Detección temprana de Cáncer de Cuello uterino en la era de la vacuna profiláctica de
VPH
Gloria I. Sánchez MSc, PhD
Cancer cervical alta mortalidad entre mujeres de regiones con
bajo índice de desarrollo humano
MAMA CÉRVIX
BC
MM
N
OR
NO
SO
U
VA
OC
BC
MM
N
OR
NO
SO
U
VA
OC
≤ 10 > 10 y ≤ 17 > 17
Baena A, Almonte M, Valencia ML, Martínez S, Quintero K, Sánchez GI. Tendencias e indicadores sociales de la mortalidad por cáncer de mama y cuello uterino. Antioquia, Colombia, 2000-2007.
Salud Publica Mex 2011;53:486-492.
Tasas anuales de mortalidad de cáncer de cérvix y mama en las regiones de Antioquia, 2000-2007.
Razones estandarizadas de mortalidad en municipios de Colombia
13 genotipos Oncogénicos de VPH
Causan todos los casos de cáncer de cuello uterino
de Sanjose et al., Lancet Oncol, 2010
Variación Regional de los genotipos de VPH en cancer cervical Variación Regional de los genotipos de VPH en cancer cervical
Eur(2058)
N.A(160)
L.A.(3404)
Africa(544)
Asia(2641)
Oceania
(170)
Virus del Papiloma Humano
• Virus DNAVirus DNA• Genoma circular de doble cadena Genoma circular de doble cadena • (~ 8000 bp)(~ 8000 bp)• Infecta epitelios cutaneos y mucocutaneosInfecta epitelios cutaneos y mucocutaneos• Especie-especificoEspecie-especifico
– ~ 100 genotipos en humanos~ 100 genotipos en humanos– ~40 anogenital~40 anogenital
VPH requiere de la diferenciación del epitelio para replicarse
VPH manipula los mecanismos de regulación del ciclo celular
1. de Villiers EM, et al. Virology. 2004;324:17-27. 2. Munoz N, et al. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):1-10.
611
44
4340
52583331
3516
A9
4254
56
1845
683959
51
A7
82
617281
7326
5366
• About 40 genotypes infect anogenital tract 14 genotypes classified as "high-risk" (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68)
VPH es geneticamente diverso
10
Infecta queratinocitos pero cáncer se origina de un tipo especifico
Transient infection Persistent HPV
Normal cervix
HPV-infectedcervix
Precancer CancerINVASIONPROGRESSION
REGRESSION?
INFECTION
CLEARANCE
El Nuevo modelo de la carcinogenesis de cancer de El Nuevo modelo de la carcinogenesis de cancer de cervix cervix
La intervención del VPH como objetivo de la prevención de cancer cervical
Schiffman & Castle, NEJM, 2005
La promesa de una intervención La promesa de una intervención en salud pública guiada por el en salud pública guiada por el
modelomodelo
Vaccination Screening
Programa de deteccion tempranaRed Integrada
• OBJETIVO: Disminuir la mortalidad
• COMPONENTES:– Prueba para identificar personas con factor de
riesgo y excluir las sin riesgo (prueba VPH)
– Protocolo oportuno para manejo de positivas: • Citología: permite descartar las VPH+ sin lesión
• Colposcopia+ biopsia: Diagnostico, define tratamiento
– Tratamiento: eliminación de la lesión que se debe aplicar solo en aquellas que tienen el verdadero riesgo de lesión de alto grado.
Sensibilidad de citologia y VPH Sensibilidad de citologia y VPH para detectar NIC2para detectar NIC2++
HPV TestingCytology/Pap
CIN2+ CIN2+
Cuzick et al., IJC, 2006Mayrand et al., NEJM, 2007Castle et al., LO, 2011Ferreccio et al., IJC, 2012
Reduccion de riesgo de cancer: Reduccion de riesgo de cancer:
VPH vs. Citologia VPH vs. Citologia
* restricted to women of 35 years or older. † continuity correction (+.5 in each cell because of zero cancer cases among HPV-negative women).
