Lampiran 1 Jadwal Kegiatan Penelitian Jadwal Kegiatan Penelitian Gambaran Asuhan Keperawatan
Pada pasien Diabetes Mellitus + Diabetic Foot dengan Intoleransi Aktivitas
Di Ruang Oleg RSD Mangusada Badung
No Kegiatan
Waktu
Jan-20 Feb-20 Mar-20 Apr-20 Mei 2020
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan proposal
2 Pendaftaran & Penyerahan Proposal
3 Seminar proposal
4 Perbaikan proposal
5 Pengurusan izin penelitian
6 Pengumpulan data
7 Penyusunan KTI
8 Pendaftaran & Penyerahan KTI
9 Sidang KTI
10 Revisi KTI
11 Penyerahan KTI
60
Lampiran 2 Realisasi Biaya
Realisasi Biaya
Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai berikut
No Keterangan Biaya
A. Tahap Persiapan
Penyusunan Proposal Rp 200.000
Penggadaan Proposal Rp 150.000
Revisi Proposal Rp 100.000
B Tahap Pelaksanaan
Penggadaan Lembar Pengumpulan Data Rp 50.000
Pengelolaan dan Analisis data Rp 200.000
C Tahap Akhir
Penyusunan Laporan Rp 200.000
Penggadaan Laporan Rp 150.000
Revisi Laporan Rp 100.000
Biaya Tidak Terduga Rp 100.000
Total Biaya Rp 1.250.000
61
Lampiran 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus + Diabetic Foot dengan Intoleransi Aktivitas Di Ruang Oleg RSD Mangusada tahun 2020
No Rm Subjek 1 : 698031
No Rm Subjek 2 : 691478
Tanggal Penelitian :
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Data tanda dan gejala mayor & minor
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Subjek 1 Subjek 2
Objektif
Subjek 1 Subjek 2
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Mengeluh
lelah
√ √ Frekuensi
jantung
meningkat
>20% dari
kondisi
istirahat
√ √
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
Subjek 1 Subjek 2
Objektif
Subjek 1 Subjek 2
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Dispnea
saat/setelah
aktivitas
√ √ Tekanan
darah
berubah
>20% dari
√ √
62
kondisi
istirahat
Merasa tidak
nyaman
setelah
beraktivitas
√ √ Sianosis √ √
Merasa
lemah
√ √
63
B. RUMUSAN DIAGNOSA
No Diagnosa Keperawatan Subjek 1 Subjek 2
Ya Tidak Ya Tidak
1 Problem
Intoleransi Aktivitas √ √
2 Etiology
Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Tirah baring
Kelemahan √ √
Imobilitas
Gaya hidup monoton
3 Symptoms
Mengeluh lelah √ √
Dispnea saat/setelah aktivitas √ √
Merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas
√ √
Merasa lemah √ √
Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat
√ √
Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
√ √
Sianosis √ √
64
A. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Intervensi Keperawatan
Subjek 1 Subjek 2
Ya Tidak Ya Tidak
1 Manajemen Energi
a. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
√ √
b. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
√ √
c. Monitor pola dan jam tidur √ √
d. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
√ √
e. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
(mis,cahaya,suara, kunjungan)
√ √
b. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan atau aktif
√ √
c. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
√ √
d. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
√ √
e. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
√ √
f. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
√ √
65
g. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
√ √
2 Terapi Aktivitas
a. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
√ √
b. Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
c. Fasilitasi fokus pada
kemampuan, bukan defisit
yang dialami
√ √
d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. ambulasi, mobilisasi,
dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
√ √
e. Berikan penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas
√ √
f. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
√ √
g. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
√ √
66
B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Implementasi Keperawatan
Subjek 1 Subjek 2
Ya Tidak Ya Tidak
1 Manajemen Energi
a. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
√ √
b. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
√ √
c. Monitor pola dan jam tidur √ √
d. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
√ √
e. Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus ( mis.
