
Bila tes si$ilis pada ibu positi$) terapi sebagai si$ilis kongenital"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
44/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
45/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
46/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
47/55
K7MPL8K,S8
%fek /iperbilirubinemia
Peratian utama pada iperbilirubinemia adala potensinya dalammenimbulkan kerusakan sel;sel sara$) meskipun kerusakan sel;sel tubu
lainnya &uga dapat ter&adi" Bilirubin dapat mengambat en3im;en3im
mitokondria serta mengganggu sintesis D," Bilirubin &uga dapat
mengambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi sara$ 5terutama pada nerAus
auditorius6 seingga menimbulkan ge&ala sisa berupa tuli sara$"
Kerusakan åan otak yang ter&adi seringkali tidak sebanding dengan
konsentrasi bilirubin serum"
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
48/55
asam bilirubin bebas dengan lipid dinding sel neuron di ganglia basal) batang
otak dan serebelum yang menyebabkan kematian sel" Pada bayi dengan
sepsis) ipoksia dan as$iksia bisa menyebabkan kerusakan pada sa4ar dara
otak" Dengan adanya ikterus) bilirubin yang terikat ke albumin plasma bisa
masuk ke dalam #airan ekstraselular" Se&au ini ubungan antara
peningkatan kadar bilirubin serum dengan ense$alopati bilirubin tela
diketaui" Tetapi belum ada studi yang mendapatkan nilai spesi$ik bilirubin
total serum pada bayi #ukup bulan dengan iperbilirubinemia non emolitik
yang dapat mengakibatkan ter&adinya gangguan pada ke#erdasan atau
kerusakan neurologik yang disebabkannya"
2aktor yang mempengarui toksisitas bilirubin pada sel otak bayi baru lair
sangat kompleks dan belum sepenunya dimengerti" 2aktor tersebut antara
lain: konsentrasi albumin serum) ikatan albumin dengan bilirubin) penetrasi
albumin ke dalam otak) dan kera4anan sel otak mengadapi e$ek toksik
bilirubin" Bagaimanapun &uga) keadaan ini adala peristi4a yang tidak biasa
ditemukan sekalipun pada bayi prematur dan kadar albumin serum yang
sebelumnya diperkirakan dapat menempatkan bayi prematur berisiko untuk
terkena ense$alopati bilirubin"
Bayi yang selamat setela mengalami ense$alopati bilirubin akan mengalami
kerusakan otak permanen dengan mani$estasi berupa serebral palsy) epilepsi
dan keterbelakangan mental atau anya #a#at minor seperti gangguan bela&ar
dan per#eptual motor disorder"
/ Penegahan
Perlu dilakukan terutama bila terdapat $aktor risiko seperti ri4ayat
inkompatibilitas ,B7 sebelumnya" ,,P dalam rekomendasinya
mengemukakan beberapa langka pen#egaan iperbilirubinemia sebagai
berikut:
1 Primer
,,P merekomendasikan pemberian ,S8 pada semua bayi #ukup bulan dan
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
49/55
ampir #ukup bulan yang seat" Dokter dan paramedis arus memotiAasi ibu
untuk menyusukan bayinya sedikitnya .;1! kali seari selama beberapa ari
pertama"
?endanya asupan kalori dan atau keadaan deidrasi berubungan dengan
proses menyusui dan dapat menimbulkan ikterus neonatorum" Meningkatkan
$rekuensi menyusui dapat menurunkan ke#enderungan keadaan
iperbilirubinemia yang berat pada neonatus" Lingkungan yang kondusi$ bagi
ibu akan men&amin ter&adinya proses menyusui yang baik"
,,P &uga melarang pemberian #airan tambaan 5air) susu botol maupun
dekstrosa6 pada neonatus nondeidrasi" Pemberian #airan tambaan tidak
dapat men#ega ter&adinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar
bilirubin serum"
2 ekunder
Dokter arus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang
memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum"
Pemeriksaan &olongan !arah
Semua 4anita amil arus men&alani pemeriksaan golongan dara ,B7 dan
?esus serta men&alani skrining antibodi isoimun" Bila ibu belum perna
men&alani pemeriksaan golongan dara selama keamilannya) sangat
dian&urkan untuk melakukan pemeriksaan golongan dara dan ?esus"
,pabila golongan dara ibu adala 7 dengan ?;positi$) perlu dilakukan
pemeriksaan dara tali pusat" Jika dara bayi bukan 7) dapat dilakukan tes
@oombs"
Penilaian 4linis
Dokter arus memastikan ba4a semua neonatus dimonitor se#ara berkala
untuk menga4asi ter&adinya ikterus" ?uang pera4atan sebaiknya memiliki
prosedur standar tata laksana ikterus" 8kterus arus dinilai sekurang;
