Estudios Epidemiológicos de Edad y Demencia
Cognición Normal
No Clasificados (Deterioro Cognitivo, “Memoria”, no cumplen los criterios de demencia
Demencia
¿dónde termina el envejecimiento normal y
empieza la demencia?
Cognición Normal
Deterioro Cognitivo
Leve Demencia
Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303–308.
¿dónde termina el envejecimiento normal y
empieza la demencia?
Demencia Cognición
Normal
DCL Con Síntomas DCL Sin Síntomas
Temario Epidemiología:
• aspectos
Cambios Cognitivos Normales:
• de la Edad
Definición
Clasificación Demencia:
• riesgo de conversión
Cuadro Clínico:
• presentación
Evaluación:
• sugerencias
Variabilidad: Tipo de muestreo, Pruebas cognitivas seleccionadas, pérdida de sujetos, edad, área de residencia
Mild cognitive impairment: where does normal ageing end and where dementia begins?. Custodio N. Herrera E. Lira David. An Fac med. 2012;73(4):321-30.
Prevalencia e Incidencia Prevalencia en pacientes hospitalizados mediante Pfeiffer:
• 10 %
La Prevalencia se incrementa con la edad
• 10% en individuos de 70 a 79 años
• 25% en aquellos con 80 a 89 años
La Incidencia
• 5.1 a 13.7 / 1,000 personas /año
Neurology. 2002;59:198–205.
Br J Psychiatry. 2003;182:449-54.
Varela L. Rev Soc Per MedInter. 2004;17:37-42.
Deterioro Cognitivo Leve
Dentro de los casos que sobrevivieron luego de 10 años
de seguimiento, 27% desarrollaron DEMENCIA (23%
EA)
Es probable que con la progresiva mayor supervivencia
de la población geriátrica la proporción de afectados con
DCL se incremente.
Am J Epidemiol. 1999;150:1031-44.
Personas adultas mayores con deterioro cognitivo sin demencia tienen mayor riesgo de muerte que aquellos mentalmente intactos.
Estudio Prospectivo, Cohorte de 8 años de seguimiento en la ciudad de Estocolmo Suecia en personas de 75 a 95 años.
El Deterioro cognitivo fue definido considerando la edad y el nivel educativo de las personas sometidas al MMSE.
Se consideró Deterioro Cognitivo el desvío de 1 DE del promedio para cada estrato
Se Dividió en 7 Estratos de acuerdo a la edad desde los 75 a los 95 años:
Frisoni G, Fratiglioni L, Fastbom J, iitanen M, Winblad B. Mortality in non demented subjects with cognitive impairment: the influence of health-related factors. Am J Epidemiol. 1999;150:1031-44.
Mortality in Nondemented Subjects with Cognitive Impairment: The Influence of Health-related Factors
Mortality in Nondemented Subjects with Cognitive Impairment: The Influence of Health-related Factors
Las personas con deterioro cognitivo (n=225) tuvieron mayores problemas de salud, eran portadores de la APO E4 en mayor frecuencia y tuvieron MAYOR RIESGO DE MORTALIDAD, que los sujetos cognitivamente intactos (n=1210). (hazard ratio = 1.7; 95% intervalo de confianza)
Deterioro cognitivo vs mortalidad.
Comorbilidad o presencia del Genotipo APO E4 estuvieron asociadas a incremento de la mortalidad.
Incremento de la mortalidad
El Deterioro funcional asociado a la progresión del deterioro cognitivo hacen aumentar la mortalidad
Frisoni G, Fratiglioni L, Fastbom J, iitanen M, Winblad B. Mortality in non demented subjects with cognitive impairment: the influence of health-related factors. Am J Epidemiol. 1999;150:1031-44.
Función Cognitiva
Percepción
Atención
Habilidad Visuo-
espacial
Orientación Memoria
Lenguaje
Cálculo
Tipos de Memoria y Envejecimiento
Tipo de memoria Descripción Compromiso
Semántica Conocimientos generales (Información de uso frecuente)
Sin afectación
Información Altamente específica (recordar nombres)
Afectada
De Procedimientos Memoria de las habilidades Se requiere más tiempo para el aprendizaje
De trabajo Capacidad para manipular y mantener información mientras se procesa otras tareas
Afectada la velocidad. Memoria Aprendizaje Visuo –espacial y verbal
Episódica Memoria de las experiencias propias Junto con la M. de Trabajo son las más afectadas
Prospectiva Incapacidad para recordar la ejecución de una acción a futura
Afectación de la memoria a largo plazo
Lenguaje y Envejecimiento
Denominación de Objetos
Sin alteraciones
Definición de palabras
Definiciones más largas y
explicativas que los jóvenes
Procesos automáticos sin
esfuerzo conciente
Preservado
Procesos que requieren esfuerzo
Declinan con la edad
Habilidades Espaciales y Envejecimiento
ESCALA VERBAL
• Información
• Comprensión
• Aritmética
• Semejanzas
• Dígitos
• Vocabulario
ESCALA MANUAL
• Símbolos
• Completación
• Cubos
• Ordenación
• Ensamblaje
Escala de Inteligencia para Adultos WAIS (test de Wechsler)
Funciones Ejecutivas
Habilidades tales como
• Planificación y Organización
• Solución de Problemas Nuevos (flexibilidad)
• Desarrollo de planificación discursiva gestual y verbal
• Organización de conductas
• Posibilidades de cambio y monitoreo de errores
Disminuyen muy poco en el envejecimiento
Deterioro Cognitivo Leve: DCL Definición:
Deterioro cognitivo que supera lo normalmente esperable para la edad.