cahaya,suara, kunjungan)
√ √
f. Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan atau aktif
√ √
g. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
√ √
h. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
√ √
i. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
√ √
j. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
√ √
67
k. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
√ √
2 Terapi Aktivitas
a. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
√ √
b. Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
√ √
c. Fasilitasi fokus pada
kemampuan, bukan defisit
yang dialami
√ √
d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. ambulasi, mobilisasi,
dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
√ √
e. Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
√ √
f. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
√ √
g. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
√ √
68
No
Evaluasi Keperawatan
Subjek 1 Subjek 2
Ya Tidak Ya Tidak
1 Intoleransi Aktivitas
Subjektif
Objektif
a. Tingkat keletihan menurun √ √
b. Kelemahan berkurang √ √
c. Mampu mempertahankan kemampuan
aktivitas seoptimal mungkin
√ √
d. Status kenyamanan meningkat √ √
Analisys
a. Tujuan tercapai √
b. Tujuan tercapai sebagian
c. Tujuan tidak tercapai √
Planning
69
Lampiran 4
Data Dokumentasi Subjek Pertama (NY. SY)
ASESMEN KEPERAWATAN
Nama : Ny.SY
Tgl Lahir : 31/12/1962 (P)
No RM : 689031
Ruangan : C
Tgl : 26/04/2019 Sumber data: pasien, keluarga, ☐lainnya:………..
KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis, ☐ apatis, ☐ somnolen, ☐ saparcoma, ☐ coma
GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 99%, Pernafasan: 18x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/80 mmHg,
Suhu: 36,5oC
Catatan :
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kanan
Diagnosa medis saat ini: DM+DF
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kanan sejak 3 minggu, nyeri(+), riwayat DM(+),
KU lemah, mengeluh lelah dan lemas.
Riwayat penyakit terdahulu:
a. Riwayat MRS sebelumnya: tidak, ☐ya, lamanya:___hr, alasan:______________________
b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________
c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,
☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________
d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,
tipe reaksi: __________________________________________________________________
KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI
1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,
☐sungkup, ☐re-breathing mask
2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam :______, pola minum:______cc/hari, terakhir jam:_______
3. Pola eliminasi : BAK 200cc/hari, terakhir jam:_______, warna:________, BAB______x/hari,
konsistensi_____________, terakhir jam:________
4. Pola istirahat: tidur ____jam/hari
5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,
70
☐sianotik, ☐berkeringat banyak
Risiko dekubitus : tidak, ☐ya
Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kanan
Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu
6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,
☐inkontinensia urine, ☐dialysis
7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia alvi,
☐diare
8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak
pernah
9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________
10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada
11. Pendidikan:___________________
12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________
13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________
14. Tinggal bersama: ☐orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________
15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per
hari:_______________________________________________________________________
16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________
17. Nilai-nilai dan kepercayaan:____________________________________________________
18. Kebutuhan privasi:___________________________________________________________
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,
tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,
tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang
di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________
PENYAKIT MENULAR
Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: tidak, ☐ya
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: ☐dokter, ☐perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__
71
Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,
☐ya,_____minggu/bulan/tahun*)
Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ☐ya,di mana_____________________
Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet
Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________
PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN
Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: ☐tidak, ☐ya, faktor risiko:______
Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: ☐tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,
lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________
Apakah memerlukan pendampingan: ☐tidak, ☐ya
(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)
PENILAIAN RISIKO JATUH
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
USIA
a. Kurang dari
60 tahun
b. Lebih dari
60 tahun
c. Lebih dari
80 tahun
0
1
