DIAGNOSTIC ET DIAGNOSTIC ET EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA
DENUTRITIONDENUTRITION
Journées DES Hépato-Gastroentérologie
Octobre 2012
• Les hépato-gastroentérologues sont les médecins hospitaliers les plus confrontés à des problèmes nutritionnels
• Dénutrition à l’hôpital = 30-50%• Dénutrition sévère = 25%
• Dénutrition ambulatoire = 3-5%• Personnes âgées non institutionnalisées = 5-10%
Green et al, Clin Nutr 1999
IntroductionIntroduction
• Importance du dépistage et du diagnostic de la dénutrition
• Facteur de morbi-mortalité
• Peut révéler une pathologie parfois grave• Cancer• Trouble du comportement alimentaire• Pathologie inflammatoire
• Coût de prise en charge (codage lucratif!)
• Indicateur de qualité des soins
IntroductionIntroduction
Indicateur de soins• Evaluation avec notification dans le dossier, du dépistage
des troubles, à l’admission, chez les patients adultes (poids, IMC, variation du poids avant l’hospitalisation).
Certification HAS 2012• Objectif N° 5 : « lutter contre les troubles nutritionnels :
traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels dans le dossier patient »
Calle et al. NEJM 1999
BMI : courbe de mortalité « en U »BMI : courbe de mortalité « en U »
• « Déséquilibre en énergie, en protéines ou n’importe quel autre nutriment spécifique »
• Produisant un changement mesurable de la composition et/ou des fonctions corporelles
Besoins métaboliques
Apports nutritionnels
DénutritionDénutritionDéfinitionDéfinition
DénutritionDénutritionCarence d’apportCarence d’apport
• Modèle du marasme• « starvation »• Dénutrition globale, protéino-énergétique,
d’évolution chronique• Forme « commune » ambulatoire• Érosion de la masse maigre et diminution de la
masse grasse, d’autant plus rapide que la carence est importante
• Poids corporel < 80% du poids idéal
• Tout état de stress métabolique ou inflammatoire• Hyperproduction de cytokines (IL1, IL6, TNF)• Infection : hyperfonctionnement des lymphocytes• Destruction tissulaire : hyperfonctionnement des phagocytes• Réparation tissulaire : hyperfonctionnement des fibroblastes
• Dénutrition subaiguë, plus protéique qu’énergétique : en l’absence d’apports, nutriments puisés dans les réserves
• Perte de masse musculaire + hypoalbuminémie
• Aboutit à la cachexie
• Forme essentiellement hospitalière
DénutritionDénutrition HypercatabolismeHypercatabolisme
2 situations communes « particulières »
• Dénutrition en gériatrie
• Dénutrition en oncologie (digestive)
DénutritionDénutrition
Modifications sensitivo-sensorielles
• Olfaction… hédonisme
• Goût
• Seuil de perception faim-soif
Modifications digestives
• Diminution du flux salivaire
• Altération gingivo-dentaire
• Atrophie gastrique
• Modifications entérocytaires
• Modifications du transit
Modifications métaboliques
• Diminution de l’activité physique
• Masse maigre , masse grasse , eau totale • Troubles métaboliques (glucides, lipides, Ca…)
Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatrieModifications physiologiquesModifications physiologiques
Dénutrition et gériatrieDénutrition et gériatriePathologies intercurrentesPathologies intercurrentes
Cancers les plus à risque de dénutrition
Dénutrition Dénutrition En oncologie digestiveEn oncologie digestive
Site de la tumeur
Pancréas
Estomac
Tête et cou
Œsophage
Poumon
Colon/rectum
Prévalence de la denutrition (%)
80−85
65−85
65−75
60−80
45−60
30−60
80 % des patients atteints d'un cancer digestif ont déjà perdu du poids au moment du diagnostic
Muscaritoli. et al Eur J Cancer 2006
CancerCancerCancerCancer
Facteurs synthétisés
par la tumeur
Facteurs synthétisés
par l’organismeTroubles associés
Facteurs induisant la protéolyse
Douleur - DysphagieAnorexie - Dépression
Modification du goût
Facteurs induisant la lipolyse