kurangnya setiap . &am bersamaan dengan pemeriksaan tanda;tanda Aital
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
50/55
lain"
Pada bayi baru lair) ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi
seingga memperliatkan 4arna kulit dan subkutan" Penilaian ini arus
dilakukan dalam ruangan yang #ukup terang) paling baik menggunakan sinar
mataari" Penilaian ini sangat kasar) umumnya anya berlaku pada bayi kulit
puti dan memiliki angka kesalaan yang tinggi" 8kterus pada a4alnya mun#ul
di bagian 4a&a) kemudian akan men&alar ke kaudal dan ekstrimitas"
82EKS8
DE288S8
PEUL,?,
1" Transplasenta
Hiral: Aari#ella) @MH)
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
51/55
2aktor 8bu
1" 8n$eksi ibu 8ntrapartum
; Purulent $oul smelling liNuor
; 2eAer 5C'.0@6
; Leu#ytosis 5=B@ C1.000 mm'6
!" Premature rupture o$ membranes
'" Ketuban pe#a dini C 1! ours
(" Persalinan Premature 5O'- 4eeks6
*" 8SK
2aktor eonatus
1" BBL? !" ,s$iksia '" Laki;laki
M,82EST,S8
Tidak spesi$ik
R Malas minum sebelumnya minum dengan baik
R Suu tubu tidak normal 5ipo;ipertermi
R Letargi atau lunglai) mengantuk) aktiAitas berkurang
R 8ritabel atau re4el
R Kondisi memburuk se#ara #epat dan dramatis
R &astro intestinal6
R Munta) diare) perut kembung) epatomegali
R Tanda mulai timbul ari ke empat
R 4ulit 6
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
52/55
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
53/55
D8,97S8S
R L,B7?,T7?8UM
Pemeriksaan ¨a leukosit) trombosit dan
itung &enis
R Leukositlekosit O *"000mm'C '0"000mm'
R eutro$ilnetro$il O 1"*00mm'
R Trombosittrombosit O 100"000mm'
R ?atio 8:T C 0)!sensiti$itas : +0;/0
R Dara apus : bergeser kekiri) tanda emolisis
R Pemeriksaan penun&ang
R Dara :
@?P positip) kenaikan kadar 8gM
Kultur positip) Penge#atan 9ram positip
,9D : asidosis metabolik) ipoksia dan asidosis laktat
R @SS 5@airan Serebrospinal 6 :
C !0 ml 5umur O -ari 6
C 10 ml 5 umur C - ari6
R 9angguan metabolik :
ipoiperglikemia) asidosis metabolik
R Peningkatan Kadar bilirubin
R ?adiologik :
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
54/55
2oto dada
@T s#an
R Pemeriksaan lain sesuai dg peny" penyerta
PE,T,L,KS,,,
4elompok temuan klinik sepsis
4ategori A 4ategori B
1" Kesulitan bernapas 5misalnya
: apnea) napas C '0 G)retraksi dinding dada)grunting pada 4aktuekspirasi) sianosis sentral6Ke&angTidak sadar
Suu tubu tidak normal) 5tidaknormal se&ak lair I tidak memberirespons teradap terapi atau suutidak stabil sesuda pengukuransuu normal selama tiga kali ataulebi) menyokong ke ara sepsis6Persalinan di lingkungan yangkurang igienis 5menyokong ke arasepsis6Kondisi memburuk se#ara#epat dan dramatis 5menyokongkeara sepsis6
1" Tremor
Letargi atau lunglaiMengantuk atau aktiAitasberkurang8ritabel atau re4elMunta 5menyokong ke arasepsis6
Perut kembung5menyokong ke arasepsis6Tanda tanda mulaimun#ul sesuda ari keempat 5menyokong ke arasepsis6,ir ketuban ber#ampurmekonium
Malas minum sebelumnya minumdengan baik 5menyokong ke arasepsis6
umber6 Kosim MS) Sur&ono , I Setyo4ireni D ) !00'
4riteria sesuai buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir1!ugaan sepsis6
?i4ayat in$eksi intra uteri 5>6) ditemukan 1 kategori , I satuatau dua kategori B24eurigaan besar sepsis a"Pada bayi umur sampai dengan ' ari"
?i4ayat ibu dengan in$eksi raim) demam denganke#urigaan in$eksi berat atau 5KPD6 atau bayi mempunyai ! Kategori ,) atau ' Kategori B
b"Pada bayi umur lebi dari tiga ari Bila mempunyai ! Kategori , atau ' Kategori B"
istem skoring faktor risiko sepsis neonatorum
7/26/2019 DESIA LBM 2 SGD 19 TUMBANG.doc
55/55
Faktor kor
Prematuritas@airan amnion yang berbau busuk8bu demam
,s$iksia 5nilai apgar menit 1 O +6Partus lamaPemeriksaan Aagina yang tidak bersiKetuban pe#a dini
'!!
!1!1
umber6 9upte) !00'Skrinin.g sepsis dilakukan pada skor ';* namun &ika skor lebi dari *pertimbangkan terapiistem skor hematologis untuk prediksi sepsis neonatorum
4riteria kor
Peningkatan I)+ rasio 1
Penurunan ) peningkatan jumlah PMN total 1
I6 M 7 "8 1
Peningkatan jumlah PMN imatur 1
Peningkatan)penurunan jumlah lekosit totalsesuai umurBayi baru lahir 7 29""") mm8 atau : 9""" )mm8;mur 12 2 hr 7 21""") mm8
1
Perubahan PMN7 8 *akuolisasi toksik granular !ohle bodies
1
+rombosit ? 19"""")mm8 1
umber6Sales;santos M I Bunye M7) 1//*
Recommended