2
0
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah b. Jatuh <1 tahun
c. Jatuh <1 bulan d. Jatuh pada saat dirawat
sekarang
0
1
2
3
0
MOBILITAS
a. Mandiri b. Menggunakan alat
bantu berpindah c. Koordinasi/
keseimbangan buruk d. Dibantu sebagian e. Dibantu penuh
0
1
2
3
4
3
DEFISIT
SENSO RIS
a. Kacamata
bukan
bifokal
b. Kacamata
bifokal
c. Gangguan
pendengaran
d. Kacamata
multifokal
e. Katarak/
glaukoma
0
1
1
2
2
0
KO GNISI
a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah
c. Gangguan memori d. Kebingungan e. Disorientasi
0
2
2
3
3
0
POLA BAB/BAK
a. Teratur b. Inkontinensia
urine/feses c. Nokturia d. Urgensi/frekuensi
0
1
2
3
0
72
f. Hampir
tidak
melihat/buta
3
AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL
dibantu
sebagian
c. ADL
dibantu
penuh
0
2
3
2
PENGO BATAN
a. > 4jenis
b. Antihipertensi/hipoglikemia/ antidepresan
c. Sedative/psikotropika/ narkotika
d. Infus epidural/spinal
1
2
2
2
2
KO MO RBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK
b. Gangguan saraf
pusat/Parkinson c. Pasca bedah 0-24
jam
2
2
3
2
TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 9
☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak
Kemampuan membaca: ya ☐tidak
Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______
Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ ☐tidak ditemukan keterbatasan
fisik dan kognitif
Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing
Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______
Bahasa isyarat: tidak ☐ya
Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori, ☐
kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan, ☐
secara fisiologi tidak mampu belajar, ☐tidak ditemukan hambatan belajar
Kebutuhan edukasi berkesinambungan: ☐proses penyakit, ☐pengobatan/tindakan, ☐terapi/obat, ☐
nutrisi, ☐lain-lain
Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, ☐diskusi, ☐membaca, ☐
mendengar, ☐demonstrasi
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal hygiene: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
73
Toileting: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Berpakaian: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Makan/minum: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Mobilisasi: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis
Alasan:______________________________________________________________
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri: ☐tidak, ☐ya
Ya:
1. Jenis: ☐akut, ☐kronis
2. Frekuensi nyeri: ☐jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus
3. Lama nyeri:_______________________________________
4. Menjalar : ☐tidak, ☐ya, menjalar ke____________________
5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar
6. Faktor pemicu/memperberat nyeri:_______________________
7. Lokasi nyeri:______________________
8. Skala:___________
STATUS NUTRISI
Berat badan (BB) biasanya:___kg, BB sekarang:___kg, tinggi badan (TB):___cm
☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi, ☐
turun BB >10kg dalam 6 bulan
Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
☐tidak 0
☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2
☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?
☐1-5 kg 1
☐6-10 kg 2
☐11-15kg 3
☐>15 kg 4
☐tidak tahu penurunannya 2
74
Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?
☐tidak 0
☐ya 1
Total Skor:______
Keterangan:
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk
dikonsultasikan ke ahli gizi
RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit
2. Intoleransi aktivitas
3. Risiko ketidakstabilan gula darah
PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)
1. Kriteria discharge planning:
Umur ≥65 tahun ( )ya, ( )tidak
Keterbatasan mobiilitas ( )ya, ( )tidak
Perawatan/pengobatan lanjutan ( )ya, ( )tidak
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ( )ya, ( )tidak
Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir
discharge planning
75
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Laboratorium : 19020026
No. Rekam Medis : 00689031
Nama : Ny. SY
Umur : 56 th 3 bln 29 hr
Jenis Kelamin : Female
Alamat Pasien : Persen 014/003
Kedungasri Tegaldlimo, Jawa Timur
Dokter Pengirim : Dr. D
Ruang : Cendrawasih
Tgl Transaksi : 29-04-19 07.16
Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.16
Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Puasa H 172 mg/dL 80-100
*JAM 06-00
Glukosa Sewaktu 105 mg/dL 80-200
*TGL 28-04-2019 JAM 20.00 WITA
76
Lampiran 5 Data Pengkajian Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)
TANGGAL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
RENCANA KEPERAWATAN
PARAF
&
NAMA
PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
Intoleransi
Aktivitas/Risiko
berhubungan dengan:
☐ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
☐nyeri kronis
☐tirah baring/imobilitas
kelemahan
☐status nutrisi yang tidak
adekuat
☐anemia
NOC :
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
pasien menunjukkan toleransi
terhadap aktivitas yang biasa
dilakukan dengan daya tahan,
penghematan energi, dan perawatan
diri dengan kriteria hasil:
mengidentifikasi faktor-faktor
yang menurunkan intoleransi
aktivitas
menunjukkan penghematan energi
(menyadari keterbatasan energi,
menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat)
NIC :
Mandiri
tentukan penyebab keletihan
(karena perawatan, pengobatan,
nyeri)