Arbyn et al., Vaccine, 2012
Cu
mu
lati
ve in
cid
enc
e o
f C
IN3+
(per
10,
000)
Time since initial testing (mos.)Dillner et al., BMJ, 2008
Riesgo de NIC3+ despues de una Riesgo de NIC3+ despues de una prueba de tamizaje negativa prueba de tamizaje negativa
Combined
Seattle
Canada
HART
Jena
Tuebingen
Hannover
French Private
French Public
0% 10% 30%
Cytology Positivity
No CIN
0% 10% 30%
HPV Positivity
No CIN
% de mujeres sin NIC y con % de mujeres sin NIC y con Citologia o VPH PositivaCitologia o VPH Positiva
Cuzick et al., IJC, 2006Mayrand et al., NEJM, 2007Castle et al., LO, 2011Ferreccio et al., IJC, 2012
VPH predice NIC3+ aun a los 18 VPH predice NIC3+ aun a los 18 YearsYears
Castle et al., JCO, in press
Pap+
HPV+
Una sola prueba de VPH reduce el Una sola prueba de VPH reduce el riesgo de cancer cervical invasivo y riesgo de cancer cervical invasivo y
muerte (India)muerte (India)
Sankaranarayanan et al., NEJM, 2009
Cu
mu
lativ
e In
cid
en
ce o
f CIN
2+
Denny et al., JCNI, 2010
Ver y tratar en South AfricaVer y tratar en South Africa
86.2% 80.7%
SENSITIVITY (CIN3) SPECIFICITY (<CIN3)
Auto-toma de la prueba de VPH en Auto-toma de la prueba de VPH en IndiaIndia
Zhao et al., JNCI, 2012
Solo para mi: Kit de autotomaSolo para mi: Kit de autotoma
Paises que han adoptado la prueba Paises que han adoptado la prueba de VPHde VPH
1. Holanda2. Mexico3. Rwanda4. U.S. (cotesting)5. Turkia6. Italia7. British Columbia y Ontario, Canada
Estudios pilotos de introduccion llevandose a cabo o en desarrollo en: Australia, New Zealand, Finland, Norway, Argentina, Bolivia, Sweden y Colombia
La prevencion de Cáncer de cuello uterino es un reto y una
oportunidad de la salud pública
Introduccion de la vacuna de VPHIntroduccion de la vacuna de VPH
Courtesy of Cervical Cancer Action
0
5,000,000
10,000,000
15,000,000
20,000,000
25,000,000
30,000,000
35,000,000
40,000,000
45,000,000
2010 2020 2030 2040* 2050* 2060*
Es
tim
ate
d C
um
ula
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l Ca
nc
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Inc
ide
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Mo
rta
lity
Year
Incidence Mortality
El pronóstico es de DolorEl pronóstico es de Dolor
Castle and Gage, JNCI, 2011
Evaluación de estrategias para el manejo clínico óptimo de mujeres con células escamosas atípicas de
significado indeterminado (proyecto ASC-US)
Grupo Infección y Cáncer (Universidad de Antioquia) - EPS SURA - EPS Comfama - EPS Comfenalco - Laboratorio
Clínico Escuela de Microbiología (Universidad de Antioquia) - IPS Dinámica - ESE Metrosalud - IPS Biosigno.
International Agency for Research of Cancer
UK Cancer Prevention Center
COLCIENCIAS, UDEA, FUND PEDRO NEL CARDONA, Dinámica, ROCHE, QIAGEN
Objetivo general
Comparar la eficiencia de la estrategia que incluye la prueba de VPH con la eficiencia de las estrategias actualmente disponibles para el manejo clínico óptimo de mujeres con ASC-US que atienden servicios rutinarios de citología en Medellín.
Elegibilidad de las participantesCriterios de inclusión:•Mujeres entre 20-69 años de edad, •citología ASC-US < 3 meses •habitantes de Medellín o del Área Metropolitana, •tres EPS (2 del régimen contributivo y 1 del régimen subsidiado) de Medellín, Antioquia
ASC-US
Cito 6/12 Colposcopia ADN VPH
Reclutamiento
Citología 6 meses
Tto si NIC2+*
+ -
Colpo
+ -
Examen pélvico, cuestionario de factores de riesgo
Tto si NIC2+*
+ -
Tto si NIC2+* Citología 12 meses
+ -
Tto si NIC2+* Tamización de rutina
Citología a los 12 meses(tamización de rutina)
+ -
* < NIC2: manejo clínico según EPS
Asignación aleatoria
Invitación2 EPS régimen
contributivo1 EPS régimen subsidiado
Salida 2 años desde la citología índice ASC-US
Diseño del estudio
Citología 6/12m Colposcopia VPH-CH2
NIC2+ NIC2+ NIC2+2 años después
Reclutamiento
Costo total de cada
estrategia
Número de citologías,
colposcopias y biopsias
en cada estrategia
Desenlaces durante el seguimiento y a la salida del estudio
Estrategias más
eficientes
Número de pruebas, colposcopiasy biopsias (ó Costos)
% NIC2+ a los dos años de una citología índice
ASC-US
(0,0)
Estrategias menos eficientes
Análisis de efectividad y de eficiencia
