DGThet gedachtegoed van
Marsha Linehan
Brugge30 maart 2010
Dr. L.M.C. van den Bosch
Inhoud presentatie
• De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma
• Biosociale theorie en haar consequenties• DGT: Westers en Oosters tegelijk• DGT: Noodzakelijke feiten• DGT: kerntheoriën• Empirische validatie
Marsha M. Linehan
De ernst van chronische (BPS) suïcidaliteit : het basale dilemma
De wisselwerking tussen cliënt en omgeving/hulpverlening wordt vaak gekenmerkt door een aanhoudend patroon van teleurstelling, misverstanden, controlepogingen en strijd. En angst !!!!
Het dilemma in omgaan met de borderline cliënt is de keuze tussen ingrijpen of niet, hulp vragen of geven, of niet. Het is enerzijds onderschatten van de ernst van de problematiek bij de cliënt, of overschatten van de invloed die de omgeving/hulpverlening op de cliënt kan hebben.
En er is onvermogen te erkennen dat de cliënt wezenlijk verschilt van ‘gewone’ mensen.
Borderline problematiek
• Voorkomen van verlating
• Instabiele relaties
• Identiteitsstoornis
• Impulsief gedrag
• Suïcidaal en zelfbeschadiging
• Affectlabiliteit
• Gevoel van leegte
• Onaangepaste woede
• ParanoParanoïïde belevingen en dissociatieve symptomende belevingen en dissociatieve symptomen
Biosociale TheorieDISFUNCTIONEREN VAN HET EMOTIE
REGULATIE SYSTEEM: emotionele kwetsbaarheid + onvermogen emoties te
moduleren
INVALIDERENDE OMGEVING
VOORTDURENDE EMOTIONELE ONTREGELING
Biologische component
Sociale component
Biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels‘It is as if Borderlines have no emotional skin’
prikkel
Nieuwe prikkelBlauw = ‘gewoon’Rood = kwetsbaar enniet modulerend
TIJD
Arousal niveauHeft
ighe
id v
an re
actie
BPS: Emotionele/impulsieve ontregeling
• Destructief/onaangepast gedrag is/wordt bekrachtigd• Gedrag is effectief in reguleren van spanning (met name in de vorm van
negatieve reinforcement)• Reguleren werkt alleen op de korte termijn, en werkt als trigger voor nog meer ontregeling
• Onvermogen lichamelijke spanning te voelen• Onvermogen triggers te weerstaan• Neutrale stimuli zijn geassocieerd met gevoelens/ gedachten, en worden direct emotioneel gekleurd• Onvermogen impulsieve reacties uit te stellen
Parasuïcidaal gedrag is effectief in reduceren van spanning
Transactioneel Model
Emotionele kwetsbaarheid
Invaliderende omgeving
EMOTIE DISREGULATIE
Gevolg…
• De patient maakt invalidering en zelfhaat tot zelfconcept.
• De behoefte aan hulp wordt afgewisseld met een sterke hang naar autonomie.
• Het resultaat van dit gedrag leidt ertoe dat systematische analyse en validatie van gedrag en ondersteuning van behandelaars noodzakelijk is, will de ontregeling ook niet daar toeslaan.
Stoornis vanuit de client gezien
Stoornis vanuit de omgeving gezien
Consequentie van bio-sociale theorie• De behandelaar ziet het borderline gedrag als gestuurd
vanuit onvermogen, niet vanuit een gebrek aan wilskracht of motivatie
• Het individu moet leren om te gaan met emotionele stimuli (verandering) en de zelfinvalidatie tegengaan.
• Je richten op veranderen van de omgeving is onbegonnen werk.
• Uitgaan van je eigen kijk op de wereld geeft het meest houvast
• Het consultatie-aan-de-patiënt principe is noodzakelijk, en moet de basis vormen van de totale aanpak
Het consultatie-aan-de-patiënt (emotioneel kwetsbaar individu principe)
De belangrijkste taak van de hulpverlener/coach is
het individu te coachen bij hoe om te gaan met
zijn/haar sociaal en professioneel netwerk, niet het
netwerk leren hoe om te gaan met het individu
cliënt
familie
vrienden
hulpverleners
Startsituatie
cliënt
familie
vrienden
hulpverleners
Consultatie aan de cliënt
Consequenties voor de gevraagde attitude van de medewerkers:
• Adviseren van de patiënt• Niet het adviseren van de omgeving• Alle teamleden veranderen hun attitude t.o.v. de
problematiek van de patienten op basis van de biosociale theorie.