gunakan teknik relaksasi distraksi
selama aktivitas
pantau respon kardiorepiratori
terhadap aktivitas (takipnea,
dispnea, takikardia, pucat,
berkeringat)
kaji respon emosi, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan aktivitas
77
☐proses penyakit
DS:
pernyataan verbal tentang
keletihan dan kelemahan
☐ketidaknyamanan pada
saat latihan, pusing
☐riwayat intoleransi
aktivitas sebelumnya
DO:
Pada saat latihan :
☐dispnea/takipnea
☐vital sign: nadi abnormal,
tensi abnormal
☐aritmia, takikardia
kondisi menurun
ketidakmampuan
beraktivitas ringan
melaporkan penurunan gejala-
gejala intoleransi aktivitas
☐memperlihatkan penurunan tanda-
tanda hipoksia pada peningkatan
aktivitas (nadi, tekanan darah,
respirasi dalam batas normal)
☐ajarkan kepada pasien dan keluarga,
teknik perawatan diri yang
meminimalkan konsumsi oksigen
selama aktivitas
ajarkan pengaturan waktu aktivitas
dan istirahat
monitor tanda-tanda vital dan
nutrisi
Kolaborasi
berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai
narasumber perencanaan aktivitas
78
Lampiran 6 Data Catatan Perkembangan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Ny. SY Tgl lahir : 31/12/1962 (P) No RM : 689031
TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,
RENCANA PENATALAKSANAAN
PASIEN
INSTRUKSI
TENAGA
KESEHATAN
VERIFIKASI
DPJP
26/4/19
07.30
13.30
Perawat
Perawat
S : Pasien mengatakan lemas,
mengeluh lelah O : Kesadaran CM, KU lemah,
terdapat luka di kaki kanan
ukuran 10,5 cm terbalut gaas, pasien tampak lemas, ma/mi habis ¾ porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 199, BS 06.00 = 168. Hasil pemeriksaan
TTV: S: 36,5oC N: 80x/menit TD: 140/80 mmHg
RR: 18x/menit SPO2: 99%
A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan masih lemas
O : Kesadaran CM, badan lemas,
79
19.30
Perawat
terdapat luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm terbalut gaas , ma/mi habis ¾ porsi, tanda-
tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36,6oC N: 88x/menit TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit
SPO2: 97% A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas O : Kesadaran CM, badan masih
lemas, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, ma/mi habis ¾ porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-),
ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,6oC
N: 88x/menit TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula
darah
80
27/4/19
08.30
13.30
Perawat
Perawat
P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan lemas
sedikit
O : Kesadaran CM, luka di kaki
kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, ma/mi habis ¾ porsi,
tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). BS 20.00 = 102, BS 06.00 = 177.
Hasil pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 88x/menit TD: 140/80 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas berkurang
O : Kesadaran CM, luka di kaki
kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, ma/mi habis ¾ porsi,
tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36oC N: 84x/menit
81
28/4/19
19.30
08.30
Perawat
Perawat
TD: 130/70 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit - Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
Berkurang
O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm sudah
dirawat, ma/mi habis ¾ porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Hasil
pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 84x/menit TD: 130/80 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan lemas
berkurang
O : Kesadaran CM, luka di kaki
82
13.30
Perawat
kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Pasien kooperatif. BS 20.00 = 81, BS 06.00 = 177. Hasil
pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 80x/menit TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan lemas
berkurang
O : Kesadaran CM, luka di kaki
kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, rembes tidak ada,
ma/mi habis 1 porsi, tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Pasien
kooperatif. Hasil pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 80x/menit
TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit - Intoleransi aktivitas
83
29/04/19
19.30
08.30
Perawat
Perawat
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
berkurang
O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi, tanda-
tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9). Pasien kooperatif. Hasil
pemeriksaan TTV: S: 36oC N: 88x/menit TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan badan
tidak
terasa lemas O : Kesadaran CM, luka di kaki
kanan ukuran 10,5 cm sudah
dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi, tanda-
84
tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 105, pasien kooperatif. Hasil
pemeriksaan TTV: S: 36oC
N: 80x/menit TD: 120/80 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas kulit
- Intoleransi aktivitas - Risiko ketidakstabilan gula
darah P : 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam gula darah stabil
85
Lampiran 7 Data Implementasi Keperawatan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. SY
Tgl lahir : 31/12/1962 (P)
No RM : 689031
Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019
Tindakan P S M P S M P S M P S M
Observasi
Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Tekanan
Darah
11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 17 6
…..
