DIABETE ET GROSSESSEDr Véronique Avérous
17 Mars 2012
Grossesses des patientes diabétiques de type 1et type 2 plus à risque que dans la population générale
Préparation préconceptionnelle ++
Prise en charge optimisée multidisciplinaire pendant la grossesse, en péri-natal et en post-partum
DES GROSSESSES TOUJOURS À RISQUE
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
2
1.IMPACT DE LA GROSSESSE SUR L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
3
BESOINS EN INSULINE AU COURS DE LA GROSSESSE
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
1) Langer M et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through functional insulin treatment and modular out-patient education adapted for pregnancy. Diabet Med. 2001;18(12):965-72.
4
Cop
yri
ght
© 2
01
1, Jo
hn W
iley a
nd
Sons.
Retentissement maternel : exceptionnellement grave
Retentissement fœtal : pas de données en faveur de la tératogénicité dans l’espèce humaine et suivi des enfants rassurant
Seuil difficile à définir : Baisse physiologique de la glycémie pendant la grossesse (1)
Seuil de sécrétion des hormones de contre-régulation abaissé (2)
Proposition de seuil = Glycémie capillaire ≤ 0,60 g/L
HYPOGLYCÉMIES : RETENTISSEMENT
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
1) Crowley T. London:RCOG press 2001.2) DCCT group. Diabetes Care 2000;23:1084-11.3) ter Braak EW. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:96-105.
5
• Fréquence : 2-3 %
• Facteurs de risque :– 2ème trimestre– Corticoïdes – Baisse intempestive des doses en cas de troubles digestifs, infection
intercurrente– Mauvaise observance de l’ASG et du traitement– Pompe à insuline
Grossesse :– Modifications métaboliques favorisant la cétogénèse– Diminution du pouvoir tampon plasmatique– Survenue d’acidocétose possible à des niveaux modestes
d’hyperglycémie – 10 à 20 % mortalité foetale
Extrême urgence :Recherche de la cétonémie dès glycémie > à 2 g/L
ACIDOCÉTOSE AU COURS DE LA GROSSESSE
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
6
2.INFLUENCE DU DIABÈTE SUR LES COMPLICATIONS
EMBRYONNAIRES ET FŒTALES
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
7
RISQUE POUR L’ENFANT D’ÊTRE DIABÉTIQUE
Population générale : 0.4 % Mère diabétique type 1 : 3% Père diabétique type 1 : 5% Rq : seuls 10 % des cas de DT1 sont
familiaux
Mère diabétique type 2 : 30% Père et mère diabétiques type 2 : 50%
Risque majoré en cas de déséquilibre glycémique
Risque = 30 % si HbA1c > 8 % (versus 15 % population générale) (1)
En partie liées à des malformations fœtales
FAUSSES COUCHES SPONTANÉES
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
1) Mills JL. N Engl J Med 1988;319:1617-23.
9
• Tératogénicité de l’hyperglycémie maternelle pendant les 8 premières semaines
• Relation continue entre HbA1c périconceptionnelle et risque sans seuil (1)
• Risque = – 2 % si HbA1c 5,5 % (= population générale), – 6 % si HbA1c 9 % (voir courbe diapositive suivante)
• Types de malformations (2) :– Cardio-vasculaires (CIV, coarctation aorte), – SNC (spina bifida, hydro et anencéphalie), – Squelettiques et uro-génitales (2)
MALFORMATIONS FŒTALES
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
10
RISQUE DE MALFORMATION MINEURE OU MAJEURE EN FONCTION DE L’HBA1C PÉRICONCEPTIONNELLE
1) Guerin A. Diabetes Care 2007;30:1920-25.
Les données sont représentées en risque absolu (ligne solide) avec l’intervalle de confiance à 95 % (lignes en pointillé)R
isq
ues p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
11
Cop
yri
ght
© 2
01
1, C
leara
nce
Cente
r.