• Alle teamleden komen bij elkaar in het consultatieteam, om hulp te krijgen vanwege de impact van de problematiek van de patient op hun functioneren
18
Het bio-sociale model en haar consequenties
BiologischBiologischemotioneel kwetsbaaronvermogen emoties te reguleren
SociaalSociaalinvaliderende omgevingactieve zelf- invalidatie
noodzaak tot leren noodzaak tot leren controleren van controleren van
impulsenimpulsen
noodzaak tot noodzaak tot validatievalidatie
transactie
Dus wat moet behandeling inhouden?
Validatie en Verandering in evenwicht met elkaar gebracht door de open, meedogende en begripvolle houding van de therapeut en
trainers.
Westerse psychiatrie en oosterse filosofie gebundeld
Aan de ene kantDSM classificatie/ psychiatrische problematiek
Beweging/Veranderen/ Verbeteren
Aan de andere kantZen, Validatie,
Stilstaan/Observeren/Accepteren
En: in het midden:Dialectiek
Leven met polariteit/Disbalans als vaardigheid
DGT: noodzakelijke feiten
► Ontwikkeld door Marsha Linehan. ► Eerste programma's begin jaren negentig► Programma ontwikkeld voor ernstig suïcidale
patiënten. ► Later toevoeging: borderline pers. stoornis. Nog
later: verslaving, eetstoornissen, trauma, depressie, antisociale pers.st., forensische problematiek, intramurale settings, etc.
► Doel programma: verminderen van (para) suïcidaal gedrag, van therapie belemmerend gedrag, en van ander ernstig, gevaarlijk of destabiliserend gedrag.
DGT: noodzakelijke feiten
• Standaard programma is ambulant.• Standaard programma bestaat uit 4 modules die
samenhangen (individuele therapie, vaardigheidstraining, telefonische consultatie en consultatie team).
• DGT ziet BPS als een stoornis op gebied van emotieregulatie.
• BPS symptomatologie is een vorm van coping (destructieve vaardigheden).
DGT: noodzakelijke feiten
DGT wordt gestuurd door principes die allen gebaseerd zijn op de bio-sociale theorie en op de dialectische filosofie :
► Polariteitsprincipe (verandering en acceptatie moeten hand-in-hand gaan).
► Het consultatie aan de patiënt principe (patiënten moeten t.b.v.emotieregulatie, leren zichzelf te valideren, en bereid zijn te veranderen).
► Het consultatie team principe: therapeuten moeten ondersteund worden.
► Fasering behandeling (geen behandeling van trauma’s voordat stabiliteit verworven is).
DGT: noodzakelijke feiten
• DGT kent 5 functies:– Vergroten van (niet destructief) gedragsrepertoire.– Vergroten van motivatie voor vaardig gedrag (contingentie
management– Generaliseren van behandelwinst naar de omgeving– Structureren van de behandel omgeving zodat het
functioneel gedrag bekrachtigt– Verhogen van de vaardigheden van de therapeuten en van
hun motivatie om deze patienten effectief te behandelen.
DGT: noodzakelijke feiten:
Eerste doel is de patiënt in leven houden en creëren van een levenswaard leven
Vervangen van ernstig disfunctioneel gedrag suïcidaal, automutilatief gedrag en alcoholmisbruik) door effectief functioneel gedrag
Leren van vaardigheden (voorbeeld omgaan met angst) Leren controleren van emoties en impulsen. Onmiddellijke levensverwachting verhogen.
De metafoor van DGT
Telefonische consultatie
vaardigheidstrainingInd. therapie
consultatieteam
Bio-sociale theorie
Kerntheoriën:Mindfulness/Validatie
Gedragsleerdialectiek
DGT en mindfulness
Mindfulness als totaal is een leven van observeren.Doel is een meer actieve deelnemer worden.