…..
Mandiri
Personal
Hygiene Pasien
6
Mobilisasi/RO
M
6 6 6 6
Oksigenasi
Merawat Luka 8 8 8 8
Merawat Area
Tertekan
Merawat Area
Drain
Mencegah
Pasien Jatuh
11 16 23 12 16 20 8 16 20 8 19 7
Membantu
eliminasi
86
BAB
BAK
Mengajarkan
pengaturan
waktu aktivitas
dan istirahat
20 6
……
Delegatif
Memberikan
Obat Oral
15 7 25 7 15 15 23
Memberikan
Obat Injeksi
16 7 10 10 22 10 22
Asuhan Diet &
Nutrisi
7 12 17 7 12 17 7 12 17 7
Mengambil
Sampel Lab
6 6 6 6
IV Site:
- Memasang
Infus
- Mencabut
Infus
Memberikan
Tranfusi Darah
dan Produk
Darah
Pasang NGT
Pasang Dower
Catheter
…....
……
KIE
87
Memberikan
KIE
24
Memberikan
Penyuluhan
Paraf Perawat
88
Lampiran 8 Data Evaluasi Keperawatan Dokumen Subjek Pertama (Ny.SY)
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. SY
Tgl Lahir : 31/12/1962 (P)
No RM : 689031
TANGGAL/
JAM
No.
Dx
EVALUASI
TT & NAMA
PPJP
29/4/19 2 S : Pasien mengatakan badan tidak
terasa lemas
O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi,
tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi
dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 105,
pasien kooperatif. Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36oC
N: 80x/menit
TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi
P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)
89
Lampiran 9
Data Dokumentasi Subjek Kedua (TN. SM)
ASESMEN KEPERAWATAN
Nama : Tn.SM
Tgl Lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478
Ruangan :
Tgl : 26/4/19 Sumber data: pasien, ☐keluarga, ☐lainnya:………..
KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis, ☐apatis, ☐somnolen, ☐saparcoma, ☐coma
GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 98%, Pernafasan: 20x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/90 mmHg,
Suhu: 36,8oC
Catatan :
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kiri
Diagnosa medis saat ini: DM+DF
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu, nyeri(+), riwayat DM(+),
KU lemah, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya.
Riwayat penyakit terdahulu:
a. Riwayat MRS sebelumnya: ☐tidak, ya, lamanya: 7 hr, alasan: abses
b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________
c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,
☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________
d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,
tipe reaksi: __________________________________________________________________
KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI
1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,
☐sungkup, ☐re-breathing mask
2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam : 20.00, pola minum: 2000 cc/hari, terakhir jam: 22.00
3. Pola eliminasi : BAK 1500cc/hari, terakhir jam: 19.00, warna: kuning, BAB 1x/hari, konsistensi
lembek, terakhir jam: 09.00
4. Pola istirahat: tidur 8 jam/hari
90
5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,
☐sianotik, ☐berkeringat banyak
Risiko dekubitus : tidak, ☐ya
Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kiri
Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu
6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,
☐inkontinensia urine, ☐dialysis
7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia alvi, ☐
diare
8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak
pernah
9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________
10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada
11. Pendidikan: SMA
12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________
13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________
14. Tinggal bersama: orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________
15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per
hari:_______________________________________________________________________
16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________
17. Nilai-nilai dan kepercayaan: -
18. Kebutuhan privasi: -
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,
tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,
tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang
di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________
PENYAKIT MENULAR
Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: ☐tidak, ya
91
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: dokter, perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__
Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,
ya, 1 minggu/bulan/tahun*)
Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ya, di puskesmas
Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet
Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________
PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN
Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: tidak, ☐ya, faktor risiko:______
Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,
lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________
Apakah memerlukan pendampingan: tidak, ☐ya
(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)
PENILAIAN RISIKO JATUH
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
USIA
d. Kurang dari
60 tahun
e. Lebih dari
60 tahun
f. Lebih dari
80 tahun
0
1
2
0
RIWAYAT JATUH
e. Tidak pernah
f. Jatuh <1 tahun g. Jatuh <1 bulan h. Jatuh pada saat dirawat
sekarang
0
1
2
3
0
MOBILITAS
f. Mandiri g. Menggunakan alat
bantu berpindah
h. Koordinasi/ keseimbangan buruk
i. Dibantu sebagian j. Dibantu penuh
0
1
2
3
4
3
DEFISIT
SENSO RIS
g. Kacamata
bukan
bifokal
h. Kacamata
bifokal
i. Gangguan
pendengaran
j. Kacamata
multifokal
k. Katarak/
glaukoma
0
1
1
2
2
0
KO GNISI
f. Orientasi baik
g. Kesulitan mengerti perintah h. Gangguan memori i. Kebingungan j. Disorientasi
0
2
2
3
3
0
POLA BAB/BAK
e. Teratur f. Inkontinensia
urine/feses
g. Nokturia h. Urgensi/frekuensi
0
1
2
3
0
92
l. Hampir
tidak
melihat/buta
3
AKTIVITAS
d. Mandiri
e. ADL
dibantu
sebagian
f. ADL
dibantu
penuh
0
2
3
2
PENGO BATAN
e. > 4jenis
f. Antihipertensi/hipoglikemia/
antidepresan g. Sedative/psikotropika/
narkotika h. Infus epidural/spinal
1
2
2
2
1
KO MO RBIDITAS
d. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK
e. Gangguan saraf pusat/Parkinson
f. Pasca bedah 0-24 jam
2
2
3
2
TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 8
☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak
Kemampuan membaca: ya ☐tidak
Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______
Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ tidak ditemukan keterbatasan
fisik dan kognitif
Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing
Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______
Bahasa isyarat: tidak ☐ya
Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori, ☐
kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan, ☐
secara fisiologi tidak mampu belajar, tidak ditemukan hambatan belajar
Kebutuhan edukasi berkesinambungan: proses penyakit, pengobatan/tindakan, terapi/obat, ☐
nutrisi, ☐lain-lain
Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, diskusi, ☐membaca, ☐
mendengar, ☐demonstrasi
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal hygiene: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Toileting: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
93
Berpakaian: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Makan/minum: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Mobilisasi: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis
Alasan:______________________________________________________________
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri: ☐tidak, ya
Ya:
1. Jenis: akut, ☐kronis
2. Frekuensi nyeri: jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus
3. Lama nyeri: tidak tentu
4. Menjalar : ☐tidak, ya, menjalar ke paha
5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar
6. Faktor pemicu/memperberat nyeri: aktivitas
7. Lokasi nyeri: kaki kiri
8. Skala: 3
STATUS NUTRISI
Berat badan (BB) biasanya: 70 kg, BB sekarang: 70 kg, tinggi badan (TB): 170 cm
☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi, ☐turun
BB >10kg dalam 6 bulan
Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
tidak 0
☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2
☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?
☐1-5 kg 1
☐6-10 kg 2
☐11-15kg 3
☐>15 kg 4
☐tidak tahu penurunannya 2
Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?