• Macrosomie (> 90ème percentile), développée via tissus insulino-sensibles : adiposité facio-tronculaire, splanchnomégalie
• RCIU sur anomalies de la vascularisation placentaire (HTA, néphropathie)
TROUBLES DE LA CROISSANCE FŒTALE
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
12
• Mort fœtale in utero :– 3ème trimestre– Favorisé par l’hyperglycémie maternelle (glycémie
moyenne >1.50g/l)
• Hypertrophie cardiaque septale
• Diminution synthèse surfactant et maturation pulmonaire
• Hypoxie, d’où polyglobulie• Hyperbilirubinémie, ictère néonatal • Hypoglycémie néonatale• Hypocalcémie
AUTRES COMPLICATIONS FŒTALES ET NÉONATALES
Ris
qu
es p
rop
res a
ux
pati
en
tes
DT1 e
ncein
tes
13
3. PROGRAMMATION DE LA GROSSESSE
14
• Bénéfice démontré de la programmation
• Information claire sur les objectifs périconceptionnels : HbA1C au moins <6.5 %
• Insister sur une contraception efficace tant que cet objectif n’est pas atteint
INFORMATION EN AMONT
Pro
gra
mm
atio
n d
e la
gro
sses
se
.
15
• Diminue le risque de malformations neurologiques et cardiaques
• Donc 5 mg/jour dès que la conception est envisagée et jusqu’à 12 SA
SUPPLÉMENTATION EN ACIDE FOLIQUE
Pro
gra
mm
atio
n d
e la
gro
sses
se
16
• Dépistage cardiopathie ischémique (contre-indication formelle à la grossesse) (ECG au minimum)
• Etat des lieux ophtalmologique et néphrologique
• Dépistage dysthyroïdie (ATPO et TSH)
BILAN DIABÉTOLOGIQUE AVANT LA GROSSESSE
Pro
gra
mm
atio
n d
e la
gro
sses
se
17
CAS DE LA FEMME DIABÉTIQUE TYPE 2 Contre-indication des antidiabétiques oraux
pendant la grossesse
Insulinothérapie en multi injections dès projet de grossesse
Objectif : HbA1C < 6.5%
Double risque : diabète et obésité
4. MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE DIABÉTOLOGIQUE
19
20
• Avant et 1 à 2 heures après les repas et au coucher (≥ 6/jour)
• Objectifs :– 0,60 - 0,90 g/L en pré-prandial– < 1,40 g/L 1h post-prandial– < 1,20 g/L 2h post-prandial
• Recherche de l’acétone dès glycémie > 2 g/L
OPTIMISATION DE L’ÉQUILIBRE GLYCÉMIQUE :AUTO-SURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
Mod
alité
s d
e p
rise e
n
ch
arg
e d
iab
éto
log
iqu
e
21
• Optimisation indispensable pour réduire les complications materno-fœtales : multiinjections ou pompe
• Insuline prandiale = Analogues rapides = HUMALOG ou NOVORAPID
• Insuline basale = Insulatard/NPH ou Analogues lents LANTUS ou LEVEMIR autorisés
• DIETETIQUE• - non restrictive > 1600kcal/j• - ASPARTAM contre-indiqué
CHOIX INSULINIQUE
Mod
alité
s d
e p
rise e
n
ch
arg
e d
iab
éto
log
iqu
e
22
• Mise en place avant ou pendant la grossesse
• En centre référent
• Amélioration rapide et durable de l’équilibre glycémique lorsque déséquilibre en début de grossesse
• Meilleure qualité de vie, réduction des hypoglycémies nocturnes et du phénomène de l’aube
• Pas d’études randomisées sur le pronostic fœtal, mais méta- analyse montrant une réduction de 0,5 % de l’HbA1c, pouvant être déterminante
• Risque de cétose (3ème trimestre ++)
• Education thérapeutique ++
POMPE À INSULINE VERSUS MULTI-INJECTIONS
Mod
alité
s d
e p
rise e
n
ch
arg
e d
iab
éto
log
iqu
e
23
• Tous les 15 jours jusqu’au 6ème mois (carnet glycémique ++)
• HbA1c mensuelle
• Fructosamines non conseillée (0 standard)
• Coordination des soins et multidisciplinarité à partir du 6ème mois
• Hospitalisation si déséquilibre glycémique
CONSULTATIONS EN DIABÉTOLOGIE
Mod
alité
s d
e p
rise e
n
ch
arg
e d
iab
éto
log
iqu
e
• Fréquence d’apparition RTD (FO préconceptionnel normal : 10-20 % (minime ou modérée)
• Fréquence d’aggravation RTD préexistante : 25-80 %, d’autant plus souvent et sévèrement que la RTD était avancée