Kernvaardigheid in VT: oplettendheid en crisis Vaardigheden
Basishouding:• Stilstaan: aandacht in het hier en nu• Kijken: met open milde aandacht observeren• Handelen: met aandacht (respond i.p.v. react)
Effect mindfulness
Behulpzaam om:• Automatische patronen te doorbreken• Bewuster en objectiever waar te nemen• Afstand te nemen, niet geleefd worden of• Afstand verminderen, meedoen aan het leven• Minder te oordelen, meer te nuanceren• Beslissingen te nemen, • Concentratie op hoofdzaken te houden• Minder impulsief, meer afgewogen handelen• Opmerken/verwerken van “bubbels”• Makkelijker te leven, ruimte te ervaren, ‘mind-shift’
Een oefening: mindful ademhalen
Betekenis van het begrip Validatie
Valideren betekent aangeven dat wat de client als ‘gestoord gedrag’ (van zichzelf) ziet:• verklaarbaar is, • af te leiden is uit omstandigheden, • met andere woorden accepteerbaar is (en daardoor veranderbaar)
Ofwel…
het individu moet opnieuw
leren vertrouwen op wat zij/hij ervaart en voelt als innerlijke representatie van de
werkelijkheid.
Oplossing van de problematiek: ontkoppelen emotie-disregulatie en
probleemgedrag
De cliënt moet de mogelijkheid krijgen te ervaren dat zijn/haar cognities niet kloppen (m.n. dat de realiteit nietzwart wit is), en dat preoccupaties getoetst kunnenworden. De wijze waarop dat kan is door mindfulness toe tepassen (niet direct gericht op wijzigen van disfunctioneleopvattingen, maar op het wijzigen van het proces).
34
Gedragstherapeutische strategieën (1)
gebeur-tenis
gedachte gevoel gedrag gevolg KT gevolg LT
StimuluscontroleExposureCognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment)
OntspanningstechniekenVaardigheden aanleren, ModelingContingentiemanagement
35
Gedragstherapeutische strategieën (2)
gebeur-tenis
gedachte gevoel gedrag gevolg KT gevolg LT
StimuluscontroleExposureCognitieve technieken (uitdagen, gedragsexperiment)
Ontspanningstechnieken Vaardigheden aanleren ModelingContingentiemanagement
Validatie Mindfulness+ Mindfulness
Analyse
Uitlokkende gebeurteniskwetsbaarheid
probleemgedrag
gevolgen
Onzeker over groepspositie
spanningsreductie
Bezorgdheid en zorg leerkracht,groepsgenoten,
socioos en ouders; ziekenhuisbezoek,
Niet mogen helpenvan een groepsgenoot,
naar school gestuurd worden
Overdosis paracetamol slikken op de wc
op school
Opgenomen en verzorgd
voelen
DIALECTIEK in DGT
• Dialectiek als filosofie:– Dialectische opvattingen over de werkelijkheid:1. Holistisch en samenhangend2. Complex en polair3. Voortdurende verandering4. Transactionele verandering5. Identiteit is relationeel en in verandering
DIALECTISCHE STRATEGIEEN
• Balanceren van strategieën• Paradox• Metafoor• Advocaat van de duivel• Vergroten• Wijze geest• Zuur uit zoetzuur• Natuurlijke verandering• Dialectische assessment
En de toepassing van irreverentie
• Op hete kolen durven lopen• Blufpoker meespelen• Confronteren• Schommelen in intensiteit en spelen met stilte• Onorthodox heretiketteren• Almacht of onmacht aan de cliënt tonen
DGT: een effectief behandelaanbod voor chronisch suïcidale borderline
patiënten.’
7 gerandomiseerde trials over standaard DGT
Linehan et al., 1991; 2002; 2006; Koons et al., 2001;
Verheul & van den Bosch, 2003; 2005; Bohus et al.,
2000, 2004.
Algemene onderzoeksresultaten
• DGT betere therapietrouw
• DGT hogere reductie van zelfbeschadigende impulsieve handelingen vooral bij degenen met ernstige problematiek
• DGT reductie van affectlabiliteit bij degenen met minder ernstige parasuïcidaliteit
• Standaard DGT heeft een positief effect op alcoholproblemen, maar niet op drugsproblematiek
maar
Na één jaar behandeling moet (DGT) behandeling worden voortgezet, wil het effect blijven bestaan
• Linehan, M.M. (1996). Borderline persoonlijkheidsstoornis. Handboek voor training en therapie. Lisse: Swets & Zeitlinger.
• Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger.
• Bosch LMC van den & Meijer S. (2002). Zoeken naar balans: Dialectischegedragstherapie van A tot Z. Swets & Zeitlinger, Lisse.
• Wies van den Bosch, Steven Meijer, Hilmar Backer (Eds). 2007. Handboek Dialectische Gedragstherapie, de Klinische Praktijk. Harcourt Assessment B.V., Amsterdam
Nederlandstalige Literatuur
Met dank voor uw aandacht