tidak 0
94
☐ya 1
Total Skor:______
Keterangan:
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk
dikonsultasikan ke ahli gizi
RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas
2. Risiko ketidakstabilan gula darah
3. Risiko kerusakan integritas kulit
PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)
1. Kriteria discharge planning:
Umur ≥65 tahun ☐ya, tidak
Keterbatasan mobilitas ☐ya, tidak
Perawatan/pengobatan lanjutan ya, ☐tidak
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ☐ya, tidak
Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir
discharge planning
95
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Laboratorium : 19020009
No. Rekam Medis : 00691478
Nama : Tn. SM
Umur : 46 th 1 bln 5 hr
Jenis Kelamin : Male
Alamat Pasien : Jl. Narakusuma Gg
Sari Bunga No. 15
Dokter Pengirim : Dr. D
Ruang : Cendrawasih
Tgl Transaksi : 29-04-19 07.09
Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.09
Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu 197 mg/dL 80-200
*JAM 06.15 WITA
96
Lampiran 10 Data Pengkajian Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan Dokumen Subjek Kedua (Tn.SM)
TANGGAL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
RENCANA KEPERAWATAN
PARAF
&
NAMA
PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
Intoleransi
Aktivitas/Risiko
berhubungan dengan:
☐ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
☐nyeri kronis
☐tirah baring/imobilitas
kelemahan
☐status nutrisi yang tidak
adekuat
☐anemia
NOC :
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
pasien menunjukkan toleransi
terhadap aktivitas yang biasa
dilakukan dengan daya tahan,
penghematan energi, dan perawatan
diri dengan kriteria hasil:
mengidentifikasi faktor-faktor
yang menurunkan intoleransi
aktivitas
menunjukkan penghematan energi
(menyadari keterbatasan energi,
menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat)
NIC :
Mandiri
tentukan penyebab keletihan
(karena perawatan, pengobatan,
nyeri)
gunakan teknik relaksasi distraksi
selama aktivitas
pantau respon kardiorepiratori
terhadap aktivitas (takipnea,
dispnea, takikardia, pucat,
berkeringat)
kaji respon emosi, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
97
☐proses penyakit
DS:
pernyataan verbal tentang
keletihan dan kelemahan
☐ketidaknyamanan pada
saat latihan, pusing
☐riwayat intoleransi
aktivitas sebelumnya
DO:
Pada saat latihan :
☐dispnea/takipnea
☐vital sign: nadi abnormal,
tensi abnormal
☐aritmia, takikardia
kondisi menurun
ketidakmampuan
beraktivitas ringan
melaporkan penurunan gejala-
gejala intoleransi aktivitas
☐memperlihatkan penurunan tanda-
tanda hipoksia pada peningkatan
aktivitas (nadi, tekanan darah,
respirasi dalam batas normal)
evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan
aktivitas
☐ajarkan kepada pasien dan keluarga,
teknik perawatan diri yang
meminimalkan konsumsi oksigen
selama aktivitas
ajarkan pengaturan waktu aktivitas
dan istirahat
monitor tanda-tanda vital dan
nutrisi
Kolaborasi
berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai
narasumber perencanaan aktivitas
98
Lampiran 11 Data Catatan Perkembangan Pasien Dokumen Subjek Kedua (Tn.SM)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Tn. SM
Tgl lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478
TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,
RENCANA PENATALAKSANAAN
PASIEN
INSTRUKSI
TENAGA
KESEHATAN
VERIFIKASI
DPJP
26/4/
2019
08.30
13.30
Perawat
Perawat
S : Pasien mengatakan luka pada
kaki kiri, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4
V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran
5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8).
Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,8oC N: 80x/menit TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil S : Pasien mengatakan luka pada
kaki
99
19.30
Perawat
kiri mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2 cm sudah dirawat, nyeri
skala 3 (0-10), keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36oC N: 84x/menit TD: 130/80 mmHg RR: 20x/menit
SPO2: 98% A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas
kulit - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada
kaki kiri mengeluh lemah, tidak
mampu beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4
V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), nyeri dada (-),
dada berdebar (-), badan teraba panas, makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:
S: 38,2oC N: 88x/menit
100
27/4/
2019
08.30
Perawat
TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas - Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula
darah P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada
kaki kiri mengeluh badan lemas, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4
V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran
5x2 cm, bengkak, kemerahan, pus (+) sedikit, luka sudah dirawat, nyeri
skala 3 (0-10), keringat dingin (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), makan habis 1 porsi, ADL
dibantu sebagian, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV: S: 37oC
N: 80x/menit TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
101
13.30
19.30
Perawat
Perawat
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh badan lemas, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2 cm sudah dirawat, nyeri
skala 3 (0-10), tanda-tanda hipoglikemia (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu sebagian, risiko jatuh sedang (8), BS 20.00
= 330, BS 06.00 = 299, akral terasa panas. Hasil pemeriksaan TTV: S: 38,8oC
N: 80x/menit TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh badan lemas, tidak mampu beraktivitas seperti
biasanya, badan panas.