Pero que NO cumple con criterios de demencia.
Petersen R. Conceptual overview. Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer's Disease, 1st Ed, New York: Oxford
University Press, 2003:1-14.
Criterios Para Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
• Reconocido por un familiar Deterioro de memoria
• Ajustado a edad y educación (1.5 DE debajo de lo esperado)
Deterioro objetivo de la memoria
• Preservada. Función cognoscitiva general
• Intactas Actividades de la vida diaria
• Ausente Demencia
Practice parameter: Early detection of dementia: Mild cognitive impairment (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology R. C. Petersen, J.C. Stevens, M. Ganguli, et al.
2001;56;1133-1142 Neurology
International Working Group on Mild Cognitive Impairment
Estudios con valor adicional pero que no son criterios de DCL
Biomarcadores
• beta-amiloide 42,
• tau/tau fosforilado en líquido cefalo raquídeo
Imágenes cerebrales
• RMN
• Estudios de hipoperfusión Cerebral
• Estudios de Hipometabolismo cortical: Tomografías con Emisión de Positrones (TEP).
Deterioro de Memoria Asociado a Edad (DMAE) para la OMS (DCAE)
Criterios
• Edad mayor de 50 años
• Existencia de quejas subjetivas de pérdida de memoria, descrita como gradual, sin empeoramiento brusco ni ocurrida en meses recientes, reflejadas en la vida cotidiana como dificultad para recordar nombres de personas conocidas
• Rendimiento en las pruebas de memoria de por lo menos 1 DE por debajo del promedio establecido para adultos jóvenes en la prueba estandarizada de memoria secundaria (memoria reciente)
• Conservación de las otras funciones intelectuales
• No criterios para demencia o cualquier otra condición médica que pueda causar déficit cognitivos
Petersen R. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004;256:183-94.
CLASIFICACION DCL
DCL Anmésico:
DCL – a
DCL con déficits cognitivos múltiples o
DCL multidominio
(DCLmult)
DCL no amnésico de dominio único o DCL
monodominio no amnésico
(DCL-mnoa):
DCL con déficits cognitivos múltiples o DCL multidominio (DCLmult)
-0.5 a -1 DE de la normal para edad
y ecolaridad lenguaje funciones
Ejecutivas, Funciones viso-constructivas
viso-espaciales
Compromiso de:
Progresan a:
• Enfermedad de Alzheimer
• Demencia Vascular
DCL no amnésico de dominio único o DCL monodominio no amnésico (DCL-mnoa)
Memoria
No deterioro de Memoria
Deterioro de
Lenguaje Funcionamiento
ejecutivo Habilidades viso-
espaciales
Progresión
• Afasia progresiva Primaria
• Demencia frontotemporal
• Demencia con cuerpos de Lewy
• Demencia Vascular
• Enfermedad de Parkinson.
DCL Anmésico:
DCL – a Petersen: > frecuencia
DCL con déficits cognitivos múltiples o
DCL multidominio
(DCLmult)
DCL no amnésico de dominio único o DCL
monodominio no amnésico
(DCL-mnoa):
Busse A, Hensel A, Gühne U, Angermeyer MC, Riedel-Heller S. Mild cognitive impairment: longterm course of four clinical subtypes. Neurology. 2006;67:2176–85
Mayor Nivel Educativo
RIESGO DE CON VERSIÓN DE DETERIORO COGNITIVO LEVE A DEMENCIA
Bennett D, Wilson R, Schneider J, Evans D, Beckett L, Aggarwal N, Barnes L, et al. Natural history of mild cognitive impairment in older persons. Neurology. 2002;59:198–205
•3.1 v eces más que grupo control a
•4.5 años de seguimiento.
Petersen R. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004;256:183-94
•Seguimiento a 6 añpos
•80 % de conversión a demencia
Conversión a Cualquier tipo de Demencia:
•5 al 16% de la población Adulta Mayor
FACTORES DE RIESGO PREDICTORES
Edad SI: Principal predictor
Género NO
Nivel Educativo NO
Alcohol (**) 1. Consumo menor de 1 vaso diario disminuye la progresión
2. Abstinencia total. Aumenta el riesgo
Mayor deterioro de memoria (EPISÓDICA) SI predictivo
Presencia de Síntomas Psicológicos Conductales
SI
Ansiedad SI
Marcha Parkinsoniana SI
Compromiso Evaluación Neuropsiclogico: Memoria Verbal, visual y AIVD
SI valor Predictivo (VP Negativo 90%) (VP positivo 30%)
Apo e 4 (> DC y atrofia del Hipocampo) Controversial
** Solfrizzi V, D'Introno A, Colacicco A, Capurso C, Del Parigi A, Baldassarre C, Scapicchio P, et al. Alcohol consumption, mild cognitive impairment, and progression to dementia. Neurology. 2007; 68:1790-9.