Cytokinespro-
inflammatoiresTNF, IL-1, IL-6
Hypercatabolisme
Dénutrition - Cachexie
Baisse des apports nutritionnels
Anorexie - dysphagie Mucites
- diarrhées malabsorption
CicatrisationInfections
Augmentationdes besoins
Traitements anti-cancéreux
Radiothérapie
Chimiothérapie
Chirurgie
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire•Facteurs de risque
•Signes fonctionnels
•Histoire pondérale
•Evaluation des ingesta
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées
• Age
• Niveau socio-économique
• Isolement
• Perte d’autonomie
• Trouble du comportement alimentaire
• Pathologie connue (néoplasie, maladie digestive, SIDA, insuffisance rénale, sd dépressif, cirrhose, addictions, neuropathie)
InterrogatoireInterrogatoireFacteurs de risqueFacteurs de risque
Aspécifiques
• Mémorisation, concentration
• Capacités physiques
• Aménorrhée
• Crampes, paresthésies…
Spécifiques
• Histoire pondérale
• Evaluation des ingesta
InterrogatoireInterrogatoireSignes fonctionnels Signes fonctionnels
Quantification
• Perte pondérale récente non volontaire
• 2% en 1 semaine
• 5% en 1 mois
• 10% en 6 mois
Facteur causal
• Changement de régime, appétence
• Troubles de dentition
• Troubles de déglutition
• Pathologie ORL
• Pathologie gastrointestinale
Histoire pondéraleHistoire pondérale
Dépistage de la dénutrition :
Mini Nutritional Assessment
Semi-quantitative :
• Nombre de repas par jour
• Existence d’un régime
• Ingesta (sub)normaux, diminué (50 %), nuls.
• Échelle analogique EVA/EVN < 7Se = 57 %, Sp = 81 %, VPP = 86 %, VPN = 46%
Quantitative :
• Prise orale des 3-7 derniers jours (fiabilité 20%…)
• Evaluation prospective sur 3 jours, puis interprétation avec comparaison par un diététicien aux Apports Nutritionnels Conseillés.
Thibault et al. Clin Nutr 2009
Évaluation des ingestaÉvaluation des ingesta
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique•Critères objectifs
•Critères subjectifs
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées
• Âge
• Poids
• Hydratation
• Taille
• IMC
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs
• Faux positifs– Maigreur constitutionnelle (IMC = 16-18.5)
• Faux négatifs– IMC > 25– Amyotrophie masquée par la masse adipeuse « surcharge pondérale sarcopénique »
Indice de Masse CorporelleIndice de Masse Corporelle
• Plis cutanés (bi- et tricipital, suprailiaque)
• Circonférence musculaire du bras
• Force musculaire
• Relaxation, fatigue
• Force manuelle de serrement
• Tour de taille
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs
Epaisseur cutanée tricipitale (ECT)• Corrélé à la masse grasse (10% précision)
• Bras non dominant, compas de Harpenden
• N : 12-13mm/H, 16-17mm/F
• Autres plis : bicipital, sous-scapulaire, iliaque
Circonférence musculaire brachiale (CMB)• Corrélé à la masse maigre
• Selon la circonférence brachiale (CB) et l’ECT
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères objectifsCritères objectifs
• Fonte du panicule adipeux et de la masse musculaire
• Œdèmes malléolaires et lombaires
• Ascite
• Lésions cutanéo-muqueuses
• Dystrophie des phanères
• Nyctalopie
Examen cliniqueExamen cliniqueCritères subjectifsCritères subjectifs
MNA : 2MNA : 2ndende partie - Evaluation partie - Evaluation
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques•Albumine
•Préalbumine
•Autres
•Scores
•Méthodes spécialisées
• Aucune méthode recommandée à titre systématique (HAS 2007)
• Aucun marqueur spécifique
Protéines plasmatique totales : peu d’intérêt
Protéines plasmatiques spécifiques
• Demi-vie assez courte
• Reflet des fonctions de synthèse
• Très influençables : inflammation, insuffisance hépatique, hyper- ou déshydratation, néphropathie, entéropathie…
Examens biologiquesExamens biologiques
• Mesure : immunonéphélémétrie, pas EPP