Total ASC-US
n=1,673
No elegiblesn=1,004
Elegiblesn=617
Pendientesn=52
Excluidasn=50
Incluidasn=567
Citología repetida 6/12
m n=207
Colposcopia inmediata
n=171
VPH n=189
58 (28%) 140 (82%) 73 (39%)Diagnósticos recuperados
(% sobre el total de mujeres en cada brazo)
Diagrama de flujo de inclusión de participantes de EPS 1 (marzo de 2010 y febrero de 2013)
CaracterísticaTotal Citología Colposcopia VPH-CH2
Valor-p†n % n % n % n %
Total 567 100.0 207 36.5 171 30.2 189 33.3 0.2‡Edad en años (Media/SD) (36.6/10.3) (35.8/10.1) (36.7/10.5) (37.4/10.4) 0.3* 20-30 195 34.4 74 35.7 60 35.1 61 32.2751 0.70 31-40 163 28.7 66 31.9 45 26.3 52 27.5 41-50 153 27.0 49 23.7 50 29.2 54 28.6 51-69 56 9.9 18 8.7 16 9.4 22 11.6 Estado civil Soltera 220 38.8 82 39.6 70 40.9 68 36.0 0.89 Casada/Unión libre 285 50.3 102 49.3 84 49.1 99 52.4 Separada/Divorciada/Viuda 62 10.9 23 11.1 17 9.9 22 11.6 Nivel de escolaridad Primaria/Sin educación 67 11.8 18 8.7 18 10.5 31 16.4 0.08 Secundaria 264 46.6 109 52.7 75 43.9 80 42.3 Técina/Tecnología 143 25.2 51 24.6 42 24.6 50 26.5 Universitaria+ 93 16.4 29 14.0 36 21.1 28 14.8 Estrato socio-económico 1 45 7.9 15 7.2 12 7.0 18 9.5 0.28 2 241 42.5 93 44.9 67 39.2 81 42.9 3 215 37.9 83 40.1 65 38.0 67 35.4 4+ 66 11.6 16 7.7 27 15.8 23 12.2 Ingresos (SMMLV) Menos de 1 33 5.8 13 6.3 9 5.3 11 5.8 0.87 Uno 214 37.7 85 41.1 57 33.3 72 38.1 Más de 1 y menos de 2 170 30.0 56 27.1 55 32.2 59 31.2 Más de 2 146 25.7 52 25.1 48 28.1 46 24.3 No sabe/No responde 4 0.7 1 0.5 2 1.2 1 0.5 †Prueba Chi-cuadrado de independencia. ‡Prueba Chi-cuadrado de bondad de ajuste. *Prueba de Kruskal-Wallis. SMMLV: salario mínimo mensual legal vigente colombiano.
Comparación de participantes de la EPS Comfenalco incluidas en el Proyecto ASC-US según brazo (enero 2010 - febrero
2013)
Porcentaje de diagnósticos en informes de colposcopias y biopsias de participantes de la
EPS Comfenalco según brazo
Resultados de colposcopia o biopsia
Cit (N=207) Col (N=171) VPH (N=189) Total (N=567)
n % n % n % n %
Mujeres con resultados de colposcopia y/o biopsia
58 100.0 140 100.0 73 100.0 271 100.0
Normal en biopsia y/o colposcopia
39 67.2 94 67.1 34 46.6 167 61.6
Resultados con biopsia
NIC1 12 20.7 42 30.0 30 41.1 84 31.0NIC2 5 8.6 4 2.9 6 8.2 15 5.5
NIC3 2 3.4 0 0.0 3 4.1 5 1.8
Cáncer invasivo 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0CIN2+ 7 12.1 4 2.9 9 12.3 20 7.4
Cit: citología repetida 6/12 meses; Col: colposcopia inmediata.
Entre quienes se les recuperó resultados de colposcopia
Tiempo (mediana) desde la citología ASC-US hasta el acceso de la colposcopia (con o sin biopsia)
Conclusiones
• La prueba de VPH es mas eficaz para detección temprana de Ca de Cérvix
• Programas basados en esta prueba pueden ser mas eficientes
• El uso de la prueba enfoca el uso de los recursos en población de mayor riesgo
• Que se necesita para introducción en Colombia
De izquierda a derecha: inferior: María C. Agudelo, Johana Gómez, Andrea Morales, Melissa Castañeda, Juliana Tuberquia, Armando Baena. Medio: Ruth Arboleda, Yeny Colorado, Lina Riaza, María Elena Londoño, Astrid
Bedoya, Catalina Villa. Superior: Laura Arias, Esteban Lopera, Victor Flórez,
Bibiana Gómez, Gloria Sánchez, Shirley Vega, Alejandra Botero.
Dra. Guadalupe PosasaDr Carlos BuitragoDr. Juan Carlos OchoaDr. Luis Jaime GomezDr. Mauricio BorreroDr. Fredy RojasDr. Carlos Mario Cordoba
Dr. Rolando HerreroDra. Maribel Almonte IARC
Dr. Peter SasieniUK Cancer Prevention Center
Marco legal Reporte de actividades de detección temprana
• Resolución 4505 del 2012, Anexo técnico de actividades de intervención según el riesgo: Tamizaje de cancer de cuello uterino,
• 0= citología
• 1= ADN VPH,
• 2 inspección visual y
Plan decenal para el control del cancer
• Resolución No 1383 del 2013• Metas: Reducir la tasa de mortalidad a 5.5
por 100.000 mujeres en 2021• Iniciar en 2013 la tamización para cáncer de
cuello uterino con Virus del Papiloma Humano (VPH) cada 5 años para lograr cobertura del 80% de la población objeto (30-65 años) en el año 2021
Inclusión POS
• Acuerdo 029 del 2011
• Código Prueba de ADN para detección Virus del Papiloma Humano (VPH) C00011