102
28/4/
2019
08.30
Perawat
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2 cm sudah dirawat, nyeri
skala 3 (0-10), makan habis 1 porsi, ADL dibantu sebagian, risiko jatuh sedang (8), akral terasa panas, panas naik turun.
Hasil pemeriksaan TTV: S: 39oC N: 88x/menit TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
- Hipertermi
P : 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil 3x24 jam suhu tubuh normal
S : Pasien mengatakan luka pada kaki kiri mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4
V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran
5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan
TTV: S: 36oC N: 80x/menit TD: 100/80 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 98%
103
13.30
19.30
Perawat
Perawat
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki kiri mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4
V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran
5x2 cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-10), keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8).
Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,5oC N: 80x/menit TD: 100/80 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki kiri mengeluh lemah, tidak
mampu beraktivitas seperti biasanya
104
29/4/
2019
08.00
Perawat
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4
V5 M6, luka pada kaki kiri ukuran
5x2 cm sudah dirawat, keringat dingin (-), makan habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36,8oC N: 84x/menit TD: 110/80 mmHg RR: 20x/menit
SPO2: 98% A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas
kulit - Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil
S : Mengantar pasien OK O : Kesadaran CM, KU cukup, E4
V5 M6, tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat dingin (-), puasa (+), ADL dibantu, risiko jatuh sedang
(8). Hasil pemeriksaan TTV: S: 36,5oC N: 82x/menit TD: 140/80 mmHg
RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
105
13.30
Perawat
meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi, merasa lemah.
O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5
M6 nyeri luka post op debridement
pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual (-), muntah (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat dingin (-), ADL dibantu, diit BB DM,
panas naik turun, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV: S: 37,4oC
N: 84x/menit TD: 140/80 mmHg RR: 20x/menit SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat 3x24 jam integritas kulit terjaga 3x24 jam gula darah stabil
106
Lampiran 12 Data Implementasi Keperawatan Dokumen Subjek Kedua (Tn.Sm)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. SM
Tgl lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478
Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019
Tindakan P S M P S M P S M P S M
Observasi
Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Tekanan
Darah
11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
…..
…..
Mandiri
Personal
Hygiene Pasien
11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Mobilisasi/RO
M
6 6 6 6
Oksigenasi
Merawat Luka 10 10 10 10
Merawat Area
Tertekan
Merawat Area
Drain
Mencegah
Pasien Jatuh
11 16 23 11 16 20 11 16 20 11 16 20
107
Membantu
eliminasi
BAB
BAK
Mengajarkan
pengaturan
waktu aktivitas
dan istirahat
8 20 19 6
……
Delegatif
Memberikan
Obat Oral
23 23 23 23
Memberikan
Obat Injeksi
11 16 24 11 16 24 12 16 24 11 16 24
Asuhan Diet &
Nutrisi
7 7 7 7
Mengambil
Sampel Lab
IV Site:
- Memasang
Infus
- Mencabut
Infus
Memberikan
Tranfusi Darah
dan Produk
Darah
Pasang NGT
Pasang Dower
Catheter
…....
KIE
108
Memberikan
KIE
16 4 11 6 10 17 23 16
Memberikan
Penyuluhan
Paraf Perawat
109
Lampiran 13 Data Evaluasi Keperawatan Dokumen Subjek Kedua (Tn.SM)
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. SM
Tgl lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478 TANGGAL/
JAM
No.
Dx
EVALUASI
TT &
NAMA PPJP
29/4/19
13.30
1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, merasa
lemah.
O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5 M6 nyeri luka post
op debridement pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual (-
), muntah (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat
dingin (-), ADL dibantu, diit BB DM, panas naik
turun, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan TTV:
S: 37,4oC
N: 84x/menit
TD: 140/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi
P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)