• RTD proliférative : risque de complications sévères et de séquelles
• En pratique :– Dépistage et traitement ophtalmologiques
préconceptionnels– FO en début de grossesse et trimestriel jusqu’à 1 an
en post-partum (plus souvent si besoin)
EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LES COMPLICATIONS CHRONIQUES :RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE (RTD) (
Eff
ets
de
la g
ross
esse
su
r le
s co
mp
licat
ion
s ch
ron
iqu
es
24
• Grossesse : majoration physiologique du débit de filtration glomérulaire
• Apparition et majoration fréquente d’une micro ou macro-albuminurie
• Risques majorés si NPD : HTA (= 60 %), prééclampsie (= 40 %), prématurité, RCIU, césarienne
• Si protéinurie > 3 g/L et/ou créatininémie > 130 µmol/L :haut risque materno-fœtal
• Optimisation du traitement antihypertenseur ++
EFFETS DE LA GROSSESSE SUR LES COMPLICATIONS CHRONIQUES :NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE (NPD)
Eff
ets
de
la g
ross
esse
su
r le
s co
mp
licat
ion
s ch
ron
iqu
es
25
5.MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE OBSTÉTRICALE
26
• 12-14 SA : datation, évolutivité, clarté nucale
• 22-24 SA : dépistage des malformations fœtales :– Sensibilité = 70 % (30 % si obésité) (1)
– Sensibilité = 40 % pour problèmes cardio-vasculaires (2) : si doute, échocardiographie fœtale (sensibilité = 75 %) (3)
• 32-34 SA : biométrie, liquide amniotique, présentation fœtale, localisation placentaire
• 37 SA : biométrie, choix voie d’accouchement
• Dopplers utérins (si néphropathie) : dépistage risque accru RCIU et prééclampsie (niveau B)
SURVEILLANCE ÉCHOGRAPHIQUE
Mo
dal
ités
de
pri
se e
n c
har
ge
ob
stét
rica
le
1) Wong SF. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:171-6.2) Grandjean H. Am J Obstet Gynecol 1999;181:446-54.3) Carvalho JS. Heart 2002;88:387-91.
27
• > 32 SA : RCF , en ambulatoire 2 à 3/semaine si 0 complication et glycémies OK
• Si glycémies mal contrôlées (si moyenne glycémique > 1,5 g/L : majoration risque de mort fœtale ) : hospitalisation
• Si prééclampsie, RCIU, MAP : centre périnatal adapté systématique
SURVEILLANCE DE FIN DE GROSSESSE
Mo
dal
ités
de
pri
se e
n c
har
ge
ob
stét
rica
le
28
• Tocolyse :– ß+ contre-indiqués (acido-cétose)– Privilégier inhibiteurs calciques ou atosiban
(niveau B)
• Maturation pulmonaire par corticoïdes :
– Si risque accouchement < 32 SA : licites– Pas après 34 SA – Majorer surveillance glycémique et doses
d’insuline de 25-50 % pendant 3-5 jours
SI MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Mo
dal
ités
de
pri
se e
n c
har
ge
ob
stét
rica
le
29
• Programmation accouchement vers 38-39 SA si tout va bien (risque majoré dystocie épaules et mort fœtale au-delà)
• Extraction prématurée à discuter :– Si diabète déséquilibré malgré hospitalisation
(fonction du risque de mort fœtale et de la maturation pulmonaire)
– Si MAP, prééclampsie, RCIU
TERME
Mo
dal
ités
de
pri
se e
n c
har
ge
ob
stét
rica
le
30
• Risque césarienne 60 % (vs 17 % population générale)
• Selon :– Antécédents obstétricaux– Présentation fœtale– Suspicion de macrosomie
(risque de dystocie des épaules et de lésions périnéales)
VOIE D’ACCOUCHEMENT
Mo
dal
ités
de
pri
se e
n c
har
ge
ob
stét
rica
le
31
• Retour aux doses d’insuline préconceptionnelles dès l’accouchement avec surveillance glycémique intensive
• Relèvement des objectifs glycémiques
• Allaitement : – Majore le risque hypoglycémique post-partum
• Contraception : locale ou microprogestative en post-partum immédiat, ou oestroprogestative
• DT2 : ADO contre-indiqués si allaitement
PRISE EN CHARGE POST-PARTUM
Mo
dal
ités
de
pri
se e
n c
har
ge
ob
stét
rica
le
32
CONCLUSION