* DeCarli C, Mungas D, Harvey D, Reed B, Weiner M, Chui H, Jagust W. Memory impairment, but not
cerebrovascular disease, predicts progression of MCI to dementia. Neurology. 2004;63:220-7.>
FACTORES DE RIESGO PREDICTORES
BIOMARCADORES
1. Proteina Tau: alta en LCR Si
1. Neprilisina: Menor actividad de enzima con capacidad para degradar el péptido beta amiloide (Aβ)
Si
1. Péptido beta amiloide 42 (Aβ42), bajo SI
1. baja proporción de la relación Aβ42/Aβ,
SI
1. baja proporción de Aβ42/tau SI
1. nivel incrementado en actividad de la beta secretasa
SI
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR SI - incluso mejor que biomarcadores, Juntos la capacidad predictiva es superior
• Lóbulo Temporal Medial (LTM): Atrofia del Hipocampo
• Volumen Cerebral: ATROFIA • Hiperintesidades subcorticales • Infartos corticales
Si Buenos predictores de progresión 2 AÑOS antes de la declinación cognitiva
Cuadro Clínico del DCL
• Compromiso de la Memoria Episódica
• Son conscientes de sus deficiencias
• Trastornos del lenguaje (dificultad para
• encontrar la palabra deseada)
• Trastornos de atención
• (dificultad para seguir o centrarse en una conversación)
• Afectación de las habilidades viso-espaciales (desorientación en entornos familiares)
Síntomas Psicológicos y conductuales de la Demencia
Síntomas Psicológicos:
• Delirios: Robos, Celos, Infidelidad
• Alucinaciones: Visuales, auditivas
• Interpretaciones erróneas: Huésped fantasma
• Interpretaciones delirantes: se disfraza para engañar
• Depresión: MAS FRECUENTE, Factor de Riesgo para desarrollar EA
• Ansiedad: preocupación excesiva, preguntas repetidas por lo que vendrá.
Palmer K, Berger A, Monastero R, Winblad B, Bäckman L, Fratiglioni L. Predictors of progression from mild cognitive impairment to Alzheimer disease. Neurology. 2007;68:1596-602
Síntomas Psicológicos y conductuales de la Demencia
Síntomas Conductuales:
• Actividad inapropiada: sin próposito, apego a algo o alguien.
• Agitación: Inquietud, vestirse y desvestirse
• Conducta física agresiva y/o no agresiva
• Conducta verbal no agresiva y/o agresiva
• Desinhibición: llanto fácil, euforia, conducta sexual inapropiada
• Negativismo
• Trastorno alimentario
• Dormir demasiado
• Incontinencias
Evaluación del DCL
Evaluar los déficits sensoriales
Evaluar los déficits motores
Descartar condiciones
médicas, enfermedades
asociadas
Se solicita todo el protocolo como
para evaluar a un paciente con
demencia.
Evaluar medicinas de uso frecuente
Evaluar medicinas de uso frecuente que disminuyen el rendimiento cognitivo
Antiespasmódicos
Opioides,
Relajantes musculares,
Antihistamínicos, Biperideno
Antidepresivos,
Antipsicóticos,
Evaluación Neuropsicológica
PRUEBA CONFIRMATORIA
•Se ha sugerido un umbral de 1,5 DE para la valoración del deterioro de memoria en las pruebas respectivas
Evaluación basal de inteligencia:
•Puede incluir el subtest Vocabulario del Wechsler Adult Intelligence Scale III (WAIS-III)
Evaluación Neuropsicológica
Atención Auditiva
• Repita una serie de dígitos
Atención Visual
• Recordar y correlacionar una serie de figuras
Función ejecutiva:
• La inhibición
• Atención selectiva
• Flexibilidad mental
Memoria
Lenguaje
• Fluencia
• Prosódia
• Dificultad para encontrar palabras
• Velocidad del Recuerdo
Evaluación Neuropsicológica
Funciones espaciales y construccionales:
• La función viso-espacial incluye tareas que requieren construcción o copia de figuras con dimensión, capaces de detectar negligencias visuales
• La habilidad de viso-construcción es evaluada con tareas simples, como la prueba de dibujo del reloj y el dibujo del cubo
• Su alteración refleja trastornos de la planificación y ejecución motora
Evaluación Afectiva: Humor
• Yesavage, Geriatric DepressionScale
Manejo del DCL
Inhibidores de la Colinesterasa:
• No han demostrado retrasar la progresión del DCL a Enfermedad de Alzheimer (AD)
• Donepezilo retrasa el progreso a AD en pacientes con DCL y depresión y junto con intervención cognitiva pueden tener efectos positivos.
Realizar seguimiento y monitorización cercana
Corregir hasta donde sea posible los problemas sensoriales y motores
El DCL es menor en pacientes que consumen DIETA MEDITERRANEA.
Actividades de Estimulación Mental
Ejercicio Moderado.