• Physiologie : transport, pression oncotique
• Demi-vie : 20 jours
• Normes : 35-40 g/L
• Dénutrition protidique < 30 g/L
• Augmentation si inflammation
• Diminution si pathologie rénale, hépatique, cutanée, iléale
• A interpréter avec CRP et créatininémie
Klein et al. Gastroenterology 1990
Examens biologiquesExamens biologiquesAlbumineAlbumine
• Physiologie : transport (T4, T3), liaison à RBP-VitA• Demi-vie : 2-3 jours
• Normes : 0.240 – 0.320 g/L• Dénutrition protidique < 0.200 g/L• Ascenscion dès le 3ème jour de renutrition efficace
• Augmentation si néphropathie• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale• A interpréter avec CRP et créatininémie
Examens biologiquesExamens biologiquesTransthyrétine (pré-albumine)Transthyrétine (pré-albumine)
Klein et al. Gastroenterology 1990
• Physiologie : transport de laVitA
• Demi-vie : 12 heures
• Normes : 60 +/- 15 mg/L
• Indicateur sensible et précoce de dénutrition/renutrition
• Augmentation si néphropathie
• Diminution si inflammation, pathologie hépatique, cutanée, iléale, carence en zinc/VitA
• A interpréter avec CRP, créatininémie, préalbuminémine
Examens biologiquesExamens biologiquesRetinol Binding ProteinRetinol Binding Protein
• IGF1• Taux excrétion urinaire
• Demi-vie 10 minutes
• Spécifique pour dénutrition modérée
• Transferrine• Taux de lymphocytes (pronostic!)• Ca, Mg, Ph, Fe, K, Vit (D, B9, B12)• Index de créatinine (créatininurie/taille)
• Catabolisme musculaire, dépend peu des ingesta
• Attention si hypercatabolisme
Examens biologiquesExamens biologiques
• Indice de Buzby (NRI)• 1.519 x Albuminémie (g/L) + 0.417 x (poids actuel/usuel) x 100
• Normal > 97.5%
• Dénutrition modérée : 83.5 – 97.5 %
• Dénutrition sévère < 83.5 %
• Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)• CRP (mg/L) x orosomucoïde (mg/L) / Albumine (g/L) x transthyrétine (mg/L)
• 1-10 risque faible
• 11-20 risque modéré
• 21-30 risque de complications
• > 30 risque vital
Buzby et al. Am J Surg 1980
Schneider et al. Nutr Rev 2000
Indices d’état nutritionnelIndices d’état nutritionnel
DENUTRITION
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé
DENUTRITION SEVERE
HAS 2007HAS 2007Plan National Nutrition SantéPlan National Nutrition Santé
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
EVALUATION DE LA EVALUATION DE LA DENUTRITIONDENUTRITION
•Interrogatoire
•Examen clinique
•Méthodes biologiques
•Méthodes spécialisées•Impédancemétrie
•DXA
• Mesure de la résistance au passage à un courant électrique alternatif
• Le tissu adipeux oppose une forte résistance (impédance élevée)
• Quantifie la masse maigre, la masse grasse et l’eau totale
• Peu coûteux, reproductible, peu fiable
ImpédancemétrieImpédancemétrie
• Comparaison de l’atténuation de 2 faisceaux de RX d’énergie différente
• 3 compartiments : masse minérale, masse grasse, masse maigre.
• Calcule la masse de chaque tissu (méthode de référence)
• Précision, reproductible, peu irradiant, mais coûteux et peu standardisé
DXADXA
Conclusions Conclusions
RECOMMANDATIONS HAS 2007
• Critères permettant d’évoquer le diagnostic de dénutrition sévère à partir d’outils diagnostiques « simples ».
Recommandations Recommandations HAS 2007HAS 2007
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
IMC ≤ 18,5et/ou ∆ poids: 2 % en 1 semaine
5 % en 1 mois10 % en 6 mois
Niveau 124 premières
heures
NON OUISTOP
poids x 1/sem
NRI = indice de Buzby (dont albuminémie)
préalbuminémie (CRP, créatininémie)
Niveau 248 premières
heures
> 97,5non dénutri
83,5 - 97,5dénutrition modérée
< 83,5dénutrition sévère
STOPpoids x 1/sem
+/- ingesta
Intervention nutritionnelle adaptée multidisciplinaireNiveau 3
Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique. HAS 2007
Merci de votre attention